2005_用事故致因理论分析饭店安全事故_火灾_调查报告.md

title: 2015_用事故致因理论分析饭店安全事故_火灾_调查报告

updated: 2026-08-04

2005年6月10日11时40分左右，广东省汕头市潮南区峡山街道华南宾馆突发大火，过火总面积2800m2，43间房间遭火焚毁，万为惨烈的是31人在火灾中丧生。这起火灾是广东省1994年以来最严重的群死群伤伤大事故和2005年国内最大的一起火灾事故。

6月12日下午，广东省消防总队在汕头潮南区召开“6.10”特大火灾事故通报会，广东省消防总队总队长雷盛武指出：“报警太迟，宾馆附近消火栓无水或水压过低，消防装备‘欠债’使救援能力不足，最终酿成了这起震惊全国的特大恶性火灾事故。”

6月10日12时15分，潮南区消防中队接到报警后，立即赶赴现场进行扑救，汕头市119指挥中心随后又调集23辆消防车、100多名消防队员前往增援。

潮南区消防中队到达现场时，熊熊的大火夹杂着滚滚浓烟，已从宾馆的几十个窗户喷涌而出，华南宾馆整幢楼都笼罩在浓浓的黑烟之中。而首先出动的潮南区消防中队既没有云梯车，也没有配备救生垫，更为严重的是有些窗户还被宾馆用防盗网固定死了。搜救被困人员的难度，远远超过了消防队员们的想象。

汕头市公安消防支队参谋长蓝培民介绍说：“当时现场比较混乱，2楼，2楼、4楼都有被困人员。现场群众很激动，每一层都有群众在呼救，而且有的已经从楼上跳下。”消防战士高永填介绍说：“我当时正在用水枪掩护战友救人，突然看到一名年轻女子因受不了浓烟，从4楼的一间房子里跳了下来。跳楼的女子面部朝下，重重地摔在水泥地面上，等我跑过去后，发现已有鲜血从她口中溢出。”

汕头市中心医院的李克民、黄理贤等医生证实：有些人因为跳楼，腰椎、腿、手臂多处骨折。火灾中受伤住院的人员几乎全部都是从楼上跳下导致的颅脑损伤和骨折。有一位女孩从3楼的窗口跳下逃生，被摔成颅骨粉碎性凹陷性骨折，还有一个是腹部、腹部脾脏破裂和肠穿孔。

6月10日下午2时35分，大火在消防官兵和周围群众的共同努力之下终于被扑灭，在对火灾现场进行清理之后，消防部门统计出来的死亡人数让所有的人都感到万分痛心。此次火灾中有31人罹难，其中30人为女性，最小的年仅17岁；28人受伤，其中4人重伤。公安部消防局介绍，此次火灾中，消防指战员冒着生命危险，救出了67名被困人员，但不幸的是其中5人经抢救无效死亡。

就在消防人员和周围群众积极灭火救人的时候，华南宾馆的几个主要负责人，不但没有积极辅助救火，配合调查，反而因害怕被追究刑事责任，纷纷畏罪潜逃。

从以上对整个事故的报道中可以看出：“报警太迟，宾馆附近消火栓无水或水压过低，消防装备‘欠债’使救援能力不足，最终酿成了这起震惊全国的特大恶性火灾事故。”这导致这次重大火灾事故的主要原因。

事故因果连锁理论的核心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。

（一）根据博德的事故因果连锁过程，从以下五个因素来阐述和分析。

1、管理缺陷。

此次事故的火灾现场消防设施不足，缺乏消防水源。潮南区消防中队的消防队员介绍：“我们到达现场后，火势已处于猛烈燃烧阶段。而在宾馆周围找到的两个消防栓里的水很少，水压很低，难以满足救火的需要。后来主要依靠消防车接力运水，并通过暂时中断整个潮南区供水，将水力全部集中到火灾现场，才保证了正常水压，延误了不少灭火时间。”

广东省消防总队介绍，起火的华南宾馆属于私营企业，该楼为钢筋混凝土框架结构，建筑面积7996m2，共有4层。该楼始建于1994年1月，同年9月竣工，原建筑功能为办公商务用方，业主擅自将其改为宾馆。首层改为大堂餐厅、棋牌室和理疗中心，2楼为餐厅包厢与卡拉OK合用房，3、4楼为客房，共有64间。同年11月15日，华南宾馆正式开业。华南宾馆“6.10”特别重大火灾事故通报指出，发生火灾的华南宾馆自1996年开来以来，营业10年间未经消防设计审核验收，违反消防法规，擅自改变使用性质，存在着通道狭窄且弯曲，安全出口不足，建筑消防设施欠缺，大量使用可燃材料装修等重大安全隐患。汕头消防部门先后5次下达停业、限期整改行政处罚通知书，但华南宾馆却屡查不改，停业整乞讨期间仍继续营业，从而为此次特别重大火灾事故埋下了祸根。