2020年11月30日11时50分许，阿克苏市商贸物流产业园区（红旗坡片区）管委会红旗坡社区3-2-13号阿克苏地区喜盛祥果品农民专业合作社（以下简称喜盛祥果品）发生一起高处坠落瞒报事故（以下简称“11·30”事故），造成1人死亡，直接经济损失80.2万元。
2022年9月22日，阿克苏市人民政府接到自治区安委会办公室《关于对未依法报告的生产安全事故组织核查处理的通知》（新调统督办[2022]20号）文件后，阿克苏市委、市政府高度重视，成立了以分管市领导为组长的专项事故调查组，对有关事故开展核查，经核查情况属实。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的规定，经阿克苏市人民政府同意对该起事故进行调查。由阿克苏市应急管理局牵头，会同阿克苏市公安局、农业农村局、总工会和商贸物流产业园区（红旗坡片区）管委会，组成阿克苏市“11·30”一般高处坠落瞒报事故调查组(以下简称事故调查组),按照相关法律法规要求开展事故调查工作。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、调阅资料、人员问询、专家论证等方式，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质以及事故单位和相关人员的责任，提出事故责任单位和人员的处理意见，提出事故防范及整改措施。
经事故调查组认定，喜盛祥果品“11·30”事故是一起一般高处坠落瞒报生产安全责任事故。
一、事故基本情况
(一)事故单位情况
1、阿克苏地区喜盛祥果品农民专业合作社概况。统一社会信用代码：936529225524xxxxxx，成立日期：2010年3月26日，成员出资总额：伍佰万元整；法定代表人：陈xx；业务范围：果木种植、果品销售；组织采购、供应成员所需的农业生产资料；组织销售、收购成员生产的农产品；农产品生产、销售、加工、运输、贮藏、包装及外贸进出口业务；引进新技术、新品种；果品初加工、技术交流和信息咨询服务；食品、干鲜果品销售及网络销售；农业观光旅游服务。
(二)事故发生经过
2020年，阿克苏市实施了自治区农产品仓储保鲜冷链物流设施建设项目，由7个农民合作社具体承担建设任务。根据自治区《关于做好2020年自治区农产品仓储保鲜冷链物流设施建设项目自查和指导服务的通知》（新xxxx函[2020]xx号）文件精神，要求在11月底前完成自查验收，自查验收报告需11月30日前上报自治区农业农村厅。2020年11月30日起，市农业农村局农业产业化服务办公室组织市财政局、农业农村局项目办、农机科及有资质的技术人员等组成验收组开展项目验收。
2020年11月30日上午10：30分，阿克苏市农业农村局米xx与本单位同事欧xx、崔xx、邢xx以及阿克苏市财政局干部韩xx、技术人员陈xx等同志从单位出发前往项目验收第一站红旗坡园艺二分场园林三队喜盛祥果品农民专业合作社，11点20分到达红旗坡喜盛祥果品农民专业合作社开始验收2020年农产品仓储保鲜冷链物流设施建设项目。米xxx同志主要负责农机购置补贴的核查，于11：40分许登上仓库顶部，沿仓库顶部边缘行至机械设备处开始查验设备，11点50分在查验机械设备型号过程中，由于未能站稳且未佩戴防护设备，不慎从8米高的仓库顶部坠落。事故发生后同行的干部欧xxx立即拨打了120急救电话、110报警电话。
11时53分许，110指挥中心接到报警电话：红旗坡园艺二分场园林三队喜盛祥果品农民专业合作社有人从仓库楼顶坠落，12时03分许辖区派出所到达现场进行查验，并等待120救护车赶到现场救治。
12点20分左右，120救护车抵达现场将米xxx送往第二人民医院急救，欧xx跟随救护车前往医院，15：40分米xxx因伤势过重抢救无效死亡。
(三)事故现场情况
1.事故地点。位于阿克苏市商贸物流产业园区管委会红旗坡社区红旗坡园艺二分场园林三队。
2.现场勘察情况。喜盛祥果品农民专业合作社库房总占地面积3000平方米，建筑面积2100平方米，于2014年开始建设，2015年完工投入使用，位于阿克苏地区喜盛祥果品农民专业合作社院内北侧围墙处，高度8米，顶部呈拱形。
（四）人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成 1 人死亡。事故调查组依据《企业职工伤亡事故济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定，核定事故直接经济损失约80.2万元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故报告情况
2020年11月30日12时00分许，市农业农村局干部邢xx向市农业农村局分管领导杨xx进行电话报告。
12:03分许，杨xx接到报告后，立即向市农业农村局局长阿xx同志进行电话报告。因市农业农村局干部邢xx汇报时称米xxx为不慎从库房顶部摔落，市农业农村局局长阿xxx同志误认为该起事故属意外情况，未安排人员向市政府、市应急管理局报告。
阿克苏市农业农村局未按要求逐级上报事故情况，导致事故瞒报。
（二）事故现场应急救援情况
2020年11月30日11点50分在查验机械设备型号过程中，从8米高的仓库顶部坠落。事故发生后同行的干部欧xx立即拨打了120急救电话、110报警电话。
11时53分许，110指挥中心接到报警电话：红旗坡园艺二分场园林三队喜盛祥果品农民专业合作社有人从仓库楼顶坠落，12时03分许辖区派出所到达现场进行查验，并等待120救护车赶到现场救治。
12点20分左右，120救护车抵达现场将米xxx送往第二人民医院急救，15：40分米xx因伤势过重抢救无效死亡。
（三）应急处置评估
阿克苏喜盛祥果品企业主要负责人陈xx，安全生产意识淡薄，在验收工作开始前，未进行高处作业风险辨识评估，未进行高处作业安全交底，未提供高处作业防护用品，未安排人员进行现场监护，致使验收人员违章爬上仓库顶部查验设备摔落，因事发时仓库顶部仅有1人，后续未再发生人员伤亡。
三、 事故原因分析
(一)事故直接原因
米xx，自身缺乏安全防范意识，在未佩戴防护用品，现场无人监护的情况下，贸然爬上仓库顶部查验设备是导致事故发生的直接原因。
原因分析：在事件发生前，喜盛祥果品企业主要负责人，未进行高处作业风险辨识评估，未告知项目验收人员高处作业需要注意事项，未提供劳动防护用品，致使验收人员违章爬上仓库顶部查验设备。
（二）医院鉴定情况
通过第二人民医院出具的《居民死亡医学证明书》证明：死者米xxx因高处坠落伤势过重抢救无效死亡。
四、有关责任单位存在的主要问题
（一）喜盛祥果品农民专业合作社
1.未制定高处作业安全生产规章制度和安全操作规程，未经高处作业审批，未安排专人现场监护，未佩戴劳动防护用品、未配备安全绳索等应急装备、未确认高处作业安全情况下，作业人员爬上仓库顶部查验设备。
2.未组织高处作业专项教育培训，未对进入高处作业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。
3.未落实安全风险分级管控与隐患排查治理机制，未对作业区域开展风险辨识，未向作业人员如实告知作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急救援措施。
五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
(一)相关责任人员
1.米xxx，阿克苏市农业农村局农机技术推广站工程师。未经高处作业审批，未佩戴劳动防护用品，未配备安全绳索等应急装备，未确认高处作业安全，在无专人现场监护情况下，擅自违章冒险爬上仓库顶部查验设备，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。
2.陈xx，喜盛祥果品法定代表人。未落实生产经营单位主体责任，未建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，没有指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调，未对进行高处作业的人员提供必要的劳动防护用品，对事故发生负有领导责任，依据《生生产安全事故报告和调查处理条例（国务院493号令）》第三十八条第一款之规定，处上一年年收入30%的罚款。
3.杨xx，作为阿克苏市农业农村局分管安全生产工作党组成员、副局长，落实“三管三必须”责任不到位，对本行业领域安全生产情况掌握不全面，对生产安全事故类型划分不了解，对干部上报意外事故未及时准确分析研判，导致事故漏报。由阿克苏市农业农村领域分管领导对杨xx进行约谈。
4.邢xx，作为具体负责自治区农村仓储保鲜冷链物流设施建设项目的市农业农村局干部，敏锐性不高、安全责任意识不强，将此事作为意外事故上报，未及时向市应急管理局报告事故。由市农业农村局党组落实党组“第一种形态”，对邢xx进行提醒谈话。
（二）相关责任单位
1.喜盛祥果品农民专业合作社，依据《生产安全事故报告和调查处理条例（国务院493号令）》第三十七条第一款之规定，处20万元罚款。
2.商贸物流产业园区（红旗坡片区）管委会向阿克苏市人民政府作书面检查。
六、 事故防范和整改措施建议
(一)严格落实安全生产责任制。各部门要认真学习贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述精神，坚持人民至上、生命至上，强化底线思维，红线意识，牢固树立安全发展理念，统筹发展和安全，把防范化解重大安全风险摆在重要位置。严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任制，层层压实党政领导责任、部门监管责任和生产经营单位主体责任，及时分析研判安全风险，紧盯薄弱环节，采取有力有效防控措施，严格落实安全生产考核、警示约谈、通报等制度，推动安全生产工作责任落实。
(二)落实主体责任强化高处作业安全管理。 涉及高处作业的生产经营单位要深刻汲取事故教训，组织以《中华人民共和国安全生产法》为主要内容的法律法规学习，开展全员事故警示教育，做到 “一厂出事故，万厂受教育”,警钟长鸣、警惕常在。建立健全覆盖全员的安全生产责任制，建立健全安全生产各 项规章制度和操作规程，构建双重预防机制，建立隐患排查治理台账，从根本上消除隐患。加强高处作业安全管理，履行作业审批手续，开展危害因素辨识和安全交底，正确佩戴劳动防护用品，安排现场监护，设置警示标志，配备检测和应急救援装备，确保作业安全。制定专项应急救援预案和现场处置方案，定期组织演练，提升应急处置能力。
(三)依法依规严格事故报告。各部门要严格按照法定程序报告事故，落实事故报告主体责任，严格执行生产安全事故统计联网直报规定，规范事故报告内容，在规定时限内及时准确报告各类事故信息，确保事故信息报送渠道畅通，坚决杜绝迟报和瞒报行为。
阿克苏市喜盛祥果品农民专业合作社“11·30”
一般高处坠落瞒报事故调查组