白城洮北江喜南小乐厨餐饮店
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白城洮北江喜南小乐厨餐饮店
“8·14”较大火灾事故调查报告
吉林省政府事故调查组
2025年8月28日
目录
一、事故有关情况 2
(一)涉事单位情况 2
(二)涉事建筑概况及改造情况 2
(三)事故经过 4
(四)人员伤亡和损失情况 4
(五)救援处置情况 4
二、 事故直接原因 5
(一)起火时间认定 5
(二)起火点认定 6
(三)起火原因认定 7
- 排除放火因素 7
- 排除电气故障因素 7
- 排除燃气燃油因素 8
- 排除物品自燃因素 8
- 排除其他外来火源因素 8
- 认定蚊蝇香引发火灾 8
三、事故涉及有关方面的主要责任 9
(一)涉事有关企业 9
(二)有关部门 10
- 公安部门 10
- 消防部门 10
- 商务部门 11
- 住建部门 11
- 城市管理部门 11
(三)属地政府 12
四、对有关单位及责任人的处理建议 12
五、事故主要教训 13
六、整改和防范措施建议 14
白城洮北江喜南小乐厨餐饮店
“8·14”较大火灾事故调查报告
2025年8月14日,白城市洮北区江喜南小乐厨餐饮店(以下简称小乐厨餐饮店)发生一起较大火灾事故,造成5人死亡,直接经济损失509.83万元。
事故发生后,省委省政府高度重视,黄强书记、胡玉亭省长、蔡东常务副省长分别作出批示,要求全力救治伤员,查清事故原因,深刻吸取事故教训,举一反三,立即在全省组织开展隐患排查治理,坚决遏制事故多发频发势头,坚决杜绝重大安全事故发生。8月18日,省政府批复成立了由省应急管理厅牵头,省公安厅、省住房城乡建设厅、省商务厅、省总工会、省消防救援总队和白城市政府参加的白城洮北江喜南小乐厨餐饮店“8·14”较大火灾事故调查组(以下简称事故调查组),同时邀请有关专家参与事故调查。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过开展查阅资料、座谈交流、询问谈话、现场勘验、视频分析、检测鉴定、模拟实验、专家论证等工作,查清了事故经过、发生原因等情况,查明了涉事企业相关情况和责任,查明了地方政府、有关部门在监管方面存在的问题和相关人员责任。同时,事故调查组坚持举一反三,深入剖析了事故存在的主要问题,总结分析了事故主要教训,提出了整改和防范措施建议。
调查认定:白城洮北江喜南小乐厨餐饮店“8·14”较大火灾事故是一起因涉事餐饮店在装有纸箱等可燃物的储物间使用蚊蝇香驱虫,未燃尽的蚊蝇香掉落引燃地面可燃物起火,涉事餐饮店存在消防安全隐患,属地有关部门专业监管和行业管理失职缺位,属地党委政府安全领导责任落实不到位,导致的生产安全责任事故。
涉事企业为小乐厨餐饮店,建筑面积468平方米,经营者为朱某亮,企业类型为个体工商户。朱某亮自2013年末起租赁该房屋并经营餐饮店,2023年重新装修后,于2024年1月份更名为小乐厨餐饮店并开始营业。见图1。
图1 小乐厨餐饮店正面照片
起火建筑为白城市洮北区百合佳园小区95号楼1、2号裙房,产权人均为王某,建设单位为白城市恒丰房地产开发有限公司,2012年5月竣工后通过消防验收备案。95号楼为6层居民楼,裙房为2层临街商业服务网点,均为混合结构,由北向南依次为小乐厨餐饮店、金三娘自助火锅、老味道烤骨头;主楼坐北朝南,第1层为车库,第2层以上为住宅。见图2。
图2 方位示意图
2021年起,小乐厨餐饮店门面经过两次装修改造,施工单位均为白城市创意广告装饰有限公司。第一次为2021年,当时店名为“蚝柒小铺”,改造内容为使用镀锌钢管、铝塑复合板[[ᶠᵒᵒᵗⁿᵒᵗᵉ^{R}ᵉᶠ:⁰]]施工形成现有户外招牌设施(以下简称“门面”);第二次为2023年12月,对小乐厨餐饮店牌匾翻新、换字、喷漆改造,并改造形成门面南侧的储藏间。见图3。
图3 门面结构示意图
通过现场勘查、建模分析、模拟实验、调查询问和视频分析,排除了放火因素、电气故障因素、燃气燃油因素、物品自燃因素和其他外来因素,认定火灾事故直接原因为:插在餐饮店储物间门上部折页与门框缝隙处未燃尽的蚊蝇香掉落,引燃储物间内包装纸箱等可燃物,导致餐饮店铝塑复合板门面装饰和聚苯乙烯泡沫建筑外墙保温层燃烧蔓延成灾。
根据调查询问和视频分析,起火时间为2025年8月14日15时40分许。主要依据如下:
- 根据调查询问,小乐厨餐饮店员工窦某华表示15时40分许发现二楼南侧包房外窗有烟。
- 根据视频分析,2025年8月14日15时47分15秒,小乐厨室外南侧监控首次发现有烟冒出。
起火点为小乐厨铝塑复合板门面南部设置的储物间内。见图4、图5。主要依据如下:
图4 储物间火灾前照片 图5储物间火灾后照片
- 根据现场勘验,储物间位于门面的上风向;储物间北侧橱窗下方矮墙外表面由南向北钉有平行的镀锌钢管,贴临储物间的1根表面涂层全部破坏,整体锈蚀呈淡红色,其他镀锌钢管无锈蚀痕迹,呈灰色或浅黑色;西侧外墙整体形成烟熏痕迹,其中储物间对应的外墙有清洁燃烧痕迹;门面残留的镀锌钢管中,储物间镀锌钢管变形程度最大;雨搭下表面对应储物间的部分水泥脱落,其他部分未脱落,证明火势由储物间向北蔓延。
储物间南侧金三娘自助火锅空调外挂机破坏程度北重南轻,相关电气线路大部分绝缘层残留,外挂机没有内热痕迹,火势未波及火锅店内部,证明火势由储物间向南蔓延。
储物间内东侧实体墙表面墙砖局部脱落,露出水泥层,脱落部分呈V形;地面有包装纸箱、塑料的炭化残留物;掉落的墙砖与地面粘连,粘连物对应墙壁V形破坏痕迹的底部;小门门槛贴地面的铁梁表面漆层氧化缺失,露出金属本体,已经生锈,呈黄色,储物间内靠近地面的铁梁只有此处有生锈痕迹。
- 根据调查询问,小乐厨员工邹某辉、相某兰等多人证实,储物间处首先发现烟火。
- 根据监控视频,2025年8月14日15时53分05秒,小乐厨门面储物间最早出现明火。
起火原因为插在储物间门上部折页与门框缝隙处未燃尽的蚊蝇香掉落,引燃储物间内包装纸箱等可燃物,导致小乐厨铝塑复合板门面装饰和聚苯乙烯泡沫建筑外墙保温层燃烧蔓延成灾。主要依据如下:
根据《白城市公安局洮北分局关于“8·14”白城市江喜南小乐厨餐饮店火灾性质的审查意见》,结合现场勘验、调查询问和视频分析,可排除放火引发火灾的可能。
储物间内仅有门面灯带电气线路。根据现场勘验,其控制开关处于断开状态;根据调查询问,起火前门面灯带未通电使用;提取门面灯带电气线路残骸,经应急管理部沈阳消防研究所司法鉴定中心鉴定,结论为火烧熔痕。可排除电气故障引发火灾的可能。
根据现场勘验,起火点处没有燃气燃油设施装置和管路,可排除燃油燃气因素引发火灾的可能。
根据视频分析,自起火当日9时以后,监控可视范围内无其他外来火源进入储物间,可排除其他外来火源因素引发火灾的可能。
(1)根据调查询问和视频分析,火灾发生时储物间内存放有包装纸箱等物品。
(2)根据调查询问、现场指认和视频分析,14时23分,王某东将刚点燃的整支蚊蝇香插入储物间门上部折页与门框缝隙处;根据视频分析和模拟实验,证实火灾发生时王某东点燃的蚊蝇香仍未燃尽。见图6、图7。
图6 插入蚊蝇香视频截图 图7 蚊蝇香照片
(3)插在储物间门上部折页与门框缝隙处未燃尽的蚊蝇香具备以下进入储物间的条件:
根据现场勘验、走访调查、原始照片比对和现场指认,储物间墙体与地面、门扇与门框处均存有缝隙,其最大宽度超过蚊蝇香直径。
根据调查询问和视频分析,15时32分邹某辉开启储物间门扇并放入包装纸箱等物品;根据100次调查实验,储物间门扇开启过程中,插在储物间门上部折页与门框缝隙处未燃尽的蚊蝇香掉落并进入储物间内概率为13%。
(4)根据模拟实验,未燃尽的蚊蝇香具备引燃储物间内包装纸箱等可燃物的能力。
- 小乐厨餐饮店:未建立消防安全制度、未制定灭火和应急疏散预案、未开展消防教育培训及应急演练[[footnoteRef:1]];2013年装修过程中私自改变房屋布局,缺少安全出口和疏散楼梯;2023年装修前未向住建和消防部门告知承诺,在牌匾和门面装修过程中默许创意广告装饰公司违规采用普通型不阻燃铝塑板进行装修;违规在牌匾内设置杂物间堆放可燃物[[footnoteRef:2]],事发前在易燃物附近点燃放置蚊蝇香,最终引发火灾。
- 白城市创意广告装饰公司:违反《建筑设计通用防火规范》GB55037-2022[[footnoteRef:3]]规定,采用普通型非阻燃铝塑板对牌匾和门面进行装修。
白城市公安局洮北区分局新华派出所:履行“九小场所”消防监督检查职责不到位,对2025年2月份检查中发现“小乐厨餐饮店没有逃生通道”等问题隐患处置不力,在将问题隐患移交街道和消防部门受阻情况下,未采取有效措施推动隐患闭环整改,导致小乐厨餐饮店消防安全隐患长期存在。
洮北区消防救援大队:对“九小场所”消防监督检查指导不到位,对新华派出所移交的“小乐厨餐饮店没有逃生通道”问题没有接收,也没有进行督促检查,与公安派出所工作衔接不到位。
洮北区商务局:履行商务领域管理责任不到位,未认真落实“三管三必须”要求,督促指导餐饮企业落实消防安全主体责任不到位,部分小餐饮企业长期处于管理盲区。
洮北区保障性住房管理中心:履行建筑领域监管职责不到位,在全省统一组织开展的房屋建筑违法建设和违法违规审批专项清查工作[[footnoteRef:4]]中,未及时发现小乐厨餐饮店违规装修改变建筑结构和布局的问题;日常监督检查存在盲区漏洞,未将限额以下、不涉及变动建筑主体和承重结构等装修活动中的违法违规行为纳入监管范围。
洮北区住房城乡建设局:履行建筑领域监管职责不到位,在全省统一组织开展的房屋建筑违法建设和违法违规审批专项清查工作中,对保障性住房管理中心工作指导不到位,未发现小乐厨餐饮店擅自改变房屋结构和布局的问题;对住房管理中心行业监管存在盲区,未将限额以下、不涉及变动建筑主体和承重结构等装修活动中的违法违规行为纳入监管范围。
白城市城市管理行政执法局:履行城市规划管理领域监管职责不到位,审批验收把关不严,未发现小乐厨餐饮店牌匾和门面装修使用不阻燃材料;日常巡查检查中也未发现小乐厨餐饮店牌匾和门面装修材料存在安全隐患。
- 洮北区新华街道办事处:履行属地安全监管职责不到位,对餐饮场所日常检查流于形式,近两年对小乐厨餐饮店开展了6次安全检查均未发现问题隐患;年初以来先后3次拒绝接收新华派出所移交的包括小乐厨餐饮店等商户存在的安全隐患问题,致使隐患长期存在。
- 洮北区人民政府:统筹组织安全生产治本攻坚三年行动不力,督促相关部门和属地街道开展隐患排查治理不深不细,对近年来发生的典型事故教训汲取不深刻,对新华街道办事处和有关部门履行“三管三必须”不到位的问题失察失管。
(一)司法机关已采取强制措施人员。
小乐厨餐饮店法人朱某亮、其妻子王某东涉嫌重大责任事故罪,已被公安机关采取刑事强制措施。
(二)有关公职人员
对于在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门的公职人员履职方面的问题线索,移交纪检监察机关依纪依规进行问责处理。
(三)对涉事单位和人员的行政处罚
对涉事单位和人员存在的违法违规问题,建议由白城市人民政府组织有关部门依法依规处理。建议洮北区人民政府向白城市人民政府作出深刻检查,并按照《吉林省生产安全事故复盘检视工作机制》要求,对事故开展复盘检视工作。
