克拉玛依中科核润（陕西）生态环境有限公司“10·13”一般物体打击事故调查报告

3．打击物体（螺旋输送机）长度为8米，重量约900公斤，支架高度约1.7米。

4．摆放螺旋输送机支架的垫木（12×12×40厘米）

5．螺旋输送机与锥形罐连接口

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1．人员伤亡情况

伤亡人员情况：事故造成1人死亡。

死者：李某某，男，汉族，1983年3月出生，户籍地：陕西省岐山县凤鸣镇北吴邵村一组64号，身份证号：61xxxxxxxxxxxxxx10。中科核润（陕西）生态环境有限公司雇用人员。居住地：克拉玛依区金龙2区XD80502井队原址处。李某某无基础病和不良嗜好。太平洋保险公司（新疆地区）安全生产责任保险（2021版）保单号：AWULJA956523QAAAAA1L，保险期：2023年03月16日00:00起至2024年03月15日24:00止。

2．直接经济损失情况

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等核定，事故造成直接经济损失约145万元。

一次性工亡抚恤金 ：985660元，丧葬费 ：49421.5元（按照陕西标准）被供养人抚恤金（以月薪6000元/月为超过）：父亲216000元、母亲112662.67元以上共计：1363744.17。公司额外补偿了86255.83元。

二、事故应急处置及评估情况

1．事故救援情况

11时40分许，魏某某发现伤者并大声呼救，现场负责人牛某某听到后立即组织现场人员进行抢救，雒某某、牛某某、武某某一起送伤者去克拉玛依市中心医院。途中，牛某某拨打120电话告知人员受伤情况。

11时44分许，魏某某电话报告项目经理刘某某，告知现场发生伤人事故，作业人员李某某受伤。刘某某立即电话告知中科核润（陕西）生态环境有限公司油基钻井液清洁化技术服务项目总负责人耿某某，耿某某要求立即将伤员送医，不惜成本抢救。

12时20分许，伤者到达医院，医护人员立即对伤者进行抢救。经一个多小时抢救。13时28分许，伤者经抢救无效死亡。

2．事故应急处置评估

事故发生后，区委、区政府领导高度重视，第一时间赶到现场了解情况，现场指挥调度。医院按照相关医疗规范进行抢救。区政府和相关部门立即开展了应急处置及善后处理工作。从本起事故应急救援处置总体情况看，事故信息上报及时，应急响应迅速，现场处置科学，应急处置过程中未发生衍生事故，善后处理得当。目前，善后处理工作已经结束，死亡家属及亲友情绪稳定。已于10月20日16时许离疆返家。

三、事故原因分析

（一）事故直接原因分析

中科核润（陕西）生态环境有限公司员工李某某（亡者），在搬迁拆除作业中违反操作规程，在未对螺旋输送机做防倾倒措施的情况下，将螺旋输送机与锥形罐连接法兰剩余螺栓全部拆除，导致螺旋输送机处于无固定措施控制状态，在整理电缆时牵动螺旋输送机，使其受力不平衡发生倾倒，撞击李某某胸部，造成该起事故发生。

（二）其他可能因素排除

通过事故现场勘查、询问分析，排除了个人健康因素、人为故意破坏、突发灾害因素对事故影响。

（1）李某某，男，汉族，1983年3月出生，现年40岁。事故当天无异常反应，无基础病无不良嗜好。2023年03月16日投保太平洋保险公司（新疆地区）安全生产责任保险。免除了个人健康因素的影响。

（2）该事故现场不存在两个或以上生产经营单位在同一作业区域内进行生产经营活动的情况。免除了因其他单位施工原因造成螺旋输送机倒塌。

（3）新疆天气网克拉玛依3小时段天气预报2023年10月13日11时-14时，晴，18℃-22℃，无持续风向，风力<3级。无持续风向，风力<3级不足以吹倒螺旋输送机，排除了因风力原因造成螺旋输送机倒塌。

（4）中国地震台网官网未查询到本地区及周边地区发生地震信息。排除了因地震原因造成螺旋输送机倒塌。

（三）事故间接原因分析

1.中科核润（陕西）生态环境有限公司

未经审批施工人员进入作业区擅自进行搬迁拆除作业，作业前未进行报备，安全管理人员未到现场进行检查。未制定搬迁拆除作业方案和操作规程施工方案，缺少具体明确的风险分析及安全管控措施。未组织对新上岗李某某和雒某某等现场作业人员进行有针对性的安全技能培训，未进行有针对性的安全风险提示，未对新工作新任务开展工作前进行有效指导，对人员技术能力不掌握。

其问题主要表现在：

（1）10月13日开展设备撤离整理工作未向属地管理单位汇报和报备，搬迁工作方案安全措施少，作业风险辨识不清，未识别设备倒塌的风险。高风险作业管理不严格，安全工作要求不具体、不细致，不明确。安全管理制度（操作规程）缺失。

（2）日常《泥浆不落地自检巡查表》检查项目中无设备紧固、稳定性检查内容。现场负责人派工未辨识拆除风险，职责不清。

（3）《安全环保文件学习及技能培训记录本》2023年10月13日议题：6#集吊装搬家安全培训，主持人：武增运，参加人员：雒某某、李某某、张某某签字，牛某某、魏某某没有签字。培训内容未对当天的作业安全风险有针对性的提出具体措施。未按照甲乙双方签订的《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》第六条第三款“乙方应当按照相关法律、法规、规章和标准对本单位从业人员进行安全教育培训”的内容实施，协议有效期2023年3月1日至2024年3月31日。

（4）新员工安全培训学时不足，日常安全培训走过场。

2023年2月1日，李某某的《新员工三级安全教育记录卡》学时只填写了厂级和车间级各1学时，班组级学时未填写。教育人均为经理刘某某，班组级培训不是班组组织开展。未按照《生产经营单位安全培训规定》第十三条“生产经营单位新上岗的从业人员，岗前安全培训时间不得少于24学时”的内容实施。

2023年2月1日的《员工三级安全教育考试试题》得分89分，2023年9月18日武某某的《员工三级安全教育考试试题》得分95分，试题题目完全相同，试题答案完全相同，得分不一致，试卷只有得分未做批改。

《油基岩屑清洁减量化员工能力测试卷》李某某92分，张某某85分，试题题目完全相同，试题答案完全相同，得分不一致，试卷只有得分未做批改。

中国石油集团西部钻探工程有限公司钻井液分公司

对承包单位中科核润（陕西）生态环境有限公司的安全生产工作统一协调、管理不到位，对承包单位设备搬迁情况掌握不全面，未认真督促和检查承包单位的安全工作，并及时发现和消除生产安全事故隐患，对承包单位的日常安全生产管理工作存在疏漏。

其存在问题主要表现在：

（1）对承包单位10月13日设备搬迁工作不清楚，设备设施风险辨识不全面，现场存在的风险未有效管控。

（2）钻井液分公司要求生产保障中心对承包单位两次发出《油基钻屑清洁化离井通知单》，承包单位接收后未及时进行设备搬迁工作，钻井液分公司对承包单位的设备搬迁工作督促、监护不及时。在承包单位进行设备搬迁工作之前未进行针对性的安全风险提示。

克拉玛依区应急管理局。未全面掌握辖区油田作业区生产现场安全管理情况，日常安全生产监管有盲区，疏于对油田作业项目各级承包商的安全监管。   

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

根据国家有关法律、法规的规定，事故调查组依据事故调查情况和原因分析，认定下列人员和单位应承担相应的责任，并提出如下处理建议:

（一）建议免于追究责任的人员

李某某，中科核润（陕西）生态环境有限公司工人。在油基钻井液清洁化技术服务项目设备预拆除施工作业时，拆卸螺旋输送机存在的危险性缺乏辨识，操作不当。整理电缆导致螺旋输送机倒塌后受物体打击，对事故负有直接责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条的规定，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其刑事和其他相关责任。

（二）对事故有关责任人员的行政处罚建议

1.贾某，中科核润（陕西）生态环境有限公司法定代表人。未严格落实本单位的全员安全生产责任制及安全生产规章制度，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除本单位生产安全事故隐患，对事故发生负有主要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，根据《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》2.3的规定，建议克拉玛依区应急管理局给予个人处上一年年收入百分之四十的罚款。

2.耿某某，中科核润（陕西）生态环境有限公司油基钻井液清洁化技术服务项目主要负责人。未严格落实本单位全员安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除本单位存在的生产安全事故隐患，对事故发生负有主要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，根据《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.2的规定，对事故发生负有管理责任。建议克拉玛依区应急管理局对个人处上一年年收入百分之二十以上百分之三十以下的罚款。

3.刘某某，中科核润（陕西）生态环境有限公司油基钻井液清洁化技术服务项目现场安全负责人。未严格落实本单位全员安全生产责任制，对从业人员的安全生产教育和培训缺乏针对性，致使从业人员缺乏必要的安全意识和安全知识；自身安全生产知识缺乏，未制定油基钻井液清洁化技术服务项目设备预拆除工作方案，未督促现场管理人员对施工作业人员开展安全教育和安全技术交底，对事故发生负有管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，根据《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.2的规定，对事故发生负有管理责任。建议克拉玛依区应急管理局对个人处上一年年收入百分之二十以上百分之三十以下的罚款。

4.牛某某，中科核润（陕西）生态环境有限公司油基钻井液清洁化技术服务项目现场管理人员。未针对油基钻井液清洁化技术服务项目设备预拆除制定工作方案，对所属员工安全生产教育和培训缺乏针对性，未能保证所属员工具备必要的安全意识和安全知识；自身安全生产知识缺乏，未能及时发现并消除事故隐患未对作业现场进行生产安全事故隐患排查，未对现场施工作业人员开展安全教育和安全技术交底，对事故发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，根据《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.2的规定，建议克拉玛依区应急管理局对个人处上一年年收入百分之二十以上百分之三十以下的罚款。

5.武某某，中科核润（陕西）生态环境有限公司油基钻井液清洁化技术服务项目现场管理人员。对所属员工安全生产教育和培训缺乏针对性，未保证所属员工具备必要的安全意识和安全知识；自身安全生产知识缺乏，未及时发现并消除事故隐患未对作业现场进行生产安全事故隐患排查，未对现场施工作业人员开展安全教育和安全技术交底，对事故发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，根据《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.2的规定，建议克拉玛依区应急管理局对个人处上一年年收入百分之二十以上百分之三十以下的罚款。

（三）建议给予行政处罚的责任单位

中科核润（陕西）生态环境有限公司。未经审批施工人员擅自进入作业区进行搬迁拆除作业，作业前也未进行报备，安全管理人员也未到现场进行检查。未制定搬迁拆除作业管理制度，未制定搬迁拆除作业方案和操作规程，施工方案简单流程化，缺少具体明确的风险分析及安全管控措施，对现场施工的安全风险控制指导性不足，未建立行之有效的管理措施。未组织对新上岗李小辉和雒海波等现场作业人员进行有针对性的安全技能培训，未进行有针对性的安全风险提示，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项规定，建议由克拉玛依区应急管理局对该公司处以50万元罚款的行政处罚。

（四）建议给予其他处理的责任单位

1.中国石油集团西部钻探工程有限公司钻井液分公司。作为事故发生单位的服务项目发包方对事故发生单位的安全管理缺失，对承包商作业现场掌握不及时。建议克拉玛依市应急管理局对中国石油集团西部钻探工程有限公司钻井液分公司主要负责人及安全总监进行警示约谈。

2.克拉玛依区应急管理局。未全面掌握辖区油田作业区生产现场安全管理情况，日常安全生产监管有盲区，疏于对油田作业项目各级承包商的安全监管。建议克拉玛依区人民政府对克拉玛依区应急管理局相关责任人进行批评教育。

五、事故主要教训

油田作业活动安全工作涉及的人员、设备、材料、工艺方法、作业环境等影响因素多，不确定影响风险大，员工在作业过程违规操作，为事故的发生埋下隐患。发包单位对作业区内其他作业活动和设备设施的管理情况监督不到位、不全面。承包商的作业活动存在高风险和不确定性，落实各项管理措施和方案不彻底，使作业活动具有一定的安全风险，须按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规要求建立并落实各项安全生产管理制度，细化作业施工方案，提供安全的作业环境和条件，针对性的培训作业人员与作业活动相适应的安全知识和技能，加强过程监管，落实管业务管安全，管生产管安全责任，实现生产过程风险可控受控。发生生产安全事故后，发包和承包单位都要及时向事故发生地的应急管理部门报告，认真履行对外包项目安全生产监督管理职责，杜绝存在“以包代管”的现象。

六、事故整改和防范措施

为深刻吸取事故教训，切实做好安全生产工作，有效防范生产安全事故的发生，针对该起事故提出以下防范和整改措施：

（一）中科核润（陕西）生态环境有限公司要深刻吸取本次事故教训，健全并严格落实本单位全员安全生产责任制，完善安全生产规章制度，提高管理层的安全生产知识和管理能力；要对油基钻井液清洁化技术服务项目设备进行安全风险辨识，制定专门的安全管理制度及安全操作规程；要加强安全生产教育培训，确保从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；要建立健全并认真落实生产安全事故隐患排查治理制度，在全公司深入彻底地开展生产安全事故隐患排查治理工作，及时发现并消除各类安全事故隐患，坚决防止事故的再次发生。

（二）中国石油集团西部钻探工程有限公司钻井液分公司要切实落实安全生产监督主体责任，加强对承包施工单位的安全管理，组织开展项目现场的安全生产隐患排查整治。对安全生产工作统一协调、管理，现场要及时进行监护和检查。加大对施工场所的安全管理，对承包单位的安全生产情况进行监督，督促制定、完善项目相关安全生产管理制度。

（三）市、区两级人民政府要加强对辖区各部门、各单位及各领域企业安全生产工作的日常监管。督促企业做好从业人员的安全生产教育、培训工作，要求企业建立健全安全生产管理制度，坚决制止从业人员的违规作业情况发生。认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述，坚持人民至上、生命至上，进一步加强领导、明确责任、强化措施，结合生产安全事故重大隐患排查专项整治行动巩固提升，全面强化本行业领域安全监管工作，提高安全意识和能力。督促企业严格落实安全生产主体责任，做好安全生产风险辨识和隐患排查治理工作，提高风险辨识的能力和防范意识，有效防止和减少生产安全事故发生。