鞍钢重型机械有限责任公司铸钢厂2·20重大爆炸事故调查报告

8 2012 年鞍钢重型机械有限责任公司铸钢厂“2·20”重大爆炸事故调查报告

2012 年 2 月 20 日 23 时 35 分，鞍钢重型机械有限责任公司铸钢厂在浇注水轮机转轮下环（以下简称下环）过程中发生爆炸事故，造成 13 人死亡，17 人受伤，直接经济损失

1. 0 万元。

一、事故发生经过

2012 年 1 月 14 日，铸造车间在 9#地坑内完成抓坑作业。1 月 18 日完成稳刮板工序。1 月 19 日至 20 日刮砂床面、表干，并在地坑内东南侧下两块外芯。1 月 21 日至 27 日春节放假未施工。2 月 1 日至 9 日制型班依次完成下外圈芯、上下两层里芯、表干、焊接、埋箱、里芯中心废砂埋平等作业工序。2 月 10 日至 14 日下环形冒口芯。2 月 15 日至 17 日制作水口、清理型腔、放置压铁。2 月 17 日至 20 日从南、北水口，分两次向型腔内通热风。2月 20 日对型腔检查后，制型工序结束。

2 月 20 日，铸造车间组织准备浇注，采用一座一吊两罐四口合浇的方法进行浇注，工艺要钢 180t，两罐的工艺钢水量均为 90 吨，各用两个Φ100mm 罐眼浇注。浇注温度为 1575℃-1585℃，目标浇注温度为 1575℃。6 时 34 分开始冶炼，23 时 10 分，两罐钢水运到浇注位置。23 时 30 分开始浇注，浇注及配套工艺现场人员共 38 人，其中动检车间 3 人，熔铸车间 10 人，运转车间 5 人，铸造车间 12 人，调度室 2 人，厂领导及客户方人员 6 人。23时 33 分北侧吊罐浇注完毕起吊，23 时 35 分在南侧座罐浇注即将结束时，型腔冒口钢水上涨，并瞬间发生爆炸，将里芯、压铁及废砂向上喷起，砂（里芯、填砂）和压铁等向东侧落下，钢水向周围喷溅（南北侧较多），爆炸物分布密集区域半径为 40m 左右，高度约 36m 以上，造成 13 人死亡（其中，格泰公司现场技术支持及项目跟踪人员 1 人，东芝公司现场参与人员 1 人），17 人受伤。

二、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

由于地坑渗水，导致砂床底部积水过多，当大量高温钢水短时间内注入砂型，砂床底部积水迅速汽化，蒸汽急剧膨胀，压力骤增，造成爆炸，将里芯、压铁及废砂向上喷起，是本次事故的直接原因。

（二）间接原因

1. 该下环铸件造型期间为冬季结冰期，造型人员从表面进行目测检查，未能发现地坑渗水和砂床底部积水。

1. 现行的铸造行业标准、规程等对铸件砂型合箱后砂床底部等含水率没有检测要求。铸钢厂对新工艺、新产品等铸件产品生产危险因素辨识不足，未能及时制定和采取相关措施控制风险。

1. 地坑施工及轨道铺设未按设计图纸进行施工。轨道沟槽与地坑防水墙相接，致使混砂机轨道位于地坑防水墙与北侧后期浇筑的混凝土设备基础相接处上方，导致地表用水沿轨道沟槽处渗入防水混凝土墙与防水钢板之间的缝隙中，经由防水混凝土墙的多处裂缝渗入地坑。

1. 原设计对混砂机没有用水清洗的要求，投入生产后铸钢厂根据生产实际需要，用水清洗混砂机，但未对地面采取防水防渗处理，铸钢厂利用地坑北侧设置的日常用水点，作为清洗混砂机水源，生产、生活用水等容易沿轨道沟槽处渗入地坑。

1. 该工程施工质量把关不严。地坑外墙竖向配筋钢筋间距未满足设计要求（规范要求钢筋

间距合格点率不小于 80%，实际检测 9#地坑北侧防水墙钢筋间距合格点率仅为 20%，相邻的 10#地坑东、北、南侧防水墙钢筋间距合格点率分别为 0%、6.7%、20%），均不符合《混凝土结构工程施工质量验收规范》（GB50204-2002）及设计要求。9#地坑防水墙存在多处裂纹（最大裂纹宽度为 0.9 毫米），导致地坑外墙防水功能下降。 6.重机公司对铸钢厂贯彻执行国家有关法律法规、规程和标准情况监督检查不到位，对其开展安全隐患排查工作督促、检查、指导不力。

1. 鞍山钢铁集团公司对下属单位重机公司的安全监督检查不力。

三、事故性质

经调查认定，鞍钢重型机械有限责任公司铸钢厂“2·20”重大爆炸事故是一起重大责任事故。 四、对事故有关责任者及责任单位的处理建议

（一）对有关责任者的处理建议

1. 梁贵胜，鞍钢重型机械有限责任公司铸钢厂造型班值班主任，具体负责 9#地坑砂型型腔检查工作。工作严重失职，未能发现 9#地坑渗水和砂床底部积水，对事故发生负有主要责任，建议司法机关依法追究刑事责任，鉴于在事故中死亡，免于追究刑事责任。

1. 李兴涛，鞍钢重型机械有限责任公司铸钢厂浇筑班班长，具体负责事故当天水电下环的钢水浇注工作。工作严重失职，未能发现 9#地坑渗水和砂床底部积水，对事故发生负有主要责任，建议司法机关依法追究刑事责任，鉴于在事故中死亡，免于追究刑事责任。

1. 刘小鞍，中共党员，2008 年时任鞍钢重型机械有限责任公司设备部部长，鞍钢集团重机公司铸钢厂搬迁改造项目工程副总指挥，未发现施工现场的质量问题，工作不严不细，对工程质量问题监督检查不到位，对工程出现的质量问题负有主要责任。建议司法机关依法追究刑事责任。

1. 马平野，中共党员，2008 年时任鞍钢集团有限公司重机公司设备部工程师。铸钢厂搬迁改造项目工程组组长，具体负责施工现场土建工程，工作不严不细，对工程质量问题监督检查不到位负有主要责任。建议司法机关依法追究刑事责任。

1. 马金凯，2008 年时任鞍钢集团有限公司重机公司铸钢厂工业建筑管理员。作为鞍钢集团重机公司铸钢厂搬迁改造项目工程组和质量检查组成员，负责事故跨地坑及 1#混砂机基础工程管理等工作，工作严重失职，在参与该项工程日常质量监管和竣工验收过程中，未能正确履行职责，未能发现地坑施工质量及轨道铺设中存在未按设计施工的问题，对工程质量把关不严，对工程出现的质量问题负有直接责任，建议司法机关依法追究刑事责任。

1. 曹仁革，2008 年时任鞍钢建设集团有限公司第三分公司第八项目部质量检查员。负责事故跨地坑及 1#混砂机基础工程质量检查等工作，未能正确履行职责，对事故跨地坑及 1#混砂机基础工程质量检查不认真、不细致，没有发现地坑外墙竖向配筋钢筋间距未满足设计要求的问题，对此负有责任。建议司法机关依法追究刑事责任。

（二）建议给予党纪、政纪处分人员

1. 徐晰，铸钢厂车间安全员，具体负责铸造车间安全管理工作。无安全员资格证上岗，在下环生产过程中没有对作业现场进行安全隐患排查，对事故发生负有责任。建议给予降级处分。

1. 邹钢，中共党员，铸钢厂铸造车间主任，党支部书记，具体负责铸造车间全面工作。在组织下环生产过程中，贯彻浇注工安全技术操作规程不到位；两炉以上合浇铸件安全防范措施落实不严不细，在浇注作业现场未配备专职安全管理人员；车间安全员无安全员资格证上岗；在下环生产过程中没有组织开展作业现场安全隐患排查，对事故发生负有责任。

建议给予撤销铸造车间主任职务、撤销党内职务处分。

1. 蓝天阳，中共党员，铸钢厂综合科（综合科履行安全管理职责）安全员，具体负责铸钢厂安全管理工作。在下环生产过程中，没有组织开展对作业现场安全隐患排查，检查不到

位，对事故发生负有一定责任。建议给予降级处分。

1. 时少武，中共党员，铸钢厂综合科（综合科履行安全管理职责）科长，负责综合科全面工作。作为综合科科长，没有组织开展对下环作业现场安全隐患排查，监督检查不到位，对事故发生负有一定责任。建议给予撤销综合科科长职务处分。

1. 邢文玉，中共党员，铸钢厂生产科长，负责生产科全面工作。对下环生产安全措施落实不到位，对事故发生负有一定责任。建议给予记过处分。

1. 裴兰科，中共党员，铸钢厂副厂长，党委委员。作为铸钢厂分管生产、安全的副厂长，在组织下环生产过程中，贯彻浇注工安全操作规程不到位，两炉以上合浇铸件安全防范措施落实不严不细，在浇注作业现场未配备专职安全管理人员；车间安全员无安全员资格证上岗；在下环生产过程中没有组织开展作业现场安全隐患排查，对下环生产、安全管理工作监督检查指导不力，对事故发生负有一定责任。建议给予撤销铸钢厂副厂长职务、撤销党内职务处分。

1. 王文丰，中共党员，鞍钢重型机械有限责任公司铸钢厂副厂长、党委委员，分管设备工作，参与事故跨地坑及 1#混砂机基础工程竣工验收工作。把关不严，没有发现地坑外墙竖向配筋钢筋间距未满足设计要求的问题，对此负有领导责任。建议给予降级、党内严重警告处分。

1. 翟铁男，中共党员，铸钢厂厂长，党委书记。作为铸钢厂主要负责人，存在管理不到位，安全培训教育工作薄弱，对下环生产及安全管理督促检查不够，贯彻安全规程不到位，安全防范措施落实不严不细，未独立设置安全管理机构，安全员无证上岗，专职安全管理人员配备不足，对事故发生负有主要领导责任。建议给予降级、党内严重警告处分，免去铸钢厂厂长、党委书记职务。

1. 刘宝富，中共党员，重机公司安全环保部副部长。对铸钢厂安全生产工作监督检查不到位，对下环作业现场安全隐患排查工作督促检查指导不够，对事故发生负有一定责任。建议给予记大过处分。

1. 周宝强，中共党员，鞍钢重型机械有限责任公司董事、副经理，分管设备工作，负责事故跨地坑及 1#混砂机基础工程项目的指挥调度。没有正确履行职责，对事故跨地坑及 1#混砂机基础工程项目管理不到位，对地坑外墙竖向配筋钢筋间距未满足设计要求的问题负有领导责任。建议给予记大过处分。

1. 孙文田，中共党员，重机公司总经理。对下属企业督促检查不力，未依法履行安全生产管理职责，对事故发生负有领导责任，建议给予记过处分。并依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一款第三项规定，建议处上一年年收入 60%的罚款。

1. 孙太光，中共党员，2008 年时任鞍钢建设集团有限公司第三建筑工程分公司第八项目部生产副经理，负责生产管理等工作。在任职期间，抓事故跨地坑及 1#混砂机基础工程施工管理措施不到位，对地坑外墙竖向配筋钢筋间距未满足设计要求的问题负有领导责任。

建议给予降级，党内严重警告处分。

1. 刘晓峰，中共党员，2008 年时任鞍钢建设集团有限公司第三建筑工程分公司第八项目部技术副经理，负责技术管理、质量检查等工作。在任职期间，组织开展对事故跨地坑及 1#混砂机基础工程监督检查不到位，没有发现地坑外墙竖向配筋钢筋间距未满足设计要求的问题负有领导责任。建议给予撤职，撤销党内职务处分。

1. 郭少刚，中共党员，2008 年时任鞍钢建设集团有限公司第三建筑工程分公司第八项目部项目经理、党支部书记，负责第八项目部全面工作。作为第八项目部项目经理，对事故跨地坑及 1#混砂机基础工程管理不到位，没有发现地坑外墙竖向配筋钢筋间距未满足设计要求的问题负有领导责任。建议给予撤职，撤销党内职务处分。

1. 王青龙，中共党员，2008 年时任鞍钢建设集团有限公司第三建筑工程分公司质量管理

部质量检查员，负责事故跨地坑及 1#混砂机基础工程质量检查等工作。未能认真履行职责，对事故跨地坑及 1#混砂机基础工程质量检查不到位，没有发现地坑外墙竖向配筋钢筋间距未满足设计要求的问题负有责任。给予降级、党内严重警告处分。

1. 周胜奇，中共党员，2008 年时任鞍钢建设集团有限公司第三建筑工程分公司质量管理部部长，负责质量管理部全面工作。作为质量管理部部长，组织开展工程质量检查工作存在薄弱环节，没有发现事故跨地坑及 1#混砂机基础工程地坑外墙竖向配筋钢筋间距未满足设计要求的问题负有领导责任。建议给予撤职，党内严重警告处分。

1. 赵训民，中共党员，2008 年时任鞍钢建设集团有限公司第三建筑工程分公司总经理、党委书记，负责第三建筑工程分公司全面工作。作为第三建筑工程分公司总经理、党委书记，抓干部队伍教育管理存在薄弱环节，对该公司第八项目部管理不到位，对事故跨地坑及 1#混砂机基础工程地坑外墙竖向配筋钢筋间距未满足设计要求的问题失察，对上述问题负有领导责任。建议给予记过处分。

1. 黄晓煜，中共党员，鞍山钢铁集团公司安全环保部部长。对下属单位重机公司的安全工作检查不到位，对事故发生负有领导责任，建议其向鞍山钢铁集团公司作出书面检查。

（三）对责任单位的处理建议

1. 重机公司是本次事故的责任单位，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一款第三项的规定，建议处 90 万元罚款。

1. 建议鞍钢集团公司向国务院国资委作出书面检查。

五、事故防范和整改措施建议

1. 鞍钢重型机械有限责任公司特别是铸钢厂，要深刻吸取事故教训，举一反三，全面排查和治理各种隐患，抓紧补充和完善包括型芯制作、地坑清理、准备以及铸件浇注等安全技术操作规程，尤其是要制定铸件沙床厚度和含水量等监控、检测等规定，采取各种措施，及时消除各类不安全因素。特别是对混砂机清洗，要制定操作规程，加强清洗水排放控制，强化操作人员培训管理，消除地坑周围其他用水，保证安全生产。

1. 鞍钢重型机械有限责任公司铸钢厂要立即组建专门安全管理机构，配置专职安全管理人员。要建立健全安全生产责任制和安全管理制度，加强全员培训，加强作业现场安全管理和检查。尤其是对交叉作业和危险性较大的生产作业场所，要严格控制现场人数，加强统一调度指挥，实现安全有序生产。要加强对采用新工艺、新技术等大型铸件生产过程的安全管理，制定相应安全规程、工艺要求，提高危险辨识分析及事故预防能力，及时改进安全控制技术，强化事故应对和处置能力。

1. 鞍钢重型机械有限责任公司要深刻查找安全生产工作中存在的问题，进一步落实安全生产管理责任，加强安全生产管理机构和监管队伍建设，强化对所属单位安全生产工作的监督管理和现场检查。要切实加强对基层生产单位安全管理制度制定、安全操作规程编制、生产工艺技术应用和生产作业组织程序等审核和指导，科学合理地组织生产。要进一步加强危险性较大生产项目、设备设施安全风险辨识和评估，及时排查消除各类隐患，做好生产全过程的风险防范工作，预防各类事故发生。

1. 鞍钢集团公司要采取针对性措施，严防同类事故发生。对铸钢厂地坑隐患等问题要进行认真检查，提高防水钢板高度，取消地坑周边用水点，做好地表水防渗处理措施。要监督做好对现有铸造地坑防水改造，达到设计要求，使其满足铸造工艺及现行标准和规范的安全要求后，方可重新投入使用。要对受事故影响的各作业场所、各种设备设施、电力线路和管道等破坏程度进行严格检测检查和修复，并进行安全现状评价，彻底做好复产前各项安全准备工作。

1. 鞍钢集团公司要进一步改进和完善对所属分公司（子公司）、改制和参股等企业的监管模式，加强安全管理，建立健全监管制度，强化监管措施，落实监管责任，全面开展安全生

产标准化建设，强基固本，切实把安全生产主体责任落实到位。要加强集团本部和所属企业安全管理机构建设，按规定配齐配强专职安全管理人员，加大安全投入，强化责任制和考核制度落实。

1. 鞍钢集团公司要加强对所属企业新、改、扩建工程项目的安全管理，严格执行国家、省有关建设项目安全设施“三同时”的规定。要加强工程设计、施工、监理、验收等方面的监控管理，保证施工质量，切实提高生产各工艺和设备设施的本质安全度。