鄂尔多斯市汇金达清洁溶剂油1·21一般爆炸火灾事故调查报告

title: 2014_鄂尔多斯市汇金达清洁溶剂油1·21一般爆炸火灾事故调查报告

updated: 2026-08-04

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鄂尔多斯市汇金达清洁溶剂油有限公司“1.21”一般爆炸火灾事故调查报告

作者： 添加时间：2014-09-10

2014年1月21日7时09分，鄂尔多斯市汇金达清洁溶剂油有限公司常减压车间发生煤焦油换热器爆炸引发轻油罐和沥青罐着火事故。事故发生后，自治区、市、旗各级领导及时赶赴现场，组织各地消防力量灭火，大火于1月21日18时扑灭，无人员伤亡。鄂尔多斯市人民政府依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令 第493号），成立了由市安监、公安、监察、消防、质监、工会等部门和有关专家组成的事故调查组，并邀请鄂尔多斯市人民检察院参与事故调查。事故调查组本着实事求是的原则，在查阅有关资料，询问当事人和有关人员，综合专家组意见的基础上，查明了事故原因，明确了事故责任，提出了处理意见和防范措施，形成了事故调查报告。

一、事故发生单位概况

鄂尔多斯市汇金达清洁溶剂油有限公司位于伊金霍洛旗圣园煤化工工业园区内，是一家以煤焦油为原料，燃料油、沥青、重油为产品进行煤焦油深加工的民营企业，年加工煤焦油20万吨。该企业于2010年5月12日注册成立，注册资本500万元，营业执照号15272800001349。法人代表李戈，身份证号21100219720604654X，安全资格证号（主要负责人）12015050600001。该项目于2012年4月25日经鄂尔多斯市发改委立项，按时限要求履行建设项目安全生产“三同时”手续，目前正处于试生产阶段。

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过

2014年1月21日7时09分，鄂尔多斯市汇金达清洁溶剂油有限公司位于常减压车间装置框架第3层正在运行的煤焦油换热器E106突然发生爆炸，炸飞的换热器残体（四部分之一）击穿30多米外的轻油罐V204A，又击破沥青罐V206B，随即被击中的轻油罐V204A和沥青罐V206B起火，同时也造成轻油和沥青泄露，在围堰内形成流淌火。发生爆炸的煤焦油换热器E106所在的车间装置第3层无操作人员，车间装置框架各层呈水平开放外露式，爆炸物横向扩散，残片散落在厂区院内，院内无人员活动，未伤及人员。

（二）救援情况

2014年1月21日上午7时09分，该公司值班的常减压车间当班班长王俊晓听到爆炸声后，马上通知了常减压车间值班领导胡冰涛和车间主任郑少成，并安排熔盐炉主操张占武拨打火灾报警电话119进行报警。班长王俊晓在确认没有人员伤亡后，组织班组人员撤离了现场。配电室值班员吴江听到爆炸声后，立即切断了全厂供电电源。

公司安全主管杨瑞才听到爆炸声后迅速跑向火灾现场，立即向周边的汇能消防队和神华煤制油消防队报警求援，并向圣园煤化工园区安监局报告了事故。在现场的安全主管杨瑞才和赶来的减压车间主任郑少成启动了柴油机消防泵，并开启泡沫系统，但因现场火势太大，未能将泡沫栓和事故罐的泡沫管线连接，最终泡沫系统未能投用。

公司安全环保部部长程相斌和维修车间主任孙宝林在相继赶到现场后，与安全主管杨瑞才、车间主任郑少成一起打开了和着火罐V204A和V206B相邻的石脑油罐区V207、 V208、 V209三个罐的消防喷淋系统降温，随后安全主管杨瑞才和安全环保部部长程相斌分别打开轻油罐V201A和V201B的消防喷淋，并通知储运车间主任汪洁安排人员关闭了原料油泵房所有机泵出入口阀门。

7时20分许，圣园煤化工工业园区公安派出所要求现场人员撤离，柴油机处于无人看守状态，消防泵自动停用。

7时25分许火势扩大，安全主管杨瑞才联系配电室主管李满虎对消防泵恢复供电后启动消防泵，和车间主任郑少成、安全环保部部长程相斌、维修车间主任孙宝林一起打开消防炮和消火栓，连接水带对着火罐V204A和V206B及管廊进行喷水灭火，喷水一直持续到16时10分左右。随后，安全主管杨瑞才通知储运车间主任汪洁安排人员打开临近着火罐的中油储罐V203A、V203B和沥青储罐V206C的消防喷淋。

7时35分许，汇能消防队到达事故现场，于厂区东门外待命。8时40分许，乌兰木伦矿区消防队和神华煤制油消防队到达后与汇能消防队一起开始灭火，对着火罐V204A和V206B加注泡沫。9时10分许伊旗消防队赶到，随后机场消防队、鄂尔多斯市消防队、东胜消防队、准旗消防队陆续到达现场，在市、旗组织的应急救援指挥中心指挥下进行灭火，11时40分许，地面和管廊的明火被扑灭。在自治区人民政府有关部门的协调下，包头消防队、呼市消防队也相继赶赴现场增援，着火罐V204A和V206B的火势于16时40分许被控制，但16时45分许V204A储罐又复燃，由于复燃的火势不大，1月21日18时着火罐V204A和V206B被彻底扑灭，事故救援结束。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

事故未造成人员死亡，直接经济损失五百五十八万一千五百元人民币（5581500.00元）。

四、事故发生原因和事故性质认定

（一）直接原因

事故的直接原因是该公司正在运行的常减压车间的煤焦油换热器管束因严重腐蚀渗漏，致使焦油（有机质）和熔盐（强氧化剂）接触引起瞬间爆炸。炸飞的换热器残体击穿轻油罐V204A和沥青罐V206B引起火灾。

（二）间接原因

1. 设计方中国石油集团工程设计有限责任公司将两种禁忌接触的介质设计为同一换热器的管程和壳程，存在设计缺陷。

1. 该企业生产原料焦油来自十多个厂家，品质分散，氯离子含量高低不齐，企业未限制高氯焦油进厂，致使设备及管道腐蚀严重。

1. 发生爆炸的煤焦油换热器为二类压力容器，是特种设备。该企业未按特种设备法规要求履行相关手续，在未取得使用登记证的情况下使用。

4.质量技术监督部门对该企业特种设备E106换热器未检验，检查、监督不到位。

1. 该企业安全意识不强，技术力量不足，在明知设备出现腐蚀时，不能清醒地认识继续使用的严重风险，属于盲目生产。

1. 在火灾初期最佳灭火期，企业消防设施未能发挥有效作用，园区、地区油品火灾消防物资和力量不足，致使火势扩大并长时间不能灭火。

（三）事故性质

该起事故属于一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）事故发生单位鄂尔多斯市汇金达清洁溶剂油有限公司未落实主体责任，未严格遵守安全生产相关法律法规要求，管理混乱，在设计阶段未严格组织设计论证与缺陷查找，致使生产工艺存在事故隐患，进而导致事故发生。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一款之规定，建议对鄂尔多斯市汇金达清洁溶剂油有限公司处以罚款20万元。

（二）设备部主任孙宝林未对运行设备进行必要的检查维修，对事故发生负有管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第一款之规定，建议对孙宝林处以罚款10000元。

（三）安全环保部部长程相斌未认真履行日常安全管理职责，未对设备运行状况进行检查，E106由于浮头焊接不具备特种设备检测条件而未能检验，未取得使用证，对事故发生负有管理责任，建议对程相斌予以撤职。

（四）生产技术负责人陈言双对公司的安全管理不力，未组织彻底有效的隐患排查治理，对换热器腐蚀而继续使用采取默认放任的态度，对事故发生负有直接领导责任，建议对陈言双予以开除。

（五）公司法人代表、总经理李戈未尽到安全生产管理职责，对本公司的安全生产管理状况少有过问，未督促和组织开展有效的检查，应承担此次事故主要领导责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一款之规定，建议对李戈处以上年年收入30%的罚款，上年年收入36万元，处罚10.8万元，并吊销其主要负责人安全资格证，5年内不得从事总经理职务。

（六）设计方中国石油集团工程设计有限责任公司设计存在缺陷，建议对负有责任的相关设计人员调离设计岗位，把中国石油集团工程设计有限责任公司列入我市黑名单，3年内不得在鄂尔多斯市化工行业进行设计投标，从事化工设计。

（七）伊金霍洛旗质监局副局长兼特种设备检察大队大队长高志国对特种设备检查监督不到位，未尽到日常监督管理职责。依据《安全生产领域违法违纪行为处分暂行规定》第八条第五款之规定，建议给予高志国警告处分。

（八）鄂尔多斯市质监局特检所容器检验室主任栾新亮在发现煤焦油换热器E106在2013年10月26日未检验的情况下，没有对换热器进行跟踪检验，致使企业仍在盲目使用；对E106存在重大事故隐患的情况，未向特种设备安全监督管理部门报告，负有一定的责任。依据《安全生产领域违法违纪行为处分暂行规定》第四条第一款之规定，建议给予栾新亮警告处分。

（九）圣园煤化工工业园区应急救援设施不完善，未能有效及时处置火灾，建议对圣园煤化工工业园区管委会全市通报批评。

六、事故防范和整改措施

（一）在煤焦油等有机易燃物的加工和换热工艺中，摒弃用熔盐做热载体的换热方式，改用其他安全的换热方式，同时企业要加强对建设项目设计的工艺、设备选型等进行内部审核和论证，防止先天缺陷。

（二）要认真总结事故教训，深入落实企业安全生产主体责任，切实开展企业内部整顿，全面提升安全管理水平，杜绝类似事故再次发生。

（三）要加强员工岗位危险有害因素分析及控制措施的培训，使全体员工认识到生产系统中存在的各种危险性及防范措施，提升风险识别、事故预防和自我防护的能力。

（四）强化管理人员法律意识，使之熟悉安全生产各项法律法规的要求，进而提升管理水平，避免盲目生产。

（五）法人和主要负责人应加强领导，加大管理力度，重新修订管理制度，明确各部门和员工的职责，使之各尽其能，各尽其职，避免出现失职行为。

（六）特种设备管理部门要加强对特种设备的检查、检验和监督，防止企业在未取得使用登记证的情况下，违规投入使用。

（七）化工园区要加强和完善消防等应急救援设备、设施的配备，增强应急救援能力，防止事故扩大。

（八）企业该项目未完成全部建设工程，不得投入试生产。企业必须严格履行“三同时”手续，待项目全部建成，所有安全设施齐备、操作人员培训教育合格等各项安全条件符合要求后，经安全验收合格，方可恢复试生产。

鄂尔多斯市汇金达清洁溶剂油有限公司

“1.21”一般爆炸火灾事故调查组

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