巴里坤县人民政府
巴里坤县人民政府
2023年8月9日18：06分左右，巴里坤县中盛建材有限公司煤矸石堆料厂发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，经济损失145万元。
接到事故报告后，巴里坤县人民政府立即组织人员赶赴现场，开展事故救援工作。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规规定，县人民政府立即成立了县分管领导任组长，县应急管理局、公安局、农业农村局、工会组成事故调查组，并邀请县纪委、人民检察院参加，对该事故进行调查。
事故调查组严格按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是”原则，通过现场勘查、调查取证、询问事故相关人员，查明了事故发生经过、原因，认定了事故的性质，提出了对事故责任人、责任单位的处理意见和防范同类事故发生的安全措施。事故调查组通过现场勘验、检测鉴定、模拟实验和调阅资料、询问谈话、座谈交流等方式，基本查清了事故发生经过及原因。经调查认定，巴里坤县中盛建材有限公司“8·9”一般车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
1.事故发生单位及相关责任单位概况
巴里坤县中盛建材有限公司，位于新疆哈密市巴里坤县博尔羌吉镇，法定代表人王**，身份证号：6402031966********，企业性质为民营（自然人投资或控股）。2010年立项建设，2011年5月30日注册，2012年投入生产，注册资金500万元，为年产5000万块煤矸石烧结砖建设项目。
2020年9月6日，与陕西省子长县双丰凯瑞有限劳务公司签订了《红砖生产合同》，至2023年12月31日。2022年12月16日签订了补充协议。
陕西省子长县双丰凯瑞有限劳务公司：位于陕西省延安市子长县瓦窑堡镇芽坪村马咀沟，法定代表人沈**，身份证号：6124291980********。公司企业性质为民营（自然人投资）。2019年4月4日注册，注册资金100万元，许可经营项目为室内外装饰装修工程、公路、桥梁、土建工程服务、土方工程、砖瓦厂工程等。
2.事故发生单位安全管理情况。
中盛建材有限公司于2023年4月3日，向县应急管理局提交复工复产的申请，对机械设备进行检维修，对窑炉进行修补，砖坯机进行调试。建立了岗位安全生产责任书，建立了安全生产管理机构，配备了安全生产管理人员，邀请中介机构对现场工人进行了安全生产培训，对复工复产进行了初步审核。制定了安全生产费用提取计划，为34名工人购买了安全生产责任险，对复工复产前安全生产隐患进行了检查整改。
二、事故发生经过及事故救援情况
1.事故发生经过
2023年8月9日下午18:06分，中盛建材有限公司当班下土工人沈**发现下料口没有制坯原料，因堆料土堆过高，未见铲车作业，随后开始站在原料土堆上寻找铲车司机贾**，寻找未果，拨打贾**电话两次都未接听。
18时07分，铲车司机唐**准备去修被铲车挖断的线路，发现贾**躺在地上，看见装载机司机贾**在南部土堆旁边平躺，其所驾驶的新22工01150装载机在距离其5米左右的处于静止状态。
18时09分，铲车司机张斌接到贾**电话，反映自己受伤，急需救援。18时15分，下土工沈**发现贾**受伤，18时17分，下土工沈**电话通知沈**。18时19分，沈**到达现场，询问情况后，组织车辆送往医院，同时拨打120急救。
经调查，案发当时，所在现场人员反映该车当时处于未熄火状态，车辆手刹处于未制动状态，车辆铲斗向南，车辆后部发动机部位向北，铲车从南高北低的坡道上溜车，铲车外力作用致贾**受伤。车辆继续下行，碰撞在高度约1.7米左右的传输皮带栏杆支架上车辆停止，造成栏杆支架铁皮破损，撞击造成面积约为15*17cm的孔洞。
2.事故信息接报及响应情况
18时21分，工人马**向企业负责人电话报告发生事故，并上传现场事故人员照片。18时25分，企业负责人向巴里坤县应急管理局电话报送事故发生。19时00分，县应急管理局向哈密市应急管理局和县人民政府电话报告，19时40分向哈密市应急管理局书面快报事故信息。
3.事故现场应急处置情况
事故发生后，下土工人沈**发现伤者贾**倒地，后通知生产承包人沈*雷，沈*雷到场后，组织车辆和人员送医院救治，同时拨打了县人民医院120，在大河镇镇区附近汇合，快速送往医院抢救，19时22分，贾**在巴里坤县人民医院救护车中抢救无效死亡。
4.事故应急处置评估
综合上述报告、响应和处置，巴里坤县中盛建材有限公司能按照相关规定要求做到及时如实报告事故，组织抢救，不存在迟报瞒报行为。政府及相关部门上报信息及时，属地乡镇及时出动参与救援。
三、造成事故的人员伤亡和直接经济损失
1.伤亡人员情况
死者贾**，男，汉族，身份证号：6205231986********，系甘肃省甘谷县礼辛乡上街村人，已婚。2023年7月入厂，操作工种为原料铲车司机，有车辆操作证。
2.直接经济损失
事故直接经济损失145万元。
四、事故发生的原因及事故性质
1.直接原因：经现场勘察，该车辆未熄火、手刹未制动，死者贾**强违反铲车驾驶操作规程，因地势原因溜车重型外力作用致贾**死亡，是造成此次事故的直接原因。
2.间接原因：一是现场管理不到位。中盛建材有限公司和承包单位陕西省子长县双丰凯瑞有限劳务公司现场管理不到位，生产现场无安全管理人员，工作现场无监控视频覆盖。二是安全生产投入不到位，没有为死者购买工伤保险和安全责任险。三是隐患排查不到位。外包单位未经常性开展风险隐患排查治理，未建立健全铲车等机械使用、维修台账，未如实记录问题隐患并及时消除。2023年8月8日、9日上午，该车辆发生故障后，沈*雷等人联系博尔羌吉镇政府附近汽车维修师傅到场进行了维修，但对故障是否排除没有进行确认。四是安全培训不到位。铲车司机未培训学习《公司推土机、铲车安全驾驶操作规程及工作职责》，员工日常培训以观看事故案例警示教育视频为主，培训方式单一，无针对性。五是对外包单位监管不到位，以包代管。巴里坤县中盛建材有限公司虽与陕西省子长县双丰凯瑞有限劳务公司签订了《红砖生产承包合同》及补充协议，但安全生产管理协议约束性不强，外包单位未建立规章制度、人员流动性大、从业人员培训不到位、管理职责未有效落实等缺乏监督管理。
六、县人民政府及安全监管部门履行职责情况
县人民政府高度重视安全生产工作，由县领导带队，对各企业进行安全检查督导。3月28日，由县政府分管领导谭克彬带队，县应急管理局执法人员参加，对中盛建材有限公司进行安全检查。4月3日，中盛建材有限公司向县应急管理局递交了复工生产申请，4月11日，县应急管理局对其进行了安全生产检查，发现问题14条，下发责令限期整改指令书，4月18日完成复查验收，同意其复工生产。5月11日，县应急管理局对其开展隐患排查，共发现问题10条，下发责令限期整改指令书，5月30日下发复查意见书。
七、对事故单位和有关责任人的处理建议
1.对事故单位的处理建议
巴里坤县中盛建材有限公司在组织生产时，安全管理不到位，工人安全意识薄弱，未有效开展隐患排查治理，发生安全生产事故，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，建议由巴里坤县应急管理局给予巴里坤县中盛建材有限公司处50万元的行政处罚。
陕西省子长县双丰凯瑞有限劳务公司现场管理不到位，重生产轻安全，安全教育培训不到位，工人安全意识不强，单人作业缺乏市场监督管理局，现场安全管理不到位，导致事故发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，建议由巴里坤县应急管理局给予陕西省子长县双丰凯瑞有限劳务公司处50万元的行政处罚。
2.对事故主要责任人的处理建议
建议免除追究责任的人员。死者贾**，安全意识淡薄，违反安全生产规章制度和操作规程，导致事故发生，对事故的发生应负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。
王某生，作为巴里坤县中盛建材有限公司主要负责人，安全管理不到位，未严格履行安全生产管理职责和及时消除安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项、第（五）项，对事故的发生负主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，建议对王前生处2.34万元罚款。
沈某雷，陕西省子长县双丰凯瑞有限劳务公司法人，巴里坤县中盛建材有限公司制砖承包人，外包工程安全管理不到位，对公司制定的规章制度和操作规程执行不力，又对粉土车间承包于唐**，车辆故障后维修后没有确认是否修理完好，不履行粉土现场监督管理，车辆隐患整治不彻底，导致事故发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）项、第（五）项，对事故的发生应负直接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项，建议对沈某雷处1.95万元罚款。
对此次事故负有责任的其他人员，建议由巴里坤县中盛建材有限公司按照有关规定予以处理。
八、事故防范和整改措施建议
1.责令企业停产停业整顿。强化安全发展理念，健全完善企业管理制度和外包队伍等一系列制度规定，深刻吸取事故教训，做到举一反三，加强安全生产隐患整改工作。认真制定整改方案，报县应急管理局备案，按照整改方案内容，对存在的隐患进行整改。对各班次的安全状况进行及时检查，落实“班前检查、班中检查、班后检查”制度，对现场发生的违法违章行为应及时指出并制止，杜绝习惯性违章，严格落实安全生产主体责任。
2.加强安全教育培训。企业要进一步提高安全生产意识，压紧压实责任措施，将安全生产工作摆在重要位置，进一步健全公司内部管理制度，要规范对员工的安全培训教育，使从业人员熟悉掌握作业场所和工作岗位的危险因素、防范措施及事故应急措施，并教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产制度和安全操作规程。
3.加强安全生产责任制落实。企业应建立健全安全生产全员责任制，修订和完善各岗位、各工种安全生产责任制。加强安全生产现场管理制度落实，加强作业现场管理。健全完善现场视频监控，做到全覆盖，无遗漏。加强对外包队伍安全监督，纳入公司安全生产统一管理，落实对外包队伍资质审查，管理制度和操作规程制定，加强作业现场全过程监督，杜绝以包代管，有效治理三违行为。
4.巴里坤县中盛建材有限公司要做好此次事故的家属安抚和善后抚恤工作。
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