据阳泉市应急管理局第18期值班信息、第19期值班信息显示，2024年3月10日17时10分左右，阳泉市中心医院建设项目门诊楼四层一区，一女子从四层一区1号楼风井口掉落到三层，受伤后被立即送往阳泉市第二人民医院进行救治，经医院抢救无效死亡。该事故造成1人死亡。事故发生后，项目施工单位山西建筑工程集团有限公司及时向阳泉市住建部门报告。

2024年3月26日，阳泉市郊区人民政府根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《生产安全事故统计管理办法》等有关法律法规规定，成立了由区应急局牵头，市住建局、区纪委监委、区住建局、区公安分局、区总工会、区卫体局、区人社局、区民政局等部门参加的阳泉市中心医院“3·10”高处坠落事故调查组，对本起事故展开了全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、技术分析、调查取证、现场证人笔录和综合分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施的建议。现将有关情况报告如下：

一、事故性质认定

为了准确定性事故性质“3·10”事故调查组委托阳泉市公安局郊区分局进行现场勘查、调查走访、尸体检验等工作，阳泉市公安局郊区分局于2024年3月18日出具《关于李志坤死亡的调查结论》，李志坤死亡符合高空坠亡、排除他杀不属于刑事案件。

由于阳泉市中心医院“3·10”坠落事故发生时，工地处于停工期间，故该事故不属于建筑工程施工生产事故。施工单位在停工期间将工地生活区、工地区等的日常管理、安全检查等全部交由山西华信物业管理有限公司承担。

经调查组调查认定，该起事故为一起一般坠落事故。

二、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

阳泉市中心医院项目建设单位为阳泉市融盛中心医院项目管理有限责任公司，勘察单位为山西省第二地质工程勘察院有限公司，设计单位为国策众合（北京）建筑工程设计有限公司，施工单位为山西建筑工程集团有限公司，监理单位为山西诚正建设监理咨询有限公司。2024年1月21日阳泉市融盛中心医院项目管理有限公司向阳泉市建筑工程质量安全管理中心提交《中止施工安全监督申请书》，因春节放假，中止施工。阳泉市建筑工程质量安全管理中心同意项目自2024年1月31日起中止施工，在中止施工期间阳泉市建筑工程质量安全管理中心不实施安全监督，要求项目单位在计划恢复施工5日前填报《恢复施工安全监督申请书》，办理恢复施工安全监督手续。截至事故发生当天，阳泉市中心医院项目未向住建部门申请恢复施工。

根据施工单位山西建筑工程集团有限公司与山西华信物业管理有限公司签订的《物业服务合同》第五条第14项：停工期间施工项目的安保工作交由山西华信物业管理有限公司全面负责（生活区、施工区等），在此期间发生的一切人员伤亡及财产损失均由山西华信物业管理有限公司承担。以及双方签订的《冬歇停工期间安全生产文明施工协议书》协议内容第二条：停工期间乙方即山西华信物业管理有限公司必须执行定期的安全检查制度，认真组织现场人员按照开展安全巡查活动，做好现场材料的检查、覆盖、上锁、看管，如有丢失照价赔偿，做好现场裸土的覆盖，禁止无关人员进入施工现场。第三条：停工期间施工项目的安保工作交由山西华信物业管理有限公司全面负责（生活区、施工区、生产区、办公区），在此期间发生的一切人员伤亡、财产损失、处罚均由山西华信物业管理有限公司承担。此次事故的责任单位为山西华信物业管理有限公司。

山西华信物业管理有限公司，统一社会信用代码：91140302MA7XTB6P03，法定代表人杨国伟，成立日期2022年5月24日，营业期限2022年5月24日至长期。经营范围一般项目：物业管理；酒店管理；建筑物清洁服务；市政设施管理；城市绿化管理；文化场馆管理服务；单位后勤管理服务；工程管理服务；物业服务评估；规划设计管理：专业保洁、清洗、消毒服务：家政服务：居民日常生活服务；住宅水电安装维护服务；水资源管理；水污染治理；打捞服务；污水处理及其再生利用；环保咨询服务：水环境污染防治服务；环境卫生公共设施安装服务；安全咨询服务：会议及展览服务；护理机构服务（不含医疗服务）；非居住房地产租赁：住房租赁；房屋拆迁服务；企业管理咨询；信息技术咨询服务：知识产权服务（专利代理服务除外）；市场营销策划；光缆销售；日用品销售：建筑用金属配件销售；五金产品零售；轻质建筑材料销售：建筑材料销售；建筑装饰材料销售；消防器材销售；金属制品销售：办公用品销售；日用百货销售；通讯设备销售；网络设备销售：办公设备销售；电子产品销售；装卸搬运；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

（二）事故发生经过

2024年3月10日17时10分左右，阳泉市中心医院建设项目门诊楼四层一区，在该项目尚未复工的情况下，由于山西华信物业管理有限公司未严格管理人员进入施工区，并对管理的区域的巡场巡逻未落实到位，致使山西乐鑫建筑劳务有限公司劳务人员李志坤，擅自进入施工区的门诊楼主体，不慎从门诊楼主体四层M1区4-5轴交A-B轴排风井坠落到三层相同位置楼板上，受伤后立即送往阳泉市第二人民医院进行救治，经医院抢救无效死亡。

（三）事故现场情况

事故现场位于阳泉市中心医院建设项目门诊楼主体。

（四）人员伤亡

本起事故造成1人死亡，死者李志坤，女，汉族，1979年4月4日生，身份证号：132428****1229，户籍地址：河北省保定市望都县西后营村181号。

三、事故应急处置和评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，山西乐鑫建筑劳务有限公司劳务人员贾金生及时拨打了120急救电话，项目施工单位山西建工集团及时向阳泉市住建局管理部门报告。

（二）医疗救治和善后情况

死者李志坤工友贾金生事故发生后及时拨打了120急救电话，2024年3月10日18时15分120救护车将李志坤转运至阳泉市第二人民医院急诊抢救室。经诊断患者意识丧失，呼吸停止，颈动脉搏动消失，双侧瞳孔散大固定，对光无反应，心音消失，心电图呈一直线。头顶左侧可见4cm大小不规则裂口，左耳道可见血性液泌出，双侧鼻孔可见血性液泌出，胸廓未见明显塌陷，腹部、四肢未见明显外伤，胸穿、腹穿未抽出血性液。死亡诊断/推断为重度颅脑损伤。阳泉市第二人民医院开具了院前死亡登记表和居民死亡医学证明（推断）书。

李志坤所属单位山西乐鑫建筑劳务有限公司积极主动与死者李志坤家属协商沟通，签订了《补偿协议》，一次性补偿其家属人民币1550000（大写：壹佰伍拾伍万整）。造成直接经济损失约160万元。

（三）事故应急处置

事故发生后，工友贾金生及时拨打120对伤者李志坤进行救治。阳泉市中心医院施工单位山西建筑工程集团有限公司及时向阳泉市住建局管理部门报告了该起事故情况。

四、事故原因分析

（一）直接原因

当事人李志坤不遵守阳泉市中心医院项目部有关要求，在项目停工期间及未被安排工作的情况下，劳务人员在生活区待岗，同时安全意识淡薄，未经允许擅自进入施工区门诊楼门诊楼，从门诊楼主体四层M1区4-5轴交A-B轴排风井坠落到三层相同位置楼板上致死，是本起事故的直接原因。

（二）间接原因

1、山西华信物业管理有限公司未严格落实主体责任，疏于管理，各项规章制度缺失，未严格落实全员安全责任制，未将相关管理制度落实到位，负责人郭兴周未履行本单位安全生产职责，执行不力，未严格按照合同内容履行合约，致使死者李志坤在施工项目尚未复工的情况下，擅自进入施工区门诊楼主体，不慎从阳泉市中心医院项目门诊楼主体四层M1区4-5轴交A-B轴排风井坠落至三层相同位置，是造成这次事故发生的间接原因。

2、山西乐鑫建筑劳务有限公司对企业劳务人员管理不到位，未严格按照要求督促企业职工遵守项目部在停工期间不得私自进入施工现场，同时缺少对企业职工相关的安全教育培训。

五、责任单位存在的主要问题

此次事故的发生系由于山西华信物业管理有限公司未严格落实主体责任，疏于管理，各项规章制度缺失；未严格落实全员安全责任制，未将相关管理制度落实到位；负责人郭兴周未履行本单位安全生产职责，执行不力；未严格按照合同内容履行合约；未对从业人员的岗位工作进行及时有效的监督管理；未严格落实安全风险分级管控和开展隐患排查治理双重预防工作机制。

六、相关责任及处理建议

（一）相关责任人及处理建议

1、死者李志坤在项目停工期间未严格按照项目部有关要求在生活区待岗，擅自进入施工区域，导致高处坠落致死，是本起事故发生的直接责任者，鉴于本人在事故中死亡，不再追究其责任。

2、山西华信物业管理有限公司负责人郭兴周，疏于企业安全生产管理，对《中华人民共和国安全生产法》赋予的职责执行不力，对此次事故负有管理责任。建议由区应急管理局对其存在的安全生产违法行为依法进行行政处罚，根据《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第九十五条以及山西省应急管理厅《适用〈中华人民共和国安全生产法〉行政处罚自由裁量基准（试行）（晋应急发〔2021〕260号），对郭兴周行政处罚19200元（2023年年收入百分之四十）。

3、山西乐鑫建筑劳务有限公司法人郝卫云，疏于企业人员管理，对《中华人民共和国安全生产法》赋予的职责执行不力，对此次事故负有管理责任。建议由区应急管理局对其存在的安全生产违法行为依法进行行政处罚，根据《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第九十五条以及山西省应急管理厅《适用〈中华人民共和国安全生产法〉行政处罚自由裁量基准（试行）（晋应急发〔2021〕260号），对郝卫云行政处罚22090.128元（2023年年收入百分之四十）。

（二）责任单位及处理建议

区应急管理局应根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项、中华人民共和国应急管理部令第14号《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二项，对山西华信物业管理有限公司行政处罚50万元，将山西华信物业管理有限公司列入联合惩戒黑名单。

七、防范措施

为防止今后发生类似事故，现提出如下防范措施：

1、建设单位、施工单位要严格落实安全生产主体责任，主要负责人按照《山西省生产经营单位主要负责人安全生产责任制规定》（山西省人民政府令第293号）严格履职，加强相关方制度建设。建立健全全员安全生产责任制、安全生产管理制度、岗位安全操作规程，加大安全生产投入，加强从业人员安全生产培训教育。要认真排查和整改设施设备故障、杜绝非法违规行为、安全管理缺陷等事故隐患，落实落细安全生产工作措施，深刻汲取事故教训，确保安全生产。

2、阳泉市中心医院项目部要严格落实全员安全生产责任制，强化全员安全培训，切实提高从业人员安全生产思想意识和操作技能，确保从业人员熟知掌握本岗位安全风险，严格遵守安全生产管理制度和规程标准，持续深化反“三违”活动，增强安全防范意识，营造“人人讲安全、个个会应急”的良好氛围。

3、物业管理公司、劳务公司要吸取事故教训，积极落实整改，举一反三，严格遵守安全生产相关法律、法规、规章的规定，履行合同约定的职责，加强对从业人员岗前安全教育培训，建立健全各项规章制度，将各项规章管理制度落实到位。