1987_对重大工作若干问题的探讨_重大_火灾_调查报告.md

title: 2011_对重大工作若干问题的探讨_重大_火灾_调查报告

updated: 2026-08-04

1989年国务院颁发了《特别重大事故调查程序与暂行规定》，即34号令，组建了国家安全生产专家组。在原劳动部的组织领导下，对铁道、民航、交通、火炸药、矿山、化工等行业所发生的几十起重大事故进行了认真的调查分析，取得了很好的效果。然而，当事故调查工作受到“责权名利”等强烈干扰时，就难以及时得出科学、客观和公正的结论。例如1987年3月15日哈尔滨亚麻厂粉尘爆炸事故，1988年1月24日昆明80次旅客列车颠覆事故，以及1997年6月27日北京东方化工厂特大爆炸事故等，就是很好的例证。

总结近十多年来在重大事故调查工作中正反两方面的经验教训，有必要对如何进一步搞好我国重大事故的调查工作加以探讨。下面谈几点个人看法供大家参考。

充分认识重大事故调查的特点，是搞好调查工作的前提

复杂的技术性、强烈的社会性、紧迫的时间性和鲜明的实践性是事故调查工作最突出的特点。只有充分认识这些特点，才能对如何搞好事故调查工作取得共识。

1．事故调查是一项技术性极其复杂的系统工程，主要表现在如下两方面：

（1）事故的发生是一个从有序到无序，从因到果的正过程；而事故调查则是一个从无序探求有序，从结果查找原因的逆向认识事故本质的过程。由于对事故发生过程中的各种表象与信息目前还不能完整地记录下来，且大部分的证据和信息会遭到损坏和丢失，因此，在调查分析事故原因的逆过程中，存在着众多未知的或不确定的因素。因此，事故调查是一项疑点多，难度大的工作。

（2）由于事故的表现形式具有多样性（如爆炸、燃烧、塌陷、断裂、坠毁、相撞等），引起事故的原因具有复杂性，事故发生的场合与部位具有随机性，事故发生的时间具有突然性等特点，因此，事故调查工作涉及多种学科及其综合与交叉，是一项技术性极其复杂的系统工程。

2．事故调查是一项社会性很强的工作

虽然事故的发生是由“人、机、环境”三因素相互作用与影响的结果，但人的因素在其中起着主要作用。人的因素包括：指挥决策的失职与失误，管理上的疏漏与渎职，设计和制造上的错误与违标，使用和维护过程中的违章与失误等。面对重大事故所展现出来的悲惨性和后果的严重性，所有与事故有直接关系的部门、单位与个人，都会意识到权力、名利与地位的丢失乃至要受到法律的制裁的严重威胁，从而会表现出强烈的自我保护意识，进而对事故调查工作造成强大的阻力和严重的干扰。如何排除这种阻力和干扰是古今中外各国政府关注的焦点。

3．事故调查是一项时间性非常紧迫的工作

事故发生后，需要在尽可能短的时间内查明其原因，做出正确结论，以便及时采取有针对性的改正与预防措施，只有这样，才能有效地抑制和防止同类悲剧的重演。

4．事故调查是一项具有鲜明实践性的工作

事故调查的结论是否正确，所采取的改进与预防措施是否有效，要受到实践的严格检验。如果事故调查结论不对，所采取的措施又不力，会导致悲剧的重演。这样的事例在国内国外均多次出现过，教训十分深刻。

制订和完善我国事故调查的法律法规及标准体系，是搞好事故调查工作的保证

为使我国事故调查工作纳入法制化、规范化和程序化的轨道，使各类事故的调查与处理做到有法有依，有章有循，有度可量，特提出如下建议：

（1）加速《中华人民共和国安全生产法》的制定，使之尽快颁布实施，在该法中对事故调查工作的组织领导与处理应作出相应规定，并以此法作为事故调查工作的主法。

（2）在总结近10年来重大事故调查工作正反两方面经验教训的基础上，参照与借鉴国外的先进经验与作法，对国务院1989年34号令《特别重大事故调查程序暂行规定》加以修改与完善，使之成为正式行政法规，早日颁布实施。