山西_因违章作业造成人身死亡事故_火灾_调查报告
title: 2011_山西_因违章作业造成人身死亡事故_火灾_调查报告
updated: 2026-08-04
一、事故经过
2004-03-14上午，山西某供电分公司110 kV变电站站长康某安排1名主值在主控室值班，另外2人和自己一道进行室内外卫生清扫工作。中午时分，清扫工作将近结束，1名值班员在1号主变渗油池做清扫工作，康某与另外1名值班员在35 kV设备区做清扫工作。约12:50，与康某一道做清扫工作的值班员返回值班室抄表。12:55，在1号主变底部做清扫工作的值班员听到111开关方向有很大的放电声，便向111开关方向跑去，发现111开关下方起火，随即呼叫主控室的主值出来灭火。主值手提干式灭火器，跑到111开关间隔后，发现康某趴在地上，身上衣服已着火。主值迅速灭火，并火速将康某送至就近医院，经抢救无效死亡。
二、事故原因
经调查，111开关B相三叉口下法兰和开关支架处有明显的放电痕迹，椭圆堵板有轻微油污痕迹。康某左耳、右手、胸部、右腿等处有明显烧伤放电痕迹。
根据调查分析，初步认为事故原因是：康某在事故前发现111开关B相三叉口处有油污，便从111开关机构箱平台跨到111开关架构上，并穿越C相开关到B相开关处，抬起身体准备擦拭三叉口下部椭圆堵板处油污时发生触电。
三、事故过程中违章现象的具体分析
1、违反了在高压设备上工作必须遵守的规定
该事故责任人康某无视《安规》规定，在没采取任何防护措施的情况下，擅自上了110 kV带电设备，酿成惨祸。
2、工作负责人没有认真履行其安全职责
作为工作负责人的康某不但没有督促工作人员遵守规程，反而带头违反规程，擅自去带电设备上工作，结果造成人身死亡事故。
3、没有认真执行工作监护制度
在该事故中，作为该站站长也是本次工作负责人的康某，在一同工作的值班员离开后，单独留在高压设备区内，同时还有1人在1号主变下工作，不仅他本人失去监护，而且另一人同样失去监护，属于集体违章。可见违章，尤其是习惯性违章在基层工作班组的普遍性。
4、其他成员未认真履行其安全职责
在实际工作中，其他参与工作的值班员也没有意识到他人的违章和自己的违章。(1号主变下的值班员也是单人工作，先回值班室的值班员，也未意识到自己离开工作现场，而工作并未终止。)
5、值班人员对电气设备不够熟悉
该事故的责任人康某，虽然是一个受过专业教育，有15年工龄，先后担任副职、主值、副站长、站长，竟然还会爬上带电设备，可见，值班员对本站内设备的运行情况并不熟悉，安全意识、自我保护意识太差，一起典型的违章作业就此产生。