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绥化市北林区蓝山原著小区1栋2单元306室

“1.15”较大火灾事故调查报告

绥化市北林区蓝山原著小区1栋2单元306室

“1·15”较大火灾事故调查组

2026年7月

目录

一、基本情况 $\ldots$ 1

(一)建筑基本情况 $\ldots$ 1

(二)起火住宅基本情况 $\ldots$ 3

(三)火灾发生经过 $\ldots$ 4

(四)救援处置情况 $\ldots$ 5

(五)人员伤亡和财产损失情况 $\ldots$ 5

二、火灾原因 $\ldots$ 6

(一)起火原因分析 $\ldots$ 7

(二)蔓延扩大原因分析 $\ldots$ 9

(三)人员死亡原因分析 $\ldots$ 9

三、存在的主要问题 $\ldots$ 10

(一)绥化市福城物业管理服务有限公司 $\ldots$ 10

(二)北林区物业服务中心 $\ldots$ 10

(三)西城社区 $\ldots$ 11

(四)康庄街道办事处 $\ldots$ 11

(五)北林区政府 $\ldots$ 12

（六）绥化市住房和城乡建设局 12

四、有关单位及责任人的处理建议 $\ldots$ 12

(一)已被采取强制措施及移送人员 $\ldots$ 12

(二)对事故有关责任单位的处理建议 $\ldots$ 13

(三)对有关公职人员的处理建议 $\ldots$ 13

(四)其他处理建议 $\ldots$ 13

五、主要教训 $\ldots$ 14

(一) 防范重大风险认识不足 14

(二)安全工作职责落实放松懈怠 $\ldots$ 14

(三)群众性消防宣传不到位 $\ldots$ 14

六、事故防范措施和建议 $\ldots$ 15

(一)全面落实责任，着力解决高层火灾风险隐患 $\ldots$ 15

(二)强化安全工作职责落实，加强物业消防安全管理 $\ldots$ 15

(三)深刻吸取教训，强化重点领域消防安全治理 $\ldots$ 16

(四)开展针对性宣传教育,增强公众消防安全意识 $\ldots$ 16

绥化市北林区蓝山原著小区1栋2单元306室

“1·15”较大火灾事故调查报告

2026年1月15日22时30分许，绥化市北林区蓝山原著小区1栋2单元306室发生火灾，造成3人死亡，直接经济损失268.96万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国消防法》《黑龙江省消防安全责任制实施办法》《绥化市火灾事故调查处理规定》，1月16日，绥化市人民政府批准成立了由市消防救援局牵头，市公安局、市应急局、市住建局、北林区人民政府等单位参加的绥化市北林区蓝山原著小区1栋2单元306室“1·15”较大火灾事故调查组（以下简称调查组），同时邀请有关专家参与事故调查。

调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，开展查阅资料、调查询问、现场勘验、视频分析、模拟实验、专家论证等工作。查明了事故基本情况和原因，深入剖析了事故中暴露的主要问题，提出了对责任单位和人员的处理建议，总结分析了事故主要教训，提出了防范措施和整改建议。

一、基本情况

(一)建筑基本情况

绥化市北林区蓝山原著小区位于新兴街与康庄路交叉口向北300米康庄路东，共10幢高层住宅楼、24幢多层住宅楼。起火建筑为1号住宅楼，编号为1栋，1栋北侧为小区内车库，南

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侧为小区内绿化地，东侧为2号住宅楼，西侧为商服楼，见图1。1栋建筑高度53.9m，地上17层，东西长33.6m，南北宽14.8m，建筑面积7555.46m2，钢筋混凝土框架剪力墙结构，共2个单元，每层三户，见图2。

〔图〕1号楼小\n

图1小区现场方位图

〔图〕2018\n

图2蓝山原著小区1栋概貌照片

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蓝山原著小区建设项目于2014年由市发改委批准立项，小区共分两期建设。1栋为二期工程，2018年2月批准该项目用地；先后取得《建设工程规划许可证》《建筑工程施工许可证》，有消防验收备案和竣工验收备案手续。开发单位为黑龙江省铸城房地产开发有限公司，设计单位为哈尔滨市永大建筑设计有限责任公司，施工单位为绥化市第四建筑工程有限公司，监理单位为黑龙江飞达建设工程有限公司。

蓝山原著小区物业服务企业为绥化市福城物业管理服务有限公司，成立于2009年，注册地为绥化市北林区福馨园小区10号商服，经营范围：物业服务。法定代表人齐某光。统一社会信用代码：9123200692635524W。

(二)起火住宅基本情况

起火住宅为1栋2单元306室，户型为二室一厅一厨一卫，建筑面积85.95m2，入户门朝东，客厅在西，南侧为主卧室和卫生间，北侧为次卧室和厨房（见图3），不动产权证书编号23009357621，权利人为李某（女，29岁），日常居住人也是李某。

〔图〕楼梯间榻榻米床气人餐桌把子304室3层内T字形走沙客厅欢机连体衣柜吊柜电梯井洗手间305室*3.11米南卧室\n

图 3 306室火灾现场平面图

（三）火灾发生经过

2026年1月15日晚，1栋2单元306室居住人李某于19时许吃完晚饭后在客厅沙发上休息，看手机过程中睡着了，后被异味吮醒，从客厅沙发上起来去主卧室查看，发现主卧室顶棚照明灯向下滴火，下方双人床上有明火在燃烧。李某到卫生间用水盆接了五、六盆水救火，火势未得到有效控制。李某先后打开次卧室和厨房北侧外窗，再断开室内电闸、拨打119报警电话后，离开室内逃生。

物业值班人员刘某祥在接到业户电话后得知起火，从物业办公室跑到1栋2单元门前，发现3层有火光，随即通知物业其他人员。然后到小区西门打开大门并引导消防车到场。其他物

业人员得知起火后，陆续到达起火的2单元门前，发现楼梯间内已充满烟气无法进入。

(四)救援处置情况

2026年1月15日22时37分，绥化市消防救援局指挥中心接

到报警：北林区蓝山原著小区1栋2单元306室发生火灾。市消防救援局指挥中心先后调派14辆消防车、49人赶赴现场扑救，全勤指挥部遂行出动，同时通知急救、应急、公安等部门到场协同处置。

22时43分,消防救援队伍首战力量到场,同步开展人员搜救和内攻灭火;22时57分,火势被控制;23时30分,明火被扑灭。消防救援人员逐层排查时,在五层电梯前室发现2名被困人员,在十四层电梯前室发现1名被困人员,后经急救中心确认以上三人已死亡。

事故发生后，绥化市北林区成立由区级领导牵头的善后工作组，安抚疏导逝者家属，积极开展善后工作。

(五)人员伤亡和财产损失情况

此次火灾造成3人死亡，均为1栋2单元住户。其中马某帮（性别：男，年龄：75岁，户籍所在地：绥化市北林区）、韩某峰（性别：女，年龄：74岁，户籍所在地：绥化市北林区）系505室居民；李某楠（性别：女，年龄：43岁，户籍所在地：绥化市北林区）系1405室居民。三人尸体分别位于五层、十四层，见图4、图5。

经统计，本起火灾造成直接经济损失268.96万元，其中直接财产损失30.09万元，人员伤亡支出238.87万元。

〔图〕5北504房门开启状态506室5楼T字走廊504室死者女性尸体趴在男性尸体头部上侧，女性尸体头部朝南，面部朝下柜死者男性尸体平躺状态，面部朝上，头朝北505室\n

图4五层尸体位置图

〔图〕北死者女性，尸体处于跑卧状态，头朝下14楼T字走廊1404室1406室鞋柜储售柜1405室\n

图5 十四层尸体位置图

二、火灾原因

经调查，认定该起火灾起火时间为2026年1月15日22时30分许，起火部位为绥化市北林区蓝山原著小区1栋2单元306室南侧卧室内，起火点为南卧室顶棚灯具处，起火原因系南卧室顶棚灯具LED灯带故障起火，引燃塑料灯罩（亚克力材质[1]），灯罩起火后熔融滴落引燃下方双人床床品，火势蔓延扩大导致火灾发生。

[1]亚克力，英文Acrylic，学名聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)，属于热塑性塑料，俗称有机玻璃。亚克力板材经热弯、注塑、挤出制成透光外壳，常称有机玻璃灯罩。亚克力具有高透光、轻质易加工、不耐高温的特点，具有遇明火易点燃，燃烧时会软化、滴落的燃烧特点。

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(一) 起火原因分析

1. 南卧室顶棚LED灯带故障引燃塑料灯罩，是起火的直接原因。一是监控视频显示，火灾发生于南侧卧室内，火灾前卧室灯光突然熄灭，高位处出现火光，见图6。二是李某证言证实，起火前南卧室顶棚灯具处于开启状态，无人关闭灯具。起火时卧室灯具在燃烧并滴落火焰。三是模拟实验证实，同款LED灯带在工作模式下，因故障发热可以引燃PVC外皮及FPCB基材，明火引燃亚克力灯罩后，亚克力灯罩熔融并滴落（见图7、8），与证人证言描述火灾初期情况完全吻合。

2026年01月15日 星期四 22:27:11

〔图〕22:27:112026年01月15日星期四306室南卧室灯光突然熄灭2026年01月15日星期四22:27:12窗市缝隙处透出微弱的火光2026年01月15日星期四22:27:292026年01月15日星期四22:28:35窗帘缝高位处映

图6 监控视频截图

〔图〕插图

图7 火灾模拟实验现场情况

〔图〕插图 〔图〕插图

图8模拟实验证明燃烧现象与起火时情况吻合

1. 排除放火、生活用火不慎、电热毯故障、自燃等因素引发火灾的可能。经公安机关侦查，排除放火嫌疑。起火点附近

无蜡烛、蚊香等生活用火设施。卧室内床铺上无电热毯，勘验未发现电热毯残骸。起火点附近无自燃物品、无自燃物品燃烧痕迹。

(二)蔓延扩大原因分析

1. 火灾初期未能有效处置，导致火势扩大。卧室灯具起火时，李某在客厅沙发睡觉，当其发现卧室起火后，采取用水盆接水的方式灭火，只能暂时缓解床铺上的火势，未能有效控制火势，且灯具持续燃烧滴火，滴落火焰持续造成床上被褥燃烧蔓延。事态紧急情况下，李某打开了厨房及北卧室的外窗试图排烟，室内空气流动加剧了火势。

1. 消防设施未有效发挥作用，未能控制烟气蔓延。绥化市福城物业管理有限公司未安排消防控制室值班人员，控制柜常年处于手动状态，发生火灾时无人在消控室值守，导致未第一时间启动自动消防设施，也未能启动防烟排烟设备。起火建筑楼梯间多处防火门破损、闭门器损坏、防火门未保持常闭状态，楼梯间成为烟气向上蔓延通道；楼梯间内外窗开关把手被拆卸，导致外窗无法正常开启排烟。

(三)人员死亡原因分析

1. 烟气充斥前室，阻塞逃生路线。火灾发生后烟气向上蔓。

延，505室、1405室居民进入前室时，前室已充满烟气，浓烟使该区域能见度趋近于零。高温有毒烟气充斥在前室内，当人员进入后会产生呼吸困难，当人员吸入过量烟气中毒后会丧失行动能力，无法继续逃生。

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1. 烟气毒性大，导致人员中毒。起火住宅内家具、床铺衣物等物品燃烧后，产生大量一氧化碳等有毒烟气，疏散人员吸入过量烟气中毒死亡。三名死者碳氧血红蛋白饱和度分别为49%、51%和61%。

三、存在的主要问题

(一)绥化市福城物业管理服务有限公司

该公司为蓝山原著小区物业服务企业，未履行《黑龙江省消防安全责任制实施办法》第五十四条[2]的规定，未切实履行消防安全管理职责，未制定消防安全管理、巡查检查、宣传培训等相关制度及应急预案；未按规定对住宅物业管理公共区域进行巡查检查，未及时发现和消除火灾隐患；对小区公用消防设施缺少维护管理，从未聘用过消防技术服务机构开展消防设施年度检测，也未自主开展消防设施年度检测；未落实消防控制室值班制度，消防控制室无人值班，发生火灾后无法及时处置。

（二）北林区物业服务中心

履行绥化市北林区物业管理职责不到位[3]。未按照《全市住建领域高层建筑重大火灾风险隐患排查整治行动的工作方

[2]《黑龙江省消防安全责任制实施办法》第五十四条 物业服务企业应当履行以下消防安全管理职责:(一)制定 定并落实管理区域的消防安全制度、操作规程，实行逐级消防安全责任制和岗位消防安全责任制，根据需要成立 志愿消防队伍，配合社区建立微型消防站。(二)配合公安派出所、居(村)村民委员会开展消防工作，落实物业服 务合同中约定的消防安全防范服务事项。(三)组织物业服务企业员工进行消防安全培训，开展消防安全宣传 教育，指导、督促业主和物业使用人遵守消防安全管理规定，及时劝阻业主和物业使用人的违法行为。经劝阻无 效的，向有关主管部门报告。(四)对住宅物业管理公共区域按规定进行巡查，每月至少进行一次防火检查，及 时发现和消除火灾隐患，保障疏散通道、安全出口、消防车道畅通，保障消防车作业场地不被占用。(五)定期 对管理区域内的共用消防设施、器材及消防安全标志进行维护管理，确保完好有效。(六)制定灭火和应急疏散 预案，定期开展灭火、逃生技能训练，每年应当组织业主至少进行一次消防演练。(七)落实消防控制室值班制

度，发现火灾及时报警，积极组织扑救，开配合火灾事故调查。

[3]《绥化市北林区机构编制委员会关于印发<绥化市北林区物业管理处主要职责、内设机构和人员编制规定>的通知》（北编[2016]1号）主要责任：（一）贯彻落实国家、省、市有关物业管理法律、法规和规章。负责城区小区物业管理工作的政策指导、组织推动、监督检查。（三）负责物业管理从业人员的资格认定、培训、管理工作。（九）负责辖区内住宅维修资金归集和使用的监督管理。（十二）依法查处物业服务中的违法违规行为、严厉打击小区业主违法行为。（十三）负责辖区内住宅小区实施物业管理的指导和推动工作。

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案》要求[4]开展工作。对蓝山原著小区物业服务企业消防安全管理工作指导、监督检查缺失，对物业企业消防安全主体责任落实情况失管失察，在对蓝山原著小区物业开展检查时，未发现并督促物业做好消防设施维护、消防通道管理、安全演练等方面的工作。

(三)西城社区

西城社区对辖区内高层建筑的消防安全情况和物业服务企业消防安全管理主体责任落实情况不掌握，隐患排查工作不深入。西城社区上报给康庄街道办事处2025年安全检查台账中只记录了1家经营性场所存在隐患，且仅发现1条隐患，对蓝山原著小区检查中未记录任何隐患问题，火灾隐患综合治理成效不明显。西城社区组织开展消防安全宣传教育和应急疏散演练工作成效不明显，未能有效引导居民重视消防安全，共同参与消防安全工作，及时消除火灾隐患。

(四)康庄街道办事处

履行《中华人民共和国消防法》第三条[5]和《消防安全责任制实施办法》第九条[6]等规定的职责不到位,落实上级部署

的消防安全专项行动不扎实。康庄街道办事处虽专题部署了高层建筑专项治理工作，但未就火灾风险和问题隐患研究制定针对性工作措施，消防安全工作浮于表面、流于形式，开展安全排查工作避重就轻。对蓝山原著小区物业开展检查时，只对疏散通道是否堆放杂物、是否停放电动车进行了检查，未对物业管理单位消防安全责任制落实情况、公共消防设施是否完好有效、控制室是否有人值班等情况开展检查；对检查中发现的隐患问题无整改时限，未开展复查工作，隐患整改工作未闭环。

(五)北林区政府

北林区政府督促指导北林区物业服务中心履责不到位,对辖区内物业企业消防安全管理工作指导、监督、检查不严格,未及时督促北林区物业服务中心监督物业企业落实消防设施维护、通道管理、安全演练等工作。

(六)绥化市住房和城乡建设局

指导督促北林区制定物业企业消防安全管理制度不到位, 督促北林区物业服务中心对物业企业维护管理公共消防设施情况、落实消防安全监督检查和宣传培训成效不明显。组织北林区物业服务中心对物业企业维护管理公共消防设施情况开展监督检查不严格,对物业企业消防安全宣传培训不到位。

四、有关单位及责任人的处理建议

(一)已被采取强制措施及移送人员

1. 王某，绥化市福城物业管理有限公司实际经营者，未切实履行消防安全职责，对蓝山原著小区共用消防设施维护管理不到位，未安排消防控制室值班人员，导致火灾中烟气未能得

到有效控制，对火灾中人员死亡负有责任，已被公安机关立案调查并采取刑事强制措施。

1. 马某双，绥化市福城物业管理有限公司蓝山原著小区物业经理，未落实物业消防安全管理职责，对蓝山原著小区共用

消防设施维护管理不到位，未及时发现和改正消防控制室无人值班的问题，导致火灾中烟气未能得到有效控制，对火灾中人员死亡负有责任，已被公安机关立案调查并采取刑事强制措施。

1. 李某，306室居民，在火灾发生时未能采取有效措施处置初期火灾，已被公安机关立案调查。

(二)对事故有关责任单位的处理建议

绥化市福成物业服务有限公司。建议绥化市北林区消防救援局依据《中华人民共和国消防法》和《高层民用建筑消防安全管理规定》等相关法律规定，对该物业违法行为依法依规作出行政处罚。

(三)对有关公职人员的处理建议

对北林区物业服务中心、康庄街道办事处、康庄街道西城社区、绥化市住房和城乡建设局等有关责任单位公职人员，移交纪检监察机关依规依纪组织开展审查调查，对有关人员的党纪政务处分，由纪检监察机关依规依纪依法作出处理。

(四)其他处理建议

建议康庄街道办事处、西城社区、北林区物业服务中心向北林区政府作出深刻书面检查;北林区政府向绥化市政府作出深刻书面检查。

五、主要教训

(一)防范重大风险认识不足

北林区政府、康庄街道办事处、西城社区对本地区存在的火灾隐患认识不足，没有结合实际认真研究和排查本地区火灾风险隐患，对小区物业服务企业履行合同落实消防安全职责情况不掌握，对辖区高层住宅消防安全现状不掌握，未认识到长期存在的风险隐患会提高事故发生概率，一旦发生事故容易造

成人员伤亡。

（二）安全工作职责落实放松懈怠

北林区政府、康庄街道办事处、西城社区抓安全工作责任心不强，消防安全工作职责落实不力，日常安全检查范围仅局限于查看楼道是否堆放杂物等动态隐患问题，未能对消防设施、器材未保持完好有效，消防控制室长期无人值班的情况进行督促或整改提示。绥化市住房和城乡建设局、北林区物业服务中心行管责任落实不力，未对物业服务企业是否落实开展共用消防设施维护管理和消防安全巡查检查等工作进行监督，导致行业安全管理悬空、隐患问题未得到整改等问题，致使小区消防安全情况长期“带病运行”。

（三）群众性消防宣传不到位

北林区政府相关部门对群众性宣传工作没有针对性，基层消防宣传教育覆盖面不足、形式单一，未能让群众真正了解火灾风险。消防群防群治机制不健全，未充分发挥网格作用，造成群众参与消防工作的主动性、积极性不强，导致楼梯间常闭式防火门关闭不严、防火门闭门器损坏等动态隐患问题反复出

现、无人过问；也导致居民不掌握正确处置初期火灾和正确逃生方法，未能合理应对突发火灾。

六、事故防范措施和建议

(一)全面落实责任，着力解决高层火灾风险隐患

北林区委、区政府要全面落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”工作要求，在各项消防安全隐患整治工作中有效发挥组织和督促作用。相关行业部门要尽快建立健全高层建筑信息共享、会商研判、联合查处等全链条监管工作机制，定期开展联合检查、联合督办。北林区政府要组织开展一次辖区高层住宅消防隐患排查，重点整治消防通道堵塞、常闭式防火门常开、消防控制室无人值守、消防设施未保持完好有

效等顽疾，建立“一栋一策”整改台账，对发现的隐患问题明确整改时限和整改办法，依法依规处理到位。北林区政府要在排查结束半年后，再组织开展一次“回头看”评估式检查，检查评估工作机制是否行之有效、得到落实，动态隐患是否反弹出现，固态隐患是否按期改正，从根本上解决高层建筑“带病运行”等消防安全隐患问题。

（二）强化安全工作职责落实，加强物业消防安全管理

北林区政府及各街道办事处要深入落实安全工作职责，将居民小区火灾防控纳入网格化基层治理体系。北林区政府要组织开展一次面向基层网格员的消防安全培训，使网格员懂得消防安全知识、具备识别安全隐患能力、掌握消防宣传教育方法、熟悉辖区住宅小区消防管理现状，真正发挥网格综合效能。市住房和城乡建设局、北林区物业服务中心要加强物业服

务企业监督指导，组织辖区全体物业服务企业召开一次警示教育会，以案为鉴，督促物业服务企业做好消防设施的巡查、维护，确保消防设施完好有效；督促物业健全日常巡查、设施维保、应急演练机制，确保消防控制室24小时持证上岗，确保消防控制室值班人员熟悉消防控制室操作。

（三）深刻吸取教训，强化重点领域消防安全治理

各地各部门要深刻汲取绥化市北林区蓝山原著小区1栋2单元306室“1·15”较大火灾事故教训，以高层住宅建筑消防安全整治为重点，举一反三，坚决遏制较大以上火灾事故发生。要深入排查用于经营、办公的高层公共建筑火灾隐患，严格整治占用消防车道、疏散通道堵塞锁闭和消防设施损坏、停用等问题。同时，要对住宅小区公共区域和经营性场所的生产、生活用电开展全面检查，对线路老化、超负荷用电、私拉乱接等隐患进行整治，强化用电管理，谨防电气类火灾发生。

（四）开展针对性宣传教育，增强公众消防安全意识

各地各部门要组织开展针对性消防宣传，通过多种渠道广泛宣传用火用电用气安全、家庭防火、高层正确逃生方法。要广泛发动群众参与“三查三清四关”[7]活动，采取敲门入户发传单、楼宇张贴宣传报等方式讲清“三查三清四关”重要性，并结合本次事故教训，向群众讲明突发火灾逃生时随手关闭防火门的重要性和人员处理初期火灾及火场逃生的方法。鼓励推广家庭配备应急逃生和呼救装置，切实帮助居民增强火灾预防意识和自救逃生能力。