且末—若羌750KV线路工程项目新疆金川洪建设工程有限公司“7·18”物体打击一般事故调查报告

且末—若羌750KV线路工程项目新疆金川洪建设工程有限公司“7·18”物体打击一般事故调查报告

 

2024年7月18日18时20分，接且末县公安局报告，在塔提让镇三苇场以东30公里处（新疆金川洪建设工程有限公司施工且末—若羌750KV输变电工程项目）发生一起亡人事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》有关规定，2024年7月20日且末县人民政府成立了由且末县人民政府副县长迪力下提·哈力木任组长的且末—若羌750KV线路工程项目新疆金川洪建设工程有限公司“7·18” 一般物体打击事故调查组。调查组成员由县应急管理局、公安局、总工会、人社局、发改委等单位组成，并邀请县纪委监委、人民检察院，对事故开展全面调查。

经调查认定，且末—若羌750KV线路工程项目新疆金川洪建设工程有限公司“7·18” 一般物体打击事故是一起因员工违章作业造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位基本情况。

项目施工方新疆金川洪建设工程有限公司：新疆金川洪建设工程有限公司成立于2015年5月29日，法定代表人为雷某某，注册资本为1000万元人民币，统一社会信用代码为916501043289XXXXXX；地址：新疆乌鲁木齐市新市区盛海路73号海盈城市花园4号楼1层5号商铺；具有《建筑企业资质证书》（证书编号：D365002328，有效期：2023年1月8日至2028年1月3日，发证单位：乌鲁木齐市住房和城乡建设局）；《安全生产许可证》（证书编号：（新）JZ安许证字[2015]002835），有效期：2021年12月20日至2024年12月20日，发证单位：新疆维吾尔自治区住房和城乡建设厅）；经营范围：电力工程施工总承包叁级。承接且末—若羌750线路工程1163#-1235#（共73基）基础浇制、接地工程的施工；2023年12月27日与新疆送变电有限公司签订了《输变电工程施工专业分包合同》，开工日期：2023年12月25日，计划完工日期：2024年7月30日。事故发生时已完成64基，完成该工程进度的87.67%。

（二）项目基本情况。

且末—若羌750千伏线路工程施工I标，线路起于且末县拟建750千伏变电站，止于且末县若民高速梧桐湾服务区西侧N2001塔，路径长度为109.473km，全线位于巴州且末县境内。全线新建铁塔总计233基，其中直线塔212基，耐张塔21基，板式基础8基，灌注桩基础225基。项目发包单位为国网新疆电力有限公司建设分公司，项目承包单位为新疆送变电有限公司，项目施工单位为新疆金川洪建设工程有限公司。

（三）事故发生现场基本情况

1、

    场地及重点设备基本介绍：现场位于且末县塔提让镇三苇场750KV线路工地1226桩处，工地四周设有道路安全围栏，由现场北侧进入工地，场地中心架设有一台黄色勘测仪（经纬仪），勘测仪东侧有一条黑色铁管，该铁管口径0.3m，长9m，由3段长3m管道连接成，东侧端可见螺丝口，螺丝口上方可见环形突起卡扣，中间段管道，长铁管南侧可见在建地桩，在建地桩上方可见一铁架，该铁架中间部位可见一直径0.3m圆形孔，铁架下方为在建地桩，地桩内可见直径0.82m钢筋笼浸泡水中，在建地桩北侧有一个3㗼/font>2.5m水池，水池北侧停放一辆黄色吊车，该吊车车头朝东，车牌号为新M64390，吊车勾上可见25T字样，吊车距南侧在建地桩9m，吊车吊钩上挂一条钢丝绳。

2、项目工艺流程：且末—若羌750KV线路工程施工铁塔基础施工采用导管法灌注混凝土的成桩工艺，工艺流程是：钻机钻孔完成后，在孔内铺设土工膜布，孔内下安装钢筋笼和外部导管，灌注混凝土，灌注完成后吊车挂吊具拔出导管，拔出导管时对导管内壁进行清洗，导管清洗后将导管放置在导管架上，导管留置下次注浆使用。事故发生在工人站在临时作业平台上扶着清洗后的导管指挥吊车放置导管过程中。

（四）人员伤亡和直接经济损失情况。

人员伤亡情况：事故造成1人死亡。

死亡人员基本信息：江某某，男，汉族，身份证号码：5116811987XXXXXXXX，户籍地址：四川省华蓥市明月镇；2024年4月20日与新疆金川洪建设工程有限公司签订劳动合同，任技工岗位。

直接经济损失：事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）标准和规定，核定事故直接经济损失为共计260.3万元（其中医疗费用0万元；丧葬及抚恤费用3.5万元；工伤赔付、陪护费用、补助及救济费用256.8万元）。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况。

事故发生后，15时25分现场技术员门某向项目总工闫某某打电话汇报1226号基础施工现场发生事故，告知现场施工人员江某某受伤；15时28分项目总工闫某某电话报告项目经理李某某，李某某接到电话后立即与安全总监崔某某赶往现场；16时10分左右李某某将事故现场情况电话报告输电施工分公司经理张某某，同时将情况报告工程监理项目部；7月18日16时24分吊车驾驶员田某某拨打110报警，且末县公安局接到报警后立即派人赶赴现场，同时将情况报告县人民政府和县应急管理局，县应急管理局立即组织人员赶赴现场核查情况，并按程序将事故情况报告且末县委、县政府及巴州应急管理局。

（二）事故现场应急处置情况。

2024年7月18日15时15分许且末县塔提让镇三苇场750KV线路工地1226桩处发生事故后，现场施工人员张某于15时18分拨打了且末县120急救电话，并组织人员现场救援，现场救援处置规范，未造成事故扩大。

（三）医疗救治和善后情况。

2024年7月18日17时36分，救护车到达事故现场，经且末县人民医院救护人员现场确认江某某已经死亡。

事故发生后，项目承包方新疆送变电有限公司项目经理李某某与新疆金川洪建设工程有限公司主要负责人雷某某积极与家属沟通，安抚家属情绪，7月22日与家属达成赔付协议，当日赔偿金支付完毕，家属情绪稳定，善后工作结束，未造成社会不良影响事件。

（四）事故应急处置评估。

事故发生后，现场施工人员立即组织抢救受伤人员，并拨打120救援。从应急处置效果上看，此次事故施救规范，处置措施得当，没有次生事故发生。

（五）法医鉴定情况。

 根据且末县公安局出具的尸表检验证明：死者江某某头面部畸形，颅脑开放性挫裂伤，颅内脑组织损伤、脱出，结合现场勘查及调查走访等综合分析认为死者江某某系巨大钝性物体砸伤头部致重度颅脑损伤死亡。

三、事故原因和事故性质

（一）直接原因。

死者江某某作为现场班组负责人。1、在吊装导管过程中违章指挥，站在吊物下方指挥吊车进行吊装作业；2、新疆金川洪建设工程有限公司对日常吊具安全检查维护不到位，在吊具出现严重磨损的情况下仍继续使用，作业中导管从吊具卡口滑落砸中。以上是造成此次事故发生的直接原因。

（二）间接原因 。

1.企业主体责任不落实。项目施工方新疆金川洪建设工程有限公司在贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述精神和“两个至上”的发展理念树的不牢，存在重效益轻安全、盲目赶工期而忽视安全的情况；吊装作业前未对所有作业人员进行安全教育，施工过程中安排不具备特种作业操作资格证人员进行吊装指挥作业，施工人员未严格按照《灌注桩基础施工方案》执行导管安装防范措施，擅自改变工艺参数（根据施工方案要求水下灌注混凝土使用Φ300mm，长度分别为0.5米、1米、2米、4米的导管，而施工过程中均使用长度为3米的导管）且针对高风险作业未制定专项安全操作规程，增加了吊装作业风险。

2.安全教育培训流于形式。培训教育规章制度形同虚设，未如实记录生产安全培训和考试情况，班前会技术交底流于形式，不能保证从业人员具备必要安全生产知识，不熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，不能掌握本岗位的安全操作技能，导致从业人员安全生产意识淡薄，思想麻痹酿成事故。

3.现场安全管理混乱。企业管理人员未严格执行企业制定的安全生产规章制度和安全操作规程，吊装作业现场存在电焊、测量等交叉作业现象；现场管理混乱，在施工现场具有较大危险因素的设备和场所均未设置安全警示标志，使用不合格的吊具进行吊装作业（用于吊装导管的钢丝绳存在局部聚集性断丝、严重磨损和检验合格标识缺失等问题不符合GB5972-86《起重机械用钢丝绳检验和报废使用规范》）。

4.特殊作业管理不到位。对危险性较大的吊装作业未按规定开具吊装作业票；起重机械现场指挥人员不具有特种作业操作证；未按照《危险作业安全管理制度》规定配备现场安全监护人；作业人员未正确佩戴安全帽；作业人员自我安全防范意识淡薄，作业过程中未进行安全确认，违规处于吊物下方造成事故发生。

（三）事故性质。

经调查认定，且末—若羌750KV线路工程项目新疆金川洪建设工程有限公司“7·18”是一起因工人违章作业，造成的一般物体打击生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员。

1.江某某，新疆金川洪建设有限公司班1226项目施工点组长。作为班组长（现场负责人）一是在安全意识淡薄，作业过程中未按规定佩戴安全帽，违反安全操作规程；二是在吊装作业过程中违章作业；三是在未取得起重机指挥证，擅自从事指挥作业；四是在吊具存在严重磨损和断丝的情况下，未及时更换，冒险作业导致事故发生。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条之规定，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究责任。

（二）对事故有关责任人员的处理建议。

1.雷某某，新疆金川洪建设有限公司法定代表人，作为企业主要负责人，1、未认真履行安全管理职责，不清楚自己法定安全职责；2、未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，导致企业长期违章作业；3、组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，吊装等特殊作业长期缺少安全操作规程，现场作业人员未经安全培训合格上岗作业；4、作为建筑施工高危企业负责人，未经安全培训合格并取得资格证书上岗；雷某某作为企业法人，安全职责不履行不到位，企业管理混乱，导致本次事故发生，在此次事故中负主要领导责任。涉嫌违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二、三、五项之规定，建议由且末县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，给予2023年年收入40%的行政处罚。

2.肖某某，新疆金川洪建设有限公司班组安全员。作为安全管理人员，对现场监督不力，1、‌未及时发现和纠正能施工现场的安全隐患2、‌安全制度执行不到位‌导致施工现场安全隐患，对长期存在的违章作业未发现并及时制止；3、未如实记录安全生产教育和培训情况，员工未经培训教育合格上岗作业，为事故的发生负有直接管理责任。涉嫌违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二、五、六项之规定，建议由且末县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，给予2023年年收入20%的行政处罚。

（三）对有关责任单位的处理建议。

新疆金川洪建设工程有限公司：1、未建立健全本单位安全生产责任制；2、在特殊作业过程中安全管理人员不在场，存在冒险作业；3、主要负责人安全生产职责缺失，未按规定落实本单位安全生产规章制度和操作规程，导管吊装期间未采取有效的安全防护措施；4、安全生产教育培训流于形式，经查阅安全培训教育资料，培训教育签字表中所有员工签字均为同一人笔迹，培训教育资料造假；5、员工进场作业未按规定规范佩戴安全帽；6、对作业现场风险隐患辨识不到位，未及时消除生产安全事故隐患；7、在施工现场具有较大危险因素的设备和场所均未设置安全警示标志8、未对吊装使用的钢丝绳等安全设备进行经常性维护保养和定期检测。以上行为是导致本次事故发生的主要原因，涉嫌违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第四十三条、第四十四条、第二十八条、第四十五条、第四十一条第一款、第三十五条、三十六条第二款之规定。

建议且末县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定给予三十万元以上一百万元以下的行政处罚。

（四）建议给予监管部门和属地政府的处理。

1.塔提让镇党委、人民政府：由且末县人民政府对塔提让镇党委、人民政府主要负责人进行约谈。

2.且末县发改委：由且末县人民政府对且末县发展和改革委员会主要负责人进行约谈。

五、事故防范和整改措施

（一）牢固树立以人为本、安全发展的理念。要认真学习领会习近平总书记关于安全生产的重要论述和重要指示批示精神，坚持人民至上、生命至上，深刻汲取事故惨痛教训，进一步统一思想、认识和行动，强化安全红线意识，坚持安全第一、预防为主，加快推动安全治理模式向事前预防转型，切实统筹好发展和安全两件大事，把保护人民群众生命财产安全作为首要职责。全面落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，切实履行属地监管职责，扎实推进安全生产“治本攻坚三年行动”，坚决防止各类安全事故的发生。

（二）加强监督检查管理，严厉打击违法违规行为。县发改委作为行业监管部门，要认真落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，紧盯且末—若羌750KV线路工程项目安全生产工作中存在问题，加强对企业施工方案、风险辨识和隐患排查治理机制的审查，紧盯特殊作业安全防范措施落实，加强隐患整改监督检查；督促企业对施工过程中“三违”行为要中力量专项整治；塔提让人民政府及该项目途经乡镇要落实属地监管责任，开展监督检查，加强宣传引导，组织召开企业警示约谈会议并通报事故情况。

（三）深刻吸取事故教训，认真剖析事故原因。县安委会及各专业委员会要组织召开本行业领域企业警示教育大会并通报事故情况；坚决落实“三管三必须”要求，加强安全生产检查，对发现的各类安全隐患及时督促整改到位，督促企业落实安全生产主体责任，杜绝安全生产事故的发生。

（四）各生产经营单位要贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针。认真汲取事故教训，切实抓好安全生产工作。一是企业主要负责人和安全管理人员扛起安全生产责任，认真履行职责；二是严格落实安全生产规章制度和操作规程，进一步加强对员工的管理；三是提升安全生产教育培训实效，提高员工的安全意识。

 

 

且末—若羌750KV线路工程项目新疆金川洪建设工程

有限公司“7·18”物体打击一般事故调查组

2024年9月11日