新疆金宝建设有限责任公司“4•2”高处坠落事故调查报告

2020年4月2日20时许，克拉玛依区福润商业中心建设工地内发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约人民币85万元。事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，克拉玛依区人民政府成立了事故调查组。事故调查组由区应急管理局、区公安分局、区检察院、区住建局、区总工会、区人社局、区政府办等成员单位组成，并聘请相关专家，对事故展开全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、检测鉴定、查阅资料等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，制定了防范事故和改进工作的措施。

一、项目基本情况

福润商业中心于2015年6月开工建设，建设方克拉玛依新华筑房地产开发有限公司2015年8月20日承包给施工单位新疆金宝建设有限责任公司的，合同全称为建设工程施工合同、合同编号GF-2013-0201、2017年11月停止施工，之后由于资金原因未办理恢复施工。2019年11月25日，建设单位克拉玛依新华筑房地产开发有限责任公司与施工单位新疆金宝有限责任公司解除合同，因为资金问题解除合同。2019年11月29日，建设单位克拉玛依新华筑房地产开发有限公司与克拉玛依市城投城市建设开发有限责任公司签订施工合同，合同编号GF-2017-0201，其他相关许可手续目前仍在办理中，该工程有监理合同，监理单位是乌鲁木齐胜达工程监理有限公司，2015年8月1日签订合同、合同全称是建设工程监理合同（富润商业中心）、合同编号是GF-2012-0202。

二、事故单位情况

新疆金宝建设有限责任公司，成立日期：2002年3月7日，法定代表人：郭新民，企业地址：新疆石河子市41小区北三路114-14号，注册资本：2000万元人民币，经营范围：建筑工程施工；建筑设备租赁；建材销售。有《安全生产许可证》，许可证编号（新）JZ安许证字【2005】、许可范围是建筑施工，有《建筑业企业资质证书》，证书编号是D265006337、资质等级是建筑工程施工总承包贰级、防水防腐保温工程专业承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级、市政公用工程施工总承包叁级、钢结构工程专业承包叁级、特种工程专业承包不分等级，有效期至2020年12月31日。

三、涉事单位情况

建设单位：克拉玛依新华筑房地产开发有限公司，成立日期：2015年成立，法定代表人：石文斌，企业地址：克拉玛依吉祥路63号，注册资本：1000万人民币，经营范围：房地产开发经营；房地产经济；防腐保温工程；园林绿化；建材、五金产品、电子产品、石油制品、化工产品、机械设备、文化用品、日用品销售。有中华人民共和国房地产开发企业暂定资质证书，资质为在城市规划区内国有土地上进行基础设施建设、房屋建设、房地产开发项目转让、商品房销售出租等。

2019年新中标施工单位（未进场）：克拉玛依市城投城市建设开发有限责任公司，成立日期：2012年3月19日，法定代表人：林中楠，企业地址：克拉玛依市纬一路八号，注册资本：6000万元人民币，经营范围：工程施工；市政设施养护工程、机械设备安装、租赁及销售；建材销售。工程项目技术咨询服务；绿化管理，有《安全生产许可证》，许可证编号（新）JZ安许证字【2012】000319，有《建筑业企业资质证书》、证书编号D365004016、资质等级电力工程施工总承包叁级、钢结构工程专业承包叁级、城市及道路照明工程专业承包叁级，有效期限至2021年2月19日。

监理单位：乌鲁木齐胜达工程监理有限公司，成立日期：2000年11月22日，法定代表人：胡怡然，企业地址：新疆乌鲁木齐市天山区河滩南路488号，注册资本：300万元人民币，经营范围：市政公用工程、公路桥梁工程、房屋建筑工程监理、建设工程项目管理。有监理企业资质证书，证书编号是E165001558-4/4、资质等级为房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级、可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务，有效期至2021年12月15日。

二、事故发生经过及救援情况

董仕全受雇于新疆金宝建设有限责任公司克拉玛依项目部实际施工人。2020年3月31日，董仕全来到福润商业中心建设工地干活，负责在楼层上清材料，平时20点准时下班。4月2日20点时许，张友孝从福润商业中心建设工地回到生活区，吃晚饭时发现董仕全不在场，拨打电话没人接听。张友孝问了带班的浦良丰也没见到，22时40分许，张友孝自己去工地前面的街面找了一圈没找到，又和浦良丰和工地的门卫一起进入工地寻找，发现其倒在地下停车场入口处，当时工友浦良丰立即拨打110报警电话及120急救电话，门卫王占才说明了现场情况。南新路派出所接警后，立即组织民警到达现场勘查，23时16分，克拉玛依市公安局可区分局刑侦大队接到110指挥中心指派后，克区分局刑侦大队大队长和侦查员、技术员等5人赶到现场进行现场勘验。120急救人员到达现场后诊断董仕全已死亡。23时25分，克拉玛依区应急局接到电话后，立即赶到现场了解情况，同时向市应急管理局和克拉玛依区政府领导汇报了相关情况。市、区领导相继赶到现场，并要求立即成立事故调查组，同时开展死者善后事宜和事故调查处理工作，并防止引起其他社会事件的发生。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成1人死亡。

死者：董仕全，男，汉族，66岁，1954年8月20日出生，身份证号：******************，户籍地址：四川省盐亭县金宅乡金峰村3组。现居住地址：工地生活区，新疆金宝建设有限责任公司杂工。

事故直接经济损失约85万元。

四、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

董仕全通过A区位于“凹”型南侧呈长方形的九层楼的一楼平台安全通道离开时（现场安装有钢管连接的围栏，楼房三楼以下楼层互通）坠落至A区南侧车库斜坡底部，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1. 董仕全年龄偏大，左眼视力模糊、安全防护意识淡薄。

2.克拉玛依新华筑房地产开发有限公司与金宝建设有限责任公司2019年底解除合同，由于进入冬季没有撤场，今年4月要求金宝建设有限责任公司到未复产复工的福润商业中心工地清理材料，对进入现场的人员安全管理不到位。

（三）事故性质

经调查认定，新疆金宝建设有限责任公司“4·2”高处坠落事故是一起一般安全生产责任事故。

五、对相关责任单位和人员的责任认定及处理建议

（一）责任认定

新疆金宝建设有限责任公司，安全管理制度不落实，安全生产教育培训不到位导致的生产安全责任事故，对事故的发生负有主要责任。

（二）处理建议

1. 新疆金宝建设有限责任公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款的规定，依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第一项的规定，对新疆金宝建设有限责任公司给予贰拾万（200000）元的行政处罚。

2. 新疆金宝建设有限责任公司李东，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一款第三项的规定，依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第一项的规定，处上一年年收入百分之三十的罚款，给予壹万壹仟捌佰捌拾（11880）元的行政处罚。

3. 责令新疆金宝建设有限责任公司，对该施工项目的相关人员进行处理及防范整改措施，报事故调查组。

4.克拉玛依新华筑房地产开发有限公司，作为建设单位对该项目的工程监管存在漏洞。

处理建议：责令克拉玛依新华筑房地产开发有限公司，对“4.2”事故做出书面检查及防范整改措施，报事故调查组。

六、事故防范和整改措施

（一） 新疆金宝建设有限责任公司加大内部清理整顿和监督管理，不断完善各项规章制度和操作规程。加强对人员安全教育，对生产过程中各个环节加强管理，采取安全防护措施，不断提高施工人员的安全意识和自我防护能力，并针对公司生产中的薄弱环节和存在的问题，按照“四不放过”的原则，举一反三，吸取血的教训，用事故案例教育员工，消除隐患，防患于未然，杜绝各类生产安全事故再次发生。

（二）新疆金宝建设有限责任公司，应完善安全职能机构，配备专业管理人员，督促检查现场，将各项规章制度和操作规程落实到整个生产的全过程中的每道工序、每个环节，分工明确，逐级落实“谁主管、谁负责”、“谁管理、谁负责”的安全责任制，完善劳动保护的相关规定，强化安全管理手段和措施监管。提高作业人员的安全意识、自我防护能力和技术操作水平的培训和提高，保证人员的人身安全。

（三） 克拉玛依新华筑房地产开发有限公司，作为建设方，应加强对该项目的工程安全监管工作。

（四）建议建设单位克拉玛依新华筑房地产开发有限公司与克拉玛依市城投城市建设开发有限责任公司认真抓好履行合同工作。

七、事故调查组成员

组 长：赵 铖 区应急管理局党委副书记、局长

成 员：严 杰 区住房和城乡建设局党组成员、副局长

朱秀彭 区住房和城乡建设局质量、安全监督站站长

杨新坤 区应急管理局执法监察大队、应急指挥中心队长（主任）

李 伟 区人民检察院第一检察部副主任

阿不都热合曼·阿不力孜 区公安分局南新路派出所民警

沈 璐 区总工会帮扶中心主任

吴 颖 区劳动仲裁院科员

黄 赫 区人民政府办公室干事

朱青峰 一级建造师

新疆金宝建设有限责任公司

“4·2”高处坠落事故调查组

克拉玛依区应急管理局（代章）

2020年9月19日