政府信息公开

2023年3月17日12时许，哈密中鲁运维检修有限公司驻伊吾疆纳新材料有限公司550万吨/年低阶煤分级分质高效清洁深加工综合利用产业一体化项目运维技术服务项目，热解厂B2-1号刮焦机二层平台发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失150万元。事故发生后，事故责任单位未向属地人民政府、应急管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故情况，后经有关部门核查，查实了其瞒报事故行为。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》（自治区人民政府令第 196号）的有关规定，哈密市人民政府成立了由市政府相关领导为组长，市纪委监委、应急管理局、公安局相关领导为副组长，市应急管理局、公安局、总工会为成员单位的新疆哈密中鲁运维检修有限公司“3·17”事故调查组（以下简称事故调查组），开展调查工作。调查组下设综合组、管理组和技术组。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调阅资料、询问谈话、综合分析等方式，查明了事故发生的经过、发生原因、人员伤亡、直接经济损失和瞒报经过等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和人员的处理建议，并总结事故教训，提出事故防范措施和整改措施建议。

经调查认定，哈密中鲁运维检修有限公司“3·17”高处坠落事故是一起因违章作业造成的一般生产安全责任事故，且事故发生后，事故发生单位瞒报事故情况。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

1.哈密中鲁运维检修有限公司（以下简称“中鲁运维”）：伊吾疆纳新材料有限公司550万吨/年低阶煤分级分质高效清洁深加工综合利用产业一体化项目运维技术服务项目劳务分包方，公司成立于2022年7月，注册资本五千万元。经营范围：许可项目：建设工程设计；建设工程施工；特种设备制造；特种设备安装改造修理；特种设备设计。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：专用设备修理；通用设备修理：电气设备修理；化工产品销售（不含许可类化工产品）；煤炭及制品销售；发电技术服务；工程技术服务（规划管理、勘察、设计，监理除外）；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；特种设备销售；金属结构制造；化工产品生产（不含许可类化工产品）；炼油、化工生产专用设备制造。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。统一社会信用代码：91650522MABUYPKT2E。

（二）事故相关单位概况

1.中国化学工程第十一建设有限公司（以下简称“十一化建”）：伊吾疆纳新材料有限公司550万吨/年低阶煤分级分质高效清洁深加工综合利用产业一体化项目运维技术服务项目总包方，公司成立于1962年12月，注册资本十亿元。经营范围：承担各类型工业、能源、交通、民用工程建设项目的施工总承包；机械设备制造；机械设备、房屋租赁；建筑材料、五金产品销售；各类型的地基与基础工程施工；承包境外工程和境内国际招标工程，上述境外工程所需的设备，材料出口，对外派遣实施上述境外工程所需要的劳务人员；从事货物和技术进出口业务。（国家法律法规规定应经审批方可经营或禁止进出口的货物和技术除外）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。统一社会信用代码：91410200170644116B。

2.伊吾疆纳新材料有限公司（以下简称“疆纳新材料”）：伊吾疆纳新材料有限公司550万吨/年低阶煤分级分质高效清洁深加工综合利用产业一体化项目运维技术服务项目业主方，公司成立于2018年3月，注册资本六亿元。经营范围：高性能复合材料产品、矿产资源领域资源综合利用、生产、销售和技术服务等业务，洁净型煤加工、销售；生产：煤化工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。统一社会信用代码：91652223MA77WOFT3G。

（三）项目及合同签订基本情况

1.项目名称

伊吾疆纳新材料有限公司550万吨/年低阶煤分级分质高效清洁深加工综合利用产业一体化项目运维技术服务项目。

2.项目交通位置

伊吾疆纳新材料有限公司550万吨/年低阶煤分级分质高效清洁深加工综合利用产业一体化项目毗邻顺应路，离最近的广汇职工生活区大于2km，距离淖毛湖镇大于5km。北侧距离顺应路200m，南侧距离红淖铁路2km。

3.合同签订情况

2022年5月1日疆纳新材料与十一化建签订了伊吾疆纳新材料有限公司550万吨/年低阶煤分级分质高效清洁深加工综合利用产业一体化项目运维技术服务合同，十一化建主要负责550万吨/年煤炭热解装置（含生产水系统、消防系统、空氮站系统、采暖系统、通风系统等全套公辅工程）整体运维服务工作，合同价格按照12.8元/吨（进场原煤）按月支付。2022年10月14日十一化建与中鲁运维签订了伊吾疆纳新材料有限公司550万吨/年低阶煤分级分质高效清洁深加工综合利用产业一体化项目运维劳务分包合同，中鲁运维主要负责550万吨/年煤炭热解装置各系统及全套公辅工程提供专业技术人员进行生产运行，协同承包人做好生产运行、安全管理、成本管控等各项工作，合同价格为92800000元。

（四）安全管理机构和安全生产管理人员配备情况

1.哈密中鲁运维检修有限公司：公司设有行政办、安环部、设备部、生产技术部、财务部、采购部共6个部门。公司实际控制人汪铁生负责公司全面管理工作；厂长屈天兴负责伊吾疆纳新材料有限公司550万吨/年低阶煤分级分质高效清洁深加工综合利用产业一体化项目技术服务日常管理工作；安全总监许前方负责伊吾疆纳新材料有限公司550万吨/年低阶煤分级分质高效清洁深加工综合利用产业一体化项目技术服务日常安全管理工作。公司配备安全管理人员10人，目前公司员工414人。

2.中国化学工程第十一建设有限公司：公司设有安全部、设备材料部、生产技术部、综合办公室共4个部门。项目经理郜文举全面负责550万吨/年低阶煤分级分质高效清洁深加工综合利用产业一体化项目技术服务项目的日常管理工作，安全经理王朝阳负责日常安全管理工作。公司配备安全管理人员3人，员工7人。

3.伊吾疆纳新材料有限公司：公司设有工程建设部、安全环保部、调度中心、综合管理部、焦化厂共5个部门。董事长法人张教负责全面管理工作；总经理杨晋生负责生产经营、外部关系协调和新建项目等工作；安全总监吴霄龙负责安全、环保、消防、职业卫生管理工作；安环部部长张广欣负责安全、环保、消防管理工作。公司配备安全管理人员共3人，人员均取得相关资质，目前公司共45人。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2023年3月17日9时许，中鲁运维检修班班长马萧荣安排检修人员马俊、童海武、沙地克·阿布都森对550热解厂B2-1号刮焦机进行检修作业，因需要吊装并更换刮焦机尾轮，马俊和沙地克·阿布都森对刮焦机平台护栏杆进行切割拆除，完成拆除后，马俊、童海武两人下到1层机头处进行清灰作业，沙地克·阿布都森在机尾处进行清灰作业，沙地克·阿布都森在清灰作业过程中，不慎从B2-1号刮焦机平台临边处坠落至地面。

（二）事故现场情况

事故地点位于疆纳新材料550热解厂B2-1号刮焦机处。事故发生后，事故单位现场作业人员未妥善保护事故现场，2024年9月2日，哈密市应急管理局执法人员现场勘验时，经中鲁运维检修班班长马萧荣对事故现场进行指认。2层平台至地面6米高，护栏杆高1.2米。

（三）应急救援情况

中鲁运维检修班班长马萧荣在巡检过程中看到有人从B2-1号刮焦机平台坠落至地面，立即通过电话向中鲁运维设备副总崔珊汇报事故情况，崔珊得知事故情况后赶至现场，确认事故情况后随即向中鲁运维厂长屈天兴通过电话汇报事故情况。屈天兴到达事故现场后确认情况后向中鲁运维实际控制人汪铁生汇报事故情况，汪铁生问询人是受伤还是死亡，经屈天兴确认坠落的沙地克·阿布都森已无生命体征，并与在场的沙地克·阿布都森亲友艾尼瓦尔·塞米、阿布都拉·吉力力沟通，经亲友与沙地克·阿布都森家属取得联系后，提出将沙地克·阿布都森立即送往老家吐鲁番的意愿，屈天兴再次向汪铁生打电话汇报说沙地克·阿布都森的家属强烈要求把沙地克·阿布都森送回吐鲁番，汪铁生同意尊重家属意愿。随后屈天兴与沙地克·阿布都森哥哥将沙地克·阿布都森抬至越野车上并驾驶越野车将沙地克·阿布都森送往吐鲁番，到达吐鲁番高速路口与沙地克·阿布都森家属相遇，沙地克·阿布都森家属将沙地克·阿布都森抬至自己驾驶的车上拉回家中。2023年3月20日，经吐鲁番市高昌区人民医院居民死亡医学证明（推断）书，确认沙地克·阿布都森符合高处坠落死亡。

（三）善后处理情况

2023年3月19日中鲁运维与沙地克·阿布都森家属私下协商签订工亡赔偿协议。

（四）应急救援评估

事故发生后，中鲁运维私下与死者家属协商组织人员将死者送往吐鲁番老家，未向属地人民政府安全生产监督管理部门报告事故信息，未妥善保护事故现场，中鲁运维存在瞒报事故行为。

三、事故瞒报情况

2023年3月17日事故发生后，中鲁运维实际控制人汪铁生担忧公司发生的生产安全事故造成甲方疆纳新材料生产运行受到停产影响，导致公司被清退，决定瞒报事故情况，并交代公司员工不得向十一化建及疆纳新材料上报事故情况。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死亡人员情况

沙地克·阿布都森，男，生前系中鲁运维检修工。

（二）事故直接经济损失

事故直接经济损失共计150万元。

五、事故原因

（一）直接原因

中鲁运维检修人员沙地克·阿布都森在B2-1号刮焦机二层平台护栏杆拆除的情况下，未佩戴安全带在平台临边进行清扫作业时，重心失稳不慎坠落至地面。

（二）间接原因

1.哈密中鲁运维检修有限公司未落实安全生产主体责任。企业安全管理混乱，重效益轻安全，未设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员，未建立企业全员安全生产责任制、安全管理制度及安全操作规程；不重视全员安全教育培训，沙地克·阿布都森等多名员工入职后未进行安全培训直接安排上岗作业；未有效落实安全风险管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未能全面辨识作业过程中存在的安全风险并制定管控措施；未建立企业生产安全事故应急预案及生产安全事故上报处置流程。

2.中国化学工程第十一建设有限公司未履行总包单位安全生产职责，未配备专职安全管理人员，未将分包单位的安全生产纳入公司统一协调、管理，对分包单位吊装作业施工未安排现场安全管理人员。

（三）属地安全监管部门主要问题

伊吾县应急管理局监管执法存在盲区，对中鲁运维日常履职管理不到位，未及时发现中鲁运维存在的问题隐患，对中鲁运维检修有限公司“3·17”一般高处坠落瞒报事故失察。

六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）免于追究责任人员

沙地克·阿布都森，中鲁运维检修工，中鲁运维检修人员沙地克·阿布都森在B2-1号刮焦机二层平台护栏杆拆除的情况下，未佩戴安全带在平台临边进行清扫作业时，重心失稳不慎坠落至地面死亡。对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）对企业相关责任人员的行政处罚建议

1.汪铁生，男，中鲁运维实际控制人，负责中鲁运维全面生产经营工作，安全生产第一责任人，未有效落实企业主要负责人安全管理职责，未建立落实本单位全员安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，未组织制定实施安全生产教育培训，未组织建立落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未及时消除生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（二）项、第（三）项、第（五）项、第（六）项、第（七）项，第二十四条第二款的规定，对事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由伊吾县应急管理局依法给予行政处罚。

瞒报生产安全事故，未依法向安全监管部门报告生产安全事故。违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第 493 号）第四条第一款的规定，对事故瞒报负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款的规定，建议由伊吾县应急管理局依法给予行政处罚。

上述问题建议由伊吾县应急管理局分别裁量、合并处罚。

2.屈天兴，男，中鲁运维厂长，主要负责组织和协调生产工作，未有效落实企业安全生产管理人员安全管理职责，未参与建立本单位全员安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，未参与制定实施安全生产教育培训，未组织对企业危险源进行辨识和评估，未按规定排查企业的生产安全事故隐患并督促落实整改。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（一）项、第（二）项、第（三）项、第（五）项、第（七）项的规定，对事故发生负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由伊吾县应急管理局依法给予行政处罚。

3.崔珊，男，中鲁运维副厂长，未有效落实企业安全生产管理人员安全管理职责，未参与制定实施安全生产教育培训，未组织对企业危险源进行辨识和评估，未按规定排查企业的生产安全事故隐患并督促落实整改。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）项、第（三）项、第（五）项、第（七）项的规定，对事故发生负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由伊吾县应急管理局依法给予行政处罚。

4.马萧荣，男，中鲁运维检修班长，巡视现场作业人员时仅叮嘱现场作业人员注意安全，未能督促作业人员做好安全防护措施，对事故发生负有责任，建议由中鲁运维依据公司内部规章制度作出相应处理并报事故调查组备案。

5.郜文举，男，十一化建项目经理，未有效落实企业安全生产管理人员安全管理职责，未能督促哈密中鲁运维检修有限公司及时建立全员安全生产责任制、安全管理制度、安全操作规程等规章制度，及时配备专职安全管理人员或建立安全管理机构。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（七）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由伊吾县应急管理局依法给予行政处罚。

6.王朝阳，男，十一化建驻疆纳新材料项目部安全总监，未有效落实企业安全生产管理人员安全管理职责，未能排查出哈密中鲁运维检修有限公司存在未建立全员安全生产责任制、安全管理制度、安全操作规程，未配备专职安全管理人员等隐患问题。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由伊吾县应急管理局依法给予行政处罚。

（三）对事故责任单位的处理建议

1.哈密中鲁运维检修有限公司。未落实安全生产主体责任。未设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员，未建立企业全员安全生产责任制、安全管理制度及安全操作规程。对事故发生负直接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由伊吾县应急管理局依法给予行政处罚。

企业主要负责人未按照规定向负有安全生产管理责任的部门报告，瞒报生产安全事故。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条的规定，建议由伊吾县应急管理局依法给予行政处罚。

上述问题建议由伊吾县应急管理局分别裁量、合并处罚。

2.中国化学工程第十一建设有限公司。未落实安全生产管理责任。存在未有效落实安全生产分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制、未配备专职安全管理人员、未将承包单位的安全生产纳入公司统一协调、管理等隐患问题，对分包单位吊装作业施工未安排现场安全管理人员，对“3·17”事故失察。对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由伊吾县应急管理局依法给予行政处罚。

（四）对属地政府单位的处理建议

伊吾县应急管理局监管执法存在盲区，对中鲁运维日常履职管理不到位，未及时发现中鲁运维存在的问题隐患，对中鲁运维“3·17”一般高处坠落瞒报事故失察。责成伊吾县应急管理局向伊吾县人民政府作深刻书面检查。

七、事故防范和整改措施建议

（一）树牢安全发展理念，严守安全生产底线红线。哈密中鲁运维检修有限公司要深入组织学习《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，切实提升法律意识，牢固树立安全发展理念。要及时、准确、完整报告事故，不得迟报、漏报、谎报和瞒报。要深刻汲取事故教训，坚决守住安全生产底线红线，认真开展事故警示教育，积极推动安全生产标准化建设，完善安全设施设备，提高安全管理水平。

（二）履行项目承包责任，严格安全生产管理责任。中国化学工程第十一建设有限公司对承包的施工建设项目，要严格落实安全生产分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制、配备专职安全管理人员，对劳务分包单位的安全生产工作统一协调、管理，及时排查生产安全事故隐患。要根据国家相关法律法规，结合企业实际，制定详细、可行的特种作业管理制度。加强对特种作业的审批、监督、验收等环节的管理，严格落实施工作业人员持证上岗作业，严禁无证从事特种作业。要强化安全巡查。建立健全安全巡查制度，明确巡查频次、内容、责任人和处置措施。巡查人员应具备相关专业知识和责任心，确保巡查工作落到实处。

（三）加强承包单位管理，落实安全主体责任。伊吾疆纳新材料有限公司要严格落实发包单位主体责任，认真履行对承包单位的统一协调、管理职责，将承包单位项目部纳入本单位的安全管理体系，建立健全本单位分包项目的发包管理、承包单位安全资质审查、安全培训教育、安全技术交底、安全检查、考核奖惩等一系列管理制度，并严格执行。要依法与承包单位签订安全管理协议，定期对承包方施工现场安全管理、制度规程执行、安全投入、人员管理、涉险事件发生率等进行综合评估，要针对作业现场的特点、主要危险、应急处理措施和进入现场的安全注意事项等，组织对承包单位相关人员进行安全教育培训。坚决杜绝“以包代管”“包而不管”现象。

（四）加强属地安全监管，夯实企业主体责任。伊吾县应急管理局要以对党和人民高度负责的精神认真履行危化企业安全监管职责，深入查找执法检查中存在的突出问题，坚决整治执法检查“宽、松、软、虚”等问题，该停产整顿或责令关闭的坚决处理到位。对有高风险分包施工项目的企业，要实行重点监管，盯紧看牢，加大检查和执法力度；对检查发现存在重大事故隐患的分包施工项目，要实行重点关注、严查严管，依法增加专项检查、执法检查和诊断检查的频次。要在安全生产违法行为信息库中，如实记录分包施工领域的安全生产违法信息。

（五）强化部门协同联动，加强事故报告工作。伊吾县各负有安全生产监管职责的部门要督促企业严格履行事故报告职责，按照规定及时、准确上报生产安全事故信息，严格落实国家和自治区事故直报制度，坚决杜绝迟报、瞒报事故行为。要加强对事故信息报告工作的组织领导，切实履行信息报告的主体责任，明确职责分工，层层压实到人。安全监管、卫生医疗、民政等相关部门要建立健全事故信息通报机制，强化部门联动，拓宽第一时间获取事故信息的渠道，为应急救援提供详实、有力的信息支撑。

（六）坚持全面统筹推动，强化安全生产责任。伊吾县人民政府要深刻领会习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神，绷紧安全生产这根弦，切实提高统筹安全和发展的能力，以新安全格局保障新发展格局。要以落实领导干部安全生产职责清单为重点，及时研究解决各行业领域安全生产问题，支持监管部门履行职责，经常深入一线督导检查，推动压实各层级安全生产责任，要切实增强风险意识和底线思维，抓细抓实安全生产各项工作，切实维护人民群众生命财产安全。