哈密市文化馆“2·16”非遗展示展演活动物体
打击事故调查报告
哈密市人民政府事故调查组
2025年4月
目录
一、事故主要涉及单位基本情况
（一）非遗展示展演活动相关单位
（二）项目基本情况
二、事故发生及应急救援处置情况
（一）事故发生经过
（二）事故应急救援情况
（三）医疗救治和善后情况
（四）事故应急处置评估
（五）人员伤亡情况和事故直接经济损失
三、事故原因
（一）直接原因
（二）间接原因
四、事故发生单位及有关企业主要问题
五、对事故有关责任人员及责任单位处理建议
（一）对有关责任人员的处理建议
（二）对事故责任单位的处理建议
（三）对有关公职人员监管部门的处理建议
六、整改措施
2025年2月16日9时48分许，哈密市文化馆在非遗展示展演彩排活动中发生一起物体打击事故，造成1人受伤，直接经济损失31.51万元。
2月18日，哈密市政府业务分管领导责成哈密市文体广旅局成立事故调查组进行调查。2月20日，哈密市文体广旅局党组对该起事故进行调查分析研判。2月24日，哈密市文体广旅局上报关于对“非遗展演活动意外伤人事件”开展联合调查的请示。根据市政府有关领导要求，由市政府成立事故调查组对该起事故启动调查程序。3月5日，哈密市应急管理局上报关于成立哈密市文化馆“2·16”非遗展演事故调查组的请示；3月25日，哈密市政府下发关于同意成立哈密市文化馆“2·16”非遗展演事故调查组的批复。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》等法律法规有关规定和市政府有关领导要求，由哈密市人民政府对该起事故进行提级调查。哈密市成立了由市政府牵头，市应急管理局、公安局、人社局、总工会等部门组成的哈密市文化馆“2·16”非遗展示展演活动物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市纪委监委派员参与开展事故调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过现场勘验、询问谈话、调查取证、技术分析、综合研判，查明了事故发生经过，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了事故处理和整改防范措施建议。
经调查认定，哈密市文化馆“2·16”非遗展示展演活动物体打击事故是一起因舞台升降机操作错误，导致占压在升降台上的副屏倾倒砸伤人员的一般生产安全责任事故。
一、事故主要涉及单位基本情况
（一）非遗展示展演活动相关单位
“新疆维吾尔族赛乃姆—哈密交流展示展演活动”举办单位涉及哈密市文博院、哈密市文化馆、伊州区文化馆和新疆传承丝路文化发展有限公司（以下简称新疆传承丝路公司）、哈密环球文化传媒有限公司（以下简称哈密环球文化公司）。哈密市文博院为“新疆维吾尔族赛乃姆—哈密交流展示展演活动”实际举办单位，委托新疆传承丝路公司完成2024年哈密市非物质文化遗产项目维吾尔族赛乃姆保护记录服务工作，哈密环球文化公司负责哈密市文化馆剧场演出技术服务工作；哈密市文化馆、伊州区文化馆提供活动场地。
1.哈密市文博院，2019年12月成立；主要职责是文物博物考古研究、保护利用、非物质文化遗产保护传承和弘扬等，为哈密市文体广旅局所属副县级事业单位。因单位暂无资金来源和办公场地，暂未办理中华人民共和国事业单位法人证书；单位下设哈密市非物质文化遗产保护中心（以下简称哈密市非遗中心）和哈密市博物馆两个科级事业单位。
2.哈密市非遗中心，宗旨和服务范围：编制实施非物质文化遗产事业中长期发展计划、非物质文化遗产普查、整理、确认、登记、立档，申报各级非物质文化遗产代表性名录；业务范围：建立非物质文化遗产传承机制、收藏展示民间文化作品、相关业务培训；开办资金：156万元；资金来源：财政补助。2024年7月2日，取得哈密市事业单位登记管理局颁发的中华人民共和国事业单位法人证书，有效期至2029年7月1日。
2024年9月5日，哈密市非遗中心与新疆传承丝路公司签订2024年哈密市非物质文化遗产项目维吾尔族赛乃姆保护记录采购项目服务合同（未签订双方安全管理协议），合同金额79.88万元；合同周期为7个月（即2024年9月1日起至2025年4月30日止），合同约定新疆传承丝路公司组织或协助组织开展“新疆维吾尔族赛乃姆—哈密交流展演活动”一场；合同包含内容：交通、食宿、传承人误工补贴、舞台搭建、设备租赁、现场策划、执行、短视频制作等相关费用；地点：哈密市；参与人员150人，邀请疆内赛乃姆代表性班社共同交流演出活动。
2025年2月13日，哈密市非遗中心函请哈密市歌舞团阿不都吉力·阿不都热依木协助指导、编排哈密代表队演出节目内容。
新疆传承丝路公司，2023年1月10日在乌鲁木齐经济技术开发区市场监督管理局登记注册；法定代表人：严学英；注册资本为100万元；统一社会信用代码：91650106MAC8A77M48；企业注册地址：新疆乌鲁木齐经济技术开发区（头屯河区）喀纳斯湖北路455号新疆软件园G1楼3层3—6号；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；所属行业为文化艺术业；经营范围包含：一般项目：非物质文化遗产保护;组织文化艺术交流活动;数字内容制作服务（不含出版发行）;数字创意产品展览展示服务;会议及展览服务;文艺创作;电影摄制服务;文化娱乐经纪人服务;文物文化遗址保护服务等相关工作。2025年2月7日，新疆传承丝路公司制定了“国家级非遗代表性项目—赛乃姆”哈密交流展示展演活动方案；“国家级维吾尔族赛乃姆—哈密交流展演活动”项目负责人李莎、执行总监李红娟。
4.哈密环球文化公司，2012年11月7日在哈密市工商行政管理局登记注册；注册资本：510万元；统一社会信用代码：9165220105319331XQ；企业注册地址：新疆哈密市伊州区前进西路南侧锦绣园三期综合楼8层；所属行业：商务服务业；经营范围包含：文化体育设备工程、电子教学设备工程、灯光设备工程、舞台机械设备工程、音响设备工程、监测安防设备工程、广播系统设备工程、计算机信息系统集成工程、LED电子大屏幕工程；文艺节目编排、策划服务；文化活动的组织、宣传编排及策划服务；演出设备、场地设施租赁。林奕杰，系哈密环球文化公司员工，从事舞台设备操作工作。
5.哈密市文化馆，宗旨和业务范围：组织群众文化活动，繁荣群众文化事业。文艺活动组织艺术研究、创作指导民间文化遗产的搜集整理培训和相关文化产业经营；经费来源：全额拨款；开办资金：4348.45万元。
6.伊州区文化馆，宗旨和业务范围：组织群众文化活动，繁荣群众文化事业。文艺活动组织艺术研究、创作指导民间文化遗产的搜集整理培训和相关文化产业经营；经费来源：全额拨款；开办资金：177万元。
（二）项目基本情况
1.项目实施总体情况
为深入实施文化润疆工程和旅游兴疆工作，提升公众对非物质文化遗产保护的意识，推动中华优秀传统文化创造性转化、创新性发展，构筑各民族共同的精神家园。2025年2月15日—17日，在哈密文化馆剧场举办“国家级非遗项目—维吾尔族赛乃姆”哈密交流展示展演活动。
2.活动场馆情况
哈密文化馆由三部分组成，包括主体的哈密市文化馆建设项目、伊州区文化馆建设项目和哈密市文化馆装修及设施设备购置项目，总投资7500万元，总建筑面积10737.83平方米。其中：哈密市文化馆建设项目总投资1997.86万元，建设面积5000平方米；伊州区文化馆建设项目总投资3000万元，建设面积5737.83平方米。哈密市文化馆装修及设备购置项目总投资2530.98万元，资金来源为市级财政资金。建设内容包括剧场、文化馆管理用房、功能用房、大厅、休息厅等7000平方米装修及设备购置和部分室外配套工程。项目于2023年3月分别取得市、区发改委初设批复，哈密市文化馆项目与伊州区文化馆项目合并建设，于2023年8月15日开工建设，2024年11月完工；哈密市、区两级文化馆为此次新疆维吾尔族赛乃姆—哈密交流展演活动提供场地。
文化馆舞台总高度24米，总面积1000平方米，550平方米为侧方道具区域，舞台分为3组升降台，每组长16米。哈密市文化馆舞台机械升降台在主舞台区域分块设置，多块升降台可同步或单独升降。单层升降台宽14米*3米，电力驱动，行程1.5米，速度0.002——0.2M/S,动载2.5吨，静载5.0吨。舞台机械主控系统采用计算机控制系统。舞台屏幕运用高清P2.5LED屏幕，1块主屏位于舞台正面，4块为可移动式副屏，分别位于升降舞台左右两侧（面向舞台）；事发当日副屏1、副屏3分别位于1号升降台左右两侧，副屏2、副屏4分别位于3号升降台左右两侧，其中副屏2底座右前角、副屏4底座左前角占压在3号升降台上。升降台设备操作台位于副屏1左侧约5米处。副屏高5.92米、宽1.92米，底座有4个移动轮。
3.舞台升降机操作流程
①演出前的准备。
一是检查设备。确保升降机各部件完好，包括但不限于升降机构、传动装置、控制系统、安全装置等。检查连接部位是否紧固，有无松动、磨损或损坏的迹象。二是清理现场。清除升降机周围及运行轨道上的障碍物，确保升降过程中不会受到干扰。检查舞台表面是否平整，有无异物或凸起，以免影响升降机的平稳运行。三是调试测试。进行空载运行测试，检查升降机的上升、下降、停止等功能是否正常，运行过程中有无异常噪声、振动或卡顿现象。四是人员培训。确保操作人员熟悉升降机的操作方法、安全注意事项以及应急处置流程。
②演出中的操作。
一是启动电源。在确认一切准备就绪后，合上电源开关，为升降机提供电力。二是上升操作。得到指挥信号或根据演出安排，按下上升按钮（或操作相应的控制装置），升降机开始平稳上升。在上升过程中，操作人员要密切关注升降机的运行状态，观察有无异常情况。三是停止定位。当升降机上升到预定位置时，松开上升按钮，升降机停止。四是下降操作。演出结束或需要降低舞台时，按下下降按钮，升降机缓慢下降。同样，在下降过程中要注意观察运行情况。
③演出中的特殊情况处理。如果在演出过程中出现异常响声、振动或其他意外情况，操作人员应立即按下急停按钮，停止升降机运行，并及时报告相关负责人进行处理。同时，要确保现场人员的安全，避免发生危险。
④演出结束后关闭电源，锁好电器箱，以防止误操作或其他安全问题。
4.哈密市文化馆剧场设备使用情况
哈密市文化馆无专业声、光、电技术操作人员，无法满足演艺活动需求。哈密环球文化公司是一家专业的文化科技类公司，拥有大型活动策划、执行、设计、创作、演艺经纪、灯光、音响、LED屏幕设备租赁及技术服务、电子信息化工程建设、互联网营销为一体的专业技术团队。哈密市文化馆工作人员与哈密环球文化公司总经理孙海进行对接联系，要求哈密环球文化公司负责哈密市文化馆剧场演出灯光、音响、视频技术服务和舞台机械操作与维护工作（哈密市文化剧场钥匙实际由哈密环球文化公司持有和使用）；哈密环球文化公司草拟哈密市文化馆技术及运维服务协议报哈密市文化馆，暂未签订。哈密市文化馆剧场临时演出活动，均由哈密环球文化公司提供专业技术服务，并收取相关费用。
2025年2月初，哈密市文博院工作人员与哈密环球文化公司法定代表人孙海电话联系，要求哈密环球文化公司免费提供哈密市文化馆剧场演出技术服务（灯光、音响、视频、舞台机械等技术服务）。
二、事故发生及应急救援处置情况
（一）事故发生经过
2月15日21时5分许，哈密环球文化公司总经理孙海在单位工作群里通知“明天早上9点到文化馆，9点半开始彩排，要用舞台机械”。2月16日9时许，哈密环球文化公司舞台机械师林奕杰、剧务萨吾列提汉·胡瓦提汉、灯光师赖声洪、音响师李鸿、视频播放谢彬5人来到哈密市文化馆调音室，李鸿安排林奕杰负责舞台机械操作工作（升降1、2号升降台），萨吾列提汉·胡瓦提汉负责剧务工作、赖声洪负责灯光工作、谢彬负责视频播放工作。9时10分许，李鸿带领林奕杰、萨吾列提汉·胡瓦提汉等人将占压在一号升降台左右两侧的副屏1、副屏2分别向两侧推开后（未将占压在3号升降台上左右两侧的副屏3、副屏4推移开），便去进行其他准备工作。
9时30分，马迎霞、阿不都吉力·阿不都热依木等相关演职人员陆续赶到文化馆活动现场开始安排彩排工作，阿衣古力·玉苏甫等人在舞台左侧候场区负责叫场工作。9时45分许，阿不都吉力·阿不都热依木要求试升降台，萨吾列提汗·胡瓦提汗用对讲机呼叫林奕杰“导演找你了，试一下升降台”。9时48分许，在卫生间的林奕杰返回到舞台升降机操作台前，萨吾列提汗·胡瓦提汗来到舞台前方，向导演阿不都吉力·阿不都热依木说“老师小林到了”，阿不都吉力·阿不都热依木回复“那就试一下”。萨吾列提汗·胡瓦提汗返回到舞台后方告知林奕杰“导演说试一下升降台”，随后便去进行其他工作。林奕杰面向升降操作台（背向舞台）按下3号升降台按键，3号升降台缓慢起升，占压在3号台上的副屏3、副屏4分别向左右两侧外缓慢倾倒，倾倒的副屏3将阿衣古力·玉苏甫砸伤。
（二）事故应急救援情况
事故发生后，马迎霞立即从观众席走上舞台，安排驻场医疗保障人员紧急救治；9时49分，哈密市非遗中心葛玉敏拨打120急救电话；市文体广旅局相关领导在前往哈密市文化馆的途中接到相关工作人员电话报告事故；接到事故报告的刁立忠立即前往事故现场，同时电话与哈密市中心医院对接抢救工作。9时50分许，120救护车赶到事故现场将受伤的阿衣古力·玉苏甫运送至哈密市中心医院进行抢救。刁立忠安排马迎霞继续做好15个地州演职人员“赛乃姆”哈密交流展示展演活动，并要求马迎霞立即通知伤者家属。
刁立忠安排完毕现场工作后立即带领伊州区文体广旅局、哈密市文化馆相关工作人员前往哈密市中心医院，同时电话向时任哈密市文体广旅局相关领导进行报告，接到事故报告后即赶往哈密市中心医院，并同时电话向哈密市政府有关领导进行了报告。
（三）医疗救治和善后情况
经哈密市中心医院初步诊断，阿衣古力·玉苏甫第7、8胸椎骨折，第3腰椎骨折，多发骨折。为了让阿衣古力·玉苏甫得到更专业、更有效的治疗,确保病情得到及时和恰当的处理。经哈密市文体广旅局有关领导与哈密市中心医院领导、专家、家属进行沟通同意。2月17日19时将阿衣古力·玉苏甫转往新疆医科大学第一附属医院，2月24日进行了手术治疗。后经家属要求，4月5日，由伊州区文体广旅局安排1名干部陪同阿衣古力·玉苏甫和家属前往北京进一步治疗。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，驻场医疗保障人员能够第一时间对受伤人员进行救治；现场人员能够第一时间拨打120急救电话；同时哈密市文体广旅局有关领导积极与哈密市中心医院领导、专家进行积极对接伤者能够及时得到妥善救治。接到事故报告后，哈密市文体广旅局、伊州区文体广旅局等有关部门能够第一时间赶赴现场进行处置。哈密市文博院、哈密市文化馆、伊州区文化馆能够按照各自职责开展应急处置，有力有序有效，未发生次生事故、灾害，未造成不良社会影响。
（五）人员伤亡情况和事故直接经济损失
1.受伤人员情况：事故共造成1人受伤。
2.直接经济损失：依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T 6721—1986）计算：事故直接经济损失共计31.51万元。
三、事故原因
（一）直接原因
舞台机械操作人员在未接到具体舞台升降指令的情况下，误将3号升降台升起，未密切关注升降机的运行状态；占压在3号升降台左右两侧的副屏3、副屏4向外倾倒，倾倒的副屏3砸中候场区的工作人员是造成这起物体打击事故的直接原因。
（二）间接原因
1.哈密环球文化公司，未建立舞台升降机安全生产操作规程，未能严格落实舞台机械具体操作指令、现场监督、隐患排查等具体措施；未认真落实隐患排查主体责任，对升降舞台存在副屏占压的事故隐患不能及时消除；未认真落实安全教育培训工作，舞台机械操作人员不熟悉升降机的操作方法、安全注意事项以及应急处置流程;未建立舞台升降机械安全操作规程；未组织开展对活动现场进行安全生产风险辨识，不能及时消除事故隐患。
2.哈密市文博院，未与新疆传承丝路公司、哈密环球文化公司两家公司签订安全管理协议，明确安全生产管理职责；未督促哈密环球文化公司认真开展舞台机械隐患排查、安全生产风险辨识，不能及时发现、消除升降舞台存在副屏占压的事故隐患。
3.哈密市文化馆、伊州区文化馆，未督促检查本单位安全生产工作，不能及时发现和消除升降舞台存在副屏占压的事故隐患。
四、事故发生单位及有关企业主要问题
（一）哈密市文博院。作为“新疆维吾尔族赛乃姆—哈密交流展演活动”的实际举办单位，未落实安全生产主体责任，未认真督促检查“新疆维吾尔族赛乃姆—哈密交流展演活动”现场安全生产工作，未督促相关单位签订安全管理协议，明确安全管理职责。
（二）哈密市文化馆、伊州区文化馆。作为“新疆维吾尔族赛乃姆—哈密交流展示展演活动”场地提供单位，未落实属地管理责任，对场馆演出及设施设备安全管理不到位，未与新疆传承丝路公司、哈密环球文化公司签订安全管理协议，明确安全管理职责；不能督促相关单位落实隐患排查工作，及时消除事故隐患。
（三）哈密环球文化公司。作为“新疆维吾尔族赛乃姆—哈密交流展示展演活动”舞台设备操作单位，现场安全管理不到位，不能安排专人负责舞台现场管理，对舞台现场事故隐患不能及时消除；未建立健全舞台机械安全操作规程；未组织开展舞台设备安全生产风险辨识，未采取有效安全防范措施。
五、对事故有关责任人员及责任单位处理建议
（一）对有关责任人员的处理建议
依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定进行行政罚款。
2.林奕杰，哈密环球文化公司舞台机械操作工，在未接到具体的舞台升降指令情况下错误操作。对事故发生负有直接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条之规定，按其公司管理规定进行行政处分。
（二）对事故责任单位的处理建议
1.哈密环球文化公司，未落实安全生产主体责任，未依法开展安全生产教育培训考核工作，未组织建立舞台机械安全操作规程。对事故发生负有主要责任。
建议由伊州区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定进行行政罚款。
2.新疆传承丝路公司,经咨询律师、法院等有关单位意见建议。建议对新疆传承丝路公司不予行政处罚。
（三）对有关公职人员和监管部门的处理建议
1.马迎霞，履行安全生产职责不到位，未督促落实哈密环球文化公司、新疆传承丝路公司签订安全管理协议，明确安全管理职责。对事故发生负有直接领导责任。
建议由哈密市文体广旅局对其运用“第一种”形态进行提醒谈话。
2.葛玉敏，履行安全生产职责不到位，不能督促相关单位落实隐患排查工作，及时消除事故隐患。对事故发生负有责任。
建议由哈密市文体广旅局对其运用“第一种”形态进行提醒谈话。
3.赵丽，对场馆演出及设施设备安全管理不到位，未与新疆传承丝路公司、哈密环球文化公司签订安全管理协议，明确安全管理职责；不能督促相关单位落实隐患排查工作，及时消除事故隐患。对事故发生负有领导责任。
建议由哈密市文体广旅局对其给予诫勉谈话，并作出书面深刻检查。
4.彭慧，对场馆演出及设施设备安全管理不到位，未与新疆传承丝路公司、哈密环球文化公司签订安全管理协议，明确安全管理职责；不能督促相关单位落实隐患排查工作，及时消除事故隐患。对事故发生负有领导责任。
建议由伊州区文体广旅局对其给予诫勉谈话，并作出书面深刻检查。
针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻汲取事故教训，进一步强化文旅行业安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施：
（一）哈密环球文化公司要深刻汲取事故教训，认真贯彻执行《中华人民共和国安全生产法》等法律法规和行业标准规定，建立健全安全生产规章制度和操作规程，严格落实安全生产责任制和安全教育、隐患排查治理等规章制度，及时消除现场“三违”作业。
（二）哈密市文博院要从事故中汲取教训，举一反三，加强对文体活动服务单位的统一协调管理工作，督促压实各单位严格按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求落实安全生产职责，切实加强对文体活动安全管理工作。
（三）哈密市文化馆、伊州区文化馆要认真落实场馆运营单位的安全管理责任，认真组织开展安全生产风险辨识，并严格落实安全防范措施，对检查发现的事故隐患要及时整改，确保生产安全。
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