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新疆德丰网架钢结构工程有限公司XX“11·12”高处坠落事故调查报告

发布时间:2024-04-03   浏览次数:   【字体:大中小 】

2023年11月12日12:30分左右,新疆德丰网架钢结构工程有限公司XX1标项目部钢结构体育馆及钢筋加工棚项目施工场地发生一起高处坠落事故,造成1人死亡。

在接到事故报告后,巴里坤县人民政府立即组织人员赶赴现场,开展事故调查工作。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关法律法规规定,县人民政府成立了以县分管领导任组长,县应急管理局、公安局、水利局、城乡建设局、工会、人民检察院等单位组成事故调查组,并邀请县纪委监委参加,对该事故进行调查。事故调查组严格按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是”原则,通过现场勘查、调查取证、询问事故相关人员,查明了事故发生经过、原因,认定了事故的性质,提出了对事故责任人、责任单位的处理意见和防范同类事故发生的安全措施。事故调查组通过现场勘验、检测鉴定、模拟实验和调阅资料、询问谈话、座谈交流等方式,基本查清了事故发生经过及原因。经调查认定,XX1标项目部钢结构体育馆及钢筋加工棚项目“11·12”高处坠落伤亡事故是一起一般生产安全责任事故。现将有关情况报告如下:

一、事故基本情况

(一)项目情况

项目名称:XX钢结构体育馆及钢筋棚建设项目。开工时间2023年10月1日,计划竣工时间2023年11月14日(截至目前未竣工),合同价171.1万。建设内容:XX建设项目钢结构体育馆及钢筋加工棚工程:(1)钢结构体育馆预埋件采购、运输、制作及安装。(2)体育馆钢结构材料采购、运输、制作及安装;(3)防火涂料、平台磁砖材料采购、运输及施工;(4)钢筋加工棚预埋件安装;(5)钢筋加工棚安装;(6)刚剪结构施工图设计;体育馆长60m,宽24m,高度7.5m,最大跨度24m,建筑面积1440㎡,为单层轻钢结构厂房临时建筑。建设单位为XX1标项目部;施工单位为新疆德丰网架钢结构工程有限公司;设计单位为新疆西域建筑勘察设计研究院;无具体监理单位和勘察单位。

事故发生地点为钢结构体育馆施工现场内部西南角三米处。

(二)施工单位基本情况

XX1标由XX承建。简称(XX项目部)

新疆德丰网架钢结构工程有限公司:简称(新疆德丰钢构)成立地址位于新疆乌鲁木齐市米东区工业园金汇路490号,法定代表人朱瑞生,身份证号:410526********7716,公司性质为民营(自然人投资或控股),社会信用代码:91650109MA78MYOC8B,安全生产许可证号:(新)JZ安许证字[2021]000445,由新疆维吾尔自治区住房和城乡建设厅核发。该企业于2020年4月15日注册,注册资金2000万元,许可经营一般项目为土石方工程施工、金属门窗工程施工、园林绿化工程施工、工程管理服务、钢压延加工金属结构销售、金属结构制造、建筑用钢筋产品销售等,拥有钢结构工程专业承包三级资质,时限为(2021年3月23日—2026年3月23日)。

(三)事故涉及人员情况

朱瑞生:男,汉族,新疆德丰钢构公司法定代表人,身份证号:410526********7716,家庭住址:河南省滑县牛屯镇。

常春刚:男,汉族,新疆德丰钢构公司总经理和实际控制人,身份证号652302********1514,家庭住址:新疆阜康市九运街镇。

何冲:男,汉族,新疆德丰钢构山北体育馆项目经理,身份证号511381********0530,家庭住址:四川省闽中市彭城镇。

张兴江(事故死者):男,汉族,53岁,新疆德丰钢构山北体育馆项目施工班组带班人员,身份证号码:622323********0838,家庭住址:甘肃省古浪县大靖镇,在本次事故中死亡。

二、现场勘查情况

(一)事故现场勘察

2023年11月12日下午,巴里坤县公安局刑警大队进行了现场勘察,排除了刑事案件。经现场勘察,该项目为钢结构厂房类项目,钢结构框架主体已安装完毕,屋面、墙面围护结构未施工,已停工。事发现场无目击者,施工现场未设护栏、安全警示标志设置不到位、未设置“七牌二图”,未安装监控、无建筑施工围挡等安全防护措施。

(二)事故类别

依据《企业职工伤亡事故分类标准》(GB6441-86),本次事故为高处坠落事故。

三、事故发生经过和应急救援情况及直接经济损失

(一)事故发生经过

2023年9月29日,新疆德丰网架钢结构工程有限公司与中国葛洲坝集团市政工程有限公司签订XX1标段钢结构体育馆及钢筋加工棚工程《施工专业分包合同》,附有《安全生产协议书》(附件五),并约定了工期、价格、工程质量标准、双方责任义务,均已签字盖章。2023年11月12日12时30分时许,XX钢结构体育馆工程施工过程中,施工人员张兴江在无公司审批、无安全监护人员在场、未采取有效防护措施下单独进行彩钢棚顶部敷设作业,施工过程中发生坠落,坠落地面为水泥硬化地面,坠落高度约7.5米,导致重伤。张毅文(死者儿子)拨打了120急救电话,张成三、高秉武、张毅文3人带着张兴江驾车前往三塘湖镇卫生院,途中与三塘湖镇卫生院120急救人员相遇,急救车辆于13:50左右到达三塘湖镇卫生院,张兴江经抢救无效死亡。

(二)此事故造成直接经济损失约136.38万元。

四、事故相关检验检测和鉴定

巴里坤县公安局对张兴江死亡原因进行了鉴定,并出具了巴里坤哈萨克自治县公安局《解剖尸体通知书》,后经家属集体商议不同意解剖,出具不同意解剖遗体通知书,结论为:“死者张兴江符合颅脑损伤死亡”特征。排除了他杀,无社会舆论关注。

五、事故发生原因及性质

(一)直接原因分析

张兴江作为施工班组带班人员和高处作业安全监护人,在未整改完成建设单位下发的《安全停工整改通知书》存在安全隐患问题,且未经建设单位同意,未开具安全施工作业票的情况下,自行恢复施工,冒险蛮干,安全意识淡薄,无高处作业上岗证,是导致其死亡的直接原因。

(二)间接原因分析

1、新疆德丰网架钢结构工程有限公司作为施工单位,安全生产主体责任严重缺失,安全生产管理以包代管,项目管理人员不到岗履职,未配备专职安全员,公司主要负责人和有关安全管理人员没有到施工现场履行管理职责;未对施工人员进行安全技术交底;未开展安全隐患排查治理及时消除生产安全事故隐患;无劳动防护用品发放记录;未使用安全措施费用,对施工现场进行规范的安全防范措施;未落实整改建设单位下发的《隐患停工整改通知单》,是导致事故发生的间接原因之一。

2、朱瑞生,作为新疆德丰网架钢结构工程有限公司法定代表人,未对公司进行日常安全管理,未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,未督促、检查本单位的安全生产工作,未及时消除生产安全事故隐患,是导致事故发生的间接原因之二。

3、何冲,作为德丰公司在该项目的项目经理,长期不到岗履职,未履行项目经理带班制度,挂而不管,未履行项目安全管理第一责任人职责,是导致事故发生的间接原因之三。

(三)事故的性质

经调查,认定新疆德丰网架钢结构工程有限公司“11·12”亡人事故是一起一般生产安全责任事故。

六、对事故的责任认定和处理建议

(一)对责任单位的认定及处理建议

新疆德丰网架钢结构工程有限公司,对事故发生负有主要责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身有安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业”、第四十一条第二款“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施、及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录,并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中,重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告”的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条“发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应赔偿等责任外,应由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处三十万元以上一百万元以下的罚款;”之规定对新疆德丰网架钢结构工程有限公司进行行政处罚。

依据《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》第六条、单位对生产安全事故发生负有责任的处罚6.5.1.2:每死亡1人,处50万元罚款规定。

建议:给予新疆德丰网架钢结构工程有限公司50万元罚款的行政处罚。

(二)对责任人员的认定及处罚建议

1、朱瑞生:作为德丰公司法定代表人以及企业主要负责人,未认真履行主要负责人安全生产工作职责,未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,未督促、检查本单位项目的安全生产工作(包括特殊工种持证上岗情况、劳保用品发放使用情况等),及时消除生产安全事故隐患,导致事故的发生,对事故发生负有主要领导责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条(第二十一条:生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(一)建立健全并落实本单位全员安全生产责任制,加强安全生产标准化建设;(二)组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程;(三)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;(四)保证本单位安全生产投入的有效实施;(五)组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;(六)组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案;(七)及时、如实报告生产安全事故)。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之四十的罚款”之规定,给予朱瑞生上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。

建议:对朱瑞生作出处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。

2、常春刚:作为德丰公司总经理和实际控制人,未认真履行安全管理职责,公司日常安全管理制度执行落实不到位,安全教育培训不到位,未按要求检查本单位的安全生产状况,未及时排查生产安全事故隐患,对事故发生负有重要领导责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一、三、五项(二十一条:生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(一)建立健全并落实本单位全员安全生产责任制,加强安全生产标准化建设;(三)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;(五)组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患)。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条、第九十五条第一项之规定,(九十四条:生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责的,责令限期改正,处二万元以上五万元以下的罚款;逾期未改正的,处五万元以上十万元以下的罚款,责令生产经营单位停产停业整顿。生产经营单位的主要负责人有前款违法行为,导致发生生产安全事故的,给予撤职处分;构成犯罪的,依照刑法有关规定追究刑事责任。生产经营单位的主要负责人依照前款规定受刑事处罚或者撤职处分的,自刑罚执行完毕或者受处分之日起,五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人;对重大、特别重大生产安全事故负有责任的,终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人、九十五条:生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一项)发生一般事故的,处上一年年收入百分之四十的罚款;)

建议:1、对常春刚作出处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。2、由新疆德丰网架钢结构工程有限公司对其进行免职处理。

3、何冲:作为德丰公司在该项目的项目经理,长期不到岗履职,未履行项目经理带班制度,未履行项目安全管理第一责任人职责,未能检查高处作业人员持证上岗、安全防护用品佩戴使用等安全生产状况,对事故发生负有责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条一、二、六项(第二十五条:生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:(一)组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案;(二)组织或者参与本单位安全生产教育和培训,如实记录安全生产教育;(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为;)依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的,责令限期改正,处一万元以上三万元以下的罚款;导致发生生产安全事故的,暂停或者吊销其与安全生产有关的资格,并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款;构成犯罪的,依照刑法有关规定追究刑事责任”。

建议:1、对何冲作出处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。2、由巴里坤县住建局上报上级主管部门暂停或吊销其与安全生产有关执业资格。

4、张兴江:作为施工班组带班人员和高处作业安全监护人,在未整改完成项目部下发的《安全停工整改通知书》存在安全隐患问题,且未经建设单位同意,未开具安全施工作业票的情况下,自行恢复施工,冒险蛮干,安全意识淡薄,无高处作业证上岗,导致其死亡,对事故发生负有直接责任,鉴于其已在事故中死亡,不予追究其责任。

七、防范措施及建议

为吸取教训,杜绝类似事故的发生,提出如下防范和整改措施:

一是新疆德丰网架钢结构工程有限公司要全面加强从业人员安全教育培训,建立健全各项规章制度和操作规程,进一步加强隐患排查治理工作,在施工现场配齐配好各类管理人员,尤其是危险作业必须由专职安全管理人员进行现场安全管理,确保操作规程的遵守和安全措施的落实,及时发现并消除事故隐患;同时,要切实提高员工的安全意识,确保生产安全。

二是新疆德丰网架钢结构工程有限公司召开事故警示教育大会,教育员工和班组遵章守纪,认真剖析事故原因,深刻接受事故教训,认真落实事故防范管控措施,避免再次发生类似事故。

三是新疆德丰网架钢结构工程有限公司要组织各在建项目开展一次全面安全隐患大排查,对排查出的安全隐患及本报告内提出的问题要切实整改到位,明确整改时间、整改措施、整改责任人,做到隐患闭环管理,公司对隐患整改情况进行结果验收。

四是新疆德丰网架钢结构工程有限公司要加大安全生产教育和安全生产宣传力度,学习《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重大隐患判定标准》《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》等法律法规,严格落实全员“三级”安全教育培训制度,重点抓好岗位操作规程和岗位危险危害识别教育培训工作,提高员工安全防范意识。

五是要强化建设单位首要责任落实,建设单位对房屋市政工程全生命周期的质量安全管理工作负总责,加强对参建各方的履约管理,科学合理确定并及时足额支付质量安全风险评估、勘察、设计、施工、监理、检测等保障房屋市政工程质量安全所需的费用。严格履行法定程序,保证合理工期和造价,不得违法违规发包工程,切实履行法定职责,依法依规办事。

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