2024年4月7日，山西天泉煤炭有限公司发生一起一般机械伤害事故，造成1人死亡，死者王秀清。事故发生后，企业按照规定，第一时间进行了上报。

2024年4月8日，阳泉市郊区人民政府根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《生产安全事故统计管理办法》等有关法律法规规定，成立了由区应急局牵头，区纪委监委、区公安分局、区总工会、区卫体局、区人社局、区民政局、荫营镇政府等部门组成的山西天泉煤炭有限公司“4·7”一般机械伤害事故调查组，对本起事故展开了全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、技术分析、调查取证、现场证人笔录和综合分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施的建议。现将有关情况报告如下：

一、事故性质认定

为了准确定性事故性质“4·7”一般机械事故调查组委托阳泉市公安局郊区分局进行现场勘查、调查走访、尸体检验等工作，阳泉市公安局郊区分局刑事侦查大队于2024年5月8日出具《关于山西天泉煤炭有限公司工人王秀清非正常死亡事件调查结论》，根据现场勘验、现场调查访问等资料，综合分析认为王秀清死亡可排除他杀的可能。

经调查组调查认定，该起事故是一起因违章作业造成的一般机械伤害生产安全责任事故。

二、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

山西天泉煤炭有限公司，统一社会信用代码：91140311602258092X，法定代表人孙小桃，成立日期1993年5月15日，营业期限1993年5月15日至2028年12月31日。经营范围一般项目：许可项目：公共铁路运输；道路货物运输（不含危险货物）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：煤炭洗选；煤炭及制品销售；土石方工程施工；固体废物治理；煤制品制造。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

（二）事故发生经过

2024年4月7日下午，山西天泉煤炭有限公司1号煤棚内按照工作分工，有配煤现场负责人荆雨秀，移动式破碎机生产线操作人员王秀清，装载机司机赵香明等其他工作人员。王秀清负责移动式破碎机生产线煤炭破碎，赵香明负责操作装载机向移动式破碎机生产线装运煤炭。16时40分左右，王秀清听到破碎机内有异响，就摆手示意装载机司机赵香明暂停上煤作业，王秀清将给料皮带关停，在没有关停破碎机和出料皮带的情况下爬上移动式破碎机给料料斗，处理异响故障，装载机司机赵香明趁停工倒水喝水。16时50分许，正在喝水的装载机司机赵香明发现移动式破碎机生产线操作工王秀清已不在料斗上方，同时发现破碎出的煤堆里有肉块，立即通知在附近的配煤现场负责人荆雨秀与企业主要负责人余海滨，余海滨到达后立即关掉破碎机和出料皮带电源。经确认移动式破碎机生产线操作工王秀清已被移动式破碎机绞亡。

（三）事故现场情况

事故现场位于山西天泉煤炭有限公司生产车间1号煤棚内，生产车间内南侧地面上有一辆移动式破碎机生产线，移动式破碎机生产线上方料斗内处于无料状态，料斗下方为破碎机进料皮带，进料皮带机头下方为破碎机入料口，进料口高60cm，宽140cm，深90cm，入料口距破碎机锤头高度为70cm，进料皮带进料口处有一只黑色运动鞋，运动鞋西侧有散落的人体组织。进料皮带机头1.4米处有黄色安全帽一顶。破碎机下方出料口、西侧运输皮带、西侧煤堆上有若干破碎的人体组织。

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

本起事故造成1人死亡，死者王秀清，男，汉族，1975年4月3日出生，身份证号140311****1512，户籍登记地址：阳泉市郊区市第一钢铁厂737号1户，现住阳泉市郊区荫营镇居乐园小区。

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721）的规定，核定本起事故造成赔偿费用等直接经济损失约人民币130万元。

三、事故应急处置和评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，装载机司机赵香明立即通知了在事故现场附近的山西天泉煤炭有限公司主要负责人余海滨和现场负责人荆雨秀，16时55分，企业生产总经理余海滨拨打了110报警电话，同时向阳泉市郊区应急管理局和阳泉市郊区荫营镇人民政府进行了报告。

（二）事故现场应急处置

事故发生后，山西天泉煤炭有限公司主要负责人余海滨立即启动该公司生产安全事故应急预案，进行了应急处置，同时按照要求拨打了110报警电话，并向阳泉市郊区应急管理局和阳泉市郊区荫营镇人民政府进行了报告。

2024年4月7日晚阳泉市公安局郊区分局司法鉴定尸体解剖中心将移动式破碎机外面的人体组织收集完毕，4月8日14时尸检中心和法医等相关人员将破碎机内的人体组织带回了尸检中心。

（三）医疗救治和善后情况

因王秀清在事故中当场被移动式破碎机直接绞亡，故无法进行救治。

事故发生后山西天泉煤炭有限公司积极主动与死者王秀清家属沟通协商，妥善处置尸体，善后工作正在与家属进行协商中。

四、事故原因分析

（一）直接原因

王秀清违反了《选煤厂安全规程》（GB 43203）的规定，在未对移动式破碎机采取停电挂牌的防范措施下，对移动式破碎机进行故障处理。

（二）间接原因

1、山西天泉煤炭有限公司未严格落实主体责任，未将相关安全管理制度落实到位。

2、未按要求制定并组织从业人员实施有效的安全教育培训，致使从业人员安全意识淡薄，严重违反岗位操作规程进行违规操作。

五、责任单位存在的主要问题

山西天泉煤炭有限公司未按照要求严格落实企业安全生产主体责任，疏于现场管理，各项规章制度停留在纸上，未落实到具体岗位；未对全员进行必要的安全教育培训，致使员工安全意识淡薄，违章作业得不到有效管控；主要负责人余海滨未按照《中华人民共和国安全生产法》要求严格履行安全生产职责，实施本单位安全生产规章制度和操作规程、安全生产教育和培训计划等工作不到位；未对从业人员的岗位工作进行及时有效的监督管理。

六、相关责任单位、责任人处理建议

1、死者王秀清违反《选煤厂安全规程》（GB 43203）规定，在未对移动式破碎机采取停电挂牌的防范措施下，对移动式破碎机进行故障处理，是本起事故的直接责任者，鉴于本人在事故中死亡，不再追究其责任。

2、山西天泉煤炭有限公司主要负责人余海滨，疏于企业安全生产管理，未严格按照《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第三项履行安全职责，对此次事故负有管理责任。建议由阳泉市郊区应急管理局对其存在的安全生产违法行为依法进行行政处罚，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条，对余海滨行政处罚人民币24324.368元（2023年年收入百分之四十）。

3、山西天泉煤炭有限公司现场安全生产管理人员荆雨秀，未严格按照《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第六项履行安全职责，对此次事故负有现场管理责任。建议由阳泉市郊区应急管理局对其存在的安全生产违法行为依法进行行政处罚，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条，对荆雨秀行政处罚人民币17659.756元（2023年年收入百分之二十）。同时建议给予荆雨秀党内警告处分。

4、根据事故调查组调查，本起事故属于个人违章作业导致事故发生，荫营镇政府在事故发生前已按照执法计划要求对辖区工业企业进行了安全生产监督检查。荫营镇安监人员2024年1月至4月对山西天泉煤炭有限公司共巡查检查4次，其中日常安全监管检查3次，停产巡查1次。荫营镇安监人员持续开展工业企业安全专项监管检查，履行了属地安全生产监管职责，督促企业及时整改、排除隐患。故本次事故对荫营镇安全监管人员不予问责。

5、鉴于荫营镇自2023年以来在属地发生多起亡人事故，荫营镇要认真汲取事故教训，举一反三，严格落实属地责任，建议区安委办对荫营镇镇政府予以通报批评。

6、郊区应急管理局应根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项，参照中华人民共和国应急管理部令第14号《生产安全事故罚款处罚规定》的规定，对山西天泉煤炭有限公司行政处罚人民币50万元。

七、防范措施

1、山西天泉煤炭有限公司要严格落实安全生产主体责任，主要负责人要建立健全并落实本企业安全生产责任制，完善本单位安全生产规章制度和操作规程，并建立考核机制加以落实。加强从业人员安全生产培训教育，提高生产作业人员遵章守规的安全意识，杜绝违章作业，违规操作。

2、荫营镇要举一反三，加强属地管理，牢固树立安全发展理念、红线意识和底线思维，增强统筹发展和安全的意识和能力。坚决担起防范化解重大风险的政治责任，清除各类事故苗头，保障安全生产。

3、阳泉市郊区应急管理局要守牢安全发展底线，加大对洗选煤行业企业主要负责人履职考核力度，以高水平安全保障高质量发展。

4、全区上下各企业主要负责人要严格履职，落实全员安全生产责任，强化全员安全培训，切实提高从业人员安全生产思想意识和操作技能，确保从业人员熟知掌握本岗位安全风险，严格遵守安全生产管理制度和规程标准，持续深化反“三违”活动，增强安全防范意识，营造“人人讲安全、个个会应急”的良好氛围。