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哈密市伊吾县哈密恒有能源化工科技有限公司“2·23”生产经营性火灾事故调查报告

发布时间:2026-03-23   信息来源:哈密市应急管理局   【字体:大中小 】


2025年2月23日17时20分,伊吾县哈密恒有能源化工科技有限公司气分车间三楼违规动火作业,掉落的焊渣引燃二楼E30004换热器发生火灾事故,直接经济损失XX.XXX万元。

按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》(自治区人民政府令第196号)《关于哈密市伊吾县哈密恒有能源化工科技有限公司“2·23”生产经营性火灾事故挂牌督办的函》的规定和要求,由哈密市人民政府对该起事故进行提级调查。哈密市成立了由市政府牵头,市纪委监委,市应急管理局、市公安局、市消防救援支队、市总工会等部门组成的哈密市伊吾县哈密恒有能源化工科技有限公司“2·23”火灾事故调查组(以下简称事故调查组),对该起事故进行调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过调查取证、现场勘验和综合分析,查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失,认定了事故性质和责任,评估应急处置工作,查明相关部门在监管方面存在的问题,提出事故责任单位和人员的处理意见,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出事故防范及整改措施。

经调查认定,哈密恒有能源化工科技有限公司“2·23”火灾事故是一起违规动火作业引发火灾的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

(一)事故发生单位概况

哈密恒有能源化工科技有限公司(以下简称“恒有能源公司”)于2019年1月9日成立,位于哈密市伊吾县;企业类型:其他有限责任公司;统一社会信用代码:91652223MA786QB78B;法定代表人:郭某某1;营业期限:长期;主要经营范围:甲基叔丁基醚、混合二甲苯、混合芳烃、液化石油气、丙烯、乙苯、二乙苯等危险化学品生产、销售。

恒有能源公司下设行政办、财务部、销售部、安监部和生产部五个部门,生产部下设一个调度室和MTPE车间、气分车间、聚丙烯车间、储运车间、公用工程五个车间。事故发生地点在气分车间二楼。

2023年1月13日,恒有能源公司取得新疆维吾尔自治区应急管理厅颁发《安全生产许可证》,有效期至2026年1月12日。2024年6月12日,取得伊吾县应急管理局颁发《危险化学品经营许可证》,有效期至2027年6月11日。

(二)事故相关单位概况

山东华显安装建设有限公司(以下简称“山东华显公司”),始建于1968年,前身是“山东省肥城市工业设备安装工程公司”。2004年,公司更名为“山东华显安装建设有限公司”。统一社会信用代码:91370983166600583L;公司注册地:肥城市汶阳镇汶河路061号;公司法定代表人:张某某。注册资本壹亿贰仟万元整;企业类型:有限责任公司(自然人投资或控股)。山东华显公司具有石油化工工程施工总承包壹级。

2025年1月1日,山东华显公司承包了恒有能源公司保运工程、检维修技改工程,合同期限1年;山东华显公司项目经理为武某某,事发时山东华显公司在恒有能源公司有从业人员共计6人,由管工卢某某负责管理。2月7日双方签订协议书,协议约定“1.山东华显公司进入施工现场之前,必须经过恒有能源公司上岗前培训教育及学习施工安全技术措施。2.山东华显公司负责本单位从业人员安全管理,严格执行恒有能源公司各种管理制度,特殊作业安排专人现场监护”。

(三)事故相关单位管理情况

恒有能源公司建立了安全管理组织机构,总经理郭某某1为机构负责人,下设生产副总经理、设备副总经理、安全总监、书记/工会主席、供销副总经理、品控部部长等,配备有专职安全员7人,建立了全员安全生产责任制,制定了全员岗位安全管理制度。根据公司全员安全生产责任制要求,总经理的安全生产职责是组织制定并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制,督促检查安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;生产副总经理的安全生产职责是协助总经理负责公司安全生产管理工作,组织定期开展工艺安全检查,并监督问题隐患的整改落实,督促落实公司特殊作业及公司风险较大的检维修作业安全措施,审批公司特级动火作业;安全总监的安全生产职责是组织开展安全生产检查,督促检查安全生产责任制、安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制落实,负责安全教育培训、检维修及特殊作业安全措施的落实;设备副总经理的安全生产职责是组织落实设备领域安全风险分级管控和隐患排查治理工作,组织设备专业安全教育培训和考核工作,定期开展设备领域专项检查,督促整改各类设备安全生产事故隐患。

事故发生前,由于天气原因影响,恒有能源公司不具备全面检维修条件,因此恒有能源公司要求承包方山东华显公司安排部分人员到恒有能源公司开展临时检维修作业,山东华显公司项目经理武某某按照恒有能源公司要求安排2名工人先行前往恒有能源公司开展临时作业,并指定其中1名工人作为临时负责人,后通过电话与恒有能源公司负责人约定2人安全教育培训与临时作业安全监护由恒有能源公司承担。

(四)伊吾县工业园区管委会履职情况

伊吾县工业园区管委会履行属地安全监管职责,负责辖区内企业的日常安全监管工作。2025年1月1日至2月23日事故发生,伊吾县工业园区管委会联合伊吾县应急管理局检查恒有能源公司1次。

(五)伊吾县应急管理局履职情况

依据《应急管理部关于严格规范安全生产执法行为的通知》(应急〔2025〕11号)规定,伊吾县应急管理局制定了相关执法检查计划,2025年1月1日至2月23日事故发生,伊吾县应急管理局共检查恒有能源公司1次。

二、事故发生经过和救援情况

(一)事故发生经过

2025年2月23日(星期日)15时许,恒有能源公司气分车间外操阿某某带领山东华显公司焊工孙某某1、管工卢某某二人在气分一楼完成上午安排的围堰修补工作后,使用对讲机向恒有能源公司气分车间外主操、代理班长杜某某进行了报告。接到报告后的杜某某到技术员室向恒有能源公司气分车间技术员李某某报告围堰修补完毕。李某某安排杜某某派人对气分三楼空冷水池底板上的孔洞进行修补。

15时20分许,杜某某返回到外操室后,登录微信公众号“高危作业申请平台”,申请办理气分三楼空冷水池的修补动火作业。经安环部审核同意后,杜某某来到气分三楼进行了大气取样,交由恒有能源公司气分车间外操员吴某某送至化验室进行气体分析;同时杜某某通知卢某某、孙某某1二人待动火作业票办理完毕后前往气分三楼空冷水池底板孔洞进行焊接作业。

15时30分许,杜某某听到化验室在对讲机里传来“气样合格”通知后,在外操室中再次登录微信公众号“高危作业审批平台”,办理气分三楼空冷水池的修补动火作业票,动火作业级别:一级,动火方式:电焊、切割,动火作业人:孙某某1,作业负责人:卢某某),且未按规定对动火作业票中的应由其本人现场核实安全措施是否落实到位的第1、2、3、4、6、10、11、15项和应由恒有能源公司气分车间外操、监护人录某某现场核实确认安全防范措施是否落实的第8、13、14、16项共计12项安全措施落实情况进行签字确认合格;随后杜某某来到气分三楼将电焊机的电源线接入三楼平台检修箱,卢某某、孙某某1二人使用绳索将电焊机、磨光机等作业工具吊至气分三楼,在征得卢某某的同意后,杜某某将应由作业负责人卢某某现场确认的第5、7、9、12项安全措施落实情况代其本人签字确认;恒有能源公司气分车间外操工袁某某、杜某某、卢某某三人在气分三楼准备了两桶水、两个灭火器、一个防火毯等灭火工具后,杜某某通过对讲机向气分车间主任郭某某2、恒有能源公司安环部部长孔某某进行报告。

15时35分,郭某某2来到气分三楼签署同意动火作业审批工作,要求把气分三楼动火作业位置做好防止火花飞溅措施后离开现场。

15时40分,孔某某来到气分三楼签署同意动火作业审批后离开现场。

15时43分,杜某某对动火作业票进行验票签字,并向监护人录某某、作业负责人卢某某、焊工孙某某1三人进行安全技术交底,要求做好防止火花飞溅、穿戴好劳动防护用品等安全防护措施。

16时30分许,孙某某1、卢某某二人使用电焊机对气分三楼空冷水池底板孔洞进行焊接作业,杜某某、吴某某、录某某三人在三楼动火作业现场使用铁皮对焊接点进行圈围,防止火花飞溅。

17时20分许,气分二楼有焊渣掉落;17时32分许,气分二楼E30004换热器装置上部出现火苗。

17时35分许,孙某某1、卢某某等人在对气分三楼空冷水池底板6个孔洞(有部分孔洞在气分二楼E30004换热器上方)完成焊接工作后,监护人录某某离开现场。

17时42分许,杜某某、吴某某、王某某、袁某某四人帮助孙某某1、卢某某二人一同将电焊机等工具吊放到气分二楼平台时,突然听到“噗嗤”泄压的声音,杜某某回头发现气分二楼E30004换热器上方封头有明火,使用对讲机通知恒有能源公司气分车间副主任包某某说“E30004”着火了。

(二)应急救援情况

17时43分许,发现E30004换热器上部着火后,杜某某通过对讲机呼喊气分二楼发生火灾,随后带领现场工作人员使用灭火器救火,经历约1分钟灭火后,火势逐渐扩大,已不受控制,现场人员迅速撤离。

17时45分,安环部长孔某某拨打119火警电话,后续孔某某、郭某某2等人疏散人群。17时55分许,消防救援、公安、应急等部门到达事故现场,县消防救援大队和周边3家企业消防救援队18辆消防车、62名消防救援人员及社会面4辆洒水车辅助供水,全面开展火灾扑救。由县公安局对道路进行现场管控和治安防控。18时11分许,火势得到控制。

2月24日2时55分许,火势全部扑灭,火灾事故未造成人员伤亡。社会舆情后续平稳。

(三)事故信息报告情况

17时45分,安环部长孔某某发现火情后,立即拨打119火警电话。

17时46分,总经理郭某某1给安全总监牛某某打电话,要求其立即拨打119火警电话,挂断电话后,陆续拨打119,园区管委会,县应急管理局电话报告事故情况。

17时47分,安全总监牛某某拨打119火警电话。

18时11分,伊吾县应急管理局电话向哈密市应急管理局报告事故情况;19时整,书面向哈密市应急管理局报告事故情况。

19时41分,哈密市应急管理局向自治区应急管理厅书面报告事故情况。

(四)应急处置评估

事故发生后,恒有能源公司现场员工未能第一时间发现火源,导致火源不断扩大,直到10分钟后现场员工发现火源,自行组织尝试对其进行扑灭,因火势较大难以扑灭,现场员工迅速撤离事故现场,管理层及时拨打火警119并赶赴现场参与指挥处置,接到事故报告后,伊吾县立即启动应急预案,组织消防救援、公安、应急等部门迅速前往现场进行火灾救援,火势在及时救援下很快平稳并逐渐缩小规模,火灾完全扑灭后,事故现场无人员伤亡,并且未发生次生、衍生事故。此次事故发生后,由于火势较大,为保障安全临时对附近道路实行交通管制,事故对社会产生一定舆论影响。

(五)直接经济损失

直接经济损失共计XX.XXX万元,不包括事故罚款。

三、事故原因分析

(一)直接原因

现场安全监护人录某某及其他工作人员缺乏风险辨识意识,在动火作业开始前,未对下方装置可能存在的泄漏风险进行辨识,未考虑到焊渣从孔洞掉落的风险,未按《危险化学品企业特殊作业安全规范》(GB30871-2022)第5.2条第c款要求落实安全防护措施,未对下方存有液化气的E30004换热器进行隔离,孙某某1、卢某某等人在三楼对水冷池底板进行焊接作业时,掉落的焊渣引燃下方二楼E30004换热器泄漏的气体是导致事故发生的直接原因。

(二)间接原因

1.安全管理不到位。一是恒有能源公司公休日进行临时动火作业未提级管理,动火作业前未全面排查周边环境,不具备临时动火作业条件;二是恒有能源公司未按照制定的安全管理制度和全员安全生产责任制执行,在进行动火作业票审批时,未按规定到现场逐一确认就审批完毕。

2.安全教育培训不到位。山东华显公司从事焊工的孙某某1等工人在恒有能源公司岗前培训少于72课时,从业人员安全意识淡薄,动火作业时未对动火作业点下方采取安全防护措施。

3.隐患排查不到位。日常巡检流于形式,当班工作人员未对存有液化气的E30004换热器进行全面认真检查,未能及时发现存有液化气的E30004换热器泄漏。

4.装置检维修作业管理不到位。E30004换热器于2024年7月、10月分别进行清洗作业,清洗作业完成后,落实装置密封测试不到位,未有效检测装置密封是否完好的情况。

四、有关责任单位存在的主要问题

恒有能源公司,企业安全生产主体责任落实不到位,安全管理不足,对检维修及特殊作业安全防范措施落实不到位;安全教育培训未全面覆盖,山东华显公司从业人员进入恒有能源公司后未经岗前培训合格即上岗作业;日常巡检隐患排查流于形式,检查存放液化气的E30004换热器不全面,未及时发现换热器顶部存在泄漏问题;应急预案制定不完善、演练不足,气分车间火灾应急演练方案未考虑车间装置上部起火如何进行救援,现场员工发现火情后,虽第一时间开展灭火救援,但救援方式采用不正确,导致火势持续扩大。

五、对事故有关责任人员和单位的处理建议

(一)对事故有关责任人的处理建议

1.郭某某1,恒有能源公司法定代表人、总经理,未督促、检查本单位全员安全生产责任制、检维修及特殊作业安全防范措施、设备管理、承包单位安全教育培训等工作的落实情况,未及时消除动火作业安全防范措施落实不到位、设备巡检流于形式、安全教育培训不到位等生产安全事故隐患。对事故的发生负有重要领导责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第三项、第五项之规定。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定,建议由伊吾县应急管理局依法对其作出行政处罚。

2.许某,恒有能源公司生产副总经理,安全生产职责履行不到位,对检维修及特殊作业安全管理、从业人员安全教育培训不到位等事故隐患不能及时消除。对事故的发生负有领导责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项、第五项、第七项之规定。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定,建议由伊吾县应急管理局依法对其作出行政处罚。

3.牛某某,恒有能源公司安全总监,未依法组织开展安全教育培训,从业人员安全教育培训学时不足,未有效督促检查本单位安全生产工作,未发现和消除检维修及特殊作业安全防范措施落实不到位、安全教育培训学时不足等事故隐患。对事故发生负有主要领导责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项、第五项、第七项之规定。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定,建议由伊吾县应急管理局依法对其作出行政处罚。

4.周某某,恒有能源公司设备总监,对恒有能源特种设备日常检维修保养安全管理不到位,未消除特种设备泄漏的事故隐患。对事故的发生负有领导责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项、第七项之规定。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定,建议由伊吾县应急管理局依法对其作出行政处罚。

5.杜某某,恒有能源公司气分车间外主操,违规报告审批动火作业票,未按规定落实现场隐患排查制度,违反企业全员安全生产责任制和安全管理制度,建议由恒有能源公司按照公司相关规章制度进行内部处理,并在规定期限内将处理结果报伊吾县应急管理局。

6.录某某,恒有能源公司气分车间技术人员,未落实特殊作业监护人职责,未按规程要求对下方存有易燃易爆气体的E30004换热器进行隔离,违反企业全员安全生产责任制和安全管理制度,建议由恒有能源公司按照公司相关规章制度进行内部处理,并在规定期限内将处理结果报伊吾县应急管理局。

7.卢某某,山东华显公司管工兼临时负责人,对高危作业现场未全面落实安全防范措施,未及时制止并报告相关领导,违反企业全员安全生产责任制和安全管理制度,建议由恒有能源公司按照公司相关规章制度进行内部处理,并在规定期限内将处理结果报伊吾县应急管理局。

8.孙某某1,山东华显公司焊工,对高危作业现场未全面落实安全防范措施,未及时制止并报告相关领导,违反企业全员安全生产责任制和安全管理制度,建议由恒有能源公司按照公司相关规章制度进行内部处理,并在规定期限内将处理结果报伊吾县应急管理局。

(二)对事故责任单位的处理建议

1.恒有能源公司。未有效落实安全生产主体责任,未落实全员安全生产责任制,未依法组织开展安全教育培训,未发现并消除检维修及特殊作业安全防范措施落实不到位、设备管理不到位等事故隐患。对事故的发生负有责任。

建议由伊吾县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定给予罚款。

2.山东华显公司。未依法组织开展安全教育培训,未落实现场安全管理规定,违反安全管理协议规定,未安排专职安全管理人员对现场进行监护,对高危作业现场未全面落实安全防范措施,不制止不报告。对事故的发生负有责任。

建议由伊吾县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定给予罚款。

(三)对有关公职人员的处理建议

1.丁某,对事故的发生负有领导责任。建议由伊吾县人民政府对其进行谈话提醒。

2.亚某某,对事故发生负有行业监管责任。建议由伊吾县应急管理局对其进行约谈。

(四)其他处理建议

1.责成伊吾县工业园区管委会向伊吾县人民政府作深刻书面检讨。

2.责成伊吾县应急管理局向伊吾县人民政府作深刻书面检讨。

六、事故整改和防范措施

针对这起事故暴露出的突出问题,为深刻汲取事故教训,进一步强化危化行业安全生产工作,有效防范类似事故重复发生,提出如下措施:

(一)强化企业安全主体责任落实。恒有能源公司要深刻汲取事故教训,全面落实企业安全生产主体责任,企业主要负责人严格履行第一责任人责任,切实做好全员安全生产责任制、安全管理制度和安全教育培训落实,做好事故隐患排查整改,强化设备日常巡检,确保企业员工经过72学时岗前培训后上岗,完善应急预案,充分考虑各类突发事件的发生,使员工掌握相应的应急救援技能。

(二)承包单位做好安全责任落实。山东华显公司要加强对从业人员的安全教育培训,使从业人员具备安全风险隐患辨识意识,熟练掌握安全操作技能。遵守与恒有能源公司签订的安全管理协议,严格执行恒有能源公司现场安全管理制度。

(三)落实属地监管职责。伊吾县工业园区管委会要实行化工园区领导包联制度,运用好第三方服务机构,定期开展“安全体检”,全面排查企业事故隐患,督促企业加快隐患整改,助力企业安全生产形势向稳向好;加强安全基础能力建设,适时召集企业主要负责人开展安全生产法律法规知识培训,压实企业主要负责人第一责任人安全生产职责。

(四)严格部门监管。伊吾县应急管理局要将此次火灾事故作为典型案例,在全县开展一次警示教育,同时加强动态化监管,通过“四不两直”突击检查、第三方检查等方式重点检查企业主要负责人履职、安全隐患排查治理、设备日常管理等情况,对发现的问题屡查不改、屡改屡犯的企业依法处罚并纳入信用黑名单;强制企业报备特殊作业方案及现场监控视频,压实企业安全生产主体责任。


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