台州大东鞋业1·14重大_1·14_重大_火灾_调查报告

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updated: 2026-08-04

2014年1月14日14时40分左右,位于台州温岭市城北街道杨家渭村的台州 大东鞋业有限公司发生火灾,火灾过火面积约1080m2,事故共造成16人死亡,5 人受伤。 事故发生后,国务院领导和省委、省政府主要领导高度关注,先后作出重要批 示,要求全力做好伤员救治和死者家属抚慰工作,尽快查明事故原因,严肃追究相 关人员的责任,全面排查安全隐患,坚决防范重特大事故的发生。台州市和温岭市 接到事故报警后,迅速启动应急预案,调集人员和装备,全力开展抢险救援。副省 长毛光烈连夜赶至现场指导救治善后及事故调查等工作,并赴医院看望慰问伤员。 国家安全监管总局、公安部有关领导也先后抵浙对事故调查相关工作进行指导督办。 1月15日下午,李强省长和全省11个市的市长集中参加全国安全生产电视电话会议。 会议结束后,李强省长专门对“1·14”事故伤员医治、善后处理、事故原因调查以 及立即深入开展安全生产大排查大整治专项行动等工作提出了具体要求

一、基本情况

(一)企业概况 台州大东鞋业有限公司(以下简称“大东鞋厂”)位于台州温岭市城北街道杨 家渭村,系个体私营企业,法人代表林某锋股东为林某锋和林某剑兄弟两人,各 持股份50%。大东鞋厂于2003年6月10日通过温岭市工商行政管理局登记注册, 工商注册号:331081100158634,注册资本108万元,经营范围为鞋制造、销售, 营业执照在有效期内。2013年6月14日通过温岭市工商行政管理局营业执照变 更登记审核,核准通知文书号:(温工商)登记内变字[2013]第2737号 大东鞋厂雇有员工83名(均未签订劳动合同),主要生产布鞋、休闲鞋和保暖 鞋等,2013年产值499万元。酒 374 第九章电气火灾典型事故案例 二)厂房租赁情况 2003年7月,大东鞋厂租用温岭市城北街道杨家渭村的老村部办公楼作为生产 厂房,并经村委会同意使用村部办公楼周边用地1.98亩搭建铁棚(约400m2)用 于生产。 (三)厂房建筑布局情况 厂房主体为砖混结构,坐东朝西,地上共有三层。其中,一层是成品鞋生产车 间;二层为半成品加工车间和鞋料仓库。三层南半部为鞋帮加工车间,北半部为卫 生间、厨房和休息室。主体厂房建筑中部设有一部连通各层的敞开式楼梯,主体建 筑北侧外墙设有一部从二层通往一层的钢质疏散楼梯,二层通往该楼梯的疏散门为 卷帘门。主厂房只在首层和二层室内楼梯处各设置1个室内消火栓,但室内消火栓 未接入市政消防管网,也未设屋顶水箱故消火栓处于无水状态。 租赁之初,大东鞋厂未经审批擅自在主体建筑东、南、北三面加建了由单层铁 皮棚和砖墙围成的不规则形状违章建筑用作生产,并使用至今。铁皮棚高2m,建 筑面积400余平方米。 (四)企业安全监管情况 因二 经查,温岭市城北街道于2013年4月与大东鞋厂签订了年度安全生产综合目 标管理责任书。驻村干部每月对该企业的消防安全等情况进行检查。记录显示,最 近一次检查是2013年12月31日,当时检查未发现大东鞋厂存在重大消防安全问 题。据调查,大东鞋厂建立以来,当地消防、派出所、安监等相关职能部门均未对 该企业进行过消防和安全生产检查,城市管理部门也未对其搭建的违章铁棚采取过 任何处罚和责令拆除的措施。

二、事故发生经过

1月14日,大东鞋厂正常生产。当日下午,在企业车间内上班的员工共有75 人(其中,一楼35人、二楼8人、三楼32人),由于学校放假,有6名小孩被员工 带至车间。其时厂房内总计有81人。事故发生前,员工王某文和吴某玉正在厂房 一层东侧铁棚内进行包装作业,吴某玉负责打小包(即将成品鞋放鞋盒),王某 文负责打大包(即将鞋盒装入大箱)。当时,在铁棚东北角离空压机约2m远处, 共放有打包好的鞋子约600箱。在空压机南侧转角的平台处及废弃流水线西侧,共 375 电气火灾风险防控和隐患排查治理完全手册 堆放有打包好待运至仓库的鞋箱300余箱,鞋箱堆高距铁棚顶约1m.14时40分 许,面对堆放鞋箱方向作业的吴某玉突然闻到一股焦味,随即发现靠近东北角流水 线处堆放的一排鞋箱着火,便告知王某文,并随即呼喊附近员工拿灭火器进行灭 火。发现火情后,一层成品车间管理负责人余某标闻讯立即拉下配电箱总电闸,正 在一层办公室的业主林某剑听到有人喊起火后跑出办公室,随即指挥员工用灭火器 进行扑救和抢搬物品。因当日东北风强劲,通过东面砖墙上排风机孔洞进入铁棚, 风助火势,浓烟与火焰窜入一楼主厂房迅速蔓延。正在扑救的员工见火势无法控 制,便相继逃离,并在厂房外呼喊楼上员工逃生14时52分,逃离厂房的大东鞋 厂员工陈某刚拨通119电话报警。随后,二层和三层部分员工通过二层外侧疏散楼 梯或直接跳到一层铁棚顶进行逃生自救,也有部分员工躲在三层房间内等待救援, 一些从三层逃至二层的员工因浓烟太大被困二楼不幸遇难。

三、事故原因和事故性质

()直接原因 位于鞋厂东侧钢棚北半间的电气线路故障,引燃周围鞋盒等可燃物引发火灾。 (二)间接原因 (1)大东鞋厂主体厂房未经消防审批,厂房内消火栓形同虚设,各层楼梯未经 封闭,疏散楼梯门未采用平开门,存在严重消防安全隐患。厂房内电气线路及用电 设备没有专业电工维修保养,线路陈旧、敷设不规范,部分线路未采取穿管等防火 保护措施,直接经过存放大量纸箱、成品鞋及可燃杂物等可燃易燃物品的包装车 间,导致电气线路起火后迅速蔓延。同时,违规擅自搭建的铁棚更增加了火灾负 荷,影响了人员疏散和火灾扑救。 (2)大东鞋厂内部安全管理混乱,安全生产主体责任不落实,消防安全无人具 体负责,并因计件工资及员工流动性大等原因,企业内部组织管理松散,安全生产 责任制、安全生产规章制度均得不到有效执行和落实。 (3)温岭市城北街道杨家渭村委会以包代管、放纵违章,未尽安全管理基本职 责。杨家渭村委会未履行房屋出租方安全生产管理职责和基层消防安全检查责任, 放纵大东鞋厂违章搭建行为,对大东鞋厂长期存在的严重消防安全隐患没有及时劝 阻并向上级政府和有关部门报告。 (4)温岭市城北街道以及辖区派出所消防安全“网格化”管理工作制度在实际 376 第九章电气火灾典型事故案例 工作中没有很好落实,日常消防和安全生产监督检查不到位。大东鞋厂开办十年来 街道有关部门和派出所没有对其进行安全专项检查,仅以驻村干部例行检查代替安 全检查,基层政府和相关部门安全管理存在死角盲区,致使大东鞋厂严重消防安全 隐患长期没有得到有效整治。 (5)温岭市相关部门消防安全监管工作不落实、不到位大东鞋厂违章搭建行 为及企业内部严重消防安全隐患长期没有得到重视和整治,反映出当地消防安全大 检查大排查没有真正做到“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”,打非治违和隐患 排查治理工作仍不彻底,消防、城管、安监等部门在执法、监管和指导城北街道工 作上存在疏漏。 (6)温岭市委、市政府对消防安全重视不够,履职不到位。在全省上下认真开 展消防安全大排查大整治期间发生重大火灾事故,暴露出当地党委、政府对有关部 门和基层街道政府开展消防安全打非治违和隐患排查治理工作督促、指导、检查力 度不大、落实不够,基层安全监管仍浮在表面、存在漏洞,隐患排查整治仍不 彻底。 三)事故性质 台州大东鞋业有限公司“1·14”重大火灾事故是一起重大责任事故。

四、事故整改措施:

(一)搞好安全生产“大教育”,增强全社会防范事故意识。当地政府和相关部 门要充分利用各类媒体大力开展全员、全方位、全过程的安全法规和知识的宣传, 运用事故案例血的教训搞好安全警示教育提高企业管理人员、生产人员以及社会 民众的安全防范意识和避险能力,引导企业自觉加强安全管理,整改安全隐患,筑 牢预防事故的思想防线。同时,要畅通群众对安全隐患、非法违法行为及事故的举 报渠道,充分调动广大群众主动参与监督的积极性,将安全隐患和违法行为有效地 置于全社会的监督之下。 (二)开展安全隐患“大整治”,进一步改善安全生产环境。当地政府要结合当 前正在进行的党的群众路线教育实践活动,按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实 效”的要求,持续深入地开展安全生产大排查大整治,严格整改标准,严肃整治责 任,真正做到不打折扣、不走过场、不留死角确保彻底排查整治到位。重点针对 本地区小作坊、小企业、出租房、违章建筑等场所设备设施陈旧落后、火灾隐患 多、违规违章现象严重等突出问题,借助当前正在开展的“三改一拆”(旧住宅区、 377 电气火灾风险防控和隐患排查治理完全手册 旧厂区、城中村改造和拆除违法建筑)、“四边三化”(在公路边、铁路边、河边、 山边等区域开展洁化、绿化、美化行动)等工作,搞好整治规划,建立安全隐患台 账,重点治理企业违章违法搭建、安全生产责任制和规章制度不落实、火灾隐患严 重、员工安全培训和逃生演练不落实、现场安全管理混乱等问题,坚决清除非法违 规生产经营和滋生事故隐患的土壤。 (三)抓好安全责任“大落实”,确保安全监管措施到位。当地党委政府要正确 处理好安全与发展的关系,坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条不可逾 越的红线,坚决不要带血的GDP。要按照习近平总书记关于安全生产工作的重要 指示精神,进一步增强安全生产责任意识抓好安全生产各项措施的落实。要建立 健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系,真正将安全生产责 任逐级落实到政府、部门、镇街、村居、企业和房东,形成纵向到底、横向到边的 安全责任网络,并通过将责任落实情况与诚信体系挂钩,加大企业违法成本等措 施,督促辖区各类企业落实安全生产主体责任,保证安全投入到位、安全培训到 位、基础管理到位、事故防范到位。要探索实施行政村安全生产两委负责制,建立 出租房承租方安全监管和事故连带赔偿承诺制度。 (四)努力构筑安全“大监管”网络,实施安全隐患综合治理。当地消防、城 管、工商、安监等部门要发挥好政府部门安全监管的主导作用,加强源头管控。凡 不符合安全生产条件的不得核发相关证照;对于未经过审批擅自投入使用、营业 的,一经查实,坚决予以关闭、查封。同时要根据辖区内“低、小、散”企业量 大面广的特点,进一步健全乡镇(街道)安全(消防)网格管理组织,明确职责任 务,健全工作机制,通过发挥信息化平台作用,依靠基层网格管理力量搞好动态巡 查,真正实现安全隐患和问题的早发现、早处置。 (五)落实安全事故“大防控”措施,建立安全管理长效机制。当地政府要认 真分析当前安全生产形势,全面推进老旧住宅、老旧厂区和城中村安全生产综合整 治,借助腾笼换鸟、机器换人等举措施,加快淘汰危及安全生产的高风险产业、工 艺和装备,倒逼落后产业转型升级。要综合运用法律、经济、行政等手段和教育、 协商、调解等方法,在建设规划、证照核准、消防验收、供电安全、出租房和外来 人口管理等方面积极探索常态化管理措施建立各部门执法联动、管理联抓、问题 联治、信息联通的安全生产联合执法机制,着力破解小企业、小单位、小作坊内部 管理松散、非法违规现象普遍等安全生产难点问题,从源头上防控重特大生产安全 事故发生。同时,当地安监部门要强化安全生产事故责任追究,对因安全生产工作 责任不落实、事故防控措施不到位,发生人员伤亡火灾事故的,要按照“四不放 过”的原则,从严追究单位负责人、责任人的法律责任。 378