西安“11·14”液化石油气泄漏爆炸
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西安“11·14”液化石油气泄漏爆炸
重大事故调查报告
2011年11月14日7时37分，位于西安市高新技术产业开发区雁塔科技产业园太白路与科创路十字西南角嘉天国际大厦 1^{#}楼一层的个体餐饮商铺，因钢瓶液化气发生泄漏引发爆炸事故，造成11人死亡、31人受伤，12间商铺（约1500平方米）及53台车辆不同程度受损，直接经济损失约990万元。
按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《陕西省安全生产条例》有关规定，遵照国务院及国家安全监管总局和省委、省政府对事故调查处理的要求，陕西省人民政府成立了由省政府副秘书长孙安会任组长，省安全监管局局长杨达才、西安市副市长朱智生、省安全监管局副局长国强任副组长，省公安厅、省监察厅、省住建厅、省商务厅、省质监局、省安全监管局和西安市安全监管局等部门有关人员参加的西安市“11·14”液化石油气泄漏爆炸重大事故调查组，事故调查组邀请检察机关参加。
事故调查组按照实事求是、尊重科学和公平、公正、公开的原则，通过现场勘察、技术分析、查阅资料、询问有关单位和当事人，查清了事故原因，界定了事故性质，区分了事故责任，提出了对事故责任单位、责任人的处理建议和安全防范整改措施，形成了事故调查报告。
一、事故经过及救援情况
事发前一天（2011年11月13日）中午11时许，液化气非法经营者郑娟娟指派聘用人员王红仓、张飞驾驶金杯面包车向位于西安市嘉天国际大厦 1^{#}楼一层的樊家腊汁肉夹馍个体餐饮商铺配送2个容量为50公斤的液化气钢瓶（检验编号分别为2^{#}、3^{#}）。运达后，王红仓将钢瓶放置于该店库房内并将3^{#}钢瓶的气相阀与连接燃气软管的调压器进行了安装。安装完成后，王红仓以在3^{#}钢瓶阀口连接处未闻到液化气味为判断依据，向店长刘彦成表示可以安全使用，刘彦成随即签字验收开始使用。22时30分，该店员工关闭营业厅大门，结束当天营业。
2011年11月14日7时02分，樊家肉夹馍科创路店员工王欢打开店门，随手打开电灯进入厨房操作间并接通加热电炉开关。7时20分，王欢打开大厅南侧防盗门（营业厅后门），发现门外公共通道及库房门口有大量雾状气体聚集并伴有浓烈、刺鼻的液化气味便立即返回，慌乱中没有关闭防盗门，致使泄漏的液化气向店内急剧扩散。当王欢返回至店内大厅中央时，遇见同店员工张晓霞（已在事故中死亡），告知其液化气发生泄漏并让其尽快撤离。随后，王欢走出店外，向路边行人询问液化气泄漏处置方法并用手机拨打110、119报警，同时向嘉天物业公司保安人员报告液化气泄漏情况。7时37分发生爆炸。由于事故发生地段处于城市人员密集区，发生时间又正值上班高峰期，爆炸冲击波造成过往行人及在附近公交车站候车人员重大伤亡。
事故发生后，陕西省委、省政府高度重视，省委书记赵乐际作出指示,要求全力抢救受伤人员，抓紧做好现场处置工作，查明发生爆炸原因，及时向社会公布并前往医院看望受伤人员；省委副书记、省长赵正永，省委常委、常务副省长娄勤俭，省委常委、西安市委书记孙清云，西安市市长陈宝根，省政府秘书长秦正、副秘书长孙安会及省、市公安、住建、卫生、质监、安全监管等部门第一时间赶赴现场组织指导救援及善后工作。
西安市委副书记董军、副市长朱智生带领公安、消防、卫生等部门迅速出动，全力组织救援。事发5分钟后，第一辆消防车辆赶到现场，消防部门调集周边7个消防中队160名官兵，携带破拆、扩张、生命探测仪等设备仪器，派出6条搜救犬，出动20辆消防车，一架无人搜救飞机参与抢险救援；公安部门出动警力维持秩序、疏导交通；卫生部门出动12辆救护车、45名医护人员及时赶赴现场，安排省人民医院、西安交大一附院、高新医院等6所医院参与伤员救治工作。
按照国家安全监管总局骆琳局长、付建华副局长的指示，国家安全监管总局监管四司罗音宇副司长一行二人于15日晨赶到西安指导工作。
截止到12月12日，已有20名伤员治愈出院，11名伤员仍在医院治疗，暂无生命危险，死亡人员善后处理工作已经结束，伤亡人员家属情绪稳定，当地社会平稳有序。
二、事故有关单位及现场勘查情况
樊家腊汁肉夹馍科创路店（以下简称：樊家肉夹馍科创路店），位于太白路与科创路十字西南角嘉天国际大厦 1^{#}楼一层10101室。2009年12月16日，嘉天国际大厦1^{#}楼一层10101室商铺业主谈金录委托其妹谈玄与孙连武（樊家肉夹馍科创路店经营者）签订房屋租赁协议，约定孙连武承租经营用房150平米。12月17日，孙连武与西安樊家腊汁肉夹馍餐饮管理有限公司签订品牌加盟经营合同，有效期为10年，加盟费为5万元，并每年交纳商标管理费1万元，加盟后在内部管理体系中称为樊家肉夹馍科创路店。2010年2月1日，孙连武取得由西安市工商局雁塔分局核发的《个体工商户营业执照》，经营者为孙连武，批准字号名称为西安市雁塔区彩婷小吃店，注册经营场所为西安市雁塔区太白南路216号嘉天国际一楼商铺，主要经营范围为餐饮。2010年3月9日，该店以“樊家腊汁肉夹馍”名称对外营业，共有员工14名，日常管理者（店长）为刘彦成，实际营业地点与工商营业执照注册地相同（事故发生时，其店面悬挂的樊家腊汁肉夹馍名称与工商营业执照登记字号不符）。
2009年11月，自然人郑卫卫与其姐郑娟娟（二人未经燃气专业培训、不具备燃气从业资格）在无燃气主管部门核发的《燃气安全经营许可证》和工商行政主管部门核发的《工商营业执照》的情况下，使用大量超过检验期限及报废的液化气钢瓶，聘用6名不具备燃气从业资格的人员，在西安市新城区八府庄北路西安顺达胶鞋厂内租赁房屋（2011年10月，搬至该路段原西安水泥制管厂内），先后盗用西安陇海液化气站、西安华山液化气储灌站及北方液化气公司名义，非法从事钢瓶液化气的储存、经营活动。经查，“11·14”事故中，发生泄漏的液化气钢瓶（检验编号为3^{#}），正是由该站点以北方液化气公司名义于2011年11月13日向樊家肉夹馍科创路店非法销售、配送的。
事故发生后，公安雁塔分局对该非法液化气经营点设在新城区八府庄北路西安水泥制管厂内的库房进行了搜查，共查获液化气钢瓶326个，其中超过检验期限的钢瓶171个、已报废钢瓶131个。
西安嘉天物业管理有限责任公司（以下简称：嘉天物业公司）成立于2006年3月21日，公司类型为：有限责任公司（自然人投资），住所为西安市科创路与太白南路十字西北角新科大厦MINI国度地下一层，法定代表人斯肖聪，经营范围为物业管理及相关配套服务等。2010年11月8日在西安市住房保障和房屋管理局换发了《物业服务企业资质证书》（该资质证书有效期为5年）。2008年，该公司与嘉天国际大厦建设单位嘉天实业有限公司签订《物业服务合同》，按约定对该大厦1^{#}、2^{#}、3^{#}楼进行物业管理（樊家肉夹馍科创路店物业由该公司负责管理）。
西安樊家腊汁肉夹馍餐饮管理有限公司（以下简称樊家餐饮有限公司），成立于1997年5月，公司类型为有限责任公司（自然人投资），住所为西安市莲湖区未央路9号宏林名座21703室，法定代表人张小江，经营范围为餐饮、食品等，目前共有加盟经营店42家。
三、事故原因
樊家肉夹馍科创路店违法使用的3^{#}钢瓶液相阀未完全关闭，致使钢瓶内液化气发生泄漏，且泄漏地点处于封闭状态，泄漏液化气与空气混合后，大量聚集于库房及通道内，员工王欢打开防盗门后，泄漏气体迅速从库房及通道向店内操作间扩散，达到爆炸极限，遇电灯、加热电炉等电器火源，引发爆炸，是导致事故发生的直接原因。
四、事故性质
经调查认定，这是一起因有关经营单位及个人安全责任不落实、安全意识淡薄，非法经营和违法使用钢瓶液化气，有关部门及工作人员安全监管缺失、职责履行不到位而导致的重大责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
建议工商行政管理部门依法吊销该店《个体工商户营业执照》。
建议市燃气行政主管部门依据《西安市燃气管理条例》第三十四条的相关规定，对该非法经营点进行取缔，没收违法所得并给予相应的经济处罚。
建议工商行政管理部门、房屋管理部门依法吊销嘉天物业公司的《工商营业执照》及相关从业资质。
建议安全生产监督管理部门依据相关法律法规，对樊家餐饮有限公司作出相应行政处罚。
建议移交司法机关，依法追究其法律责任。
建议移交司法机关，依法追究其法律责任。
建议移交司法机关，依法追究其法律责任。
建议移交司法机关，依法追究其法律责任。
建议移交司法机关，依法追究其法律责任。
鉴于段永兴已在事故中死亡，故免于追究其责任。
建议安全生产监督管理部门依据相关法律法规，对张小江作出相应的行政处罚。
建议移交司法机关，依法追究其法律责任。
建议移交司法机关，依法追究其法律责任。
建议移交司法机关，依法追究其法律责任。
建议依据《陕西省公安派出所消防监督工作规定》第二十三条第（二）项，《行政机关公务员处分条例》第二十条第（一）项的规定，给予高家华行政撤职处分。
建议依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第（一）项之规定，给予周克俊行政撤职处分。
建议依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第(一)项之规定，给予白建平行政撤职处分。
建议依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第（一）项之规定，给予杨航行政降级处分。
建议依据《陕西省公安派出所消防监督工作规定》第三条、第二十三条第（二）项及《行政机关公务员处分条例》第二十条第（一）项的规定，给予薛文武行政记大过处分。
建议依据有关法律法规和管理制度，给予李守恒行政记过处分。
建议依据《行政机关公务员处分条例》第二十八条之规定，给予杨来茂行政警告处分。
建议依据有关法律法规和管理制度，给予杨钟行政记过处分。
建议依据《行政机关公务员处分条例》第二十八条之规定，给予杨念田行政警告处分。
建议依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第（一）项之规定，给予龚坚城行政记大过处分。
以上有关人员的处分依据干部管理权限，由相关部门作出处理决定。
建议责成西安市市政公用局向市政府作出深刻书面检查。
建议责成西安市高新技术产业开发区管委会向市政府作出深刻书面检查。
六、整改措施及建议
（一）建议立即组织开展城镇燃气行业专项整治。针对西安市“11·14”事故暴露出的问题，建议以市政府名义，由燃气行业监管部门牵头联合公安、消防、质监、工商、安监等部门立即组织开展城镇燃气行业专项整顿，对天然气和液化石油气设施设备进行一次安全检查检测，对不合格的钢瓶等城镇燃气设施设备强制报废销毁，对非法违法经营城镇燃气的单位和个人依法取缔，同时建立起互通共享的城镇燃气行业管理台账资料，做到城镇燃气安全的受控、可控。
（二）建立城镇燃气管理部门联席会议制度。鉴于城镇燃气监管部门较多的实际，建议建立各燃气重点市、区（县）两级城镇燃气管理联席会议制度，燃气行业监管部门为联席会议召集单位，发改、公安、交通运输、环保、质监、广电、安全监管、工商等部门为联席会议成员单位，定期研究解决辖区城镇燃气管理问题，切实形成监管合力。
（三）燃气行政主管部门要认真汲取事故教训，严格履行燃气市场监管职责，深入开展隐患排查治理行动，严厉打击非法充装、储存、经营燃气行为，加强对燃气使用环节的安全检查，严肃查处在高层建筑、人员密集场所违法使用钢瓶液化气的行为。同时，整合、充实全市燃气执法力量，加强与各地区、各部门的联合执法，进一步完善燃气监管体制，形成“横向到边，纵向到底”的燃气市场监管网络。
（四）燃气经营企业要严格遵守国家、省、市关于燃气经营、安全管理的法律法规及行业标准，依法严格落实企业主体责任，健全完善安全管理制度和事故应急救援预案，定期开展安全演练，加强对燃气从业人员的教育培训，配备必要的安全防护设备，并自觉接受有关部门的监督检查。严格禁止向超过检验期限、报废及标识不清、来历不明的钢瓶进行液化气充装，共同维护燃气市场的良好经营秩序，确保用气安全。
（五）加大城镇燃气安全科普力度。建议由城镇燃气管理部门牵头组织制作城镇燃气安全使用等科普节目，通过广播电视公益广告、报刊杂志等媒体渠道及政府网站、燃气经营单位平台，加大对广大城镇燃气使用者的宣传教育，提高全社会城镇燃气安全使用水平，提高全民安全意识和自防自救能力。