2004_辽阳石化2004.9.6烧伤事故案例_04·9_火灾_调查报告.md

title: 2004_辽阳石化2004.9.6烧伤事故案例_04·9_火灾_调查报告

updated: 2026-08-04

一、事故经过

2004年8月31日8时，辽阳石化分公司炼油厂加氢裂化装置停车检修，更换催化剂。2004年9月6日辽阳石化分公司炼油厂加氢裂化装置检修结束后,组织开车,并对催化剂进行初始硫化和氢气循环(此时该装置未投料),装置运行平稳无异常。2004年9月6日18时40分，操作人员在对装置进行正常巡检时，突然听到从高压分离器处传来一声闷响，正准备下班的炼油厂加氢裂化装置工程师周文昌接到装置生产助理王成业报告后立即到现场，安排当班班长张明和装置生产助理王成业佩带好正压式呼吸器对现场进行查寻漏点。19时左右，当二人检查至高压分离器的玻璃板液位计时，从高压分离器的玻璃板液位计二段（该液位计共三段，由日本科林公司制造）右侧高压垫片泄漏点处喷出的高压氢气突然着火。张明全身被烧，张明转身跑下装置。现场人员立即报警并按照应急预案进行紧急处理。与此同时，总经理沈殿成及应急领导小组成员赶到现场，组织救援灭火，张明被救护车送到辽化医院进行抢救。泄漏点的泄漏物含有高浓度硫化氢，按照应急预案要求，必须进行燃烧、泄压，达到安全浓度后方可灭火。19时40分，辽化消防支队将火扑灭。在此期间火势一直处于受控状态。张明经辽化医院诊断烧伤面积为84%（浅三度），因张明出现多脏器并发症，抢救无效，于2004年9月23日11时40分死亡。事故直接经济损失19.65万元。

二、事故原因分析

三、预防措施

“9.6”事故，虽然经辽阳市“9.6”事故调查组认定，由辽阳市科林仪表有限公司承担主要责任,但同时也暴露出炼油厂在设备管理和外委检修方面,忽视了严格验收和跟踪管理,一级对一级负责没有落实到位。另外,在查漏、排险等危险作业应急预案的制订上,还存在不完善的薄弱环节。公司对此应该认真进行反思，切实吸取事故教训。因此，为认真吸取“9.6”事故教训，落实事故处理“四不放过”原则，认真整改存在的问题和不安全因素，避免事故的重复发生，公司特制定以下几方面防范措施。