陕西_澄城县硫磺矿7·23井下_7·23_重大_火灾_调查报告
title: 2019_陕西_澄城县硫磺矿7·23井下_7·23_重大_火灾_调查报告
updated: 2026-08-04
2013年7月23日10时30分左右，渭南市澄城县硫磺矿井下炸药库炸药自燃，发生火灾，造成10人一氧化碳中毒死亡，9人受伤的重大责任事故，直接经济损失2100万元。
事故发生后，国务院、国家安全监管总局和陕西省委、省政府高度重视，国务委员王勇、省委书记赵正永、省长娄勤俭、副省长李金柱、国家安监总局副局长王德学等分别作出重要批示，要求迅速组织救援力量，科学施救，全力搜救被困人员，妥善做好伤员救治和善后工作，要尽快彻查事故原因，追究责任。国家安监总局派员赶到现场指导救援和督促开展事故调查。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《陕西省人民政府关于重大安全事故行政责任追究的规定》（陕西省人民政府令第74号）等法律法规规定，2013年7月24日，省政府批准成立了由省安监局牵头，省监察厅、公安厅、国土资源厅、总工会和渭南市政府组成的“省政府澄城县硫磺矿‘7•23’井下重大火灾事故调查组”（以下简称事故调查组）。事故调查组聘请了通风、机电、地质、民爆有关专家，邀请省检察院派员参加了事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、专家论证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施，现将有关情况报告如下：
一、事故单位基本情况
澄城县硫磺矿创建于1956年，属公私合营组建的地方国有矿山企业，采矿许可证准采矿种建矿以来均为硫铁矿。现持有的采矿许可证有效期至2016年4月。2003年8月澄城县工商行政管理局颁发《工商营业执照》，经营范围硫磺、硫铁矿石。2009年2月《澄城县国有企业改革领导小组办公室关于县硫磺矿企业改制方案的批复》，同意硫磺矿企业改制为新型民营股份制企业，法定代表人张生发。但企业未办理工商营业执照变更手续，证载企业性质仍为国有。
硫磺矿为非煤矿山企业，历史上留有4个独立生产系统，即1#，2#，3#，4#矿井。2#、3#矿井因硫铁矿资源枯竭分别于2002年、1993年闭坑停产。1#、4#矿井企业于2010年委托西安有色冶金设计研究院进行了整合改造安全设施设计，同年12月，渭南市安监局对其整合改造项目安全设施设计及安全避险“六大系统”设计进行审查批复，目前该生产系统技改在建。
发生“7﹒23”事故的3#矿井系2006年企业私自改造建设，2009年开始产出原煤，因非法开采煤炭被媒体曝光后，2009年11月渭南市安委办责成澄城县人民政府将3#矿井依法关闭取缔，做到“三不留一闭毁”。后张生发于2010年11月以技术改造为名，一方面向相关部门提交硫铁矿和煤炭资源综合利用开发方案，一方面私自打开矿井非法转包并开采原煤。该矿井是利用硫磺矿技术改造的名义从事非法违法开采煤炭资源的独立生产系统，距在建的4#硫磺矿井约2公里，井下巷道互不连通，未有项目、环保、煤炭、安全等行政审批手续，虽在矿区范围内开采，但属于超矿种非法开采煤炭资源。
2010年11月4日，张生发将该矿3#矿井转包给路化民（第一承包人），由路化民投资，每年交纳费用。2012年7月15日，路化民又将3#矿井转包给任启明、王存德（第二承包人），承包期为三至五年，每年交纳费用，并一次性收取风险押金。2012年7月20日，任启明、王存德又将该矿的采煤工程承包给曾功海，按每吨煤付给曾功海费用。2013年3月17日，曾功海又将该矿的采煤劳务承包给王金兵，按每吨煤付劳务费。
二、事故发生经过和应急处置情况
（一）事故矿井井下布置情况
3#矿井自西向东布置为：主斜井-运输巷-采煤工作面-总回风巷-回风立井。主斜井装设一部胶带机，运输巷分别装设二部胶带机和三部胶带机，并有绕行巷道。
（二）事故发生经过
7月23日7时，采掘施工队各工队长带矿工（共计46人）入井，交班后4名班长提前升井。10时30分左右，二部胶带机检修工在距机尾约70米处检修作业时，听见机头方向传来一声闷响，发现大量烟雾从机头方向涌来，随即和放煤工一起撤离到主斜井底部，与二部胶带机头司机和3名水仓维修工一并升井。绕道水泵工通知4名掘进作业工一起沿主斜井升井。3名总回风巷维修工由主斜井升井。三部胶带巷3名掘进工和1名电工切断了风机电源后被矿方救援人员救出。采煤工作面的12名矿工在安检员的带领下沿总回风巷、回风立井撤退，反风后被救出。至此，31名矿工自救升井，11名矿工被困井下。
陕西煤炭澄合矿业有限公司矿山救护大队接报后立即赶赴现场，17时25分进入主斜井，在170米处发现1名被困人员，成功救出送往医院，无生命危险。24日0时27分，救护队又从回风立井进入，在三部胶带巷内距机尾约255米处发现1#遇难人员，之后继续搜索依次发现2#～10#遇难人员。7时52分，10名遇难人员全部升井，救援结束。
（三）启动应急预案
事故发生后，渭南市委书记徐新荣、市长奚正平率领有关人员立即赶赴现场，并及时启动应急预案，市县两级政府成立了事故抢险救援指挥部。省安监局接报后，赵政才局长带领省安监局、煤管局相关人员赶赴事故现场指导抢险救援工作。
三、着火点及火源分析
从事发至今日，井下火焰仍在燃烧，主斜井口检测一氧化碳浓度1600～1800ppm，严重超标，调查人员无法进入，现场勘查未能进行。
（一）着火点分析
通过对39位事故现场人员的调查询问，得知二部胶带机检修工在距机尾约70米处检修时发现烟雾来自其西侧。之后其向西撤退至二部胶带巷与南侧绕行巷道交汇处时，发现烟雾来自南侧绕行巷道。水泵工在南侧绕行巷道内西端排水作业时，没有发现西侧上风口有烟雾。
综上分析，确认着火巷道应为南侧绕行巷道，具体位置在排水点以东至该巷道与二部胶带巷交汇点以西之间（以下简称事发巷道）。该巷道为木棚支护，竹笆背帮。有一个存放约250-500公斤硝铵炸药的旧炸药库、一个存放乳化炸药的新炸药库和一个起爆点火器材储存库。敷设有信号线和通讯线，没有其他动力电缆和机电设备。事发时，水泵机正常运转。
（二）着火原因分析
因事发巷道内无电气设备和动力电缆，排除电器火花引发火灾的可能。事故发生时，巷道内的潜水泵仍正常运转，巷道内也没有其他机械设备，因此排除了机械摩擦起火的可能。巷道为煤巷道，没有浮煤堆积，同时巷道内有积水，本煤层属于不易自燃煤层，发火期3-6个月，煤的自燃有渐进的过程，不可能突然爆发大量烟雾，因此排除煤自燃可能。事故发生的时间段内，事发巷道没有人员出入，因此排除人为破坏可能。事发时，处在火源下风侧最近位置的胶带机检修工闻到了呛人的炸药燃烧产生的烟味。该矿井为瓦斯矿井，事发后，救护队在下井救援时检测井下瓦斯浓度为0.3%,事发时没有形成冲击波，故排除瓦斯爆炸和燃烧的可能。
综上分析，确定着火原因为炸药库内长期储存的250-500公斤硝铵炸药自燃，并逐步引发周围物品着火。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
通过查阅相关资料及对事故现场人员的调查询问，结合救护队报告和专家组意见，认定本次事故的直接原因是：因3#矿井井下南侧绕行巷道炸药库内湿度大，通风不畅，空气潮湿，造成长期储存的硝铵炸药发生化学反应导致自燃，同时产生大量烟雾，并逐步引发周围物品着火，导致10人一氧化碳中毒死亡。
（二）间接原因
1、企业非法违法开采原煤。
（1）澄城县硫磺矿改制后，借非煤矿山建设名义长期非法开采原煤，非法购买储存使用硝铵炸药。
（2）澄城县硫磺矿法人代表及各承包人将3#矿井非法发包、层层转包、包而不管。
（3）采掘施工队无工商营业执照、无矿山工程施工资质、无安全生产许可证、无爆破作业单位许可证，非法承揽工程，非法转包采掘作业面。
（1）澄城县工业和信息化局为澄城县硫磺矿行业主管部门，负责对该企业违法违规开采资源行为的监督、管理、巡查和打击工作，职责落实不到位。
（2）澄城县国土资源局是打击非法开采的牵头部门，负责组织打击非法开采专项行动，负有重要监管责任。未对涉嫌犯罪人员移送公安机关追究刑事责任，职责落实不到位。
（3）澄城县安监局履行安全生产综合监管职能，参与对非法开采点的巡查、炸毁、填埋和取缔行动，对非煤矿山非法开采行为，未移交有关部门及时进行查处、打击和关闭，职责落实不到位。
（4）澄城县公安局对该企业长期以建设为名申请火工品用于非法违法开采原煤的行为失察。
（5）澄城县工商局对该企业超范围生产经营以罚代管，未采取责令停业整顿、吊销执照等有力措施。
（三）事故性质
经调查认定，澄城县硫磺矿 “7•23”井下重大火灾事故是一起生产安全责任事故。
五、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议
按照《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国矿产资源法》、《中华人民共和国矿山安全法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《中国共产党纪律处分条例》、《行政机关公务员处分条例》、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》、《陕西省安全生产条例》、《陕西省人民政府关于重大安全事故行政责任追究的规定》和《陕西省矿产资源管理条例》等法律、法规，对有关单位和人员的责任认定及处理建议如下：
（一）司法机关已采取措施人员。
以上人员属中共党员的，待司法机关作出处理后，由纪检机关给予相应的党纪处分。
（二）移交检察机关调查处理的人员
按照国家相关规定，省人民检察院应邀派员介入事故调查。现初步查明，澄城县国土资源局、安监局的杨民权等4人涉嫌渎职犯罪，根据陕西省人民检察院意见，移交检察机关调查处理。
以上人员待检察机关作出处理后，由当地纪检监察机关及时给予相应的党纪、政纪处分。
（三）建议给予党政纪处分的人员。
（四）相关处罚及问责建议。
六、事故防范和整改措施
为认真吸取“7•23”事故教训，痛定思痛，痛下决心，举一反三，切实加强安全生产工作，严防类似事故的再次发生，提出以下防范措施和建议：