银川兴庆“4·2”较大火灾事故调查报告
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银川兴庆“4·2”较大火灾事故调查报告
4月2日,银川市兴庆区发生火灾,过火面积61.58平方米,造成3人死亡,直接经济损失123454.63元。
事故发生后，自治区党委书记梁言顺、自治区常务副主席陈春平以及自治区党委常委、银川市委书记赵旭辉分别对火灾事故作出了批示。银川市委常委、副市长王向豫第一时间赶赴现场，指导事故处置和善后工作。根据《中华人民共和国消防法》、中共中央办公厅、国务院办公厅《关于深化消防执法改革的意见》、国务院办公厅《消防安全责任制实施办法》以及《宁夏回族自治区消防安全责任制实施细则（修订稿）》等相关规定，经银川市人民政府批准，成立了由市委常委、副市长王向豫任组长，市公安局、市住房和城乡建设局、市应急管理局、市消防救援支队、市场监督管理局、国网宁夏电力有限公司银川供电公司等单位组成的火灾事故调查组（以下简称调查组）。
调查组在自治区消防救援总队工作专班的指导下，通过现场勘验、查阅资料、调查询问、检验鉴定、视频分析等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和相关单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了防范措施建议。
一、基本情况
(一)起火建筑概况
起火建筑所在的北安小区，位于银川市兴庆区凤凰北街 400 号，北侧为上海东路，东侧为凤凰北街，西侧为西桥巷，南侧为云开巷，1999 年建成投入使用，由宁夏住宅物业服务有限公司管理。起火建筑为北安小区 9 号楼，呈 L 型分布，长边为东西走向，使用性质为住宅，地上 6 层，一至二层为商业服务网点，三至六层为住宅。
(二)起火场所内部结构
起火场所为北安小区9号楼16号营业房，坐东朝西，建筑面积61.58平方米，一层高3.4米，二层高3米，内设有1部楼梯上下连通。其中，一层作为生活用房，摆放有炊具、冰箱、橱柜、电视等；二层为住宿用房，摆放有床、衣柜、沙发等家具以及衣服、被褥等。
（三）起火场所使用及经营情况
经调查核实，起火场所房屋产权所有人为刘某，于2013年委托死者孙某先、高某兰借住看管。2019年，孙某先夫妇在此场所对外经营凉皮生意，未登记注册工商信息。2020年新冠疫情发生后，因经营状况不佳停止营业，此后该场所仅作为孙某先夫妇日常居住使用。
二、火灾发现经过、灭火救援和应急处置情况
（一）火灾发现经过
4月2日6时20分许，北安小区15-9-202号住户在家中看到对面屋内（9号楼16号营业房）一层有火光，并传来爆炸声，
随后，听到二楼有人呼救，并看到一名男子将二楼窗户玻璃打破，遂拨打 119 报警。
（二）火灾扑救和人员搜救情况
1. 灭火救援情况。
4月2日6时24分，银川市消防救援支队119指挥中心接到报警后，立即调集兴庆区海宝消防救援站4车21人到场处置，支队全勤指挥部1车6人遂行出动。6时32分，到场后现场指挥员结合外部侦查情况，组织开展人员搜救和内攻灭火。7时20分，搜救人员通过二层窗户相继救出被困于二层西侧窗口处的3名被困人员，移交医护人员送入医院救治。7时40分许，经反复搜索、清理，确定无被困人员和复燃隐患后，救援行动结束。
2.银川市政府应急处置情况。
火灾发生后，市、区两级政府主要负责同志立即带领相关部门负责人赶赴现场，组织市消防、公安、应急、医疗以及兴庆区政府等有关部门人员全力开展灭火救援和医疗救治工作。120 急救中心接到报警后立即调派 1 辆救护车于 6 时 37 分到达现场，后又增派 3 辆救护车前往救援。110 指挥中心于 6 时 27 分接警后，立即调派凤凰北街公安派出所民警到场，对现场及周边道路进行封闭管控，并协助消防、医疗等部门开展灭火救援、人员疏散和伤员救助等工作。
三、人员伤亡和经济损失情况
(一)人员伤亡情况
经公安机关核查，3名死者身份信息如下：
- 孙某先，男；2. 高某兰，女；3. 孙某，男。
经户籍查询、DNA检测，孙某先与高某兰为夫妻，孙某为孙某先与高某兰的长子。根据银川市公安局物证鉴定所出具的《尸体检验鉴定通知单》，认定死者孙某先、高某兰、孙某均符合烧死特征。
（二）直接经济损失
此次事故造成北安小区9号楼16号营业房室内装修、家具、电器等物品不同程度烧毁、烧损，过火面积61.58平方米，火灾直接经济损失为123454.63元。
四、事故原因和性质
(一)起火时间认定
通过对报警人、目击证人等相关人员的走访调查和询问，结合应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心出具的《视频分析意见》（编号：SP23149），综合认定起火时间为2023年4月2日6时16分许。
(二)起火部位及起火点的认定
通过对起火场所进行现场勘验，对报警人进行询问，结合应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心出具的《视频分析意见》（编号：SP23149），综合认定起火部位位于一层房间西北侧电动自行车停放处，起火点位于距北墙 0.8 米、距西墙 1.5 米处的电动自行车底部。
（三）起火原因认定
通过现场勘验、调查询问，起火现场室内停放的电动自行车为小刀牌轻便型电动自行车，生产年份为 2017 年，电池型号为 4812 型铅酸电池组，额定电压为 48V，电池容量为 12Ah。对现场残留的电动自行车进行专项勘验，起火前电动自行车处于充电状态。经比对同类型电动自行车线路布局及配件情况，现场残留的电源充电器（输出电压为 DC73.5V 以上，最大输出电流为 10A 以上）与该电动自行车原装电源充电器（额定最大输出电压 DC59.0V，最大输出电流 2A）不一致，起火电动自行车充电口至电池组线路存在改装、铰接情形，地面提取的带有金属熔痕的电气线路为该电动自行车充电口至电池组线路。依据应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心出具的电源适配器及电气线路《鉴定书》（编号：20230547），该金属熔痕有电热熔痕。
依据应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心出具的电源适配器及电气线路《鉴定书》（编号：20230547），结合《视频分析意见》（编号：SP23149）等检验鉴定结果，综合认定起火，因为使用大功率充电器充电过程中电动自行车电气线路故障引发火灾。
(四)灾害成因分析
- 电动自行车违规入户充电。住户违规将电动自行车停放在室内，并进行充电。调查中还发现住户违规自电表前端接线入户，且未安装空气断路器等紧急电源切断保护装置，入户后使用多级
插线板布线。电动自行车线路发生故障时，起火场所电气线路无法实现断路保护，线路仍处于带电状态。
- 起火场所火灾荷载较大。住户在起火场所内堆放了大量生活物品杂物，着火后产生大量高温烟气，经楼梯快速蔓延至二层，导致火势扩大。
- 火情发现不及时。监控视频显示，该场所6时16分出现火光，3名遇难人员未及时发现火情并报警，6时24分周边群众向银川市消防救援支队119指挥中心报警，延误了灭火救援的最佳时机。
- 初期处置不力。火灾发生后，该小区物业公司未出动微型消防站，物业公司到场人员未及时使用公共消防设施、灭火器材控制火势。
(五)造成人员伤亡的原因分析
火灾发生时，高温烟气通过楼梯向二层蔓延，居住在二层的3名人员无法通过楼梯疏散逃生。该住户在二层外窗设置铁栅栏，人员无法破窗逃生。
（六）火灾性质
经调查，银川市兴庆区北安小区9号楼16号营业房“4·2”火灾，是一起因住户使用大功率充电器充电过程中电动自行车电气线路故障引发的较大火灾事故。
五、事故调查中发现的其他问题
(一)宁夏住宅物业服务有限公司
未落实消防安全主体责任。一是消防工作职责未落实。宁夏住宅物业服务有限公司消防安全责任人未履行消防工作职责,北安小区日常消防安全管理工作仅由消防安全管理人负责。二是日常防火检查流于形式。起火场所位于小区主要道路旁、物业值班室对面,长期存在电气线路私拉乱接、飞线充电等现象,物业公司工作人员对此隐患长期视而不见,未采取有效措施制止。2022年以来的防火巡查从未发现火灾隐患。三是未定期检验维修消防设施器材。北安小区两处地下车库均设有火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统,但建筑自动消防设施长期故障或停用,也未委托消防技术服务机构进行检测和维保,地下车库、高层住宅楼梯间、地下储藏室灭火器配置数量严重不足。四是消防控制室无人值守。北安小区共设置2处消防控制室,其中,小区三期(高层住宅)消防控制室无人值守,物业楼地下车库的消防控制室长期被作为车库管理员休息室使用。物业公司所有工作人员均未取得消防设施操作员资格证书。五是值班人员发现火灾不及时,初期火灾处置不力。起火场所位于北安小区北门物业值班室约15米处,火灾发生后,值班人员未及时发现火情,物业公司到场工作人员未及时启动小区灭火和应急疏散预案,未出动微型消防站,未及时使用公共消防设施、灭火器材控制火势。
(二)北安社区居民委员会
消防安全责任落实不到位。北安社区居民委员会未经常督促北安小区物业公司(宁夏住宅物业服务有限公司)履行消防安全
法定职责，对北安小区消防安全巡查流于形式。在调查中发现，北安社区居民委员会办公场所就在北安小区内，对小区消防设施未保持完好有效、灭火器数量不足等火灾隐患，以及起火场所长期存在私拉乱接、违规充电现象视而不见，未采取有效措施制止。
（三）兴庆区凤凰北街街道办事处
消防安全责任落实不到位。日常消防安全工作重会议部署、轻督导检查，对所属社区消防安全工作督导检查不实、不细，2022年以来，凤凰北街街道办先后3次对北安社区居民委员会工作开展情况进行检查，均未发现任何问题。
(四)兴庆区公安分局凤凰北街派出所
实施消防监督检查不全面，对北安小区火灾隐患督促整改不力。2022年以来，凤凰北街派出所对北安社区居民委员会和北安小区物业服务企业开展监督检查，检查记录内容填写不完整、存在漏项。对北安小区物业公司开展消防监督检查不深、不细，对小区消防设施未保持完好有效、灭火器数量不足等火灾隐患长期未发现。
（五）兴庆区住房和城乡建设局
对物业服务企业的管理工作无明确责任分工，指导、培训不到位。对宁夏住宅物业服务有限公司日常督导管理流于形式，监督检查记录内容不完善、不规范。在星级化物业服务企业评定过程中，对物业服务合同履行情况核查未发现该物业服务企业对共用设施设备维护方面存在的问题，将北安小区评定为四星级物业
服务质量标准。
（六）兴庆区消防救援大队
对乡镇（街道办）、社区、派出所消防工作指导不深入。虽然组织了多次网格员、派出所专兼职民警消防安全培训，但对凤凰北街街道办事处、北安社区居民委员会、凤凰北街派出所开展消防安全隐患排查工作情况掌握不全面。
(七)兴庆区人民政府
消防工作指导不深入。虽然对兴庆区的消防工作进行了安排部署、督导检查，但对乡镇（街道办）、社区、公安派出所、消防救援机构、住房和城乡建设局消防工作开展情况督导不实、不细，基层消防安全治理不到位。
六、对相关单位、部门及工作人员的处理建议
(一) 对责任人的处理结果
住户违规在室内停放电动自行车并充电，导致发生火灾并造成人员死亡。根据《消防救援机构和公安机关火灾调查协作规定》（应急〔2021〕6号）规定，兴庆区消防救援大队与兴庆区公安分局开展了案件协助办理。因相关责任人已在火灾事故中死亡，不再追究相关责任。
(二)对相关单位的处理建议
- 宁夏住宅物业服务有限公司。建议兴庆区住房和城乡建设局对物业公司负责人进行约谈，责令整改；根据《银川市物业服务企业及项目经理人信用信息管理办法》对物业公司进行扣分；
取消该企业在行业内本年度的评先选优资格。建议兴庆区消防救援大队依法对宁夏住宅物业服务有限公司存在的消防安全违法行为立案查处，并将处理结果报事故调查组。
- 建议由银川市人民政府对兴庆区人民政府进行工作约谈，责令凤凰北街街道办事处、兴庆区住房和城乡建设局向兴庆区人民政府作出书面检查，责令北安社区居民委员会向凤凰北街街道办事处作出书面检查，责令凤凰北街派出所向兴庆区公安分局作出书面检查，责令兴庆区消防救援大队向银川市消防救援支队作出书面检查。
（三）对相关人员的处理建议
- 张德凤，时任凤凰北街街道办事处党工委书记，对街道消防工作责任不落实负有领导责任。建议兴庆区人民政府对其进行批评教育。
- 刘定蓉，兴庆区凤凰北街街道办事处消防专干，负责消防安全宣传、教育，对辖区内重点场所的消防安全进行检查，消防专干职责履行不到位，消防检查工作流于形式。建议兴庆区人民政府对其进行批评教育。
- 余晶晶，凤凰北街街道北安社区党总支书记、主任，主持北安社区全盘工作，对住宅小区的消防安全巡查、检查流于形式。建议凤凰北街街道办事处对其进行批评教育。
- 王少凤，兴庆区凤凰北街街道北安社区综治专干，对北安小区的消防安全检查不实、不细。建议凤凰北街街道办事处对其
进行批评教育。
- 张进，兴庆区公安分局凤凰北街派出所教导员、派出所消防工作责任人，对派出所消防安全工作领导不力。建议兴庆区公安分局对其进行批评教育。
- 赵珏，兴庆区公安分局凤凰北街派出所消防兼职民警，对北安社区和北安小区的消防安全检查不力。建议兴庆区公安分局对其进行批评教育。
- 杨巧云，兴庆区住房和城乡建设局工作人员，负责凤凰北街街道办事处物业管理工作，对凤凰北街街道办事处、宁夏住宅物业服务有限公司履行消防安全职责疏于监管。建议兴庆区住房和城乡建设局对其进行批评教育。
- 马黎明，兴庆区消防救援大队副大队长，对分管区域消防安全工作领导不力，对街道、社区消防安全隐患排查工作开展情况掌握不全面。建议由兴庆区消防救援大队对其进行批评教育。
- 康姝，兴庆区消防救援大队负责凤凰北街街道、北安派出所的消防培训、指导工作的工作人员，对街道、派出所日常消防业务工作和消防宣传培训工作指导不到位，对街道、社区消防安全隐患排查工作开展情况掌握不全面。建议由兴庆区消防救援大队对其进行批评教育。
七、事故防范和整改措施建议
(一) 吸取事故教训，坚决落实消防安全责任。各级党委政府、各行业部门要深入学习贯彻落实习近平总书记关于防范化解
重大风险和安全生产的重要论述，深刻吸取兴庆区“4·2”较大火灾事故教训，坚持“人民至上、生命至上”，牢固树立安全发展理念，正确处理发展与安全的关系。要按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，严格履行《中华人民共和国消防法》宁夏回族自治区实施<中华人民共和国消防法>办法》规定的法定职责，全面落实《消防安全责任制实施办法》《宁夏回族自治区消防安全责任制实施细则（修订稿）》规定的工作责任。要充分发挥安委会、消安委会的平台作用，定期研判安全形势，加强工作交流，强化联合执法，消除监管盲区，进一步落实消防安全监管责任，提高消防安全管理水平，坚决杜绝类似事故发生。
(二)加大隐患排查，坚决稳控消防安全形势。各级各部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的总要求，在各自职责范围内全面开展消防安全隐患排查，全力防范化解重大火灾风险，全领域做好本地区、本行业、本系统的消防安全工作，全方位保障广大人民群众生命财产安全。其中，住建部门要加大对建筑在工地、住宅小区物管企业的行业指导排查；公安部门要加强对物业管理企业、居民委员会、村民委员会履行消防安全职责情况的监督检查；乡镇、街道要强化网格力量排查，发挥多种形式消防队伍工作优势，全面开展“敲门行动”排查消除火灾隐患；消防救援部门要加强对各行业部门、街道社区消防工作的业务指导，提升社会面“四个能力”建设。
各级各部门要坚持严格执法，切实加大监管执法力度，敢于动真碰硬，对不符合消防安全生产基本条件、存在严重违法违规行为的企业，要严格按照“四个一律”要求依法严惩，坚决确保辖区消防安全形势平稳。
(三)强化宣传教育,全力提升群众消防意识。此次火灾暴露出居民消防安全意识淡薄、逃生自救能力不足的问题。各地要充分利用广播电视、报纸、互联网、新媒体等传播途径,高频次播发防火提示和消防公益广告;要利用微信、短信等形式开展对各类目标人群的定向、精准宣传;要通过宣传标语、村村响和上门入户宣传等方式,大力普及消防安全知识、用火用电用气安全常识和逃生自救技能,切实强化社会群众的消防安全意识。要加大舆论宣传和监督力度,发动群众群防群治,及时举报和曝光重大火灾隐患,督促企业切实履行社会责任和落实安全主体责任。
(此件有删减)
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