巴音郭楞蒙古自治州人民政府
应急管理局
巴州某建设工程有限公司“3·6”
一般物体打击事故调查报告
编制单位： 巴州人民政府事故调查组
编制时间： 2024年7月5日
目 录
巴州某建设工程有限公司“3·6”
一般物体打击事故调查报告
2024年3月7日，县应急管理局接举报，经核查属实：2024年3月6日17时50分，某建设工程有限公司在建工地发生一起物体打击事故，导致1人死亡，直接经济损失150万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》等法律法规有关规定，2024年3月13日，巴州人民政府成立了由纪委监委、检察院、公安局、应急管理局、人社局、总工会、住建局等部门单位组成的巴州若羌某建设工程有限公司“3·6”一般物体打击事故调查组（以下简称：事故调查组），对该起事故进行调查，并邀请行业领域专家参与调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的要求，通过现场勘查、调查取证、专家论证、查阅资料等方式，查明了事故发生的经过，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故整改和防范措施建议。
事故调查组认定，巴州某建设工程有限公司“3·6”一般物体打击事故是一起企业瞒报的生产安全责任事故。
一、事故基本情况
施工单位：某建设工程有限公司，法定代表人：王某；统一社会信用代码：xxxxxxxxxxxxxxxxxx；经营范围：土石方工程施工、园林绿化工程施工、机械设备租赁、建筑材料销售、专业设计服务、工程管理服务、建筑装饰材料销售、地质灾害治理服务等。
钢结构分包单位：某钢结构工程有限公司，法定代表人：杨某，统一社会信用代码：xxxxxxxxxxxxxxxx，经营范围：房屋建筑工程、送变电工程、管道工程、地基与基础工程、装饰装修工程、土石方工程、钢结构工程、消防设施工程等。取得钢结构工程专业承包二级；分包合同内容除土建以外的包括但不限于钢结构框架、屋面、墙面等。
施工单位某建设工程有限公司与某钢结构工程有限公司于2022年12月13日签订钢结构分包合同，并签订施工安全管理协议，明确双方的安全管理职责。项目部设置安全生产监督部，配备5名专职安全管理人员，所有安全管理人员均持证上岗。
项目部编制有《安全生产责任制考核制度》《安全生产责任制》《安全生产教育制度》等安全管理文件，每月对安全生产责任制落实情况进行监督考核；按工种编制了《木工操作规程》《钢筋工安全操作规程》《焊工操作规程》等安全操作规程；组织新进场工人进行了三级安全教育；组织开展日巡查，周检查、月考核。
二、事故发生经过及应急救援情况
2024年3月6日17时50分许，某钢结构有限公司9名工人在冶炼2车间6楼开展钢构顶部水平系杆安装作业，现场没有某建设工程有限公司、某钢结构有限公司等安全监护人员，王某某、杨某某、朱某某3名焊工在6楼钢构顶部负责系杆安装，马某某（死者）等6名普工在6楼负责搬运吊装系杆。
由于系杆需安装在距6楼地面13米高的钢构顶部，使用自制滑轮组件固定在提前焊好的异形钢板（起吊支撑点）中进行提拉吊升。因异型钢板的焊接工作是在2024年1月由其他班组作业，仅做点焊固定，不符合满焊的设计要求，某钢结构有限公司并未将此情况给当班班组做技术交底，当班班组在作业前未检查异形钢板的焊接质量是否符合设计要求。
17时50分许，马某某将系杆从6楼地面吊装至钢构顶部进行吊升时，点焊固定的异形钢板在滑轮组件应力作用下，从焊接处裂开掉落砸到马某某背部，造成马某某受伤。
3月6日19时30分，现场工人将马某某送至县人民医院救治，经医生初步诊断，马某某胸椎三、四椎骨爆裂性骨折，创伤性休克、脊椎损伤伴高位截瘫、右侧肋骨多发性骨折、血气胸、颈椎骨折，双肺创伤性湿肺。医院立即开展抢救，抢救至凌晨，马某某生命体征相对平稳。
7日22时许，县医院对接州人民医院对马某某病情进行会诊研判，伤者马某某病情平稳，意识清醒。经双方会诊研判，伤者马某某具备转院条件，后与家属沟通协商后，由州人民医院派出配备呼吸机的救护车到若羌县，计划将其转至州人民医院进一步治疗。期间，伤者家属拒绝医院对伤者继续治疗，并签署《放弃治疗医学告知书》。
8日06时20分许，马某某心电监护、血氧饱和度下降，经值班医务人员查看，伤者马某某两侧瞳孔散大固定，已无生命体征。
06时47分，值班医生宣布伤者马某某死亡。
3月6日事故发生后，某建设工程有限公司未向当地行业监管部门和党委政府上报生产安全事故信息。
3月7日17时08分，县应急管理局接电话举报：“县产业园在6日发生一起事故，伤者正在县医院救治”。
17时35分，县应急管理局派专人迅速赶赴县人民医院进行核实。
21时02分，县应急管理局在核实举报内容属实后，向巴州应急管理局应急指挥中心书面上报事故快报。
21时30分，巴州应急管理局应急指挥中心向自治区应急管理厅应急指挥中心报送书面事故快报。
本次事故发生后，企业现场救援基本到位，未发生次生伤害，未引发社会负面舆论，善后处置得当；事故发生后某建设工程有限公司未按照相关要求向当地行业监管部门和党委政府进行报告，属于企业瞒报。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
（一）死亡人员情况：马某某，男，回族，青海人，系某钢结构工程有限公司工人。
（二）直接经济损失：共计150万元。
四、事故原因和性质
1.直接原因：在前期作业中，工人违反操作规程，异型钢板焊接工艺未达到满焊设计要求；在已停工的工地中，擅自施工；作业前工人未进行安全技术交底和检查，违规使用自制滑轮组件，致使钢板掉落导致人员受伤。
2.间接原因：某钢结构有限公司施工监管不到位，钢结构焊接及吊装前未编制专项安全施工方案；现场管理不到位，未发现该班组使用自制滑轮组件进行作业；隐患排查不到位，未发现钢板未按设计要求进行满焊焊接。
某建设工程有限公司现场管理不到位，未及时发现该班组私自施工。
经调查认定，巴州某建设工程有限公司“3·6”一般物体打击事故是一起因工人违反操作规程，企业未按规定报告，造成的一般物体打击瞒报生产安全责任事故。
五、事故发生单位主要问题
未按照《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国建筑法》及《建设工程安全生产管理条例》中规定的职责对分包单位安全生产进行有效管理；未及时全面对分包单位安全生产条件及生产安全状况进行监督检查，对分包单位安全生产管理流于形式；专职安全生产管理人员与中标人员不符，中标人员多数已经更换。项目负责人未按《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）职责，在事故发生后向属地监管部门和党委、政府报送事故信息。
项目主要负责人未履行《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国建筑法》及《建设工程安全生产管理条例》中规定的职责。未制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；现场安全管理缺失，对安装作业人员违反技术规范的行为未及时发现、制止和纠正，未对钢结构安装作业区域实施有效防护，未对高风险的高处吊装作业实行专人管理。未向现场作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施；隐患排查治理不落实，未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，未见日常隐患排查记录，未及时排查并消除施工作业中存在的安全隐患。
六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
张某，群众，某钢结构工程有限公司项目现场负责人，负责某钢结构有限公司现场项目的全盘工作，2022年11月任现职，在项目经理及专职安全员关键岗位均未到达施工现场的情况下擅自开工；对钢结构焊接及吊装前未编制专项安全施工方案，未对吊装施工作业环境进行安全隐患排查，对事故发生负有重要领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项[]之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[]之规定，建议由巴州应急管理局依法依规进行处理。
谢某，某建设工程有限公司项目执行经理，负责现场项目全盘工作，2023年1月任现职，未有效履行生产经营单位主要负责人安全生产职责，对事故瞒报负有直接责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第七项[]之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款之规定[]，参照《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）第十一条第一项[]之规定，建议由巴州应急管理局依法依规进行处理。
1.某钢结构工程有限公司。隐患排查治理不到位，未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，未见日常隐患排查记录，未及时排查并消除施工作业中存在的安全隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条之规定[]，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[]之规定，参照《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）第十四条第二项[]之规定，建议由巴州应急管理局依法依规进行处理。
2.某建设工程有限公司。事故发生后未按规定向有关部门报告，违反《中华人民共和国安全生产法》第八十三条第二款[]之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定，参照《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）第十三条第一款第一项[]之规定，建议由巴州应急管理局依法依规进行处理。
七、整改和防范措施
（一）深刻反思事故原因，补齐安全生产短板。某钢结构工程有限公司要定期对施工现场进行安全检查，发现问题，及时整改；要严格落实安全生产规章制度和操作规程，按照施工方案施工，规范工艺工序和作业流程；要加强施工现场安全管理以及自制机具的管理，及时发现并消除事故隐患，坚决杜绝“三违”行为，防范生产安全责任事故的发生。
（二）严格履行企业主体责任，筑牢安全生产防线。某建设工程有限公司一要督促企业主要负责人及安全管理人员依法履行安全管理职责，加大作业人员安全教育培训力度。二要加强对外包单位的协调管理，细化职责分工，健全管理制度，扎实开展对外包单位的安全检查，及时发现并消除作业过程中出现的问题与隐患，确保安全管控各项措施落实到位。三要组织对事故信息报送相关法律法规的学习，细化和完善落实好事故信息报告制度。
（三）进一步落实部门监管职责，强化监管力度。住建部门要加强建设工程监管力度，紧盯薄弱环节，定期分析研判安全风险，确保防控措施落实落细，扎实开展安全生产治本攻坚三年行动；加强宣传引导，组织召开同类企业警示教育大会并通报事故情况。
（四）强化地方党委、政府的安全生产责任。县政府要坚决落实“三管三必须”要求，压实属地企业落实安全生产主体责任，督促各行业监管部门拿出切实管用的举措，推动落实安全生产主责部门和监管部门责任，督促其履职尽责；要建立健全各部门间事故信息通报机制，强化部门联动，拓宽第一时间获取事故信息的能力和渠道，为应急救援提供详实、有力的信息支撑。
开办单位：巴音郭楞蒙古自治州人民政府
主办单位：巴音郭楞蒙古自治州人民政府办公室
承办单位：巴音郭楞蒙古自治州电子政务和大数据发展服务中心
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