2023年12月21日，阳泉市祥禾混凝土有限公司，在卸车时发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡。事故发生后，企业及时上报。经核查情况属实。

12月21日下午，阳泉市郊区人民政府根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《生产安全事故统计管理办法》等有关法律法规规定，成立了由区应急局牵头，区纪委监委、区公安分局、区总工会、区卫体局、区人社局、区民政局等部门参加的阳泉市祥禾混凝土有限公司“12·21”车辆伤害事故调查组，对本起事故展开了全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、技术分析、调查取证、现场证人笔录和综合分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施的建议。现将有关情况报告如下：

一、事故性质认定

为了准确定性事故性质“12•21”事故调查组委托阳泉市公安局郊区分局进行相关调查走访、技术侦查等工作，阳泉市公安局郊区分局出具《关于方根露死亡的调查结论》排除他杀。

经调查认定，阳泉市祥禾混凝土有限公司“12·21”事故是一起一般车辆伤害生产安全责任事故，不属于瞒报。

二、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

阳泉市祥禾混凝土有限公司，统一社会信用代码：91140311054163980D，成立日期为2012年9月13日，阳泉市工商行政管理局郊区分局核发。地址：山西省阳泉市郊区荫营镇上白泉村（北坡工业平台），法定代表人：崔志华，注册资本：叁仟万圆整，经营范围：制造、销售商品混凝土，普通货物道路运输（依法须经审批的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），共有员工48人。

该企业设计生产能力40万立方米/年，可生产C10-C50各种强度等级的商品混凝土。现有两条混凝土生产线，单条线生产能力为20万立方米/年，厂区主体工程由原料堆场、运输走廊、粉煤灰筒料仓、水泥筒料仓、矿粉筒料仓、添加剂筒料仓、搅拌楼七部分组成。厂区配套工程主要为办公区、实验室、运输道路等。公司可以针对各施工项目，按照实际需求提供所需混凝土，配备有混凝土运输车，混凝土输送泵及相关配套设施。

（二）事故发生经过

2023年12月21日13时左右方根露驾驶车辆晋C53148、挂车号晋CW225挂驶入阳泉市祥禾混凝土有限公司原料棚进行卸货，运输货物为机制砂，在卸货的过程中，车辆侧翻造成方根露受伤。事故发生时无目击证人，事故发生后董秋瑞为第一个发现事故的人员。

事发当天下午方根露驶入阳泉市祥禾混凝土有限公司原料棚进行卸货，在卸货过程中由于操作不当车辆发生侧翻造成方根露受伤。随后董秋瑞（间隔3-4分钟）驶入阳泉市祥禾混凝土有限公司原料棚时看到方根露的车已侧翻，方根露从驾驶室爬了出来，方根露说他胸部、腹部难受的换不过气来，无法动弹。方根露让董秋瑞给他表弟袁利军和120打电话，过了约半小时120到达，120急救人员对方根露做了心电图，已无生命体征了，确认死亡。

郊区分局刑警大队、荫营镇政府工作人员、应急管理局工作人员接到事故报告后，第一时间到达现场，展开相应工作。砂场实际控制人董会平，死者家属都陆续到达现场。经过郊区分局刑警大队、郊区应急管理局、荫营镇政府、祥禾混凝土有限公司、制砂厂及死者家属一致同意，2023年12月22日下午15 时对侧翻车辆进行施救，经过两辆吊车、一辆挖掘机大概一个多小时的救援，侧翻车辆于当日16时30左右被平放在料棚内，发现该侧翻车辆的篷布没有掀开，左侧马槽三个门均未打开挂钩。

根据事故现场判定，此次事故是由于死者方根露个人操作不当发生车辆侧翻致使其死亡，车辆受损。

（三）事故现场情况

事故现场位于阳泉市祥禾混凝土有限公司原料棚内。侧翻车辆的篷布没有掀开，左侧马槽三个门均未打开挂钩。

（四）人员伤亡

本起事故造成1人死亡，死者方根露，男，汉族，1969年12月27日生，身份证号140321****2719，住址山西省平定县娘子关镇下董寨村天桥街441号，为个体从业者。

三、事故应急处置和评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，司机董秋瑞及时拨打120、110电话，相关部门接到报案后，第一时间赶往现场，展开相应工作。

（二）医疗救治和善后情况

司机董秋瑞及时拨打120，过了约半小时120到达，120急救人员对方根露做了心电图，已无生命体征，确认死亡。随后将死者拉回老家平定县娘子关镇下董寨村。

阳泉市祥禾混凝土有限公司积极主动与死者方根露家属沟通，签订了《补偿协议书》，一次性补偿其家属人民币200000（大写：贰拾万元整）。

（三）事故应急处置

事故发生后，司机董秋瑞等人能够及时拨打120对伤者方根露进行救治。

事故发生后，阳泉市祥禾混凝土有限公司按规定及时向荫营镇政府和应急管理部门报告了该起事故。

四、事故原因分析

（一）直接原因

方根露在卸货时未按规定将篷布掀开，且未将左侧马槽三个门的挂钩打开，是造成这次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

阳泉市祥禾混凝土有限公司疏于对相关方入企安全监管；未严格落实全员安全责任制；未按要求对相关从业人员实施有效的安全教育培训，致使从业人员安全意识淡薄，严重违反操作规程进行违规操作，是造成本起事故发生的间接原因。

五、责任单位存在的主要问题

阳泉市祥禾混凝土有限公司在生产经营过程中，未将相关管理制度落实到位，对装卸货物风险分析研判不到位；未能严格落实全员安全责任制；未按要求制定并组织相关人员实施有效的安全教育培训，致使从业人员安全意识淡薄，严重违反岗位操作规程进行违规操作；未严格落实安全风险分级管控和开展隐患排查治理双重预防工作机制。

六、相关责任及处理建议

（一）相关责任人及处理建议

1、死者方根露卸车时对存在的危险性认识不足，长期在没有专人监护下单独习惯性作业，是本起事故发生的直接责任者，鉴于本人在事故中死亡，不再追究其责任。

2、阳泉市祥禾混凝土有限公司主要负责人郭石广，疏于企业安全生产管理，对《中华人民共和国安全生产法》赋予的职责执行不力，对此次事故负有管理责任。建议由区应急管理局对其存在的安全生产违法行为依法进行行政处罚，根据《中华人民共和国安全生产法》第21条、第95条以及山西省应急管理厅《适用〈中华人民共和国安全生产法〉行政处罚自由裁量基准（试行）》（晋应急发〔2021〕260号），对郭石广行政处罚32655元（2022年年收入百分之四十）。

3、荫营镇政府履行属地安全生产监管不力，监督管理工业企业安全生产责任不到位，对该起事故负有领导责任，建议给予荫营镇分管副镇长葛晓广诫勉谈话、荫营镇安监站站长韩雷政务警告处分。

（二）责任单位及处理建议

区应急管理局应依据《中华人民共和国安全生产法》第114条、参照山西省应急管理厅《适用〈中华人民共和国安全生产法〉行政处罚自由裁量基准（试行）》（晋应急发〔2021〕260号），对阳泉市祥禾混凝土有限公司行政处罚30万元。

七、防范措施

为防止今后发生类似事故，现提出如下防范措施：

1、要严格落实安全生产主体责任，主要负责人按照《山西省生产经营单位主要负责人安全生产责任制规定》（山西省人民政府令第293号）严格履职，加强相关方制度建设。建立健全全员安全生产责任制、安全生产管理制度、岗位安全操作规程，加大安全生产投入，加强从业人员安全生产培训教育。要认真排查和整改设施设备故障、杜绝非法违规行为、安全管理缺陷等事故隐患，落实落细安全生产工作措施，深刻汲取事故教训，确保安全生产。

2、上白泉村要充分发挥基层领导干部最前沿的作用，掌握并了解自己村内生产经营单位的安全生产条件、安全管理机构、人员配置和安全管理状况，积极对生产经营单位开展安全生产情况督查检查，及时发现并处置安全隐患，推进安全生产管理检查全覆盖。

3、荫营镇要举一反三，加强属地管理，牢固树立安全发展理念、红线意识和底线思维，增强统筹发展和安全的意识和能力。坚决担起防范化解重大风险的政治责任，以查思想、堵漏洞、防事故为重点立即开展一次全面安全生产排查行动，清除各类事故苗头，保障安全生产。

4、区应急局要加强行业安全生产基础管理，守牢安全发展底线，加大建材行业企业主要负责人履职考核力度，以高水平安全保障高质量发展。

5、全区上下企业主要负责人要严格履职，落实全员安全生产责任，强化全员安全培训，切实提高从业人员安全生产思想意识和操作技能，确保从业人员熟知掌握本岗位安全风险，严格遵守安全生产管理制度和规程标准，持续深化反“三违”活动，增强安全防范意识，营造“人人讲安全、个个会应急”的良好氛围。