1999_浅析安全生产事故中人的因素_火灾_调查报告.md
title: 2012_浅析安全生产事故中人的因素_火灾_调查报告
updated: 2026-08-04
■1999年6月28日，牡丹江第二发电厂室外电缆沟发生电缆着火，将电缆沟内部分电缆烧损，造成220kV失灵保护电缆芯线短路，保护出口动作将220kV甲、乙母线上的全部元件及运行中的3台机组全部跳闸，致使发电厂与系统解列，1l0kV系统失去外来电源，最终导致全厂停电事故。
事故分析认为该厂电缆沟内一条220kV动力直流电缆存在着机械损伤或质量缺陷，运行中发生绝缘击穿，短路拉弧引起着火是起因，而事故扩大的直接原因是管理不到位：一是该厂电缆布置混乱，没有分层布置，且没有采取分段阻燃或涂刷防火涂料，导致电缆着火事故的扩大，烧损控制电缆，保护动作使全厂停电；二是该厂5号机组厂用VB段的电缆沟与室外电缆沟交界处封堵不严，室外电缆沟电缆着火的烟气在风的吹动下窜人VB段母线室，造成室内开关柜内元件严重污染，绝缘大大降低，甚至丧失，大部分需要更换或清洗，造成了对电气设备的二次危害。
人们常说，一个企业一两年不出安全事故应该得益于侥幸，三五年不出安全事故应该得益于企业的安全管理，常年不出安全事故应该得益于企业的安全文化。由此可见，安全管理任重而道远。
（二）员工的违章
违章按其表现形式大体可分为过错、有章不循和胡作乱为三类。
1、过错--
按错了电钮，拉错了闸刀；用错了焊条，上错了垫片；阀装反，线接错；供热压力高时该关减温减压电动门却误关了旁边的排汽电动门；停机时该操作#4机电位器却错误操作旁边盘上的#3机电位器；断煤时该按振荡器按钮却误按了旁边的主汽电动门关闭按钮等等都属于“错”的范畴。■1986年4月，佳木斯发电厂7号机组起动并网后，在投入1号冷油器时由于运行人员误操作，即误将冷油器油侧出口门关死，造成了机组轴承烧损事故的发生。这就是“错”的实例。导致出错的原因大致有以下三个方面：
（1）主观上：或麻痹大意，或急躁慌张，或判断失误等等。
（2）客观上：易出错误的地方，一般都有某种相似处。一组并排相同的按钮，一排几何形状相同的阀门，一排颜色形状相同的开关柜，外观相近的材料、药品等等，在标记、符号、颜色不辨清的情况下，操作时往往容易出错。一般电厂发生过的典型的误操作事例大体上符合这种情况。
（3）人们在相互联系时，使用语言不准确容易出错：比如在电话里讲地方话的员工和讲普通话的员工进行工作联系时要注意，地方话和普通话有时候音近字不同，一“音”相近，语意或许正好相反，又比如在紧急情况下进行工作联系时也应特别注意；在使用手势联系时，手势错误或者不清，也是出错的一个原因。■某单位进行吊装作业时，负责传递信号的两个人，忽然争吵起来，吵着吵着其中一个人作了一个类似向上的手势，远处开卷扬机的人看见了，误认为是启动信号，于是就立即开动了卷扬机，结果把一个正在处理故障的员工的手指压断了。
2、有章不循--
■1989年6月1日19： 35，抚顺电厂23号锅炉粉仓粉位到零，在锅炉点火时，锅炉分场主任违章指挥作业，在煤粉仓温度83t和火源没有消除的情况下，决定强行向煤粉仓送粉，并在送粉前开吸潮管通风，促成了爆炸条件的成立，导致煤粉仓发生爆炸事故。同时，在爆炸时防爆门未破，人孔门鼓开，煤粉火焰喷出并充满44号段输煤间，气浪将南北隔墙冲倒、西墙移位，并将正在进行送粉操作的2人烧成重伤。这是典型的 “违”的实例。下面主要分析一下违章的原因：
（1）图省事、怕麻烦。设备停电时不按程序进行，该开票的不开票，该主动联系的不主动联系，该上绝缘隔板的地方不上绝缘隔板，人为留下许多隐患。开机前不作周密细致的检查，准备工作不扎实，升温、升压、升速，不按规定步骤进行。另外，在正常生产中，不进行巡回检查，甚至在岗位上睡觉，或者“串岗”、“脱岗”，以至于生产中的隐患不能及时发现。检修登高作业时，为了省事，不搭脚手架，随便在高空的管道上爬来爬去；在高处清理物品时，随手往下扔等等。■1995年6月，沈海热电厂发生2号200MW机组高压转子弯曲事故。其事故原因一是高压内缸上、下壁温度测点损坏，起动中无法监视高压内缸上、下壁温度变化；二是冲转前，机侧主蒸汽温度只有200／220℃，暖管时间短，而在主蒸汽压力 1．6MPa下对应的饱和温度为204℃，过热度只有16℃，导致汽轮机进水，高压内缸上、下缸温差增大，从而造成了高压转子弯曲事故。
（2）抢修作业、检修临近下班时间、操作临近就餐时间等等忙着赶时间。设备还未停电，就开始检修工作；明知容器内部温度尚高、压力尚存，明知设备内尚存可燃易爆气体，不采取严密的措施，就开始冒险作业；或者是对周围情况心中无数，就盲目抢修；启停、隔离操作时简化手续抢时间。
（3）把日常生活中的习惯带到工作上。很多工厂一个平时吸烟的问题，一个在生产场所戴安全帽问题，都成了老大难。再如长辫不盘在工作帽内、穿背心、高跟鞋上班等等。殊不知，安全帽可挡住飞来横祸，安全带牵挂着你的平安，而长辫子被转动的机器绞住拉脱头皮，不治丧命的事故也时有发生。
（4）遗忘和大意。■1991年上海高桥电厂一台50MW机组在正常停机的过程中，忘记先关闭工业抽汽热网电动隔离门，逆止门联锁保护也未投入，而机组打闸后逆止门又未能关闭，致使热网蒸汽倒流进入汽轮机，引起机组严重超速，造成了轴系断裂事故。