广州_天河区4.19广州市装饰材料市场_4·19_火灾_调查报告
title: 2023_广州_天河区4.19广州市装饰材料市场_4·19_火灾_调查报告
updated: 2026-08-04
2014年4月19日凌晨4时40分左右，在天河区辖内黄埔大道东580号广州市装饰材料市场发生一起火灾，造成1人死亡、5人受伤,直接经济损失约500万元。
事故发生后，区委、区政府立即启动应急预案，安监、消防、公安、前进街道办事处等部门在第一时间赶赴现场指挥抢险救援工作，市委主要领导亲临现场指挥，区委区政府领导高度重视，立即召开现场会，就抢险、调查、善后以及在全区开展安全大检查等工作做出部署，并要求迅速查明事故原因，做好善后工作。
随即，天河区政府依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）及《广州市生产安全事故报告和调查处理规定》（穗府办[2013]5号）的规定，成立了由蓝小环常务副区长任组长，金卫副区长为第一副组长，区政府办、区公安分局、区安全监管局、区总工会、区监察局、区交通局、区检察院、区人力资源和社会保障局、市城管执法局天河分局、天河区交警大队、前进街道办事处相关人员组成的事故调查组，按照“四不放过”原则，依法对该事故进行调查处理。通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故单位、有关人员及伤亡人员情况
（一）事故单位、有关人员情况
1、广州市装饰材料市场
地址：黄埔大道东580号，编号第15栋
开办单位：广州市广物木材有限公司
法人代表：王海青
经营范围：木材、装修材料等
市场登记证号：穗市字88010123
消防验收意见书号：穗公天消验[2005]第1232号
整个市场建筑物为长方形砖混结构，长约54米，宽约18.4米，共分隔为20间商铺，2层结构，其中通过消防验收的是首层商铺，商铺内设置楼梯通往二层，首层全部为一房一厨一卫结构，呈南北走向对称分布，整个建筑二层用铁皮封顶，二层商铺与商铺间用木板架构间隔。
2010年5月起黄埔区茅岗人黄某某因与广州市木材公司发生股权转让合同纠纷，强行接手实际经营广州市装饰材料市场，并聘请了蔡某某作为现场管理主要负责人，负责市场日常管理、租赁业务及租金管理，并以每月租金由1200元到2200元不等将所有商铺出租，租金由蔡某某负责收取，每月除去支付员工工资外剩余的租金由蔡某某保管，存在蔡某某个人银行账户上，直至2014年3月份，账上余额为123万元。同时，在调查中发现，黄某某属于无证经营，并且与承租人没有签订任何租赁合同，出租的商铺没有发现有工商营业执照，非法出租。开办单位广州市木材公司在黄某某强行进场后随即报警，并向相关部门及所在街道报告，在未获解决的情况下撤离并放弃对市场的日常管理，造成市场安全主体责任得不到落实，安全隐患长期存在。
2、广州市广物木材有限公司
地址：天河区黄埔大道东580号
注册号：440101000010789
法人代表：王海青
经营范围：批发和零售贸易；收购、加工木材等等
前身为广州市木材公司（1978年4月17日成立，2001年改制为股份制公司，2011年4月18日更名为广州市广物木材有限公司），2001年广州市木材公司改制成股份制公司后，职工占70%股份，国有占30%股份（国有股由市物资集团和广百集团持有），为了集中管理分散的职工股份，经全体职工同意，委托王海青将70%的职工股权转让给黄某某，双方分别于2006年6月6日、2007年9月6日签订了《股权转让协议》及《补充协议》，之后由于双方出现股权转让合同纠纷，一直以来，双方并没有到工商部门办理相关股权变更手续，2010年5月起黄某某强行接手实际经营包括第15栋广州市装饰材料市场在内的部分物业，在随后的股权争议诉讼中，越秀区人民法院、广州市中级人民法院分别于2013年5月20日、2013年10月23日判决确认双方签订的《股权转让协议》及《补充协议》合法有效，但到事故发生之日止，双方仍未履行合同约定的办理股权变更手续，也未就市场的经营管理明确责任。
3、广州市淇和壕化工有限公司
地址：广州市天河区广州化工城内H座叁层H318号
法人代表：谢雪花
营业执照注册号：440106000667446
危险化学品经营许可登记证号：穗天安经（乙）字[2012]0155号
经营范围：2（1）、3（1）（2）（3）、4（1）、5（1）、6（1）、8（1）（2）（3）（剧毒品、成品油和液化石油气除外）
2014年4月15日黄某某与该公司签订了购买20吨甲醇的合同，由黄某某自提，双方约定货到结算，随即，广州市淇和壕化工有限公司开始寻找货源。2014年4月17日四川成都欣华欣化工材料有限公司将储存在广州发展碧辟油品有限公司南沙油库508、609、610号罐的400吨甲醇转让给了深圳市生茂和实业有限公司，同日，广州市淇和壕化工有限公司就向深圳市生茂和有限公司购买了其中的20吨甲醇，并将购得的20吨甲醇卖给黄某某。
（二）伤亡人员情况
死者情况：王某某、男、1973年3月出生、湖北天门市人，系起火商铺C13A北侧隔壁C13号商铺的承租人，住在其承租的商铺里，主要经营自行车，消防队员是在C13商铺内发现死者的，经公安机关鉴定，王某某吸入大量有毒有害气体，直接死因是吸入性窒息死亡。
伤者情况：
二、事故发生经过、现场勘查及救援情况
（一）事故发生经过
2014年4月18日，龙某某接到黄某某的提货通知，黄某某雇佣龙某某到南沙碧辟油库拉一批甲醇到天河区黄埔大道东580号广州市装饰材料市场C13A商铺，运费为每吨60元。2014年4月19日凌晨2时38分龙某某与押运员张某某驾驶车牌号为湘D34XXX的危化品运输车从南沙碧辟油库装载16吨甲醇，约4时左右到达广州市装饰材料市场C13A商铺，并将车停在C13A商铺门口的左侧，张某某先行离开，龙某某和档主黄某某、员工黄某某开始着手操作卸载甲醇，拉好输送管道后，卸货过程中，司机龙某某在车辆驾驶室操作，利用运输车怠速带动车辆自带泵将运输车槽罐内的甲醇输送到C13A商铺内的容器内，大概20分钟过后，龙某某听到类似爆炸响声后，发现黄某某和黄某某从商铺里面跑出来，大叫“着火了，快跑啊”，输送管道在商铺内一端已经着火，龙某某立即下车关闭运输车输送阀门，卸下管道，并把车辆往外面移，由于火势顺着管道蔓延较快，龙某某来不及将车完全开离现场，就下车往外跑，造成运输车车头严重烧毁。C13A商铺地上不断有带火的甲醇液体往外流出，并引燃南北两侧商铺，并产生大量有毒有害气体，同时，由于15栋建筑物二层整层是用木板架构间隔的，属于易燃材料，C13A商铺内的火势点燃二层木板架构，迅速向建筑物的整个二层蔓延，市场值班保安员发现火情后立即到火势未波及到的市场西面商铺，叫醒其他租户，并拨打110、119报警。经初步测算，过火面积约300平方米左右。
经鉴定，确认该批货物为甲醇，闪点为11ºC、甲醇含量99.1%，属于危险化学品，是一种有机化学物，无色透明，有刺激性气味，易燃有毒，可在空气中完全燃烧释放出二氧化碳和水，危险货物编号为32058。
（二）现场勘查情况
（三）事故救援情况
事故发生后，区政府立即启动应急救援预案，应急、公安、消防、安监、120急救中心、街道办事处等相关部门第一时间赶到事故现场，开展应急救援，救人工作与救火工作同时展开，6时许，火势得到控制，伤者立即送往广州市红十字会医院抢救。事故发生时，产生大量有毒有害气体，致使C13商铺的承租人王某某在商铺内吸入大量有毒有害气体，吸入性窒息死亡。其他4名伤者，经抢救除黄某某外，已脱离生命危险，1名伤者属于轻微伤。
三、事故原因和性质
（一）事故原因
现场勘查可见，发生事故商铺里面没有任何防静电、防爆的设备、设施，容器均是一般的塑料桶和铁皮罐，槽罐车和储罐区未见防静电接地夹，驾驶员龙某某讯问中承认卸载过程没有采取严密的防静电措施，龙某某当时在驾驶室内操作，利用塑料管道输送甲醇，管道一端接槽罐车阀门，另一端则搭在C13A商铺内的靠近门口的塑料桶口，利用车辆怠速带动车辆自带泵作业，将槽罐内甲醇通过管道输送至C13A商铺内的塑料桶内，塑料桶高度将近1.5米，约20分钟左右，龙某某听到类似爆炸响声，C13A商铺随即起火，火势顺着输送管道在商铺内的一端往车的方向回烧。经调查组技术调查分析本次事故是由于现场操作人员没有遵守危险化学品装卸安全作业规程，违章作业，在非法操作、违规卸载危险化学品甲醇过程中由于操作不当不慎引起甲醇爆燃导致起火燃烧。
经公安机关刑侦部门现场勘查，现场未见异常，排除人为因素；事故当日气温介于20-29°C之间，相对湿度介于50%-90%之间，吹轻微东南风，天气预报未显示有雷击天气，排除雷击等因素。
2、间接原因
（1）市场实际控制人黄某某无证违法经营市场，非法出租，内部管理混乱，非法将商铺出租给不具备安全生产条件、无证经营没有资质的承租人，只管出租不履行管理主体责任，对场地安全放任不管，生产安全主体责任不落实，安全隐患长期存在。
（2）市场管理负责人蔡某某日常管理检查不到位，没有建立、健全安全管理制度，也没有制定保安人员安全培训制度，把商铺出租给没有证照的承租人，没有认真查验承租人经营资质，没能及时发现并消除黄某某非法经营危险化学品等场所安全隐患。
（3）C13A商铺承租人黄某某未经许可非法经营危险化学品，违反《危化品装卸安全技术操作规程》，违规组织指挥危险化学品装卸作业，蓄意规避相关部门的监管，白天关门不营业，故意在深夜作业。
（4）广州市广物木材有限公司作为广州市装饰材料市场的开办单位和业主单位，虽然与实际控制人黄某某存在纠纷，没有办理过户手续，但仍是该市场的开办和业主单位，长期放弃对市场及承租业户的监督检查管理，没有正确履行安全管理主体责任。
（5）广州市淇和壕化工有限公司，销售危险化学品没有认真查验购买人经营许可资质，购销合同没有明确双方安全责任。
（二）事故性质
通过现场勘察、调查取证和原因技术分析，确认本次火灾事故属于因在生产经营场所违章作业、内部管理混乱造成的生产安全责任事故。
四、对事故责任人员和责任单位的处理建议
（一）对相关责任人员移送司法机关处理建议
（二）对相关事故单位的行政处罚建议
五、下一步防范措施建议
为了预防和避免该类事故的再次发生，确保群众生命财产的安全，提出以下防范建议措施：