2005_某医院特大_12·15_火灾_调查报告.md

title: 2013_某医院特大_12·15_火灾_调查报告

updated: 2026-08-04

2005年12月15日，辽源市某医院由于断电后强行送电，引发特大火灾事故，造成39名患者死亡，182名患者受伤。

一、事故经过

2005年12月15日16时30分，辽源市某医院电工班班长张某值班时突然发现医院全楼断电，他来到二楼的配电室，在未查明停电原因的情况下强行送电，之后离开配电室。二三分钟后，配电室发出“噼啪”响声，张某返回时发现配电室已冒烟，他未采取扑救措施，而是跑到院外去拉变电器刀闸开关，再返回二楼时火势已经蔓延开来，从而酿成大祸。在这场火灾中，过火面积达5714平方米。大楼北侧第四层(顶层)烧毁，三楼部分过火，南侧一至四层基本烧毁。火灾除造成39名患者死亡外，还有182名患者受伤住院治疗。火灾直接损失821.9214万元。

二、事故原因

(一)直接原因

医院配电室内供电电缆短路引燃可燃物所致。

(二)间接原因

3、医院有关部门在火灾初起时，没有及时识别报警，错过了最佳抢救时机;

4、医院内消防设施都是电动的，断电后，无法正常启动使用;

5、医院这个特定的环境，病人弱势群体在灾难面前的无能为力。

(三)管理原因

1、共场所的电力值班不应该是单人值班;

2、配电室的选址有严重问题，贴邻于医院建筑物的外墙建造;

4、该医院安全主体责任不清。对存在的重大安全隐患，管理不得力;

5、安全意识不强，缺乏安全教育;