2013年深圳市“12·11”重大火灾事故调查报告

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2013年深圳市“12·11”重大火灾事故调查报告

信息来源:广东省应急管理厅|时间:2019-06-11|作者:

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2013年12月11日1时26分许，广东省深圳市光明新区公明办事处根竹园社区的荣健农副产品批发市场发生火灾事故，造成16人死亡、5人受伤，过火面积1290平方米，直接经济损失1781.2万元。

事故发生后，党中央、国务院和广东省委、省政府高度重视，李克强总理作出重要批示，要求全力救治核实伤亡情况，妥为善后处理；要尽快查明原因，依法依规处理；要举一反三，全面做好今冬明春安全生产特别是对薄弱环节要严查密防，不留死角盲区，最大限度地降低安全风险。国务委员杨晶、郭声玮全监管总局局长杨栋梁作出指示批示，要求吸取教训，全力救治受伤人员，全面做好安全生产工作胡春华第一时间作出批示，要求认真查清事故原因，妥善处置善后，全省各地要高度重视，集中开排查。接到李克强总理重要批示后，胡春华书记再次作出批示，要求认真贯彻总理批示精神，做女一反三，对全省的安全生产工作做好部署。省长朱小丹，省领导马兴瑞、王荣、虞震、刘志庚、李关工作提出具体要求。为贯彻落实中央、省领导批示精神，副省长李春生带领省公安厅、省安全监志立即赶赴事故现场开展处置工作。国家安全监管总局、公安部有关负责同志及时赶到事故现场操作，最高人民检察院也派员督促指导。

根据国家有关法律法规的要求，省政府成立了深圳“12·11”重大火灾事故调查组（以下简称由省安全监管局牵头组织事故调查，省安全监管局局长黄晗任事故调查组组长，省监察厅、省公安局、省总工会、省法制办等部门和深圳市政府负责同志参加。事故调查组邀请了省检察院派员参加协助调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的安全事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

(一) 事故单位情况。

1. 企业概况。

（1）深圳市荣健农副产品贸易有限公司（以下简称荣健公司）。荣健公司办公场所位于深圳市光明新区办事处根竹园社区南环路边东江仔工业区（以下简称工业区）自编第82栋2楼216房。该公司成立于2009年10日，由许日送和邓双喜（许日送妻子）按95%和5%的比例出资组建，法定代表人许日送。该公司注册资本及享

提供配套，物业管理、出租，水果、疏采批发销售等。现有员工126人左右（其中75人已缴纳社保），日均销

2024/6/19 09:28超过400万元。该企业于2009年2013年深圳市“12-11”重大火灾事故调查报告广东省应急管理厅网站变更登记，2010年10月2理经营范围和营业执照有效期变更登记，现取得深圳市市场监管局光明分局颁发的工商营业执照（注册号：440301104303373；营业期限：自2009年10月9日至2019年10月9日）。该企业2009年至2013年缴纳增值税和所得税款总额分别为7650元和794.29元；2011年至2013年，缴纳的地税款总额为309,757.6元。

(2)深圳市公明根竹园股份合作公司(以下简称根竹园公司)。根竹园公司办公场所位于深圳市光明明办事处根竹园村委办公大楼。该公司成立于1989年4月20日,由深圳市公明办事处根竹园社区集体资产管理会和麦合平等根竹园社区居民各按50%出资比例组建,法定代表人麦国强。该公司注册资本及实收资本25347经营范围是国内商业、物资供销业和物业管理等。该公司2012年收取荣健公司租金650多万元。该公司于20117日取得深圳市市场监管局光明分局颁发的工商营业执照(注册号:440301103597633;营业期限:自1989年日至2054年12月7日)。

2. 荣健农副产品批发市场情况(以下简称荣健市场)。

(1) 整体情况。1999年至2000年根竹园公司在光明新区公明办事处南环大道以西、楼岗大道南侧建设、永久性建筑(工业厂房和宿舍楼)。2007年10月10日至2011年11月1日,荣健公司法定代表人许日送以妻子名义,与根竹园公司分别签订5次租用协议,在前述23栋永久性建筑的基础上陆续进行升级改造,建设农副产发市场,并于2010年8月份正式经营。经规划国土部门核算,荣健市场总占地面积约12.8452万平方米,分属林业区和薯田埔社区,其中根竹园社区占地约6.7万平方米,薯田埔社区占地约6.1万平方米。按交易品类分为域,其中A区规划为市场配套设施和干货及杂货批发;B区(即着火区)为水果批发;C区为蔬菜批发、零售、批发以及干果销售等;D区不属于荣健公司,为根竹园社区所有,拟作为建材市场,暂未使用;H区为水果批前市场内有400多家承租经营的商户,其中仅70多家领取了工商营业执照,其余商户均挂靠荣健公

荣健市场23栋永久性建筑建筑面积约3.3万平方米，分布情况是：A区8栋、B区2栋，C区7栋，1场B区除2栋永久性建筑外，其他均为临时建筑（铁皮棚房），临时建筑的建筑面积约为3.3万平方米。

(2) 起火建筑情况。起火建筑位于荣健市场B区通道东侧自编A栋，系邓双喜于2008年3月28日用，是一栋一层钢架铁皮房，建筑面积1290平方米。该建筑南北长134米，东西宽8.8米，呈两侧及内各商铺均设金属卷闸门作为大门。该建筑南部与临街商铺相连，北部与自编A5宿舍相连，东面与产车间间隔6米并设置铁皮棚相连，西面与相邻商铺间距约10米。

起火建筑原为1米高的砖墙结构(不属于原23栋永久性建筑范围),后在原有建筑基础上于20年5月间改建而成。上部以钢架铁网为主要材料的墙体,顶部为铁皮搭建而成的铁皮房,内部没有分隔,整体互相连通,空间大、跨度大。承租商铺的经营户使用彩钢板、木材等材料搭建阁楼,大沫板保温隔热,并根据各自使用用途进行改造,在商铺里侧有自制冷藏室、厨房、洗手间等设施。密集,堆积大量水果、纸盒、塑料以及炊具、床铺等家居物品。

起火建筑内正常营业人员为60人左右，当晚居住约50人（疏散约30人，死伤21人）。

(3) 荣健市场消防设施情况。荣健市场内自建有固定消防栓系统，商铺均配有灭火器、应急起火建筑没有独立防火分区，建有固定消防栓系统，起火建筑周边共有42个墙壁式消防栓、1个地管网直径150mm，没有设消防水泵，管网直接与市政管网连接，测试压力为0.15-0.2MPa。当晚，荣健市场内被市场管理处上锁，消防水管网总阀未调至最大状态。

荣健市场周边1公里范围内共有25个消防栓，其中市政消防栓16个，供水管网直径300mm，测试压力为0.0.35MPa。其中，离火灾地点最近的南环大道消防栓（约350米）是消防车主要取水点。另有9个消防栓，其中消防栓位于楼岗路（市场正门前），由公明办事处承建，尚处于建设阶段，未验收投入使用，也未和市政供连接，其供水管网及消防栓均无水；3个消防栓位于市场内，均已废弃。

宋健公司仪3名电工，2名未持证上岗，1名电工证未年审；未建立符合宋健市场及其商铺用电实际的电

28 制度、电气设备检查制度、2013年深圳市“12-11”重大火灾事故调查报告-广东省应急管理厅网站配电系统存在低压配电规安装联络开关箱，未设置剩余电流动作保护装置，电缆线任意接驳、浮拉、拖地、多线缠绕，电源线路绝损、老化未进行更换等问题。

承租经营的商户选择没有相关资质和资格的人员进行电气设备的安装，使用不合规的用电设备。商铺内路存在安装敷设不规范、电线路未穿管或使用不阻燃管、乱拉乱接，在电气设备及电源线附近堆放可燃物及可能导致电源线发生机械损伤的物品，部分商铺未安装漏电保护以及电源线未接地线等问题。

3. 起火点商铺情况。

（1）整体情况。起火点商铺位于荣健市场B区A栋A56号，长约11米、宽约5米、高约5米，面积约60平方荣腊于2010年5月始进驻该商铺经营水果（主要经营苹果），无工商营业执照，挂靠荣健公司经营，商铺名为晋果业”。杨荣腊和其妻儿2人及1名雇佣的员工共4人居住在该商铺。铺内靠西南部分为自制冷藏室，自制※里侧自北向南分别建有长约1.2米、宽约1.46米的卫生间和长约2.3米、宽约2米的两间房间。起火时铺内有电炉、洗衣机、电视机等电器。

（2）自制冷藏室情况。自制冷藏室长约5米、宽约4米、高约2.3米，功率5匹，于2010年8-9月份期间雇威外购压缩机、冷风机、库板、电源线、冷凝剂等组装而成，并由其主要负责电线连接工作。自制冷藏室大聚氨酯泡沫保温。黄家威自称“东莞环球制冷公司”招揽生意，所制作的冷藏室自称“环球”牌，实际从未部门登记注册，也没有履行任何审批手续。

自制冷藏室交付商户使用后，黄家威仅口头告知使用事项，没有提供使用说明书，也没有向A56商铺说明制冷藏室及电源线的维护及保养检查等事项。

（二）荣健市场建设及相关审批情况。

1. 荣健市场建设情况。2007年11月至2011年11月，荣健公司在荣健市场原23栋永久性建筑物的改造，形成荣健市场的A、C、D区；2008年12月至2009年5月，荣健公司在荣健市场B区原有建筑的成7栋1层钢架铁皮棚房（包括起火建筑，下同）；2011年2月至2012年11月，荣健公司在荣健市场约8500平方米；2012年11月至2013年7月，荣健公司在荣健市场B区搭建1层钢架铁皮棚房9000平方年至2013年期间，荣健公司在市场内原有工业厂房之间违法搭建了大量顶棚、连廊等钢结构建筑。小到大逐步形成了集经营、仓储、居住于一体的“三合一”场所。

1. 荣健市场用地审批情况。荣健市场用地范围内，经批准的城市未征未转用地（即集体土地）米、征转地（即国有未出让土地）约为65708平方米。

（1）未征未转用地上的违建和手续办理情况。根据《深圳市人民代表大会常务委员会关于农留违法建筑的处理决定》（深圳市第四届人民代表大会常务委员会第二十八次会议通过，属于地方条的规定，经普查记录的违法建筑，尚未按照本决定和相关规定处理前（即本决定公布实施之日21前），经工程质量和消防安全检验合格并符合地质安全条件的，可以允许有条件临时使用，并按规生产经营活动和房屋租赁的相关手续。2002年11月，根竹园公司将荣健市场内23栋建筑中的13栋建历史遗留违法私房及生产经营性违法建筑（俗称“旧两规”）要求，向原宝安区公明办事处历史遗产经营性违法建筑领导小组办公室进行了申报，并取得回执，但尚未办结；2008年3月，荣健公司和江仔工业区（即火灾发生地所在的市场B区），占地面积为15570平方米，并于2008年至2009年5月期义在原有根竹园公司建筑基础上拆违建新，搭建了7栋1层钢架铁皮棚房；2009年12月，荣健公司将筑和后续搭建的B区7栋1层铁皮棚房，以根竹园公司名义向深圳市光明新区公明办事处农村城市化/筑信息普查工作办公室申报临时使用手续（俗称“新两规”），公明办事处在申报单位没有提供建防安全检验合格证明等相关材料的情况下违规出具受理回执。

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建筑属于手续不合法临时建筑，但由于公明办事处为其办理了“新两规”受理回执，在等待深圳市级“新两规”细则出台期间，按规定现状允2013年深圳市“12.11”重天火灾事故调查报告-广东省应急管理厅网站筑和7栋1层钢架铁皮棚时使用权（不能作为违法建筑的合法确认）。

（2）国有未出让土地上的违建和手续办理情况。2011年5月，邓双喜租用了薯田埔社区3.5万平方米土地于2011年2月至2012年11月，荣健公司在根竹园社区和薯田埔社区范围内位于基本生态控制线内的国有用地」法搭建铁皮棚房约8500平方米。经规划国土部门核实，实际占用的国有土地面积约为65708平方米，全部位于生态控制线内，其中列入2012年度国土资源部卫片执法检查发现的违法占用土地图斑范围面积合计11207.41米。2013年9月，经光明新区管委会同意，对该部分违法建筑以补办临时用地手续的方式暂时予以保留，并于9月13日获得了光明规划国土局批准的临时用地手续（临时用地合同书编号分别为：深地临合字〔2013〕776012和76023号）。市场占用的其他国有土地未办理相关使用手续，土地上所有建筑物均未办理报建手续。

2012年11月至2013年7月，荣健公司再次在荣健市场B区违法搭建了1层钢架铁皮棚房约9000平方米建筑为未征未转的集体土地），并被纳入办事处2013年土地变更调查工作整改范围，但直到火灾发生前一直未拆故发生后，光明新区管委会已组织拆除。

1. 荣健市场环保审批情况。2010年10月9日，深圳市光明新区城市建设局作出建设项目环境影响审查批身光环批（2010）200849号），批准同意包括第102栋建筑在内的共21栋建筑从事水果、蔬菜等农副产品的批外售，经营面积4.8829万平方米，有效期至2013年10月9日。2013年9月30日，深圳市光明新区城市建设局为荣违法占用位于基本生态控制线内国有土地上的违法建筑补办了建设项目环境影响审查批复（深光环批（2013 200461号）。

1. 荣健市场消防设计审批、验收情况。荣健市场未经有关部门工程质量验收、未经公安消防部门设计审防验收以及开业前安全检查。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

(一) 事故发生经过。

2013年12月11日1时26分许，荣健市场B区A54号商铺店主陈顺强发现异常，最先跑出商铺并敲门，随后B区A55、A56、A57号商铺附近出现火光。紧接着，A56号商铺工人蔡亚利听到商铺外有吵商铺上方有红色火光，立即打开铁卷闸门往外跑；1时28分许，A56号商户杨荣腊从商铺内跑出来，门但没有反应，打开附近的消防栓自救但消防水压不足、无法进行有效扑救。同时，荣健市场保安号商铺郭赖在市场办公室查看市场监控录像时，通过监控镜头发现市场有浓烟，有人使用灭火器救区后发现A54至A57号商铺浓烟滚滚并有火光；1时29分许，保安李志国回到市场办公室用手机报警，组织救援。由于起火建筑整体连通，商铺内墙使用铁网及聚氨酯泡沫分隔，可燃易燃物品多，与尾不足，且当时有偏东北风，造成火势迅速向南北两侧蔓延。

事故共造成荣健市场B区A栋A38-62号共25间商铺起火，产生的大量浓烟及有毒有害气体充满整成16人死亡，另有5人受伤。

（二）灭火救援及现场处置情况。

1. 群众自救情况：公安消防救援队伍到达前，陈顺强、蔡亚利、杨荣腊和正在荣健市场卸货的 4 人，荣健市场管理处值班班长胡军生等11名保安以及部分被叫醒的商户和群众参与救援，通过呼喊、拍门以附近宿舍喊话等方式，疏散群众约30人。

1. 应急救援情况：1时29分，深圳市光明新区公安消防部门接到119指挥中心火灾报警后立即出动，公明队6台消防车及辖区5个分队5台消防车共50名指战员于1时35分率先到达现场开展救援处置，了解现场情况后知光明新区公安消防大队全勤指挥部到场并请求增援。增援消防车辆陆续于1时50分至3时36分期间到达。广深圳市政府接到报告后，迅速启动了应急预案，省、市党政主要负责同志和其他负责同志立即赶赴现场，组

1. 应急救援评估。消防官兵到达现场时，已处于猛烈燃烧阶段且燃烧产物毒性大，部分商铺存有电单车。

9:28等，在扑救过程中不时发生爆2013年深圳市“救2”重大火灾事故调查报告-山东省应急管理厅网站管部门有关负责同志及指导下，当地消防官兵坚持“救人第一”的指导思想和第一时间控制灾情发展的救援原则，战术运用合理、署得当、及时科学处置、保障措施得力，成功营救5人，疏散周边大量群众，避免了火灾事故的进一步扩大利灾害。经评估，本次事故救援处置行动成功。

(三)善后处理情况。

事发当日，深圳市立即成立了火灾事故现场指挥部，部署事故救援、伤员救治、现场管控、社会维稳、置以及市场整治等工作，光明新区迅速成立了安抚、救护、殡葬、后勤保障、赔偿等12个工作小组开展善后作，抽调300多名机关事业单位干部职工，认真做好16名遇难者家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等名作，保持了社会稳定。16名遇难者经DNA比对并全部经家属确认身份，遇难者理赔善后工作已全部完成。

事故中5名受伤人员及时入院治疗，深圳市卫生部门调集了优质医疗资源，对受伤人员进行全力抢救，医生、医院专门工作人员对受伤人员进行一对一的陪护和医疗救治，5名受伤人员全部治愈出院。

事故发生后，深圳市光明新区管委会关闭了现场周围60间商铺，安置人员1000多人，受灾商铺涉及的12业人员全部予以安置。

三、事故原因和性质

(一)直接原因。

经现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，认定事故直接原因是荣健市场B区A栋A56号商铺西南角自制冷藏室空气冷却器电源线路短路引燃商铺内可燃物蔓延成灾。

(二)间接原因。

1.荣健公司安全生产主体责任不落实。

(1)安全意识淡薄。荣健公司作为荣健市场建设、经营和管理单位，严重违反安全生产法律经济利益而无视消防安全；法定代表人许日送在事故发生后，未能组织员工进行有效疏散和初起火自驾车离开现场逃往外地。

(2) 违法建设经营荣健市场。荣健公司在荣健市场建设过程中未办理国土规划相关用地审批经公安消防部门设计审核和消防验收以及开业前安全检查;违规搭建大量铁皮棚房,顶棚彩钢板大沫,内部没有承重墙体和防火分隔,整体互相连通,燃烧时释放出大量有毒浓烟,造成重大人员伤

(3)安全生产责任不落实。荣健公司安全管理部门及安全管理人员不明确，所提供的消防安离职，实际消防安全管理人员没有正式任职记录;日常消防安全检查不彻底，未能及时消除违规但消防设施不完善等事故隐患。

(4) 荣健市场用电安全管理混乱。荣健公司雇请不具备相应资质的人员违规布设电气线路, 外路边低压电缆头制作不规范、敷设高度严重不足等问题,且没有任何防护措施;荣健市场整体配 敷设方式不符合规范要求;通讯电路与强电线路未分开敷设;电缆线任意接驳、浮拉、拖地、多线: 缘破损、老化未及时进行更换;插座回路未独立安装剩余电流动作保护装置;保护接地线采用缠绕及 安全隐患。

(5)荣健市场管理人员安全培训和应急管理不到位。荣健公司从未组织相关人员进行安全用电及消防7培训；未按规范要求建设市场消防设施，未安装火灾紧急报警装置，商铺未设置紧急疏散出口，造成人员未逃生。尤其是违规将荣健市场内消防栓锁闭，消防水管网总阀未调至最大状态，导致火灾发生后无法及时扑火灾。

2. A56号秦晋果业商铺经营户消防安全责任不落实。

（2）存在“三合一”问题。A56号商户无视消防法律法规要求，将经宫、储存和居住场所合为一体，未

2024/6/19 09:28 防火分隔和消防安全技防措施 2013年深圳市“12·31”重大灾事故调查报告-广东省应急管理厅网端 治和违规住人专项整治不拆除和迁出。

（3）违规安装自制冷藏室和配电线路。A56号商户用电安全意识淡薄；聘请无相关资质资格的人员使用层、聚氨酯泡沫保温层、压缩机、冷凝剂等设备、材料违规自制冷藏室；配电线路使用不阻燃管穿管，线路接；在自制冷藏室及电源线附近堆放可燃物及杂物或可能导致电源线发生机械损伤的物品；未规范安装漏电

3. 黄家威违法组装销售自制冷藏室。

黄家威违法组装自制冷藏室卖给A56商铺使用，并负责电线连接工作。经查，该自制冷藏室是一个无生产期、无质量合格证和无生产厂家的“三无”产品，是引发事故的主要因素。

4. 根竹园公司出租场所消防安全责任不落实。

根竹园公司违法将未办理土地使用证、规划许可证、建设工程许可证等手续、没有消防许可手续的土地建筑物出租给荣健公司建设经营市场。同时，根竹园公司未按照《深圳经济特区消防条例》和《深圳市人大关于加强房屋租赁安全责任的决定》相关规定，对荣健公司擅自建设铁皮棚房行为实施有效监督，也未督促及时整改消防安全隐患和向有关部门报告，未履行出租场所消防安全责任。

5. 公安消防部门履行消防监督管理职责不力。

(1) 2011年1月以前深圳市公安局消防支队原光明消防大队负责公明办事处的消防监督工作，该大队未行职责，对辖区防火监督管理工作监管不力，在发现荣健市场未进行消防报建、验收便擅自经营的问题后，关法律法规对该市场实施停产停业的行政处罚，未能有效消除荣健市场未经消防许可擅自经营的问题，工作职责。

（2）2011年1月以后深圳市公安局光明分局公明派出所负责辖区（含荣健市场）消防监督检查健市场未取得消防许可而擅自营业的情况下，未按相关法律法规作出处理，未能有效制止该市场消除该市场长期存在的消防安全隐患问题，工作严重失职。

(3) 深圳市公安局光明分局消防监督管理大队负责辖区消防监督检查的业务指导，对公明派力，未能督促其严格依法实施监管、消除辖区内的重大消防安全隐患。

(4)深圳市公安局光明分局负责辖区消防监督检查指导工作,对公明派出所消防监督管理工作

6. 土地监察及规划国土部门对违法建设和违法用地监管不力、指导督促不力。

(1)公明街道办事处执法队对荣健市场内违法建设和违法用地行为制止不力、查处拆除不力违法建设和违法用地规模不断扩大问题失管失控，工作严重失职。

（2）光明新区规划土地监察大队未认真履行辖区内规划地违法行为的日常督查职责，对荣健的违建问题失察；对查违中队及公明办事处执法队开展市场违法用地和违法建设巡查检查和查处覃促不力。

（3）深圳市规划和国土资源委员会光明管理局未能正确履行职责，违规为荣健市场违法占用制线内的部分国有未出让土地补办了临时用地手续。

7. 环保部门对建设项目环保审批把关不严。

光明新区城市建设局为荣健市场违法占用辖区基本生态控制线内的国有未出让土地违法建设补办建设项影响审查批复，存在审核把关不严问题。

8. 深圳市市场监督管理局光明分局对荣健公司擅自变更登记事项监管不力。

深圳市市场监督管理局光明分局对于荣健公司擅自在其登记注册的住所外违法建设大面积铁皮棚房用于为监管不力，日常巡查流于形式。

9. 根竹园社区落实安全生产责任制不力。

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1. 公明办事处存在消防安全监管等方面履职不到位问题。

28 (1) 公明办事处对辖区消防2013年深圳市2017重大火灾事故调查报告广东省应急管理房网站排查整治不彻底，发现市场存在消防安全隐患后没有跟踪整改；2012年3月至11月公明办事处在开展火灾隐患重点地区整治和2013年6月在开展安全生产大检查专项行动中，部署工作针对性不强，监督检查措施不力，未能及时消除荣健市场存大消防安全隐患问题；违规为荣健市场出具相关用地证明材料，并为荣健市场办理有关证照和规避违法建设致使该市场存在大量违法建设。

(2)公明办事处消防安全委员会办公室未能认真履行工作职责，没有认真督促成员单位贯彻落实办事委的工作部署;对荣健市场长期存在严重消防安全隐患的问题，没有组织协调各职能部门对荣健市场彻底整调推进公明办事处消防安全网格化工作不到位;在2013年6月至9月开展的消防安全隐患排查整治专项行动验中流于形式、走过场，排查隐患不彻底、整改不全面、监督检查不力。

(3)公明办事处安全生产委员会办公室没有切实履行安全生产综合督促协调职责;2013年1月接到光明委办《关于加强光明新区荣健农副产品批发市场安全生产工作的通知》后，没有组织采取有效措施督促整治2013年6月至9月的安全生产大检查专项行动以及日常安全生产检查中，没有督促有关单位整治荣健市场长期消防安全隐患。

11. 属地区政府安全生产监管职责落实不到位。

光明新区管委会片面地强调对社区集体经济转型升级项目“主动支持服务”，而忽视安全生产；贯彻热生产法律法规和政策规定以及上级的安全生产工作部署要求不到位，督促有关部门落实安全生产责任制不力 2012年3月至11月开展公明办事处火灾隐患重点地区整治和2013年6月至9月安全生产大检查专项行动专项整治 部署不到位，未能有效消除荣健市场存在的重大安全隐患问题；违规要求相关部门为荣健市场违法占用位王 态控制线内的部分国有未出让土地补办临时用地手续。

12. 深圳市安全监管体系不够完善。

深圳市2009年大部制改革后，原深圳市安全监管局机构和职能发生了重大调整，综合协调、考核等职能分散在不同部门，并整建制撤销了原深圳市安全生产执法监察支队。深圳市级对下级安全生产执法指导力度不足；基层安全监管基础薄弱，经济发展速度快、安全监管任务重的光明、坪山个新区长期未单独设立安全监管部门，安全生产重点工作落实不到位；消防安全监管职责不清，消防安全委员会办公室均设在公安机关，公明办事处等部分基层消安委办却设在街道办事处，并长其公，导致安全生产行业直接监管、综合监管和属地监管职责混淆不清，消防安全工作绩效不高。

（三）事故性质。

经调查认定，深圳市“12·11”重大火灾事故是一起违法搭建、消防安全责任不落实、管理不的生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

(一) 公安机关已采取措施人员（共8人）

1. 许日送，荣健公司董事长兼法人代表。因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关于2013年12月11月26日被依法逮捕。

1. 许平益，荣健公司总经理，负责荣健市场日常管理工作。因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关关于2013 12日刑事拘留，12月26日被依法逮捕。

1. 许光强，荣健公司股东。因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关于2013年12月12日刑事拘留，12月26日逮捕。

1. 简坚文，荣健市场保安主管，负责市场治安、消防工作。因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关关于2013 12日刑事拘留，12月26日被依法逮捕。

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菲，被公安机关于12月22日刑事拘留，2014年1月17日已报捕。

2024/6/19 09:28 7. 杨荣腊，荣健市场B区A56-2013年深圳市“12-19”重大火灾事故调查报告-广东省应急管理厅网站公安机关关于2013年12月事拘留，12月31日被依法逮捕。

1. 黄家威，荣健市场B区A56号秦晋果业冷藏室安装者。因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关于2013年12刑事拘留，12月31日被依法逮捕。

（二）检察机关立案侦查人员（共8人）

1. 陈敏峰，中共党员，原深圳市光明新区公明办事处党工委书记、办事处主任，现任深圳市光明新区党员、管委会副主任，宝安区人大代表。因涉嫌玩忽职守罪，被检察机关于2014年1月15日立案侦查。

1. 黄海涛，中共党员，原深圳市光明新区公明办事处副主任，现任深圳市光明新区公共事业局副局长。

玩忽职守罪和受贿罪，被检察机关于2014年1月15日立案侦查。

1. 常谦，中共党员，原深圳市光明新区公明办事处安委办主任兼消安办主任，现任深圳市光明新区公明理办公室（执法队）主任（队长）。因涉嫌玩忽职守罪，被检察机关于2014年1月15日立案侦查。

1. 麦炳洪，中共党员，深圳市光明新区公明经济科技发展办公室主任。因涉嫌受贿罪，被检察机关于20月15日立案侦查。

1. 苏运喜，中共党员，深圳市公安局光明分局公明派出所副所长，分管辖区消防监督检查工作。因涉嫌守罪，被检察机关于2014年1月15日立案侦查。

1. 古君辉，深圳市公安局光明分局公明派出所专职消防民警，2012年3月至今负责荣健市场所在根竹园对防监督检查工作。因涉嫌玩忽职守罪，被检察机关于2014年1月15日立案侦查。

1. 李昕强，中共党员，深圳市公安局光明分局公明派出所专职消防民警，2011年1月至2012年3月负责安所在根竹园社区消防监督检查工作。因涉嫌玩忽职守罪，被检察机关于2014年1月15日立案侦查。

1. 林潭烈，中共党员，深圳市公安局光明分局消防监督管理大队防火中队防火监督员，2009年月，任深圳市公安局消防局光明消防大队防火监督组第三小组组长，负责荣健市场所在辖区消防监涉嫌玩忽职守罪，被检察机关于2014年1月15日立案侦查。

以上人员属中共党员或行政监察对象的，待检察机关作出处理后，由当地纪检监察机关及时丝政纪处分。除上述人员外，对其他涉及事故的人员是否涉嫌犯罪问题，建议检察机关抓紧侦查调查果。

（三）已移送司法机关处理人员（共1人）

麦合平，中共党员，公明办事处根竹园社区党支部书记，兼公明办事处城管执法队案件审理利根竹园社区党支部书记期间，利用职务便利，收受荣健公司老板许日送巨额贿赂，在根竹园社区纷荣健市场租赁以及证照办理、违法建设等方面，为许日送提供帮助；未督促辖区内荣健市场落实洋产责任制。2014年1月13日移送司法机关处理。鉴于麦合平的上述行为已构成违纪违法并涉嫌犯罪，平开除党籍、开除公职处分。

(四)建议给予党纪、政纪处理人员(共20人)

1. 郭峰，中共党员，2012年3月起任光明新区公明办事处党政主要负责人，同年5月至今任光明党工委书记、办事处主任，主持全面工作。郭峰负责办事处党政全面工作，是办事处安全生产工作办事处安全生产工作负全面责任。在履行职责过程中，存在思想警惕性不强、工作行动力度不足、到位等问题，未能持续有效地整治辖区安全生产隐患问题。对该事故发生负有重要领导责任，考虑好事故善后工作并积极配合调查，建议给予行政警告处分。

1. 邓淑章，中共党员，2012年6月至今任深圳市公安局光明公安分局党委委员、综合处处长，2012年8月管消防监督工作。对消防监督管理大队和公明派出所未依法对荣健市场消防违法行为进行查处问题失察；作

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1. 骆辉强，中共党员，2012年12月任公明办事处副主任，2013年3月起负责公明办事处安全生产工作，2024/6/19 09:28安办、安委办工作。对辖区安全2013年深圳市“12-11”重大火灾事故调查报告-广东省应急管理厅网站治不彻底，对未能有效健市场存在的重大安全隐患问题失察，对事故发生负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。

1. 左信宽，中共党员，光明新区公明办事处党工委委员，负责综合执法、查违等工作。2011年4月至2011任公明办事处执法队队长，2013年6月至今任现职。在办事处任党工委委员以及任公明办事处执法队队长期管辖区荣健市场内的违法用地和违建问题组织巡查执法不到位、整治不力问题失察。对事故发生负有重要领导建议给予党内严重警告处分。

1. 陈朝晖，中共党员，2011年1月至今任深圳市公安局光明分局消防监督管理大队大队长。对消防监督制作指导不力，未能督促公明派出所依法对荣健市场实施停产停业行政处罚；作为2013年4月光明公安分局火夕整治专项行动和2013年6月至9月开展消防安全大排查大整治两次专项行动领导小组副组长，工作部署不到位有效制止荣健市场未经消防许可擅自对外经营问题以及消除该市场长期存在的消防安全隐患。对事故的发生要领导责任。建议给予行政记大过处分。

1. 刘文辉，中共党员，现任深圳市公安局光明分局消防监督管理大队二级警长。2008年1月至2011年1月公安局消防局光明消防大队负责人，主持全面工作。在担任市公安局消防局光明消防大队负责人期间，对消工作管理不力，对防火科未认真履行消防检查职责，在发现荣健市场未通过消防许可擅自对外经营等问题后法对该市场实施停产停业行政处罚问题失察，对未能有效消除荣健市场长期存在消防安全隐患问题负有重要任。建议给予行政记过处分。

1. 张伟军，中共党员，2011年5月至今任深圳市公安局光明分局公明派出所所长，负责公明派出所全面工作，为派出所消防监督工作第一责任人，在发现荣健市场未取得消防许可而擅自对外营业情况下，未能依法组市场消防违法行为进行查处，未有效消除荣健市场长期存在的消防安全隐患。对事故的发生负有重议给予党内严重警告、行政降级处分。

1. 刘波，中共党员，2011年2月至今任深圳市公安局光明分局消防监督管理大队副大队长。20202月任市公安局消防局光明消防大队副大队长；2009年6月分管防火工作，负责光明片区消防监督管光明消防大队副大队长分管防火工作期间，对消防监督工作管理不力，对防火科未认真履行消防档案健市场未通过消防许可擅自对外经营等问题后，未依法对该市场实施停产停业行政处罚的问题先消除荣健市场长期存在的消防安全隐患问题负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。

1. 曾云泉，中共党员，2012年6月至今任深圳市公安局光明分局综合处纪检监察民警（三级警长）2011年1月任市公安局消防局光明消防大队防火科科长，主持防火科全面工作。在任防火科科长期工作管理不力，对防火科防火监督组第三小组未认真履行消防检查职责，在发现荣健市场未通过消经营等问题后，未依法提出停业行政处罚意见的问题失察，对未能有效消除荣健市场长期存在的消负有主要领导责任。建议给予行政记大过处分。

1. 李俊涛，中共党员，2013年8月起任光明新区城市管理局林业管理科科长。在2012年2月至办事处执法队一中队负责人，负责根竹园、薯田埔等社区查违工作期间，对荣健市场内违法建设和止不力、工作流于形式、查处拆除不力，对市场内违法建设和违法用地规模不断扩大问题失管失挡在大量违法建设问题负有直接责任，建议给予行政记过处分。

1. 连家骞，中共党员，光明新区规划土地监察大队副大队长，2011年5月至2013年3月分管查违中队，2至今分管法制与案件审理科、遗留违建处理科，负责组织监督卫片执法工作。对查违中队巡查执法工作领导对荣健市场违法建设问题的查处整改工作指导、督促不力。对荣健市场存在大量违法建设问题负有重要领导建议给予行政警告处分。

2024/6/19 09:28 办公室主任。督促协调各职能 2013年深圳市“12:17”重大火灾事故调查报告-对广东省应急管理厅网站能及时发现和消除荣健在重大消防安全隐患。对事故的发生负有主要领导责任。考虑到其担任公明办事处消安办主任时间较短，进行政记过处分。

1. 仇树君，中共党员，2013年1月起任公明办事处执法队一中队中队长，负责根竹园、薯田埔等中心社工作。对荣健市场内违法建设和违法用地行为制止不力、工作流于形式、查处拆除不力，对市场内违法建设用地规模不断扩大问题失管失控。对荣健市场存在大量违法建设问题负有直接责任，建议给予行政记大过处

1. 李华劲，中共党员，公明办事处执法队二中队负责人。在2008年3月至2013年7月，任公明办事处执法中队科员、负责人、副中队长等职务，负责根竹园、薯田埔等社区查违工作期间，对荣健市场内违法建设和地行为制止不力、工作流于形式、查处拆除不力，对市场内违法建设和违法用地规模不断扩大问题失管失控严重失职。对荣健市场存在大量违法建设问题负有直接责任，建议给予行政降级处分。

1. 黎健，中共党员，光明新区规划土地监察大队查违中队中队长。未能及时巡查发现根竹园社区荣健在大量违法用地和违法建设问题，对公明办事处执法队巡查工作督查不力。对荣健市场存在大量违法建设问主要领导责任，建议给予行政记过处分。

1. 於江，中共党员，2013年4月至今任深圳市公安局光明分局公明派出所机动巡逻队民警。2009年5月至1月，任深圳市公安局消防局福田消防中队民警，被安排到光明消防大队防火科防火监督组第三小组，协职组合组长林潭烈开展荣健市场所在辖区消防监督检查工作。在防火监督组第三小组工作期间，在发现荣健市场消防许可擅自对外经营等问题后，未依法提出停产停业行政处罚的意见，对未能有效消除荣健市场长期存在安全隐患问题负有直接责任，起次要作用。建议给予行政记大过处分。

1. 张军成，中共党员，2011年1月至今任深圳市公安局光明分局公明派出所专职消防民警，2.责合水口社区消防监督检查工作，与负责根竹园社区的消防民警古君辉互为AB角。在与古君辉AB角发现荣健市场未取得消防许可而擅自对外营业情况下，未依法进行处理，对事故发生负有直接责任建议给予行政记大过处分。

1. 王钦，中共党员，现任深圳市市场监管局光明分局市场监管三科五级执法员，2010年5月至科市场队队长，负责开展对荣健市场等辖区市场的监管工作。对荣健市场负有市场监管职责期间，漏，对荣健市场擅自在其登记注册的住所外违法建设大面积铁皮棚房用于经营行为监管不到位负有给予行政记大过处分。

1. 麦国强，中共党员，2011年6月至今任公明办事处根竹园股份合作公司董事长，负责公司全大量未办理国土规划相关用地审批、报建手续的土地出租给不具备安全生产条件的荣健公司建设给市场；发现荣健市场存在消防安全隐患，未督促整改及向有关部门报告。对事故发生负有直接责任严重警告处分。

(五)建议作诫勉谈话处理的人员(共8人)

1. 叶健德，中共党员，2008年12月至今任中共光明新区工作委员会副书记、光明新区管理委员光明新区安委会主任和消安委会主任，督促新区有关部门履行安全生产监管工作不够到位。建议诫勉谈话。

1. 彭水清，中共党员，深圳市规划和国土委员会光明管理局局长，对该局2013年9月违规为荣健市场违法位于基本生态控制线内的部分国有未出让土地补办临时用地手续问题失察，建议深圳市光明新区纪检监察局勉谈话。

1. 王湘闽,中共党员,深圳市光明新区城市建设局局长,对该局在2013年9月为荣健市场违法占用位于生态控制线内的违法建设办理环保审批手续,存在把关不严问题失察,建议深圳市光明新区纪检监察局对其诫

力，对宋健市场存在大量违法建设问题失禁，建议深圳市光明新区纪检监察局对其诫勉谈话。

2024/6/19 09:28 5.梁桂明，中共党员，2007.2013年深圳市“12.11”重大灾事故调查报告及广东省应急管理厅网站、保、工务中心等工作。9月，公明办事处向光明新区城市建设局出具了荣健市场占用基本生态控制线内部分国有土地上临时建设的明明材料，为荣健市场补办该地块违法建设的环保审批手续提供便利。经查，该证明内容严重不实，梁桂明对材料审核把关不力。建议深圳市光明新区纪检监察局对其诫勉谈话。

1. 叶贻宏，中共党员，2013年6月任公明安监办兼安委办负责人，未能有效组织协调相关职能部门对荣的开展重点安全隐患整治。建议深圳市光明新区纪检监察局对其诫勉谈话。

1. 张建，中共党员，2011年11月至今任深圳市市场监管局光明分局市场监管三科四级执法员、负责人，责监管三科全面工作。对荣健公司擅自在其登记注册的住所外违章建设大面积铁皮棚房用于经营行为监管不题失察，建议深圳市光明新区纪检监察局对其诫勉谈话。

1. 贺俊生，群众，现任深圳市市场监督管理局光明分局市场监管三科五级执法员，2013年3月起任该科多人，履行副科长职责，分管监管一队和四队。对市场监管三科四队对荣健公司擅自在其登记注册的住所外违大面积铁皮棚房用于经营行为监管不到位问题失察。建议深圳市光明新区纪检监察局对其诫勉谈话。

(六)建议由相关单位进行处理的人员(共7人)。

1. 李如添，中共预备党员，公明办事处执法队二中队组长(职员)，2008年12月至2013年9月，任公明执法队一中队片区组长、负责人，负责根竹园、马山头和薯田埔社区查违工作。对荣健市场违建的日常巡查位、对市场内违法搭建行为制止和查处不力;此外，2012年8月收受荣健公司7000元礼金。对荣健市场内存在的违建情况负有直接责任。建议由光明新区公明办事处取消其中共预备党员资格，并按照职员相关管理规定出处理。

1. 梁权发，中共党员，2013年5月至今任公明办事处执法队一中队三组组长（协管员），2008月，2013年5月至今负责根竹园、马山头和薯田埔社区查违工作。梁权发对荣健市场违法占用国有建设日常巡查不到位。建议由光明新区公明办事处按相关规定对其作出处理。

1. 陈永旭，深圳市市场监管局光明分局市场监管三科雇员，2010年5月至2011年11月为该科市对荣健市场等辖区9个市场的市场监管工作；2011年11月至今任四队队长，负责开展对荣健市场等监管工作。对荣健公司擅自在其登记注册的住所外违章建设大面积铁皮棚房用于经营行为监管不圳市市场监管局光明分局按雇员管理规定对其作出处理。

1. 胡述红，深圳市市场监管局光明分局监管三科特种设备队协管员（临聘人员），2009年3月该科市场队队员，参与对荣健市场等辖区9个市场的市场监管工作，对荣健公司擅自在其登记注册设大面积铁皮棚房用于经营行为协助监管不到位。建议由深圳市市场监管局光明分局按相关规定对

1. 陈嘉明，深圳市市场监管局光明分局市场监管三科协管员（临聘人员），2012年6月至今为队员，参与对荣健市场等辖区9个市场的市场监管工作，对荣健公司擅自在其登记注册的住所外违反棚房用于经营行为协助监管不到位。建议由深圳市市场监管局光明分局按相关规定对其作出处理

1. 刘镇丰，深圳市市场监管局光明分局市场监管三科协管员（临聘人员），2012年4月至今为队员，参与对荣健市场等辖区9个市场的市场监管工作，对荣健公司擅自在其登记注册的住所外违反棚房用于经营行为协助监管不到位。建议由深圳市市场监管局光明分局按相关规定对其作出处理。

1. 麦志良，深圳市市场监管局光明分局市场监管三科协管员（临聘人员），2012年4月至今为该科市场立队员，参与对荣健市场等辖区9个市场的市场监管工作，对荣健公司擅自在其登记注册的住所外违章建设大面皮棚房用于经营行为协助监管不到位。建议由深圳市市场监管局光明分局按相关规定对其作出处理。

(七)相关行政处罚及问责建议。

定，对事故发生单位荣健公司、根竹园公司及其有关责任人员依法进行行政处罚。

2024/6/19 09:28 3. 建议深圳市政府责成有关 2013年深圳市“12·11”重大火灾事故调查报告-广东省应急管理厅网站依法予以取缔。

1. 建议责成光明新区管委会向深圳市政府作出深刻检查；责成深圳市政府向省政府作出深刻检查。

五、事故防范措施建议

（一）牢固树立安全发展理念，始终把人民群众生命安全放在首位。深圳市各级党委、政府及其有关部各类生产经营单位要深刻吸取深圳市“12·11”重大火灾事故沉痛教训，举一反三，大力加强安全生产尤其安全工作；要深入贯彻落实习近平总书记系列重要讲话精神，围绕省委省政府系列重大决策部署，推动各级部牢固树立科学发展、安全发展理念和正确的政绩观及业绩观，正确处理好安全与发展、安全与效益、速度质、增长与质量等方面的关系，落实以“党政同责、一岗双责、齐抓共管”为核心的安全生产责任制；要始民生命安全放在首位，牢牢坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，把安全生产纳入经济社会体规划，采取更加坚决、有力、有效的措施，切实落实安全生产责任制和安全生产工作任务措施；要坚决纠以经济增长速度评定政绩的偏向，加大安全生产指标考核在地方各级党政领导干部政绩评定的权重，实行安和重特大事故“一票否决”；要通过强有力的领导和扎实有效的工作，坚决遏制各类事故尤其是重特大生产故的发生，促进安全生产与经济社会同步协调发展，确保安全生产。

（二）健全完善安全生产监管体系，落实消防安全监管责任。深圳市各级党委、政府要加强安全生产工导，进一步加强安全监管体制机制尤其是队伍建设，健全完善安全监管体系，加快推进市级和光明、坪山、龙华4个新区的安全监管机构建设，夯实基层和末梢安全生产监管基础；要进一步优化政府机构设置、职能明确各级党委、政府和有关部门消防安全监管职责，厘清消防安全领域直接监管、综合监管和属地监管职责和纠正部分基层公安消防部门“不审批就不用监管”的错误倾向。公安消防部门要认真履行消防安全监管职强对基层消防安全委员会办公室的工作指导，注重发挥消防安全委员会及其办公室在基层消防安全的重要作用，提升消防安全工作绩效。安全监管部门要进一步加强安全生产综合监管，在党委、政强对下级地方政府和同级相关部门的监督检查、指导协调，切实调动和督促各方面共同做好安全生级党委、政府要牵头建立联合执法机制，严厉打击非法违法生产经营建设行为，彻底治理解决违规取缔关闭非法的不具备安全生产条件的各类生产经营单位和场所。

（三）加强消防安全工作，坚决拆除各类违法建筑。深圳市各级党委、政府及其有关部门和名要进一步加强和改进消防安全工作，加大消防安全设施投入，将消防安全设施建设纳入城乡规划乡组织开展人员密集场所、易燃易爆单位、城乡结合部、城市老街区、集生产储存居住为一体的“三品收购站”、“城中村”、“棚户区”、出租屋等薄弱环节的消防安全整治；要对建筑耐火等级、洋道、防火分隔和电气线路设备等不符合规范要求、严重威胁公共消防安全、容易造成群死群伤火灾所，采取改造、搬迁、停产、停用等断然措施坚决整改；要加强和改进重点火患地区消防安全验收严格的消防安全准入和更加有力的消防安全监管。深圳市政府要尽快制定农村城市化历史遗留违法实施办法和配套措施，全面、彻底清理各类违法建筑；要严格工程质量和消防安全检验，坚决拆除使用条件的违法建筑；要加强对行政权力运行的监督，严肃查处有关部门进行普查记录、工程质量验、拆除以及日常监管等工作不力或者存在滥用职权、徇私舞弊等违法行为。

（四）强化集贸市场的消防安全整治，落实企业安全生产主体责任。深圳市各级党委、政府及其有关部强集贸市场消防安全监督检查，对集贸市场中的违规住人场所进行集中清理整治，坚决拆除占用集贸市场防和消防车通道以及各类住人阁楼、房间等违法建筑，清理不具备安全条件的各类用电设备设施；要加大火患所的用电安全专项整治，开展用电安全教育宣传，应用并推广电气火灾监控系统；要加强对集贸市场周边市栓的检查、维护和管理，确保消防用水；要强化集贸市场的日常安全管理，在市场非营业期间采取停水、停施，强制实施关停；要科学设置疏散通道和安全出口，完善应急标志标识和报警系统，全面提升集贸市场从

（五）加大消防安全宣教培训力度，提高全民消防安全防范意识。深圳市各级党委、政府及具有天部门

2024/6/19 09:28 改进消防宣传教育培训的方式 2013年深圳市“12-11”重大火灾事故调查报告-广东省应急管理厅网站设，强化企业和社会单安全管理人和重点岗位人员的消防安全培训，督促落实消防宣传教育培训职责，提高单位检查消除火灾隐患力，提升公众特别是从业人员具备扑救初起火灾和组织疏散逃生的基本技能；要通过政府发布公告，利用广视、报刊、互联网等多种途径广泛宣传消防法规和消防常识，向社会宣传整治的意义、要求和措施，营造良会舆论氛围；要发挥媒体监督作用，及时曝光重大火灾隐患和严重违法行为，公布查处典型案例，增强执法用。要强化举报激励，动员广大群众参与到消防安全大排查大整治工作中来，形成全社会关注、支持和参与治的强大声势，督促企业和单位自觉整改消防安全隐患，从根本上提高公众消防安全意识和自救技能，改善全条件，提升安全保障能力，防范和遏制重特大火灾事故的发生。

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