一、事故概述和事故性质认定

2024年5月20日，宽城满族自治县东黄花川乡西尖山村西岔沟老侯家上洼发生一起3人死亡的较大中毒窒息事故。

2024年11月12日，承德市人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规和规定，成立了由市应急管理局、市公安局、市资规局、市总工会相关人员组成的宽城县“5·20”较大盗采事故调查组（以下简称“事故调查组”），下设综合组、管理组、技术组,对该起事故展开全面调查。承德市纪委监委同步成立追责问责组，依法依规依纪对有关责任单位和责任人开展调查审查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证等，查明了事故经过、原因和人员伤亡情况，认定了事故性质，提出了对有关责任单位、责任人的处理建议和事故防范整改措施。

经调查组认定，该起事故是一起由秦瑞强、刘国亮等自然人非法盗取国家矿产资源过程中，组织他人冒险作业导致的较大中毒窒息生产安全责任事故。

二、事故基本情况

（一）事故发生地基本情况

该事故发生地点位于宽城县东黄花川乡西尖山村西岔沟老侯家上洼一处多年前当地老百姓私自开挖的井硐内，井硐所处山地为西尖山村民张树金承包地，地理位置偏僻，道路崎岖。山坡种植板栗等树木，硐口位于板栗园坝坡脚，硐口狭小隐蔽，由木棍、木板等支撑，表面用黄土覆盖。案发前，事故井硐所在坡地被当地村民刘国亮租用。此地未取得过营业执照、探矿权、采矿权、安全生产许可等手续，不在任何生产经营单位生产作业场所范围内。

（二）涉事人员基本情况

1.秦国瑞，男，北京市平谷区人，非法盗采活动的组织者、参与者。2016年6月，因涉嫌诈骗罪，被北京市公安局平谷区公安分局取保候审。2024年3月25日，因涉嫌拒不支付劳动报酬罪，被石家庄市公安局长安分局取保候审。2024年5月20日在组织盗采活动时，实施盗采活动人员发生事故，2024年5月22日，因涉嫌组织他人违章冒险作业罪被宽城县公安局依法刑事拘留。2024年6月27日，被宽城县人民检察院依法批准逮捕。

2.刘国亮，男，河北省宽城县人，非法盗采活动的组织者、参与者。2014年3月17日，因贩卖毒品罪，被宽城县人民法院判处有期徒刑8个月。2024年5月20日在组织盗采活动时，实施盗采活动人员发生事故。2024年5月21日，因涉嫌组织他人违章冒险作业罪被宽城县公安局依法刑事拘留。2024年6月27日，被宽城县人民检察院依法批准逮捕。

3.姜小齐，男，河北省迁安市人，非法盗采活动的参与者。2011年6月14日，因犯盗窃罪被迁安市人民法院判处有期徒刑六年（2010年10月2日-2016年10月1日），2016年6月27日，因犯盗窃罪被迁安市人民法院判处有期徒刑一年四个月。2024年5月20日在组织盗采活动时，实施盗采活动人员发生事故。2024年5月22日，因涉嫌组织他人违章冒险作业罪被宽城县公安局依法刑事拘留。2024年6月27日，被宽城县人民检察院依法批准逮捕。

4.杨纪松，男，陕西省汉阴县人，非法盗采活动的参与者。2024年5月20日在组织实施盗采活动时，实施盗采活动人员发生事故。2024年5月22日，因涉嫌组织他人违章冒险作业罪被宽城县公安局依法刑事拘留。2024年6月27日，被宽城县人民检察院依法批准逮捕。

5.金达勇（死亡），男，陕西省汉阴县人，非法盗采活动的参与者。2024年5月20日在实施盗采活动时，发生事故死亡。

6.吴明隆（死亡），男，陕西省汉阴县人，非法盗采活动的参与者。2024年5月20日在实施盗采活动时，发生事故死亡。

7.常功全（死亡），男，陕西省镇安县人，非法盗采活动的参与者。2024年5月20日在实施盗采活动时，发生事故死亡。

（三）事故发生经过  

    2024年5月3日，秦国瑞、刘国亮组织社会闲散人员姜小齐、杨纪松、金达勇、吴明隆、常功全到事发矿硐实施盗采活动，首先开掘巷道，计划把事发矿硐与位于其下方的已废弃封堵矿硐（以下简称下方废弃矿硐）打通，然后到下方废弃矿硐盗采金矿石。

2024年5月19日，金达勇、吴明隆、常功全到事发矿硐使用二氧化碳致裂管实施爆破后，于当日23时许，离开事发矿硐返回住所，准备第二天出料。2024年5月20日20时许，刘国亮、姜小齐、杨纪松邀请刘殿民（西尖山村民）帮忙看看与下方废弃矿硐打通还需要多远，应该继续往哪个方向开掘巷道。于是，刘国亮、姜小齐、杨纪松、刘殿民用工具打开下方废弃矿硐封堵，进入下方废弃矿硐，金达勇、吴明隆、常功全等人到事发矿硐，准备采取双向用小锤敲击作业面听声音的方式，确定需要打通的位置。刘国亮、姜小齐、杨纪松、刘殿民在下方废弃矿硐内，姜小齐、杨纪松在矿硐帮上连续敲击大约半个多小时，也没听见对面的回声，刘殿民、杨纪松遂返出下方废弃矿硐到事发矿硐看看原因。到事发矿硐后，就发现有俩人在竖井的平台上躺着，试图救援，但没能成功，于是杨纪松去喊刘国亮、姜小齐来帮忙，他们再次进入事发矿硐实施救援，由于通风条件太差，感觉缺氧身体不适，于是放弃救援，返回地面，救援仍没成功。于是，刘国亮于5月20日22时49分，向宽城县公安局110指挥中心报警求助，称有人在东川乡西尖山山硐内被困，请求帮助。110指挥中心于22时53分派警至东川乡派出所，指令其联合县消防救援大队等救援力量赶赴现场进行救援，5月21日2时10分，东川乡派出所向110指挥中心反馈，经过初步核查确有三人被困矿硐里面。

（四）现场勘查情况

自事故矿硐硐口进入，有一向北方向平巷，平巷高约1.5米，宽约1米，巷道长度约20米，在距平巷西侧有一排3层编织袋，带内装有石块（经鉴定为毛石），编织袋上方有一条四芯电缆，平巷内有空气压缩机一台、小推车1台、方型水桶一个、水泵一台，白色和黑色水管各一根（向上延伸至上方出口），黑色水管与水泵相连。平巷尽头是一条竖井，竖井上方有一卷扬机及空开控制箱。竖井内部已无法进入，情况不详。经矿山救援队队员和消防救援人员佩戴氧气呼吸器及有毒气体探测仪进入坑硐内，在利用风力灭火机通风的情况下，有毒气体探测仪在进入平巷8米处显示CO浓度为6ppm，在进入平巷20米处显示一氧化碳浓度为43ppm。

经承德市公安局物证鉴定所检验，河北医科大学法医鉴定中心毒物室检测，金达勇、吴明隆、常功全心血中碳氧血红蛋白饱和度分别为69.03%、64.98%、65.83%，符合一氧化碳中毒而死亡。   

三、事故应急处置及评估情况

（一）事故救援情况

接到报警后，县公安局、消防大队、县应急管理局、矿山救援队、森林草原防灭火大队、属地乡镇、医护人员等人员迅速赶赴现场实施紧急救援。在现场指挥部统一指挥下，救援小组制定了救援方案，矿山救护队员带着氧气呼吸器、气体检测仪等装备进入坑硐，发现三名被困人员所处位置距离洞口约22米，三人均无意识。刚进入坑硐比较狭窄，进入硐内以后为下坡，硐内闷热、黑暗，气体检测仪器报警，救援人员携带装备、器材，救援行动难以展开。根据救护队员勘查情况，指挥部调整救援方案，首先对硐内进行通风，由于大型通风设备无法到达现场，现场指挥员利用风力灭火机与水带连接的方式持续对坑硐内进行送风。

5月21日2时26分，森林草原防灭火大队人员携带4台风力灭火机，2盘25米长水带到达现场。

2时37分，水带与风力灭火机连接完毕，利用风力灭火机连接水带，对坑硐内进行送风，稀释一氧化碳。

3时24分，1名矿山救援队队员和1名消防救援人员佩戴氧气呼吸器及有毒气体探测仪再次进入坑硐内，将水带延伸至8米处，有毒气体探测仪在8米处显示CO浓度为6ppm，继续利用风力灭火机对坑硐内送风，稀释一氧化碳。

3时58分，第二次进入坑洞，将水带延伸至约20米处，有毒气体探测仪持续报警。仪器显示一氧化碳报警值43ppm，经进入坑道内人员反馈，发现1名被困人员。

5时02分，5名救援人员佩戴氧气呼吸器、绳索及有毒气体探测仪第三次进入坑洞进行救援，2名人员在洞口处进行接应，3名人员进入硐内里部，利用军大衣将被困人包裹住，将腰带与安全绳相连，固定被困人胸部位置向外拽，大家合力将其救出洞外。

5时25分，第一名被困人员被救出，同时发现另外2名被困人员；第一名被困人员经医护人员确认，已无生命体征。

5时53分，3名救援人员佩戴氧气呼吸器、绳索及有毒气体探测仪第四次进入坑洞准备救援第二名被困人员。

6时05分，第二名被困人员被救出；经医护人员确认，已无生命体征。

6时40分，第三名被困人员被救出；经医护人员确认，已无生命体征。

（二）事故应急处置评估

自接到报警，到被困人员全部救出，属地党委政府及其相关部门及时启动应急预案，快速出动，采取的应急处置措施及时、得当。

四、事故原因分析

（一）直接原因 

非法盗采人员金达勇、吴明隆、常功全实施非法盗采过程中，吸入大量一氧化碳中毒窒息死亡。

（二）间接原因

1.非法盗采人员秦国瑞、刘国亮、姜小齐、杨纪松法律意识淡薄，在没有任何手续的前提下擅自组织偷盗国家矿产资源。

2.当地村委会、属地党委政府、自然资源和规划局等相关部门落实打击盗采矿产资源违法活动的措施不力，监管巡查不到位。

五、有关责任单位存在的主要问题 

（一）西尖山村民委员会

落实村委会打击非法盗采日常巡查责任不力。未能及时发现并报告秦瑞强、刘国亮等人在西尖山村的非法盗采行为。

（二）东黄花川乡党委政府

落实打击非法盗采属地执法主体责任不力。未能及时发现并打击秦瑞强、刘国亮等人在西尖山村的非法盗采行为。

（三）东黄花川乡派出所

    落实打击非法盗采行为不力，在调查涉秦瑞强治安案件过程中，未对涉及到的盗采情况深挖细查。

（四）宽城县自然资源和规划局

落实全县矿产资源领域“打非治违”职责不力，对东黄花川乡自然资源执法工作业务指导不力。未能及时发现并打击秦瑞强、刘国亮等人在西尖山村的非法盗采行为。

（五）宽城县人民政府

落实打击非法盗采主体责任不力。对东黄花川乡西尖山村废弃矿硐及非法盗采行为失管失察。

六、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议免予追究的责任人员

1.金达勇（死亡），非法盗采活动的参与者，2024年5月20日在实施盗采活动时，发生事故死亡。

2.吴明隆（死亡），非法盗采活动的参与者，2024年5月20日在实施盗采活动时，发生事故死亡。

3.常功全（死亡），非法盗采活动的参与者，2024年5月20日在实施盗采活动时，发生事故死亡。

（二）已由司法机关追究刑事责任的人员

1.秦国瑞，非法盗采活动的组织者、参与者，2024年5月22日，因涉嫌组织他人违章冒险作业罪被宽城县公安局依法刑事拘留。2025年5月9日，被宽城县人民法院依法判处有期徒刑六年六个月。

2.刘国亮，非法盗采活动的组织者、参与者，2024年5月21日，因涉嫌组织他人违章冒险作业罪被宽城县公安局依法刑事拘留，2025年5月9日，被宽城县人民法院依法判处有期徒刑六年。

3.姜小齐，非法盗采活动的参与者，2024年5月22日，因涉嫌组织他人违章冒险作业罪被宽城县公安局依法刑事拘留，2025年5月9日，被宽城县人民法院依法判处有期徒刑六年。

4.杨纪松，非法盗采活动的参与者，2024年5月22日，因涉嫌组织他人违章冒险作业罪被宽城县公安局依法刑事拘留，2025年5月9日，被宽城县人民法院依法判处有期徒刑五年六个月。

（三）建议对有关公职人员的处理建议

对于在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门的公职人员履职方面的问题等线索及相关材料，已移交承德市纪委监委进行调查处理。

七、事故整改和防范措施

（一）提高政治站位，牢固树立安全发展理念。切实提高政治站位，始终坚持“人民至上、生命至上”理念，把安全生产摆在突出位置。深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产、自然资源管理的重要论述和指示批示精神，深刻认识严厉打击盗采矿产资源违法违规行为的重要性、紧迫性和艰巨性。深入推动“三管三必须”落地见效，健全完善工作机制，厘清各级各有关部门职责任务，层层压实工作责任，坚决杜绝形式主义、官僚主义，以严的基调、实的作风统筹推进矿产资源安全监管各项工作，坚决遏制矿产资源领域违法违规盗采行为，保护自然资源和人民群众生命财产安全。

（二）汲取事故教训，强力推进“打非治违”。深刻汲取此次事故教训，举一反三、警钟长鸣，全面查摆工作中的薄弱环节和不足之处，迅速采取强有力措施推进矿产资源领域“打非治违”工作。聚焦辖区内生产矿山、废弃矿井、关停矿点、可疑盗采点位等重点区域开展全方位、拉网式、无死角摸排巡查，逐一建立问题隐患台账，实行清单化管理。对非法盗采矿井、矿硐坚决予以封堵取缔。对各类盗采违法违规行为，坚决从严从快查处，涉嫌犯罪的一律移交司法机关，形成严厉打击的高压态势。

（三）健全长效机制，强化全域巡查管控。坚持立足长远、标本兼治，着力构建“早发现、早制止、严查处、常监管”的常态化工作机制，强化源头预警、全程防控，从根本上遏制盗采行为发生。健全完善日常巡查、重点督查、不定期抽查相结合的巡查工作制度，细化明确县、乡、村三级巡查责任，将巡查责任精准落实到具体点位、具体责任人，实现矿产资源领域巡查监管全覆盖、无死角、无盲区。重点加强夜间、节假日等盗采高发时段管控，加大偏远区域、隐蔽点位、废弃矿硐巡查频次，建立人防与技防相结合的监管机制，坚决遏制盗采事件发生。

（四）完善举报机制，畅通社会监督渠道。加快构建政府监管、社会监督、群众参与的全方位管控体系，建立健全举报奖励机制。各级各有关部门要结合实际，细化完善举报奖励标准，依规及时兑现举报奖励，通过乡村广播、宣传栏、新媒体平台等方式，广泛普及举报方式和奖励政策，充分调动群众参与监督的积极性，切实发挥群防群治作用。

（五）开展警示教育，筑牢思想安全防线。坚持以案为鉴、以案促改，组织开展警示教育会议和案例宣讲等活动，深入剖析违法盗采事故发生根源和严重危害，用身边事教育身边人，推动各级干部切实增强监管责任意识，筑牢安全思想防线。同时，深入矿山企业、乡村社区、重点区域开展法治宣传和安全教育，普及矿产资源保护、安全生产相关法律法规，讲解非法盗采的危害性和违法成本，引导群众、企业自觉抵制违法违规盗采行为，形成敬畏法律、重视安全、杜绝非法开采的良好社会氛围。