阳泉市郊区荫营镇马庄村
阳泉市鑫机源工程机械有限公司
“4·7”一般车辆伤害事故调查报告
2025年4月7日14时10分许,阳泉市郊区荫营镇马庄村乡村振兴智慧和美发展项目智慧30万只蛋鸡养殖项目工地发生一起一般车辆伤害事故,造成1人死亡,死者徐某某,直接经济损失约210万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等国家有关法律法规的规定,郊区人民政府批准成立了由区农业农村局牵头,区应急局、区公安分局、区总工会、区人社局、区民政局、荫营镇人民政府参加的阳泉市鑫机源工程机械有限公司“4·7”一般车辆伤害事故调查组(以下简称“事故调查组”),并聘请专家参与调查。同时,区纪委监委派人员参加事故调查工作。
事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则,通过现场勘查、调查取证、调阅资料、询问人员、专家论证等方式,查清了事故人员伤亡、直接经济损失、发生经过、原因和有关企业情况,查明了事故相关单位履职情况、存在问题和责任,总结了事故主要教训,提出了整改和防范措施建议。
经调查认定,阳泉市鑫机源工程机械有限公司“4·7”一般车辆伤害事故是一起因驾驶员未取得压路机操作证,驾驶压路机
操作不当,造成死亡1人的生产安全事故。
一、事故基本情况
(一)事故发生单位及相关单位概况
1.阳泉市郊区温禾智慧农业有限公司。成立于2023年6月21日,法定代表人:张某某,注册资本:贰仟万圆整,住所:山西省阳泉市郊区荫营镇。经营范围:许可项目:家禽饲养;家禽屠宰;动物饲养;林木种子生产经营。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)一般经营项目:农业科学研究和试验发展;农林废物资源化无害化利用技术研发;鲜肉批发等。(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)
2023年8月开始投资建设马庄乡村振兴智慧和美发展项目(一期)智慧30万只蛋鸡养殖项目。
2025年3月30日阳泉市郊区温禾智慧农业有限公司与阳泉市鑫机源工程机械有限公司签订了场地平整承包协议,工程名称:马庄养殖场场地平整工程。工程地点:山西省阳泉市郊区荫营镇马庄村。承包工程范围:二期场地平整。协议工期为2025年4月1日至2025年4月30日。协议中明确阳泉市鑫机源工程机械有限公司严格遵守有关安全生产法律法规,制定安全施工措施,确保施工过程中的人员财产安全。
2.阳泉市鑫机源工程机械有限公司。成立于2018年10月9日。法定代表人:卢某某,注册资本:壹佰万圆整,住所:山西省阳泉经济技术开发区,经营范围:工程机械设备租赁;建筑施工(市政工程、园林绿化工程、土石方工程);销售工程机械设备及其配件、润滑油脂;道路货物运输(不含危险货物);房屋拆迁服务。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)
(二)事故发生经过
2025年4月7日14时许,发现阳泉市郊区荫营镇马庄村30万只蛋鸡养殖项目建设工地发生了一起一般车辆伤害事故,事故发生时现场无目击者。
2025年4月7日7时许阳泉市鑫机源工程机械有限公司主要负责人卢某某安排徐某某在该工地驾驶压路机进行碾压南侧边坡,11时许卢某某因有事离开工地并安排徐某某继续驾驶压路机完成碾压南侧边坡的工作,现场有阳泉市郊区温禾智慧农业有限公司带班人员王某某,14时许王某某指挥土方车卸土时发现在南侧边坡碾压作业的压路机不见了,随即就前往南侧边坡工作面查看,经查看发现压路机已滚落至东侧山下(距工作面69米),徐治海在半山腰(距工作面34米),14时10分许王某某电话通知张某某和卢某某事故现场情况,并立即组织工地的土方车司机(史某某)、门卫(王某某)、防火员(王某某)将徐某某从半山腰抬至南侧工作面平台,同时安排李某(测量员)拨打了120急救电话。14时46分120到达现场,经医护人员确认徐某某已无生命体征。
(三)事故现场情况
经现场勘察,徐某某碾压的工作面位于该项目南侧,工作面全长63米,宽度3米,根据现场车辙痕迹判断,压路机侧翻时车头向南,压路机在工地南侧工作面边坡向东侧翻至山下距工作面69米处,压路机驾驶员徐某某在压路机翻滚时被甩出驾驶室后跌落在山下距工作面34米处。
(四)人员伤亡和直接经济损失情况
1.人员伤亡情况
死者徐某某,男,56岁,身份证号1403********,籍贯为山西省阳泉市平定县,生前系阳泉市鑫机源工程机械有限公司临时雇佣压路机驾驶员。
2.直接经济损失
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB/T6721)
核定,本次事故共造成直接经济损失约210万元。
二、事故应急处置及评估情况
(一)事故信息接报及响应情况
4月7日14时许,王某某发现压路机侧翻后,立即组织现场人员下山进行救援,同时安排李某(测量员)拨打120急救电话,并向张某某和卢某某报告事故现场情况。14时13分,李某拨打120急救电话,14时46分120到达现场,经医护人员确认徐治海已无生命体征。15时29分区应急局接市应急局通知后立即派专人前往事故现场进行核实。
(二)事故现场应急处置情况
4月7日14时许,王某某发现压路机侧翻后,立即组织现场人员下山进行救援,同时安排李某(测量员)拨打120急救电话,并向张某某和卢某某报告事故现场情况。14时13分,李某拨打120急救电话,14时46分120到达现场,经医护人员确认徐治海已无生命体征。
(三)医疗救治和善后情况
14时13分,李某拨打120急救电话,14时46分120到达现场,经医护人员确认徐某某已无生命体征。后经阳泉市公安局郊区分局协调将尸体送至大村尸体存放点。
2025年4月8日,阳泉市鑫机源工程机械有限公司与死者徐治海家属签订《意外死亡赔偿协议》,一次性赔偿死者家属138万元。
(四)事故应急处置评估
事故发生后,阳泉市郊区温禾智慧农业有限公司王某某发现压路机侧翻后,立即组织现场人员下山进行救援,同时安排李某(测量员)拨打120急救电话,并向张某某和卢某某报告事故现场情况。14时13分,李波拨打120急救电话,14时46分120到达现场,经医护人员确认徐某某已无生命体征,15时29分区应急局接市应急局通知后立即派专人前往事故现场进行核实。
三、事故原因分析
事故直接原因是:徐某某在未取得压路机操作证的情况下驾驶压路机在临边碾压作业时操作不当,导致压路机侧翻,压路机翻滚过程中被甩出驾驶室后死亡。
(一)直接原因分析
徐某某安全意识淡薄,在未取得压路机操作证和无人指挥的情况下独自一人驾驶压路机进行临边碾压作业。
(二)其他可能因素排除
经阳泉市公安局郊区分局刑警大队现场勘察、调查走访,认定徐治海死亡原因不属于刑事案件。
(三)间接原因分析
1.阳泉市鑫机源工程机械有限公司,未按协议要求制定安全施工措施,对临边作业安全风险管控不严,缺乏有效的临边防护安全措施,工程机械设备在临边作业时未安排专人指挥,未严格审核雇佣人员是否取得压路机操作证,安全培训教育不到位。
2.阳泉市郊区温禾智慧农业有限公司,对施工现场未全程进行有效监管,临边未设置安全防护措施和安全警示标志,安全隐患排查治理不到位。
四、有关责任单位存在的主要问题
(一)阳泉市鑫机源工程机械有限公司。未建立健全安全生产责任制度、未制定并实施安全生产教育培训计划、未制定安全生产规章制度和安全操作规程、未按协议要求制定安全施工措施、对雇佣人员是否具备相应资格审核不严。
(二)阳泉市郊区温禾智慧农业有限公司。安全生产主体责任落实不到位,未对施工现场进行有效的监督管理,施工现场安全隐患排查治理不到位。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
(一)因在事故中死亡免予或不予追究责任人员
徐某某,在未取得压路机操作证的情况下驾驶压路机在临边作业时操作不当,导致压路机侧翻,压路机防翻滚过程中被甩出驾驶室后死亡。
处理建议:鉴于其在事故中死亡,不予追究。
(二)对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
1.事故有关责任人员
(1)卢某某,男,群众,阳泉市鑫机源工程机械有限公司主要负责人。未履行主要负责人法定职责,未按协议要求制定安全施工措施,未严格审核雇佣人员是否具备相应资格,对事故的发生负有主要责任。
处理建议:依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[]之规定处2024年年收入40%的罚款。
(2)张某某,男,中共党员,郊区人大代表,韩庄村村民委员会委员,荫营镇马庄村股份经济合作社理事长,阳泉市郊区温禾智慧农业有限公司主要负责人。主要负责人履职不到位,施工现场隐患排查治理工作未达实效,未明确安排专人在施工现场监督管理,对事故的发生负有管理责任。并建议给予党内警告处分。
处理建议:依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[]之规定处2024年年收入20%的罚款暨7606元。
2.事故有关责任单位
阳泉市鑫机源工程机械有限公司对事故的发生负有主要责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[]的规定进行处罚,计人民币50万元罚款的行政处罚。
3.其他
涉及责任单位阳泉市鑫机源工程机械有限公司、责任人员张某某、卢某某的罚款由阳泉市郊区应急管理局负责落实。涉及张东明问责线索移送阳泉市郊区纪律检查委员会。
六、事故整改和防范措施
(一)生产经营单位要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神,牢固树立“人民至上、生命至上”的安全发展理念,依法落实安全生产主体责任,强化落实全员安全生产责任,筑牢事故防线。真正做到“我要安全、我会安全”。
(二)阳泉市郊区温禾智慧农业有限公司,要落实安全管控主体责任,特别针对工程机械设备施工要强化现场安全管控并且制定好安全措施。要举一反三,及时发现和纠治“冒险”行为,坚决防范类似事故发生。严格现场安全隐患排查治理,进一步加强临边作业安全防护设施和安全警示标志设置。要加强对工程机械设备施工单位的现场作业安全管理,设置专人对施工现场进行安全监督管理,坚决杜绝以包代管现象。
(三)阳泉市鑫机源工程机械有限公司,要及时召开事故警示教育会,扎实开展事故警示教育,让每一名从业人员都充分认识到本次事故造成的危害和影响,真正做到“我要安全、我会安全”。工程机械设备作业必须严格审核工程机械设备操作人员的资格,持证上岗,确保工程机械设备操作人员安全操作工程机械设备,并且做好岗前安全教育培训。要建立健全本单位安全生产规章制度和操作规程,制定并实施本单位的安全生产教育和培训计划,并按照协议要求制定安全施工措施,确保安全施工。
阳泉市郊区“4.7”一般车辆伤害事故调查组
2025年6月4日