救火不救人 一死一伤教训深

title: 2011_救火不救人一死一伤教训深_火灾_调查报告

updated: 2026-08-04

救火不救人 一死一伤教训深

某厂2名检修人员在变压器测温时，一人不慎触电，同伴救火不救人，也不慎触电，造成一死一伤。

【简要经过】

某厂励磁变压器温控器二次线固定不牢，脱落在C相高压侧带电部位，导致温控器二次线及插头带电。

10月18日上午，电气班长张某带检修工李某进行励磁变压器测温作业。测温过程中，张某右手碰触到励磁变测温线插头，触电倒下。

李某立即将张某拉到过道，但发现励磁变温控器二次线有火苗，一边打电话通知运行人员有人触电，一边迈进励磁变柜内扑打火苗，也触电倒下。运行人员接到通知后，到现场发现有人触电，立即组织抢救。张某经抢救无效死亡。

【原因及暴露问题】

1. 励磁变压器温控器二次线固定不牢，脱落在C相高压侧带电部位，导致温控器二次线及插头带电；

1. 李某只是将触电的张某拖离现场，没有立即组织施救；而且在未做好防范措施的情况下，冒险灭火发生第二次触电。

【事故图片及示意图】

【知识点】

1.发生人身意外和设备事故时，应遵循先救人的原则；

1. 电气设备灭火时，应立即将有关设备的电源切断，采取紧急隔离措施。若无法切断电源或无法隔停时，应采取防触电措施。

【制度规定】

1. 《安规》（电气）第103条规定：“进行地电位带电作业时，人身与带电体间的安全距离不得小于表3的规定（表3规定10kV电压等级的安全距离为0.4m）”；

1. 《安规》（电气）第51条规定：“工作班成员的安全责任：认真执行本规程和现场安全措施，互相关心施工安全，并监督本规程和现场安全措施的实施”；

1. 《电力设备典型消防规程》DL5027—93第4.0.2.2条：“电气设备发生火灾时应首先报告当值值长和有关调度，并立即将有关设备的电源切断，采取紧急隔停措施。电气设备灭火时，仅准许在熟悉该设备带电部分人员的指挥或带领下进行灭火”；

1. 《电力设备典型消防规程》DL5027—93第4.0.2.3条：“参加灭火的人员在灭火时应防止被火烧伤或被燃烧物所产生的气体引起中毒、窒息以及防止引起爆炸。电气设备上灭火时还应防止触电”。

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