遵义市仁怀市龙井镇"11·10"较大火灾事故调查报告

遵义市仁怀市龙井镇"11·10"较大火灾事故调查报告

2025年11月10日02时30分许，仁怀市龙井镇福泉社区龙溪路48号一村民自建房发生火灾，造成3人死亡，2人受伤，直接经济损失约30.7万元。

火灾发生后，省、市两级主要领导高度重视，徐麟书记、李睿书记先后作出批示指示，要求全力救治伤员，妥处亡者善后，迅速查明原因，理清各方责任，追究失职失责者。消防救援机构迅速响应，启动较大火灾跨区域调查协作预案，省消防救援总队杨贵生副总队长率队到场指导，市消防救援支队会同应急管理部天津消防研究所技术人员和刑侦部门立即展开调查工作。

依据《贵州省火灾事故调查处理规定》（黔府办发〔2023〕19号）和《市人民政府办公室关于进一步规范全市火灾事故调查处理工作的通知》（遵府办函〔2021〕95号）等文件要求，遵义市消防救援支队立即提请遵义市人民政府成立了仁怀市"11·10"火灾事故调查组（以下简称调查组），市消防救援支队支队长程鹏任组长，市应急局、市公安局、市住建局、市市场监督管理局、市总工会和市消防救援支队相关人员为成员，并邀请市纪委监委派员参与，下设综合组、技术组和管理组，立即展开事故调查处理相关工作。

调查组按照"四不放过"和"科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效"的原则，通过现场勘验、调查询问、实地走访、查阅资料等方式，对仁怀市政府、应急、消防、商务、供电、住建和龙井镇履职情况进行调查，共询问人员33名，制作询问笔录33份，走访周边自建房50余户，查明了火灾发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，针对事故原因及暴露出的问题，提出了下一步工作建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故建筑及相关人员情况

事故建筑情况。事故建筑位于仁怀市龙井镇福泉社区龙溪路48号，为村民自建房。建筑东、北、西三面分别与住宅相邻，南临龙溪路。建筑为三层砖混结构，坐北朝南，进深约14米，开间约4米，建筑面积约170平方米。建筑内部设有一部敞开式楼梯（俗称"通天楼梯"），连通一至三层并直通屋顶，一层顶部设有采光井。

建筑手续办理情况。该建筑由户主王某于2008年前后自建，采用单包方式由福泉社区新龙坪王某承揽修建，砖混结构（地圈梁）。2016年户主王某对该房屋进行了一次内部装修，房屋主体结构至今未发生变化。经查，王某按照程序向当地提交了建房申请，并进行了登记，但在自然资源所和农业农村综合服务中心未查到相关档案。

人员情况

（1）王某（受伤），户主，男，55岁，户籍所在地：贵州省仁怀市龙井镇福泉社区龙塘组，自由职业者。 （2）梅某（死亡），户主妻子，女，52岁，自由职业者。 （3）王某（受伤），户主长子，男，30岁，自由职业者。 （4）穆某（死亡），户主儿媳，女，27岁，自由职业者。 （5）王某（外出务工），户主次子，男，24岁，自由职业者。 （6）王某（死亡），户主孙子，男，4岁，自由职业者。

（二）建筑使用及消防安全情况

• 建筑使用情况

（1）一层：东西宽约4米、南北长约14米、高约3.6米。入户门设于南侧，为黄色金属框架玻璃门，共4扇：东西两侧固定安装、不可开启，中间两扇可左右滑动，门锁为U型锁。东侧区域（由南至北）为木质框架玻璃柜（内部放置门锁、电器线圈及电器维修工具）、热水器、金属架等，金属架上摆放LED灯、电器开关、线盒、油漆桶等物品；西侧区域（由南至北）沿墙壁依次摆放：木架、双开门冰箱、玻璃门、物品架、消毒柜、桌子、木柜。西侧墙面表面贴有木质装饰墙板。墙面上方敷设有多处电气线路；墙面下方距地约50cm处设有一墙插（位于消毒柜后方），未插任何插头。西侧靠楼梯口的桌子上摆放有电磁炉、米酒、火腿肠等物品，电磁炉未接电。中部区域地面中间靠北位置有一金属架，呈南北走向摆放，上部放置长条方形金属管材。金属架下方为吊顶抹灰层、木质吊顶及碳化物。紧邻金属架西侧的地面堆放有塑料合成扣板（共2段，每段长约4米），呈南北方向摆放。

（2）吊顶夹层：一层距楼板约70cm高处设有5根木质横梁，横梁上方为吊顶夹层，内部放置有PVC管、纸壳、吊顶扣板等物品。木质吊顶板铺设于横梁之上。吊顶夹层内敷设有3股照明线路，未进行穿管保护，呈南北方向敷设，间距约60cm。

（3）一层烤火房：烤火房位于一层楼梯下方，采用2扇平开铝合金玻璃门与其他区域分隔。房内西南角有饮水机1台，西侧墙面有电视机1台，中部距L型沙发约50cm处有电暖炉1台，东北角摆放L型木质沙发，东南角有木柜1个，木柜上方摆放有电脑显示器2个、监控硬盘1个。烤火房上方设有一层阁楼，面积与烤火房相同。阁楼西北角有一门洞连通楼梯，南侧连通一层其他区域（仅木质护栏分隔）。阁楼内部堆放有电风扇、灯具等物品，其照明线路沿阁楼顶部敷设。

（4）二层：二层北侧正对楼梯处为卫生间（门呈敞开状）；卫生间东侧为厨房。厨房内橱柜、厨具齐全，吊顶为塑料扣板。二层楼梯平台处，南侧设有木质楼梯扶手。一、二层之间的采光井（70cm×70cm）位于楼梯平台附近，正下方对应一层金属架北侧，采光井周边设有木质护栏。二层南侧为客厅（临龙溪路）。客厅中部东西侧各有一木质陈列架，将客厅分为两个区域：靠窗临街区域摆放有电视柜、电视机、饮水机、沙发、茶几；北侧区域摆放有2台麻将机。客厅南侧为4扇平开玻璃窗（其中2扇可开启），客厅吊顶为塑料扣板。

（5）三层：三层北侧正对楼梯处为卫生间，门呈开启状态。三层东侧共2间卧室：1号卧室位于三层东北角，门向楼梯间开启。2号卧室位于东面中部紧邻楼梯处，内有床、床头柜、衣柜。三层南侧临街为3号卧室，外窗由4扇铝合金玻璃窗组成（其中2扇可开启），卧室内有床、床上用品、衣柜。三层楼梯直通建筑屋顶平台，通往屋顶的门为平开门，处于开启状态。

（6）电气线路敷设情况。建筑电气线路全部由户主王某自行敷设，具体敷设方式如下：

①入户线路：由户外电表沿门头敷设，经入户门西侧墙体上方孔洞进入一层楼梯口空开位置（距地90cm、距入户门1110cm、距东侧墙面400cm）。一层所有电器均由此空开接线至用电器末端。 ②一层照明线路：由空开沿西侧墙面顶部接入吊顶夹层，沿木质横梁敷设至各照明灯位。 ③吊顶夹层内线路：3股照明线路沿木质横梁表面敷设，未使用阻燃套管。 ④一层墙插线路：沿墙面暗敷或明敷，其中西侧消毒柜后方墙插未接任何设备。 ⑤烤火房及阁楼线路：照明线路沿阁楼顶部和墙面敷设，未发现异常。

• 消防安全情况。建筑内未配备任何灭火器材（如灭火器、独立式烟感报警器等）。一至三层外窗均为玻璃门窗，无铁栅栏、防盗窗。

（三）事故发生经过

结合调查走访和监控视频分析，还原事故发生经过如下：

2025年11月9日18时58分，户主长子王某、户主儿媳穆某、户主孙子王某一家三口到达起火建筑。21时14分，一层关灯关门，王某一家五口上至三楼卧室休息。

11月10日2时30分许，建筑一层吊顶夹层东北角电气线路发生故障，产生高温电弧，引燃周围纸箱、PVC管、木板等可燃物。火势迅速扩大，有毒烟气通过敞开式楼梯和采光井（"烟囱效应"）向上蔓延。

2时38分许，三层出现浓烟，户主王某夫妇被熏醒。户主王某从三楼冲下一层查看，并打开一层的玻璃门呼救。此举导致大量新鲜空气涌入火场，火势瞬间加剧。

2时46分许，户主王某逃出室外呼救，与邻居使用灭火器尝试扑救，但因火势过大未果。

（四）人员伤亡及直接经济损失情况

事故造成3人死亡，2人受伤，1户受灾，过火面积约30平方米，直接经济损失约30.7万元。3名死者均为吸入有毒烟气导致一氧化碳中毒死亡，经仁怀市公安局检验，死者血液中碳氧血红蛋白饱和度分别为53.8%、52.7%和59.3%。

（五）事故应急处置及善后情况

应急处置情况。2时58分，仁怀市消防救援大队接到报警，同步调派龙井镇专职队1车6人、九仓镇专职队1车3人、中枢消防站2车10人赶赴现场。3时01分，龙井镇专职队率先到场（距接警仅3分钟），立即展开处置：一是利用消防车出1支水枪控制一层火势；二是沿外墙铺设水带至三层窗口出水控火；三是组织内攻小组进入三层搜救被困人员。3时23分许，搜救人员在三层北侧卧室内发现3名被困人员（梅某、穆某、王某），立即救出送医（到场前，户主长子王某已被群众救出）。3时40分，现场明火被完全扑灭。

应急处置评估。应急救援响应及时、处置有效，主要表现在：龙井镇专职队3分钟内到场，第一时间实施控火与搜救，为阻止火势蔓延至相邻建筑、抢救被困人员发挥了关键作用。但也暴露出以下问题：户主及家属初期火灾自救能力严重不足，未能有效组织逃生和初期火灾扑救；建筑内无任何预警设施，被困人员发现火情时已处于烟气包围之中。

善后情况。仁怀市、龙井镇两级政府迅速成立善后工作专班，妥善开展家属安抚及赔偿工作。在落实乡镇政府和民政部门6.2万元困难慰问金基础上，协调保险公司支付农房巨灾保险赔偿26.08万元，并按程序将该户纳入防贫监测管理。家属对火灾原因认定结果无异议，情绪稳定，无网络负面舆情。

二、事故原因调查分析

（一）询问走访情况

经对报警人、家属和周围邻居进行调查走访，获知以下有效信息：一是户主哥哥王某听到呼喊后出来，看到起火建筑一层东侧火势比其他地方的大，同视频分析报告中最先出现闪光的部位一致。二是火灾前，起火建筑一层存在线路异常，如一层照明灯开关失灵、饮水机漏电等情况。三是一楼吊顶夹层为木质材料，上面堆放有PVC管、塑料扣板、纸板箱等物品，且吊顶内线路沿横梁和木板敷设，未穿管保护。四是起火户和周围无矛盾纠纷，走访未发现可疑人员在火灾前进出起火建筑。

（二）现场勘验情况

通过一至三层烟熏和过火痕迹发现，一层物品烧毁严重，一层至二层的楼梯平台墙面抹灰层部分脱落，二层整体呈现高温烟熏状态，二层客厅内未见明显过火痕迹，三层无过火痕迹，烟熏痕迹最为严重，总体过火痕迹由一层至三层逐渐减轻，而烟熏痕迹及黑色烟熏沉降物逐步加重、加厚。结合周边监控视频画面和调查走访，确定建筑一层为起火层。

对一层物品烧损情况和烟熏痕迹分析，内部摆放的金属架、冰箱、消毒柜等物品上部烟熏过火痕迹严重，下部轻微，整体过火痕迹由南向北逐渐加重。墙面痕迹显示，东侧中部的楼板和墙面较其余三面抹灰层脱落最为严重，其他区域以烟熏痕迹为主。由此将起火部位锁定在一层上方吊顶区域。

经对一层吊顶横梁烧损情况和电气线路进行梳理，发现吊顶夹层木板已经完全烧毁掉落，仅剩6根横梁及部分照明灯线残留，在北侧第2根木质横梁的中部靠近东面墙体处，有一明显的弧形燃烧缺口，上方有金属导线和线路熔融物残留。另在一层西北角上方发现有3处带有熔珠的线路（进户线），调查人员均按程序提取并送检。

（三）检验鉴定情况

尸检检验情况：经仁怀市公安局对梅某、穆某、王某3名死者心血抽样检验：均检出碳氧血红蛋白，饱和度分别为53.8%、52.7%和59.3%，符合一氧化碳中毒死亡特征（报告编号：（仁）公（司）鉴（法病）字〔2025〕156、157、158号）。

电气线路检验情况：经应急管理部天津消防研究所对现场所提取线路进行检验，发现有一次短路熔痕（报告编号：20251640）。

智能电表数据提取分析情况：经应急管理部天津消防研究所对智能电表数据恢复分析，在2025年11月10日00时00分至02时00分电流为0.7A左右，自02时15分电流开始增大，02时30分增至3.5A，03时00分电流降为0，电流增大符合新增用电设备使用或电气异常特征（报告编号：SX250853）。

三、事故原因认定

经调查认定，遵义市仁怀市龙井镇"11·10"较大火灾事故的直接原因为：建筑一层吊顶夹层内电气线路故障，引燃周围纸箱、PVC管、木板等可燃物蔓延扩大成灾。

火灾蔓延扩大的主要原因：

"通天楼梯+采光井"形成烟囱效应：建筑内未进行防火分隔的敞开楼梯和采光井，成为火势和有毒烟气垂直蔓延的高速通道，导致烟气在2分钟内即从一层蔓延至三层。

火场荷载大，燃烧产生剧毒烟气：一层储存的油漆、塑料扣板等化工制品，加之墙面、吊顶使用大量木料装修，燃烧后产生大量一氧化碳和氰化氢等剧毒气体，严重降低能见度，致人短时间内窒息死亡。

错误扑救行为加剧火势：户主王某在未做好个人防护的情况下打开一层大门，为火场引入大量新鲜空气，导致回燃或轰燃，火势瞬间扩大。

四、事故主要教训与责任处理建议

事故暴露出的问题：群众消防安全意识薄弱；建筑结构缺陷叠加户主不安全行为，火灾风险急剧升高（"通天楼梯"构造在火灾中成为致命"烟囱"，户主采用木质材料装修吊顶，在吊顶夹层及一层地面大量堆放纸箱、塑料扣板、PVC管等可燃杂物）；居民自救逃生技能缺失。

对于事故暴露出相关责任单位和责任人在消防安全巡查、自建房综合治理、村民住宅用电安全检查等方面的问题，调查报告提出了处理意见和建议，按程序将住建、消防救援、供电、镇政府及社区等单位的16人移交纪委监委调查处理。