2023年8月21日15时10分许，阿克苏市中安·奥特莱斯文旅风情街建设项目6#楼3层发生一起高处坠落事故(以下简称“8·21”事故),造成1人死亡，直接经济损失130万元。

事故发生后，市委、市政府领导作出重要批示，由阿克苏市应急管理局牵头，联合公安局、住建局、兰干街道办事处相关人员成立事故调查组，对该起事故进行了调查。事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、调阅资料、人员问询、专家论证等方式，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质以及事故单位和相关人员的责任，评估应急处置工作，查明相关部门在监管方面存在的问题，提出事故责任单位和人员的处理意见，提出事故防范及整改措施。

一、基本情况

(一)事故单位情况

1.阿克苏xxxx房地产开发有限公司。成立日期：2022年7月22日；注册资本：叁仟万元整。统一社会信用代码：91652901MABUxxxxxx，法定代表人：冯xx。经营范围许可项目：房地产开发经营；建设工程设计等。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营单位）

2.河南xx工程咨询监理有限公司。成立日期：2005年11月10日；注册资本：陆佰万元整；统一社会信用代码：914101007822xxxxxx;法定代表人：王xx；经营范围：工程咨询、监理；工程招标代理；工程项目管理；建筑工程技术咨询服务；工程造价咨询；建筑工程施工；钢结构工程施工；建筑装饰装修工程施工；建筑幕墙工程设计及施工。

3.新疆xxxx建设工程有限公司。成立日期：2018年1月24日；注册资本：伍仟万元整；统一社会信用代码：91652900MA77Uxxxxxx；法定代表人：姚xx；经营范围：许可项目：建设工程施工；建设工程设计；施工专业作业；路基路面养护作业；建筑物拆除作业（爆破作业除外）；住宅室内装修；特种设备安装改造修理等。

(二)事故相关人员情况

1.宋xx，男，汉族，现年55岁。阿克苏市xxx土建工人。

2.陈xx，男，汉族，现年37岁。阿克苏市xxx建设单位负责人。

3.李xx，男，汉族，现年49岁阿克苏市xxx监理单位总监。

4.骆xx，男，汉族，现年42岁。阿克苏市xxx项目经理。

(三)事故现场勘察情况

2023年8月21日16时05分左右，事故调查组进行了现场勘验，事故现场位于阿克苏市中安·奥特莱斯文旅风情街建设项目6#楼3层，对涉事现场、脚手架、工具进行了拍照取证。经法医对死者宋xx勘验，鉴定系颅内出血死亡。

二、 事故发生经过、事故报告和事故救援情况

(一)事故发生经过及救援情况

2023年8月21日早上8时30分左右，根据土建班组长杨木洪工作安排，宋xx与李xx、龙xx、倪xx一行4人一起到达中安·奥特莱斯文旅风情街建设项目6号楼3层施工，主要负责修补楼顶斜面的麻面，4人共搭建了3层脚手架（约5米），临时使用3根方钢对其进行固定，龙xx负责拌砂浆水泥浆，xxx1人站在3层脚手架上修补3层屋顶的斜面的麻面。15时10分许，xxx修补完第四块斜面麻面后，准备从第三层脚手架下至地面，下到第二层平台（约3.2米）时没有站稳，踩滑摔落至地面。倪xx立即上前对其进行急救措施，15时11分许通过电话向班组长杨xx报告，杨xx同步拨打了110报警电话和120急救电话，15时30分许，地区第二人民医院医护人员赶到现场进行抢救，15:40分许经抢救无效宣布死亡。

(二)事故报告情况

2023年8月21日15时11分许左右，杨xx拨打110报警电话和120急救电话，15时30分许120医护人员到达现场开始救援，15:25分市应急管理局相关负责同志赶到现场。15时27分，阿克苏市应急管理局以传真方式向市人民政府和阿克苏地区应急管理局报告了此次事故。

(三)伤亡人员基本情况

宋xx，男，汉族，现年55岁。xxx建设项目土建工人。死亡地点：阿克苏市中安·奥特莱斯文旅风情街建设项目6号楼3层；死亡原因：颅内出血死亡。

三、 事故原因分析和事故性质

(一)直接原因

宋xx安全防范意识淡薄，脚手架搭建不符合《施工脚手架通用规范》（GB55023-2022），在未取得高处作业操作证的情况下违章进行高处作业，作业时未佩戴相应劳动防护用品冒险作业，是导致事故发生的直接原因。

原因分析：在事件发生前，宋xx未严格落实岗位安全责任，未遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，未佩戴和使用劳动防护用品，致使在作业时不慎跌落。

(二)间接原因

1.阿克苏xxxx房地产开发有限公司安全生产主体责任落实不到位，作为该建设项目的建设单位，在8月14日收到市住建局下发的建筑工程质量安全整改通知书后，未及时检查该项目的安全生产状况，未按要求排查生产安全事故隐患，对事发当天该项目停止施工区域6#楼3层施工情况不了解、不掌握，是导致事故发生的间接原因。

2.新疆xxxx建设工程有限公司。作为xxx建设项目的施工单位，未有效履行安全生产主体责任，对作业现场安全监督不到位；对劳务派遣人员作业安全监管不到位；对进入施工现场的工作人员情况了解不到位；未提供必要的劳动防护用品，是导致事故发生的间接原因。

3.河南xx工程咨询监理有限公司。作为xxx建设项目的监理单位，未有效履行监理单位安全生产相应职责，未能及时发现并阻止施工项目中存在“三违”作业的安全隐患，对入场施工人员工作动态信息不了解，是导致事故发生的间接原因。

(三)事故性质

事故调查组认定，阿克苏市中安·奥特莱斯文旅风情街建设项目“8·21”高处坠落事故是一起一般高处坠落生产安全责任事故。

四、 事故责任人员和单位的处理建议

(一)企业相关人员

1.宋xx。安全防范意识淡薄，未经批准，擅自施工，作业时未佩戴相应劳动防护用品冒险作业；门式脚手架搭设不符合《施工脚手架通用规范》（GB55023-2022）要求，操作面脚手板未满铺，临边防护措施不到位，门式脚手架未与建筑物进行可靠连接。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七、五十八条，鉴于宋xx在该起事故中死亡，免于追究责任。

2.陈xx。作为该项目的建设方负责人，履行安全生产责任不到位，未认真检查该项目的安全生产状况，未发现作业人员擅自进入停工区域进行作业。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五款规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款规定，拟对陈元处上一年年收入的40%的行政处罚。

3.李xx。作为该项目的监理方总监，履行安全监管责任不到位，思想麻痹大意，对停工区域的安全巡查、巡检不到位，未及时制止、纠正违章冒险作业。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五、第六款规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款规定，拟对李xx处上一年年收入的40%的行政处罚。

4.骆xx。作为该项目的项目经理，履行现场安全管理责任不到位，现场安全管理混乱，对擅自在停工区域进行施工情况不清楚、不掌握，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二、五、六款，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款规定，拟对骆xx处上一年年收入的40%的行政处罚。

(二)相关责任单位

1.阿克苏xxxx房地产开发有限公司。安全生产主体责任落实不到位，作为该项目的建设单位，未及时检查该项目的安全生产状况，未按要求排查生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五款规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款规定和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》6.5.1.2项规定，对阿克苏xxxx房地产开发有限公司处50万元行政处罚。

2.新疆xxxx建设工程有限公司。现场安全管理责任落实不到位，作为该建设项目的施工单位，现场安全管理混乱，项目经理和专职安全员履职不到位，对擅自在停工区域进行施工情况不清楚、不掌握，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二、五、六款，第二十八条、第四十四条、第四十六条规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款规定和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》6.5.1.2项规定，对新疆xxxx建设工程有限公司处50万元行政处罚。

3.河南xx工程咨询监理有限公司。安全监管责任落实不到位，作为该建设项目的监理单位，思想麻痹大意，对停工区域的安全巡查巡检不到位，未及时制止、纠正违章冒险作业。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五款规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款规定和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》6.5.1.2项规定，对河南xx工程咨询监理有限公司处50万元行政处罚。

4.市住建局。履行“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的安全监管职责不到位，2023年8月14日，下发整改通知书责令该项目于8月18日前对现场检查发现的24项问题隐患进行局部停止施工整改，直至8月21日事发当天该项目问题隐患仍未整改完毕，且未能及时采取有效措施制止擅自作业行为。由阿克苏市住建局向阿克苏市人民政府作出深刻检查。

5.兰干街道办事处。履行属地管理责任不到位，未经常性对辖区各类建设施工项目开展安全监督检查，发现问题能力不足，未及时发现可能引发事故的问题隐患。由兰干街道办事处向阿克苏市人民政府作出深刻检查。

(三)相关公职人员

曾xx，作为市住建局分管建筑施工领域负责人，2023年8月14日，下发整改通知书责令该项目于8月18日前对现场检查发现的24项问题隐患进行局部停止施工整改，直至8月21日事发当天该项目问题隐患仍未整改完毕，且未能及时采取有效措施制止擅自作业行为。建议由阿克苏市住建局党组对曾xx同志进行提醒谈话，并在全局干部大会上作检查。

艾xxx，阿克苏市兰干街道办事处xx社区主任；作为阿克苏市兰干街道辖区安全生产分管领导，未经常性对辖区各类建设施工项目开展安全监督检查，发现问题能力不足，未及时发现可能引发事故的问题隐患。建议由阿克苏市兰干街道办事处党工委对艾xxx同志进行提醒谈话，并在街道干部大会上作检查。

五、 事故防范和整改措施建议

(一)严格落实安全生产责任制

阿克苏市中安·奥特莱斯文旅风情街建设项目的建设单位、施工单位、监理单位要认真吸取事故教训，制定并严格落实安全生产责任制和各项安全生产规章制度，严格要求企业员工特别是劳务派遣人员遵守各岗位安全操作规程，做好各项安全生产工作，真正做到警钟长鸣，警惕常在，防止类似事件再次发生。

(二)依法履行“三管三必须”强化安全生产监管

各相关部门要完善对本行业领域所属单位的日常监管机制，加大对安全生产工作的检查力度，明确安全生产监管主体、安全检查内容、检查频次；督促本行业领域所属单位落实安全生产主体责任，加强对劳务派遣人员的安全教育培训和管理，坚决杜绝各直管行业领域出现“三违”行为。

(三)加大安全生产教育培训力度

各行业领域要定期开展安全生产知识教育培训活动，严格落实企业主要负责人、安全管理人员、作业人员的培训考核制度，确保持证上岗，并加大从业人员(特别是入职新员工)岗前安全生产知识和安全生产培训力度，提高从业人员事故隐患识别能力、事故防护能力和安全自我防范能力，要敢于拒绝违章指挥和强令冒险作业。

阿克苏市中安·奥特莱斯文旅风情街建设项目

“8·21”高处坠落事故调查组