2013_浏阳市建海出口烟花10·14较大火药爆炸事故调查报告.md
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updated: 2026-08-04
浏阳市建海出口烟花制造有限公司10·14较大火药爆炸事故调查报告
浏阳市建海出口烟花制造有限公司“10·14”较大火药爆炸事故调查报告
2013年10月14日16点40分，浏阳市建海出口烟花制造有限公司小礼花弹组装生产线发生一起火药爆炸事故，造成4人死亡、直接经济损失300万元。
事故发生后，副省长盛茂林作出重要批示，要求长沙市、浏阳市政府全力以赴救治伤者，妥善处理善后工作，抓紧开展事故调查，严肃追究相关人员责任。接到事故报告后，湖南省安全监管局及长沙市安全监管局、长沙市公安局相关领导也迅速赶赴现场指导应急救援和现场处置工作，当地社会秩序平稳。
根据国家相关法律法规的规定，长沙市人民政府成立了由市安全监管局、市监察局、市公安局、市总工会、浏阳市人民政府为等单位有关人员组成的事故调查组，由市安全监管局副局长谭应球任组长，并邀请市人民检察院派员参与事故调查。
事故调查组按照事故调查原则，通过现场勘查、询问有关人员、收集书证材料和综合分析，查明了事故发生原因、经过、伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对责任人的处理意见和事故防范措施建议，现将有关情况报告如下。
一、事故单位基本情况
（一）企业概况
浏阳市建海出口烟花制造有限公司（以下简称建海公司）：成立于2010年10月，在浏阳市工商行政管理局登记，注册号为430181000054076、注册资本捌百万元；位于浏阳市澄潭江镇碧溪村，为股份有限责任公司，股东朱勇、朱建波两兄弟（各占50%股份），公司总经理兼法定代表人朱勇；2013年5月17日取得了湖南省安监局颁发的安全生产许可证（编号为（湘）YH安许证字[2013]011000，有效期至2016年5月16日）；公司设有亮珠、药柱产品，组合烟花类产品和小礼花弹（球型、3寸以下）三条生产线。经营范围主要是：组合烟花类（B、C级）、小礼花类（B、C级）的生产；公司安全生产管理制度和操作规程健全，制定了《危险工房、车间安全管理制度》等19项目安全生产管理制度和《组装装药安全操作规程》等24项安全操作规程；公司现有职工约80名，其中总经理朱勇、专职安全员陈英图和12名烟花爆竹特种作业人员取得了相关安全生产管理资格证书、烟花爆竹特种作业证书。
（二）小礼花弹组装生产线情况
根据湖南金能安全科技有限责任公司2012年对该厂烟花生产条件安全现状评价，“工房建筑结构、疏散要求生产设施与设备基本符合规范要求。企业已基本具备《烟花爆竹生产企业安全生产许可证实施办法》规定的安全生产条件”。
（1）发射药包准备。将散装发射药用量杯称量装入小塑料袋中（每小袋装药30g）封口送入药物中转工房后，由专门人员按限药量要求分发送至组装工房（每个组装工房一次限药2.5kg，存量应少于80小袋药包）。
（2）礼花弹球（半成品）的准备。将钻好孔的长约3cm导火索插入已装好亮珠的球壳中（每个球药量80g，由于钻孔针与导火索内药物有摩擦运动作用，根据《烟花爆竹作业安全技术规程》（GB11652-2012）7.4.2.5 的规定，“裸药效果件或单个药量大于20克的半成品，不应钻孔；单个含药量大于5克的半成品不应手工钻孔”，钻孔作业须在组装线以外工房进行，以降低操作危险等级）。糊球干燥送入球中转工房，然后由专门人员按限药量要求分发送至组装工房（每个组装工房一次限药2.5kg，存量应少于30个礼花弹球）。
（3）礼花弹（成品）组装。发射药包和礼花弹球送至组装工房后，将发射药包与70cm长引线连接，用纱线将塑料袋口捆紧，完成药包成型。同时将引线穿入礼花弹球（钻了孔的）导火索孔中，将礼花弹球与盛装发射药包的发射筒用胶水粘连连接，即完成礼花弹的的组装，然后由专门人员转运至散装成品中转工房，再成箱入库。
（三）澄潭江镇政府和监管部门安全生产监管情况
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
（一）事故发生经过
10月14日7时30分左右，礼花弹组装线工人陆续上班，每人到药物中转库（由车间主任陶利民负责发放）领取一塑料盆发射药包（80-100小包不等）及引线、胶水、纱线等辅助材料进入各自操作工房（孙桂花进入111号工房，李清华、杨元明进入113号工房，谭瑞平、袁金环进入115号工房，胡荣秀、邓桃英进入117号工房，李学、王春连进入119号工房，袁友珍进入120号工房）开始进行组装作业。与此同时，礼花弹组装线运输工人廖传计用电瓶车将导火索未打孔的3寸礼花弹球运送分发至各组装工房（每个组装工人领取30-50个礼花弹球）。上午生产期间，组装工人根据各自组装速度再次分别到药物中转库领取1-2次发射药包和辅助材料，廖传计开电瓶车运送分发2-3次3寸礼花弹球至各工房，但未将组装完的礼花弹成品运走至散装成品中转库。
下午1时30分左右，工人吃完中饭后回到各自工房继续进行3寸礼花弹组装作业。期间廖传计开电瓶车再次运送分发3寸礼花弹球至各工房，并顺便运走111号工房孙桂花上午组装的120个礼花弹成品。下午4时40分左右，115号工房谭瑞平在进行礼花弹球导火索钻孔时钻孔针与导火索内药物摩擦撞击造成礼花弹球爆炸燃烧，诱发工房内药物和礼花弹球及礼花弹成品爆炸燃烧，谭瑞平和同一工房作业的袁金环被当场炸死，115号工房被炸毁。听到115号工房爆炸声后，组装线上其他工人本能逃离作业工房避险，117号工房胡荣秀、邓桃英沿水泥路奔跑至116号工房时，115号工房爆炸产生的抛掷物（砖石碎块、迸射的火种等）引发116号礼花弹球爆炸，爆炸冲击波将胡荣秀抛掷至115号工房门口当场死亡、将邓桃英抛掷至116号工房10余米山坡下当场死亡。其他人员均逃生到安全区域。同时，115号工房爆炸抛掷物四散抛落，引起其他工房相继连环爆炸，致使107、108、109、111、112、113、117号工房炸毁，105、106、110、114、118、119、120号工房受损，并引发山火。
（二）事故应急救援情况
爆炸发生后，公司现场管理人员立即组织开展自救，拨打了119、120急救电话，并向澄潭江镇政府、浏阳市安监局和浏阳市政府进行了报告。浏阳市委、市政府接到事故报告后，立即启动应急救援预案，浏阳市委副书记、市长余勋伟, 市委副书记付旭明等有关领导先后赶到现场，组织浏阳市安监、公安、卫生、劳动、监察、消防等单位部门迅速开展应急救援，对整个厂区进行警戒保护，疏散群众。对事故现场开展搜救，对着火燃烧区域进行喷水扑火降温，对该厂所有生产线进行全面清理，以防止其它工（库）房发生次生事故。澄潭江镇党委、政府除组织干部群众开展应急救援外，还组织人员进行山火扑救，至晚上10时左右，山火基本扑灭。
（三）事故善后处理情况
事故发生后，浏阳市政府在积极开展救援和危险源处置同时，现场成立了由市长余勋伟任组长，副市长邓阳锋、赵丁山任副组长的“10·14”事故善后处理工作领导小组，下设综合协调组、维护稳定组、现场处置组、善后赔付组，积极协调各方展开对事故的善后工作。现场处置组对剩余药物等危险品进行了排查，制定了余废药处置方案，对事故单位进行监控，安排政府有关人员驻守和维持秩序；善后赔付组对烧毁山林面积和损失情况进行登记、理赔，协助澄潭江镇政府组织协调死者亲属对死者尸体进行了妥善处理；经维护稳定组妥善处置，周边民众情绪稳定，未出现其他社会不稳定因素。
三、事故原因和性质
（一）直接原因
（二）间接原因
2、地方政府和监管部门履行监督管理职责不到位。
（1）澄潭江镇安监站未认真履行安全生产监管检查职责。联厂安监员刘志佳（安监站副站长）等对建海公司的安全检查中，未发现建海公司改变礼花弹球生产工艺的行为，对工房药物超量违章行为虽然采取了现场整改措施，但未依法予以处罚；安监站站长陈庆华对联厂安监员在建海公司检查中发现的药物超量违规作业等问题未采取进一步强有力措施确保企业整改到位。
（2）浏阳市公安局危险爆炸物品管理大队和浏阳市烟花爆竹安全监察大队对烟花爆竹生产监管监察不力。未认真指导督促澄潭江安监站开展烟花爆竹安全执法检查和行政处罚工作，致使安监站人员未严格执法的行为未能得到及时纠正。5月17日建海公司领取安全生产许可证后，未按《行政许可法》等法律法规要求对企业进行实施许可后的监管检查，督促企业及时消除事故隐患。
（3）澄潭江镇政府履行安全生产和属地监督管理职责不力。未按要求认真深入扎实地开展“打非治违”工作，不认真落实关于开展安全生产大检查和专项整治的部署和要求，部署工作针对性不强，监督检查措施不得力、不认真，没有发现建海公司存在的改变生产工艺、超药量生产等违规违章行为，使存在的事故隐患和严重问题没有得到及时有效消除和解决。
（三）事故性质
经调查认定，浏阳市澄潭江镇浏阳市建海出口烟花制造有限公司“10•14”火药爆炸事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）免予追究责任人员
（二）建议司法机关追究刑事责任人员
（三）建议给予党纪、政纪处分的人员
（四）相关处罚及问责建议
浏阳市建海出口烟花制造有限公司安全生产主体责任不落实。依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律和行政法规规定，建议由浏阳市安全生产监督管理局对该公司给予经济处罚，并提请省安全生产监督管理局暂扣其安全生产许可证。
澄潭江镇政府履行安全生产和属地监督管理职责不力。根据《长沙市安全生产行政问责办法》第五条的规定，建议责成其向浏阳市人民政府写出深刻检查，浏阳市人民政府给予其“一票否决”的行政问责。
五、防范措施建议
此次事故教训深刻，为防止类似事故发生，特提如下防范措施建议：
（一）建海出口烟花制造有限公司要认真落实企业安全生产主体责任。严格落实各项安全生产管理制度和操作规程，严格按照《烟花爆竹作业安全技术规程》（GB11652-2012）等国家规范组织生产，严禁改变工艺流程，在未重新取得安全生产许可证之前不得恢复生产；要坚决贯彻执行安全生产等方面的法律法规，加强现场安全管理，纠正违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的现象；要加强安全教育培训，严格落实新聘请职工和转岗职工上岗前的三级教育培训制度，建立健全教育培训档案。要严格特种作业人员管理。特种作业人员要严格按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得特种作业资格证书才能上岗作业；要认真彻底地排查和治理安全隐患，加强对重大危险源的监控和危险品的管理，加强应急演练，切实提高职工在紧急情况下的逃生和避险能力。
（二）浏阳市政府及其有关部门要深刻吸取事故沉痛教训，切实加强安全生产工作。要完善烟花爆竹生产经营监管体制，理顺执法检查、行政处罚等行政执法主体关系；浏阳市公安局危险爆炸物品管理大队和浏阳市烟花爆竹安全监察大队要进一步加强对乡镇安监站行政执法工作的监督检查和指导，规范乡镇安监站执法检查、行政处罚行为；要充分发挥计划执法的导向作用，根据浏阳烟花爆竹生产经营实际情况，加大对烟花爆竹生产经营单位的抽查和检查，特别是要强化烟花爆竹生产经营单位审批后的监管和执法检查；要加大安全生产宣传教育力度，特别要通过事故的警示教育，帮助从业人员认清违规违章生产的严重后果，切实提高烟花爆竹行业的安全意识，全面营造重安全、守法规的生产经营环境。
（三）澄潭江镇党委要进一步增强对安全生产工作的领导，严格落实安全生产党政领导同责和其他领导“一岗双责”，做到党政齐抓、各方共同负责。澄潭江镇政府要真正把安全生产责任制和安全生产工作任务措施落到企业，牢牢夯实企业安全生产和政府安全监管基础；要加大对辖区内的烟花爆竹企业监管力度，针对本镇烟花爆竹企业多、从业人员多、监管任务重的实际情况，强化监管，落实责任，及时排除安全隐患。要通过事故血淋淋的惨痛教训，教育从业人员转变观念，重视安全，遵章守法，珍爱生命；澄潭江镇安监站要进一步规范执法行为，认真履行安全生产监管检查职责，加强对烟花爆竹企业超药量生产等违章违规行为的动态管理，严厉打击违法生产经营行为，彻底治理纠正和解决违规违章问题。
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