克拉玛依区亚欧公馆二期“4·21”一般物体打击事故调查报告

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《新疆维吾尔自治区安全生产条例》的有关规定，经克拉玛依区人民政府批准，于2025年4月24日成立由克拉玛依区应急管理局牵头，区政府办公室、区住建局、区公安分局、区总工会、区纪委监委等单位相关人员为成员的克拉玛依区亚欧公馆二期“4·21”一般物体打击事故调查组（以下简称“事故调查组”）。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位及责任人员的处理意见和事故防范整改措施建议。

事故调查组认定，克拉玛依区亚欧公馆二期“4·21”物体打击事故是一起脚手架拆除过程中架体失稳倒塌，砸中位于脚手架附近的作业人员颈部导致其重伤，造成一名作业人员受伤的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位情况

1.建设单位：克拉玛依融通置业有限公司。法定代表人：张某。地址：新疆克拉玛依市克拉玛依区科创大厦。许可项目：房地产开发经营。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。

2.施工单位：安徽中滁工程有限公司。地址：安徽省滁州市；法定代表人：荀某某；注册日期：2014年4月29日；经营范围：建设工程施工；施工专业作业；住宅室内装饰装修；文物保护工程施工；建筑物拆除作业（爆破作业除外）；建筑劳务分包（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：土石方工程施工；普通机械设备安装服务；体育场地设施工程施工；企业资质：建筑工程施工总承包贰级，市政公用工程施工总承包贰级。                                                             

3.监理单位：苏州城市建设项目管理有限公司。法定代表人：蔡某某；注册地址：苏州吴中经济开发区。该公司成立于2004年3月30日，经营范围包括工程项目管理、建设工程监理、造价编审；环保工程监理、建设项目管理、环境工程监理；项目代建（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。许可项目：各类工程建设活动（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。

（二）事故相关人员基本情况

尹某某（伤者），男，38岁，藏族，户籍地:甘肃省舟曲县拱坝乡捠孜行政村48号与安徽中滁工程有限公司签订了简易劳动合同。

（三）事故发生单位施工概况

1.项目情况

亚欧公馆二期位于克拉玛依区南环路以南，安定路以北区域，建筑面积92195.56㎡，施工内容为12住宅栋，2栋商业的所有建筑的施工、安装工程及材料采购、安装调试、试运行等。该项目施工许可证已按要求办理。合同工期为2024年4月10日-2025年11月15日。项目总投资；38057万元。

建设单位：克拉玛依融通置业有限公司，房地产开发二级资质，项目负责人：张某。

监理单位：苏州城市建设项目管理有限公司，房屋建筑及市政工程甲级资质。按工程委托监理合同要求对项目进行监理服务。项目负责人：程某某，注册监理工程师。

施工单位：安徽中滁工程有限公司（事故发生单位），地址：安徽省滁州市；法定代表人:荀某某；注册日期：2014年4月29日，建筑工程、钢结构及建筑装修二级资质，项目负责人：卫某，注册一级建造师。

2.事故发生相关施工区域

该事故发生在亚欧公馆二期项目S2商业楼内一层22-23轴。

3.事故发生相关施工内容及流程

事故发生前，项目主体已于2024年封顶，进入外墙装修、室内抹灰水电安装、外配开挖等后期阶段，事故发生场所S2商业楼室内脚手架搭设时间为2024年10月下旬，于2025年4月20日开始拆除，2025年4月21日早晨脚手架拆除前，架体上未堆放杂物，存在少量脚手板木方。施工组织设计及相关方案编制齐全。项目进度满足合同约定，未存在赶工抢工情况。事故发生时，尹某某及付某某2名工人在S2商业楼内一层进行脚手架拆除作业，尹某某及付某某进场作业时间为早晨8时，由架子工班组长张某某安排将剩余最后一步未拆除的约2米高的双排脚手架进行拆除，该2名工人是事故当日新进场的临时工，2人均未接受任何入场前安全教育及技术交底，班组长张某某安排完工作后外出吃早餐，监理、安全员还未上班。脚手架的拆除作业应严格按照脚手架拆除方案进行施工。按自上而下、从外到内、逐层拆除的顺序拆除。剪刀撑、斜撑杆等加固杆件必须在拆卸至该部位杆件时再拆除，以保证拆除作业过程中架体稳定。

4. 安全管理情况

安徽中滁工程有限公司及所属亚欧公馆二期项目部未按照规定在进场前对脚手架拆除作业人员尹某某、付某某进行入场前三级安全教育培训及安全技术交底，未及时巡查并排除施工作业场所的安全隐患，安全管理存在盲区，对作业环境风险、隐患辨识不足，未能采取有效的控制措施进行防范。

（四）事故发生前生产经营情况，主要包括：事故责任主体情况、审批（许可）情况

2024年4月11日，克拉玛依区住房和建设局对该项目颁发《建筑工程施工许可证》许可证显示建设单位为克拉玛依融通置业有限公司，勘察单位为新疆岩土工程勘察设计研究院有限公司，设计单位为上海同建强华建筑设计有限公司，施工单位为安徽中滁工程有限公司，监理单位为苏州城市建设项目管理有限公司。合同工期2024年4月10日至2025年11月15日，合同价格11000.0万元。

安徽中滁工程有限公司在事故发生前属于在营业状态，事故发生项目亚欧公馆二期完成整体施工形象进度约78%，工期宽裕，不存在赶工期情况。项目的建设用地规划许可证、建设工程规划许可证、建筑工程施工许可证等相关手续齐全。

（五）有关单位和人员的合同、劳动关系等情况

1.有关单位合同签订情况

2024年4月12日，克拉玛依融通置业有限公司（建设单位）与安徽中滁工程有限公司（承包单位）签订《克拉玛依市亚欧公馆（二期）项目承包合同》，其中发包人为克拉玛依融通置业有限公司（建设单位），承包人为安徽中滁工程有限公司（承包单位）,签约合同价38057.382725万元，计划开工日期2024年4月11日，计划竣工日期2025年11月15日，实际开工日期2024年4月11日，合同约定2025年11月15日前竣工。

2023年8月7日，克拉玛依融通置业有限公司（建设单位）与苏州城市建设项目管理有限公司（监理单位）签订《建设工程监理合同》，其中委托人为克拉玛依融通置业有限公司（建设单位），监理人为苏州城市建设项目管理有限公司（监理单位），签约酬金626.97万元，监理范围施工阶段所有工作内容全过程监理。

综上所述：克拉玛依融通置业有限公司（建设单位）为此工程项目建设方，苏州城市建设项目管理有限公司（监理单位）为此项目监理方，安徽中滁工程有限公司（承包单位）为承包方。与建筑工程施工许可证相关方责任主体一致。

2.人员的合同、劳动关系情况

事故发生单位安徽中滁工程有限公司和伤者尹某某于2025年4月21日签订了简易劳动合同，上岗作业前未经过安全教育及安全技术交底。合同规定甲方的权利和义务简要列举如下：甲方的权利和义务“4.1甲方有权依照法律法规和依法制定的相关规章制度对乙方实施管理，甲方应将相关规章制度告知乙方，乙方必须遵守规章制度。4.2甲方应为乙方提供符合规定的劳动防护用品和其他劳动条件，办理好各项手续，并按照国家建筑施工安全生产的规定，在施工现场采取必要的安全措施，为乙方创造安全工作环境。4.5甲方应按照规定为乙方创造岗位培训的条件，对乙方进行安全生产、职业技能、遵纪守法、道德文明等方面的教育。”乙方的权利和义务“5.1乙方应具备本合同工作岗位要求的技能，符合有关部门和甲方对工作岗位的要求，乙方应如实向甲方告知年龄、学历、经历、身体健康状况等可能影响本合同履行的真实情况。5.3乙方应自觉遵守有关法律法规和甲方依法制定的规章制度，严格遵守安全操作规程，服从甲方的管理，按实名制管理要求考勤，按时完成规定的工作数量，达到规定的质量标准。5.4乙方应积极参加甲方安排的安全、技能等岗位培训活动，不断提高工作技能。”

（六）安全协议签订情况

经调查，安全协议签订情况如下：

克拉玛依融通置业有限公司（建设单位）与安徽中滁工程有限公司（承包单位）单独签订安全协议。

（七）所在地负有职责的部门安全监管情况

克拉玛依区住建局是负有安全生产监督管理职责的部门。今年项目复工期间，对事故发生企业开展安全生产培训1次；克拉玛依区住建局的工作人员在日常工作中履行了安全监督的巡查职责，对事故项目的施工许可证、安全专项方案审批、特种作业人员持证上岗环节进行核查。近期一个月内对该项目巡查了5次，针对巡查过程中发现的安全隐患下发了《限期整改通知书》3份、《停工整改通知书》2份，共计发现32项安全隐患。

（八）其他情况

2025年4月21日8时至10时气象要素:

温度：平均温度13.8℃；最高气温14.9℃（出现时间14：51）；最低气温12.7℃（出现时间13：30) 。

气压：平均气压945.7hpa；最高气压946.3hpa(出现时间13：29) ；最低气压945.4pa(出现时间14:34) 。

风向风速：主导风向NE(东北风）平均风速1.3 m/s（1级）；极大风速5.2m/s（3级）, 风向NE(东北风）出现时间14：09。

湿度：平均湿度37％；最小湿度32％出现时间（14：55）。

天气现象：晴。

事故现场位于亚欧公馆二期工地S2商铺室内，故不受温度、气压、风向风速、湿度影响。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

经调查，2025年4月21日8时许，安徽中滁工程有限公司承建的亚欧公馆二期建设项目施工单位工人尹某某和另一名工人付某某两名作业人员进入施工现场相隔四、五米的距离进行作业。

9时30分许，S2商业楼一层脚手架拆除过程中架体失稳倒塌，砸中位于脚手架附近的作业人员尹某某颈部导致其重伤。

（二）事故应急救援情况

4月21日10时左右，施工单位自行用现场车辆将伤者送往克拉玛依市中心医院抢救。事故发生后，区政府第一时间统筹组织应急、住建等相关部门和昆仑路街道办对事故现场开展应急处置、调查处理和善后等相关工作。

4月21日18时，对尹某某进行了颈椎间盘切除椎间植骨融合术，手术成功，需进一步治疗恢复。

5月12日，尹某某由转运救护车送至四川大学华西医院进行治疗，至今7月15日仍在ICU。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况：事故共造成1人受重伤。

尹某某（伤者），男，38岁，藏族，户籍地:甘肃省舟曲县拱坝乡捠孜行政村48号。根据新疆维吾尔自治区人民医院远程医疗会诊意见，受伤部位为颈椎，伤势：颈部脊髓损伤，高位截瘫，颈椎间盘突出，肺部感染，胸腔积液，胸椎横突骨折，呼吸衰竭。由克拉玛依市中心医院对该患者进行了CT及核磁共振后对受伤部位进行了手术。

（二）直接经济损失：41万元。主要为伤者治疗费用。

四、事故现场勘查情况

1.事故现场勘查情况：施工现场位于亚欧公馆二期项目S2商业楼地上一层，进行作业内容为脚手架拆除作业。调查组得知事故发生后到现场，对现场进行模拟还原，事发地点为亚欧公馆二期项目S2商业楼内一层，由北向南的方向第五间房。脚手架扫地杆已被提前拆除，拆除作业前仅剩最后一步脚手架，高度约2米，受伤人员在地面作业并且按要求佩戴安全帽，安全帽有钢管砸中痕迹，受伤系脚手架钢管砸中安全帽后滑至肩颈部，伤者倒地。

2.事故发生位置

五、事故发生的原因和事故性质

经过调查，事故中发现建设单位克拉玛依融通置业有限公司、监理单位苏州城市建设项目管理有限公司、施工单位安徽中滁工程有限公司及其项目负责人有违反安全生产和建设工程法律法规的行为，具体情况详见事故间接原因。

项目建设程序按相关要求实施，各项手续流程齐全，参建各方资质合法有效，招标方式符合要求，现场未存在违法分包、转包、挂靠等行为。

项目在克拉玛依区质量安全监督站进行了监督备案，施工许可证已办理。

经过调查，项目部已建立健全安全生产责任制，成立了安全生产管理部门，安全管理措施已按制度要求完成。建立并落实了风险管控及隐患排查治理机制，日常安全检查形成了文字记录并及时监督相关单位进行整改。

经过调查，亚欧公馆二期项目部已编制并上报审核了安全施工组织设计（安全施工组织设计于2024年3月25日施工单位报送，2024年4月1日经监理单位审核，2024年4月3日经建设单位审批）、专业安全方案（施工组织设计于2024年3月25日施工单位报送，2024年4月1日经监理单位审核，2024年4月3日经建设单位审批。落地式脚手架专项施工方案于2024年4月10日当日分别经过施工单位报送、监理单位审核、建设单位审批）、危险源辨识、安全技术交底等资料。针对架子工班组进行了三级安全教育、安全技术交底、岗前培训及考试但交底及脚手架方案内容不详细，未见尹某某、付某某安全教育记录，危险源辨识内容较少。

该项目由克拉玛依区建设工程质量、安全监督站依法进行质量安全监督工作并严格履职。项目部共2名安全管理员进行日常管理工作，投标的项目管理人员除项目经理外，在岗情况较差。事故发生前，监理单位共3名安全监理人员，在岗履职，但对事故发生当日进场人员未进行安全教育以及安全隐患巡查不到位。

该项目安全防护按要求实施，密目网、脚手板、防坠网、警示牌、防护棚、夜间照明等安全措施到位；劳保用品发放使用到位，且送检合格。安全用品有专人进行保管，安全帽、安全带等用品都在使用期限内。

（一）事故发生的原因

1. 事故直接原因

亚欧公馆二期建设项目S2商业楼一层脚手架拆除过程中架体失稳倒塌，砸中位于脚手架附近的尹某某颈部导致其重伤。

2.事故间接原因

（1）克拉玛依融通置业有限公司在签订安全协议后，将施工区域作业交由施工承包方、监理单位负责，未及时发现并督促整改作业管理混乱等问题，对项目的安全生产工作没有统一协调、管理，没有定期进行有效的安全检查，未及时发现安全问题，未及时督促整改。

（2）安徽中滁工程有限公司未履行安全生产主体责任，未履行脚手架拆除方案施工职责，未对新进场作业人员（尹某某等）开展三级安全教育和培训；未认真执行安全技术交底；作业现场安全管理不到位，（便于前期作业施工，保证架体稳固的扫地杆被提前拆除），未安排专人对脚手架拆除作业人员进行现场监督；对亚欧公馆二期项目现场作业环境风险、隐患辨识不足。

（3）苏州城市建设项目管理有限公司在亚欧公馆二期建设项目的监理组未及时对现场存在的安全隐患进行巡查并要求整改消除隐患。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

根据国家有关法律、法规的规定，事故调查组依据事故调查情况和原因分析，认定下列人员和单位应承担相应的责任，并提出如下处理建议：

（一）对事故有关责任人员的行政处罚建议

1.荀某某，安徽中滁工程有限公司法定代表人。负责该公司安全生产工作，未履行安全生产管理职责，导致发生生产安全事故，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，对事故的发生负有主要领导责任。建议由克拉玛依区应急管理局对其依法依规进行处理。

2.卫某，安徽中滁工程有限公司亚欧公馆二期项目经理。负责该项目安全生产工作，未履行安全生产管理职责，未组织实施本项目安全生产教育和培训，未组织检查本项目安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）项、第（三）项、第（五）项、第二十六条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对事故的发生负有管理责任。建议由区住房和城乡建设局对其相关安全资格证依法依规进行处理。建议由克拉玛依区应急管理局对其违法行为依法依规进行处理。

3.安某某，安徽中滁工程有限公司亚欧公馆二期项目安全员。负责督促项目从业人员遵守各类法律法规及规章制度，及时发现问题并向上级领导进行汇报，纠正“三违”行为，落实人员考核，未对施工作业人员开展脚手架拆除前的安全教育培训，未对脚手架进行风险辨识的情况下安排作业人员进行施工。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）项、第（三）项、第（五）项、第二十六条第一款、第四十六条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条，对事故的发生负有管理责任。建议由区住房和城乡建设局对其相关安全资格证依法依规进行处理。建议由克拉玛依区应急管理局对其违法行为依法依规进行处理。

（二）建议给予行政处罚的责任单位

1．克拉玛依融通置业有限公司（建设单位）

克拉玛依融通置业有限公司监管职责落实不到位。在承包单位安全生产工作统一协调、管理方面不到位；违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款规定。建议由区应急管理局对其依法依规进行处理。

2．安徽中滁工程有限公司（施工单位）

安徽中滁工程有限公司在亚欧公馆二期项目拆除脚手架工作中未对脚手架拆除作业人员进行安全生产教育培训，未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，拆除脚手架工作中未及时发现并消除事故隐患安全管理存在疏漏。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十四条第一款规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，对事故发生负有责任。建议由区应急管理局对其依法依规进行处理。

3．苏州城市建设项目管理有限公司（监理单位）

苏州城市建设项目管理有限公司在亚欧公馆二期项目拆除脚手架工作中安全隐患排查不力，未及时发现现场安全隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十四条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零二条的规定。建议由区应急管理局对其依法依规进行处理。

七、事故主要教训

1.安徽中滁工程有限公司亚欧公馆二期项目部对作业环境风险、隐患辨识不足，作业现场安全管理不到位，未按照施工方案工序进行施工，安全教育不到位，对于脚手架拆除作业流程及工序未能有效控制。安全管理人员责任心不强，不能很好的履行安全管理人员的职责，未能及时巡查发现并消除安全隐患。

2.克拉玛依融通置业有限公司作为项目总协调方，对承包单位（总包、分包）的安全管理未尽到职责，存在“以包代管”，导致责任交叉或推诿，对现场存在的安全隐患未及时发现。

3.苏州城市建设项目管理有限公司亚欧公馆二期项目监理组人员安全责任心不强，麻痹大意，未对施工现场产生的安全隐患及时巡查发现并要求整改消除安全隐患。

八、事故防范和整改措施建议

为深刻吸取事故教训，切实做好安全生产工作，有效防范生产安全事故的发生，针对该起事故提出以下防范和整改措施：

（一）克拉玛依融通置业有限公司要认真吸取事故教训，落实企业主体责任，加强对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题及时督促整改。

（二）安徽中滁工程有限公司要深刻吸取本次事故教训，健全并严格落实本单位全员安全生产责任制，完善安全生产规章制度，提高管理层的安全生产知识和管理能力；要加强安全生产教育培训，确保从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；要建立健全并认真落实生产安全事故隐患排查治理制度，在全公司深入彻底地开展生产安全事故隐患排查治理工作，及时发现并消除各类安全事故隐患，坚决防止事故的再次发生。

（三）苏州城市建设项目管理有限公司。作为工程监理单位，切实承担起建筑施工项目安全监理责任，按照法律法规和建筑工程建设强制性标准实施监理，加强从业人员岗前的劳动防护用品检查，对危险工程要按照规定编制针对性的监理实施细则，对危险部位加强派专人旁站，加强巡视、检查，及时发现并消除事故隐患，切实把好施工安全关。

（四）辖区各部门、各单位要加强事故警示教育。负有安全生产监督管理职责的部门和相关负责人要深刻汲取事故教训，建立健全事故警示教育长效机制，常态化开展事故警示教育。