2023年8月31日21时15分许，阿克苏市商贸物流产业园区（红旗坡片区）艾力努尔富硒健康产业基地建设项目1号厂房发生一起高处坠落事故(以下简称“8·31”事故),造成1人死亡，直接经济损失130万元。
事故发生后，市委、市政府领导作出重要批示，由阿克苏市应急管理局牵头，联合公安局、商贸物流产业园区（红旗坡片区）管委会、商贸物流产业园区（红旗坡片区）建设管理局、相关人员成立事故调查组，对该起事故进行了调查。事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、调阅资料、人员问询、专家论证等方式，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质以及事故单位和相关人员的责任，评估应急处置工作，查明相关部门在监管方面存在的问题，提出事故责任单位和人员的处理意见，提出事故防范及整改措施。
一、基本情况
(一)事故单位情况
1.新疆xxxx富硒健康产业基地健康产业园有限公司。成立日期：2021年8月25日；注册资本：叁仟万元整。统一社会信用代码：91652901MA79xxxxxx;法定代表人：阿xxx。经营范围许可项目：一般项目：集贸市场管理服务；商务代理代办服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广等。许可项目：食品生产；粮食加工食品生产；保健食品生产；饮料生产；餐饮服务等。
2.新疆xx工程咨询管理有限责任公司。成立日期：2015年2月17日；注册资本：壹佰万元整；统一社会信用代码：916523013331艾力努尔富硒健康产业基地xx;法定代表人：宋xx；经营范围：工程管理服务。
3.新疆xxx建设工程有限公司。成立日期：2015年10月22日；注册资本：壹仟贰佰万元整；统一社会信用代码：91653201MA77艾力努尔富硒健康产业基地xx；法定代表人：张xx；经营范围：建筑工程施工总承包贰级；市政公用工程施工总承包贰级；钢结构工程专业承包二级等。
(二)事故相关人员情况
1.热xxx，男，维吾尔族，现年59岁。艾力努尔富硒健康产业基地建设项目建设方负责人。
2.焦xx，男，汉族，现年55岁。艾力努尔富硒健康产业基地建设项目监理方总监。
3.文xx，男，汉族，现年32岁，艾力努尔富硒健康产业基地建设项目施工方项目经理。
(三)事故现场勘察情况
2023年8月31日21时50分左右，事故调查组进行了现场勘验，事故现场位于阿克苏市商贸物流产业园区（红旗坡片区）艾力努尔富硒健康产业基地建设项目1号厂房，对涉事现场、登高车、工具进行了拍照取证。经法医对死者艾xxx勘验，鉴定系颅脑严重损伤死亡。
二、 事故发生经过、事故报告和事故救援情况
(一)事故发生经过及救援情况
2023年8月31日早上8点30分至中午13点30分，艾xxx和赵xx一行2人在1号厂房屋顶上进行外板安装作业，主要负责厂房外板的安装，下午4时16时至21时正常进行外板安装作业，21时15分许，施工现场管理员李xx外出给工人买水回来时，刚好经过艾xxx坠落处，发现艾xxx从厂房屋顶坠落至地面（约8.4米），21时15分许，现场管理人员李xx拨打了120急救电话，21时35分许，地区第二人民医院医护人员赶到现场进行抢救，21时45分许经抢救无效宣布死亡。
(二)事故报告情况
2023年8月31日21时15分许左右，李xx拨打120急救电话，21时35分许，120医护人员到达现场开始救援，21:35分市应急管理局相关负责同志赶到现场。21时45分，阿克苏市应急管理局以传真方式向市人民政府和阿克苏地区应急管理局报告了此次事故。
(三)伤亡人员基本情况
艾xxx，男，维吾尔族，现年34岁。住址：新疆阿克苏市幸福路2组6-11号，身份证号码：652901198901090838。新疆xxx建设工程有限公司员工。死亡地点：阿克苏市商贸物流产业园区（红旗坡片区）艾力努尔富硒健康产业基地建设项目1号厂房；死亡原因：颅脑严重损伤。
三、 事故原因分析和事故性质
(一)直接原因
艾xxx安全防范意识淡薄，作业时未按照操作规程站在仓库顶部钢结构处，直接踩踏在外屋面板上进行违章作业，未按要求规范佩戴劳动防护用品携带安全带但未与安全绳有效连接冒险作业，是事故发生的直接原因。
(二)间接原因
1.新疆xxxx富硒健康产业基地健康产业园有限公司。安全生产主体责任落实不到位，作为该项目的建设单位，未及时检查该项目的安全生产状况，未按要求排查生产安全事故隐患，未督促监理方和施工方及时消除事故隐患,是该起事故发生的间接原因。
2.新疆xx工程咨询管理有限责任公司。安全监管责任落实不到位，作为该建设项目的监理单位，思想麻痹大意，对作业区域的安全巡查巡检不到位，发现违章作业仅口头提醒但未严格落实整改，未及时制止、纠正违章冒险作业，是该起事故发生的间接原因。
3.新疆xxx建设工程有限公司。现场安全管理责任落实不到位，作为该建设项目的施工单位，现场安全管理混乱，项目经理和专职安全员履职不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，未对从业人员进行三级安全教育培训，安全生产教育培训工作流于形式，是该起事故发生的间接原因。
(三)事故性质
事故调查组认定，阿克苏市艾力努尔富硒健康产业基地建设项目“8·31”高处坠落事故是一起一般高处坠落生产安全责任事故。
四、 事故责任人员和单位的处理建议
(一)企业相关人员
1.热xxx，艾力努尔富硒健康产业基地建设项目建设方负责人，作为该项目的建设方负责人，履行安全生产责任不到位，未认真检查该项目的安全生产状况，未督促监理方和施工方及时消除事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五，六款规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款规定，对热xxx处上一年年收入的40%的行政处罚。
2.焦xx，作为该项目的监理方总监，履行安全监管责任不到位，思想麻痹大意，对作业区域的安全巡查、巡检不到位，发现违章作业仅口头提醒未严格落实整改，未及时制止、纠正违章冒险作业。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五、六款规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款规定，对焦xx处上一年年收入的40%的行政处罚。
3.文xx，艾力努尔富硒健康产业基地建设项目施工方项目经理。作为该项目的项目经理，履行现场安全管理责任不到位，现场安全管理混乱，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，未对从业人员进行三级安全教育培训，安全生产教育培训工作流于形式。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二、五、六款，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款规定，对文xx处上一年年收入的40%的行政处罚。
(二)相关责任单位
1.新疆xxxx健康产业园有限公司。安全生产主体责任落实不到位，作为该项目的建设单位，未及时检查该项目的安全生产状况，未按要求排查生产安全事故隐患，未督促监理方和施工方及时消除事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五款规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款规定和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》6.5.1.2项规定，对新疆艾力努尔富硒健康产业基地健康产业园有限公司处50万元行政处罚。
2.新疆xx工程咨询管理有限责任公司。安全监管责任落实不到位，作为该建设项目的监理单位，思想麻痹大意，对作业区域的安全巡查巡检不到位，发现违章作业仅口头提醒但未严格落实整改，未及时制止、纠正违章冒险作业。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第六款规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款规定和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》6.5.1.2项规定，对新疆xx工程咨询管理有限责任公司处50万元行政处罚。
3.新疆xxx建设工程有限公司。现场安全管理责任落实不到位，作为该建设项目的施工单位，现场安全管理混乱，项目经理和专职安全员履职不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，未对从业人员进行三级安全教育培训，安全生产教育培训工作流于形式。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二、五、六款，第二十八条、第四十四条、第四十六条规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款规定和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》6.5.1.2项规定，对新疆xxx建设工程有限公司处50万元行政处罚。
4.商贸物流产业园区（红旗坡片区）建设管理局。履行“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”不到位，对该建设项目安全监管不严，未经常性对该项目进行安全检查，未及时制止和纠正违章作业行为。由商贸物流产业园区（红旗坡片区）建设管理局向阿克苏市人民政府作出深刻检查。
5.商贸物流产业园区（红旗坡片区）管委会。履行属地管理责任不到位，未经常性对辖区各类建设施工项目开展安全监督检查，专业能力知识薄弱，未及时发现可能引发事故的问题隐患。由商贸物流产业园区（红旗坡片区）管委会向阿克苏市人民政府作出深刻检查。
(三)相关公职人员
吴xx，阿克苏市商贸物流产业园区（红旗坡片区）管委会副科级干部；作为阿克苏市商贸物流产业园区（红旗坡片区）管委会辖区安全生产分管领导，未经常性对辖区各类建设施工项目开展安全监督检查，发现问题能力不足，未及时发现可能引发事故的问题隐患。建议由阿克苏市商贸物流产业园区（红旗坡片区）管委会党工委对吴xx同志进行提醒谈话，并在管委会干部大会上做检查。
程xx，阿克苏市商贸物流产业园区（红旗坡片区）管委会xx管理局局长，作为阿克苏市商贸物流产业园区（红旗坡片区）管委会辖区建筑施工领域分管领导，对该建设项目安全监管不严，未经常性对该项目进行安全检查，未及时制止和纠正违章作业行为。建议由阿克苏市商贸物流产业园区（红旗坡片区）管委会党工委对程xx同志进行提醒谈话，并在管委会干部大会上做检查。
五、 事故防范和整改措施建议
(一)严格落实安全生产责任制
新疆xxxx健康产业园有限公司、新疆xx工程咨询管理有限责任公司和新疆xxx建设工程有限公司要认真吸取事故教训，制定并严格落实安全生产责任制和各项安全生产规章制度，严格要求企业员工特别是劳务派遣人员遵守各岗位安全操作规程，做好各项安全生产工作，真正做到警钟长鸣，警惕常在，防止类似事件再次发生。
(二)依法履行“三管三必须”强化安全生产监管
各相关部门要完善对本行业领域所属单位的日常监管机制，加大对安全生产工作的检查力度，明确安全生产监管主体、安全检查内容、检查频次；督促本行业领域所属单位落实安全生产主体责任，加强对劳务派遣人员的安全教育培训和管理，坚决杜绝各直管行业领域出现“三违”行为。
(三)加大安全生产教育培训力度
各行业领域要定期开展安全生产知识教育培训活动，严格落实企业主要负责人、安全管理人员、作业人员的培训考核制度，确保持证上岗，并加大从业人员(特别是入职新员工)岗前安全生产知识和安全生产培训力度，提高从业人员事故隐患识别能力、事故防护能力和安全自我防范能力，要敢于拒绝违章指挥和强令冒险作业。
阿克苏市艾力努尔富硒健康产业基地建设项目
“8·31”一般高处坠落事故调查组