克拉玛依新汇嘉时代购物中心“4·12”一般物体打击事故调查报告

2024年4月12日15时21分，在位于新疆维吾尔自治区克拉玛依市克拉玛依区新汇嘉时代商场1号门入口处发生一起1号门门头（美陈设施）因受大风天（瞬时风力11级）影响被风吹倒，砸中从汇嘉大门跑出的一名商场导购员致其死亡的一般物体打击事故，直接经济损失约133万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《新疆维吾尔自治区安全生产条例》的有关规定，经克拉玛依区人民政府批准，区应急管理局牵头，于2024年4月13日成立由克拉玛依区人民政府党组成员、副区长泰来提·买买提为组长，区应急管理局党委副书记、局长赵铖为副组长，区政府办公室、区应急管理局、区城管局、区住建局、区商务局、区纪委监委、区公安分局、区人民检察院、区人社局、区总工会、区司法局、区信访局等单位相关人员为成员的克拉玛依新汇嘉时代购物中心“4·12”一般物体打击事故调查组。（以下简称“事故调查组”）

事故调查组依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《新疆维吾尔自治区安全生产条例》的有关规定，本着“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位及责任人员的处理意见和事故防范整改措施建议。

经事故调查组调查认定，该起事故是一起因克拉玛依新汇嘉时代购物中心1号门门头（美陈设施）未能抵御住10年来最强春季11级大风而被吹倒，砸中未听1号门工作人员劝阻并从1号门跑出的导购员，造成1人死亡的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生相关单位情况

1. 克拉玛依汇嘉时代百货有限公司购物中心（以下简称：汇嘉时代），统一社会信用代码：9165**********JD88，注册地址：新疆克拉玛依市克拉玛依区幸福路戊一号；法定代表人:咸某某；注册日期：2021年10月28日；经营范围：1、许可项目：烟草制品零售；餐饮服务；游艺娱乐活动；出版物零售；食品生产；药品零售；2、一般项目：工艺美术品及礼仪用品销售（象牙及其制品除外）；第二类医疗器械销售；保健食品（预包装）销售；农副产品销售；服装服饰零售；日用百货销售等。

2. 北京奥与奥品牌营销策划有限公司（以下简称：奥与奥公司），统一社会信用代码：9111**********2P8Q，注册地址：北京市朝阳区水岸庄园351号楼1至5层101室3层（03）301036；法定代表人:高某；注册日期：2019年3月12日；经营范围：企业策划；电脑动画设计；产品设计；电脑图文设计；文艺创作；组织文化艺术交流活动（不含演出）；工艺美术设计；销售工艺品；礼仪服务；会议服务；承办展览展示活动；技术推广；设计、制作、代理、发布广告。

（二）美陈设施的基本情况

克拉玛依汇嘉时代百货有限公司购物中心1号门门头（钢结构拱形装饰门）属于商场内外美陈设施制作安装项目，2023年9月，汇嘉时代与奥与奥公司签订了《2023年克拉玛依汇嘉美陈项目合同》，将美陈项目发包给北京奥与奥品牌营销策划有限公司进行建设，合同中所附技术条款与规范大多属于废止标准，如：GB50242-2002、GB50348-2004、GBJ50300-2001等，项目施工方未提供1号门门头（美陈设施）有效的设计图纸和施工方案，《汇嘉开业美陈施工方案》中缺少施工、验收、使用各环节安全防范措施。该项目中1号门门头（美陈设施）于2023年9月开始设计、制作，11月完成施工安装和验收，11月9日投入使用，按照《户外广告设施及户外招牌设置技术标准》（XJJ029-2021）第2.0.6条术语规定，调查组判定该1号门门头（美陈设施）属于中小型临时性装置，且用于商业展示。纳入临时户外广告设施范畴。按照住建部《城市户外广告和招牌设施技术标准》（CJJ/T149-2021）第3.0.11 条规定，旗帜、贴膜、布幅、充气模型、系留气球、投影、展示牌、实物造型等临时性户外广告设施的固定装置应安全可靠。汇嘉时代在1号们门头（美陈设施）施工前未向任何政府职能部门进行备案。

（三）其他相关部门的履职情况

1.克拉玛依区商务局，作为大型商超行业管理部门，2024年4月11日，根据《恶劣天气道路交通安全生产管理工作提示》《大风天气多部门联合会商材料》《重要气象信息（2024）6号》等各类预警信息，第一时间对大风天气防范工作进行了安排部署，通过微信、钉钉群对行管企业发布预警提示，组织人员对辖区内的和家乐广场、领先城、汇嘉购物中心等12家企业进行走访检查，指导企业做好大风天气防范工作。4月12日当天，通过电话等方式对重点企业再次进行了安全提示，并要求企业调整营业时间，同时做好人员疏散工作。提供了《关于4·12大风天气汇嘉时代购物中心亡人事故情况报告》《2024年度克拉玛依区商务局行业综合检查记录表》。

2.克拉玛依区昆仑路街道办事处，作为属地安全生产监管部门，2024年4月11日至12日，组织物业公司将大风天气灾害信息推送至汇嘉购物中心及滨河广场商户群，4月12日根据区级大风天气启动四级响应通知，制定下发大风天气工作提示。2023年11月8日汇嘉购物中心试营业期间，街道主要领导协调城市管理、公安、街道、社区等42人协助开展安全保障相关工作。针对汇嘉购物中心举办的大型跨年活动，在活动举办前10日，将活动方案与应急预案上报至区安委办与商务局，活动举办前5日，以通知或发函的形式组织应急、消防、公安、文体、商务等部门对活动舞台、现场安保等关键点位开展联合检查，活动当晚，抽调60名工作人员配合公安部门开展安全保障值守工作。日常监管方面，采取社区日常巡查、街道配合区级行业管理部门的方式开展排查、宣传，每季度召开安全生产季度工作会议组织辖区消防重点单位（含汇嘉购物中心）传达安全生产及消防安全工作要求、部署等内容。

（四）事故发生的经过、救援及现场处置情况

1.事故发生的经过

2024年4月12日15时21分，克拉玛依市汇嘉时代购物中心入口处受强大风天气影响，新汇嘉1号门门头（钢结构拱形装饰门）被大风吹倒，砸中从1号门入口跑出的一名导购员（许某）。

2.救援及现场处置情况

15时30分，事故现场的群众拨打120急救电话。

15时55分，克拉玛依市中心医院“120”急救车赶到事发现场，救护人员在现场对许某进行紧急救治并送往中心医院急诊。

18时16分，伤者因胸腔多处肋骨骨折，背部挫伤，鼻骨骨折，在抢救中失去生命体征，宣布死亡。

（五）事故现场技术勘察情况

1.1号门门头（美陈设施）基本数据、固定安装情况。

一是该1号门门头（美陈设施）采用钢结构，形状呈门子形，上横梁采用空间桁架、两侧立柱格构式立柱，尺寸均为1.05x1.05m。立面尺寸：高4.45m，宽7.024m。结构材料均采用镀锌方管，弦杆尺寸为60×60mm（1.8mm厚）或80×80mm（2.4mm厚），腹杆尺寸为40×40mm（1.8mm厚）。外包焊接1.2mm厚镀锌钢板，自重约950kg。

二是该美陈设施没有单独设置基础，两侧立柱在柱脚底部设置1.2m*1.2m正方形柱脚，每侧立柱各采用4根直径为25mm膨胀螺栓与室外地坪连接锚固。

2.钢结构拱形装饰门破坏特征

经现场查看，该设施沿主风向整体倒塌，主体结构完整，两侧立柱柱脚螺栓全部拔起脱落。

图1 事故发生区域示意图

图2 事故现场示意图

图3 柱脚螺栓拔起脱落照片

3.事故发生天气情况

2024年4月12日，受西西伯利亚冷空气快速东移影响，克拉玛依出现一场以强大风、寒潮为主，伴随沙尘暴和弱降水的天气过程。此次天气过程具有典型春季强大风特征：起风迅猛、风力强劲、破坏力更强。根据克拉玛依国家气象基本观测站数据统计，此次大风为近10年春季最强大风。

2024年4月12日11时前后克拉玛依区陆续起风，14时起强大风中心位于乌尔禾至红浅一线，克拉玛依区气象局调取了克拉玛依区国家基本气象站此次强大风监测资料，大风数据显示，强大风时段克拉玛依中心城区风力为11级（瞬时极大风速30.6m/s)。现将瞬时极大风速情况报告如下：