误将油管当水管 动明火引起火灾

title: 2013_误将油管当水管动明火引起火灾_12·9_火灾_调查报告

updated: 2026-08-04

误将油管当水管 动明火引起火灾

事故简要经过：

某年12月9日澳大利亚籍“拉亚河”到厂修理，13日机务提供了《机舱管路检修项目单》，共有11根管子需要修理，其中有部分说明是海水管，其它未说明管子的类别（但其中有一根管子即为事后起火6号燃油柜柴油输油管），只说明需检修管子均已标明红色标记。轮机车间主管冯某根据修理单认为均为海水管。14日“拉亚河”轮大管轮、轮机主管冯某及轮机铜工工段长黄某一起去机舱察看需检修管路，在机舱底层后部右侧，船方大管轮指需修的4根管子，但未说明其种类及作用，黄认清了这4根管子，其中3根大管子、1根小管子（即为事后起火的6号燃油柜柴油输油管），因无特别说明且机舱底层右后部管子均为灰白色，黄某认为这4里边根管子均为海水管。16日上午轮机车间铜工三工段带班石某根据工段长黄某的指引察看了机舱需修理的管路，石某然后找主管冯某填写《船舶动火申请表》，未找到。碰到甲板主管刘某，刘某就将一张自已签好名的空白《船舶动火申请表》交给了石某，石某在《船舶动火申请表》动火部位及周围情况一栏内填写了：“机舱主机、辅机海水管换新改管换阀，12根要求明火作业。空调海水管换新1根。”石某将《船舶动火申请表》交安全部当船消防员杨某批准后，于10：00时石某等5人开始拆修机舱底层右后部4根管子，5人合用一把气割枪，10：40时石某站在“小管子”下方用气割枪开始割“小管子”前端法兰的螺丝，10：45时他割断了3只螺丝，当割第4只螺丝时突然从法兰缝中喷出烈火，顿时机舱浓烟迷漫，在机舱作业的工人纷纷向外逃生。

事故发生后，厂船双方立即组织人员进行抢救，清点机舱内人员，发现轮机车间两名工人失踪（石某和袁某），11：05时火被扑灭，经查发现石某已经死亡，袁某获救，机舱局部烧损。

事故原因分析：

4、工段长黄某在现场未详细了解和区分每根管路的作用和种类，下达了错误的指令。

6、安全部消防员在审批前，未对动火现场认真检查明火作业项目。

整改措施：

【评析】

这起事故的教训是深刻的，我们常说安全工作是个系统工程，环环相扣，哪一个环节出现差错，事故就难以避免。而这条船的人员、管理、措施等方面都出现了重大的差错，其中的问题发人深省：为什么没有确认就把油管当水管；为什么有规章不执行，将空白动火申请单交施工人员随意填；现场安全管理人员是如何监管的，如果我们有一个环节抓住了，这起事故就不会发生，说明我们的安全生产责任制确实在某些时候没有真正得到落实。

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