2015-2025）全国重特大火灾事故警示录-662页.pdf

8 全国重特大

火灾事故警示录

(2015-2025

微信公众号：每日安全生产 出品

目 录

2015-2025 全国重特大火灾事故简表 .................................... 1

【2025 年】 .........................................................4

11·26 香港大埔火灾事故（暂无事故报告） .......................... 5

辽宁辽阳白塔区三里厨娘饭店 4·29 重大火灾事故 .................... 7

河北承德国恩老年公寓"4·8"重大火灾事故 ......................... 28

【2024 年】 ........................................................50

四川自贡九鼎大楼“7·17”重大火灾事故 .......................... 51

南京市雨花台区明尚西苑居民住宅楼“2·23”重大火灾事故 ...........88

江西新余佳乐苑临街店铺“1·24”特别重大火灾事故 ................ 90

河南方城县独树镇砚山铺村英才学校“1·19”重大火灾事故 ..........105

【2023 年】 .......................................................129

山西吕梁永聚煤业有限公司办公楼“11·16”重大火灾事故 ...........130

贵州六盘水盘江精煤股份有限公司山脚树矿“9·24”重大火灾事故 ....154

北京丰台长峰医院“4·18”重大火灾事故 ......................... 201

浙江武义伟嘉利工贸有限公司“4·17”重大火灾事故 ................223

河北沧县废弃冷库拆除工程“3·27”重大火灾事故 ................. 242

【2022 年】 .......................................................243

乌鲁木齐"11·24"火灾事故 ...................................... 244

河南安阳市凯信达商贸有限公司“11·21”特别重大火灾事故 .........245

吉林省长春市“9·28”重大火灾事故 ............................. 261

【2021 年】 .......................................................262

吉林省长春市李氏婚纱梦想城“7·24”重大火灾事故 ................263

河南省柘城县“6·25”重大火灾事故 ............................. 280

【2020 年】 .......................................................298

重庆市永川区吊水洞煤业有限公司“12·4”重大火灾事故 ............299

山西太原台骀山游乐园冰雕馆"10·1"重大火灾事故 ................. 314

重庆能投渝新能源有限公司松藻煤矿“9·27”重大火灾事故 ..........338

【2019 年】 .......................................................357

宁波锐奇日用品有限公司“9·29”重大火灾事故 ................... 358

【2018 年】 .......................................................367

商丘市河南省华航现代农牧产业集团有限公司“12·17”重大火灾事故 .368

滨海新区中塘镇中外运久凌储运仓库“10·28”重大火灾事故 .........388

哈尔滨北龙汤泉休闲酒店有限公司“8·25”重大火灾事故 ............402

达州市通川区塔沱市场“2018·6·1”重大火灾事故 ................ 429

【2017 年】 .......................................................456

天津市河西区君谊大厦 1号楼“12·1”重大火灾事故 ................457

北京市大兴区“11·18”重大火灾事故 ............................ 470

浙江台州民房“9・25”重大火灾事故 .............................. 489

南昌市“2·25”重大火灾事故 ................................... 490

台州天台足馨堂足浴中心“2·5”重大火灾事故 .................... 520

【2016 年】 .......................................................537

甘肃酒钢集团宏兴钢铁股份有限公司西沟矿“8・16”重大火灾事故 .....538

【2015 年】 .......................................................562

黑龙江龙煤集团鸡西矿业公司杏花煤矿“11•20”重大火灾事故 ........ 563

天津港“8·12”瑞海公司危险品仓库特别重大火灾爆炸事故 ..........564

郑州市金水区西关虎屯新区“6·25”重大火灾事故 ................. 624

河南平顶山“5·25”特别重大火灾事故 ........................... 634

广东省惠东县义乌商品城“2·05”重大火灾事故 ................... 650

2015-2025 全国重特大火灾事故简表

【2025年】——年度火灾警示档案——

〔图〕2025\n 警钟长鸣

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11·26 香港大埔火灾事故（暂无事故报告）

2025 年 11 月 26 日 14 时 51 分，中国香港新界大埔区宏福苑发生火灾。火灾遇难者 168 人。

事故经过

2025 年 11 月 26 日 14 时 51 分，中国香港大埔区宏福苑发生火灾。香港大埔宏福苑宏昌阁外墙棚架燃起大火，火势达数层楼高，浓烟席卷半空，部分建筑材料掉落，楼内部分住宅单位内更有火焰喷出窗外。火势沿外墙保护网及棚架燃烧，蔓延至整幢大厦，整个过程不到 10分钟。

2025 年 11 月 26 日 15 点 02 分，火势升为三级，又因环境恶劣，不时有烧着的棚架及杂物落下，消防在 15点 34 分将火警升为四级。17时许，宏福苑多幢大厦起火，多个单位陷于火海，棚架围网亦被烧毁。警方不断将封锁线扩大，阻止居民靠近，消防单位也出动无人机快速获取火场全局的空中视角。当日到 18时，火势持续，求助仍增加，需要调派更多人手到场，消防将火警升至五级。当天晚上，航拍视频显示，多幢大厦被火光笼罩。

2025 年 11 月 27 日 1 时，多栋住宅楼的火势较早前明显受控。8点 22 分，经消防队彻夜灭火，少数楼层房间内部有火焰跳动，现场高楼浓烟减退，火势基本得到控制。14时，明火点已经明显减少，但大量烟雾仍不断从建筑物内冒出。

23时许，其中一座楼宇高层单位火势再次加剧，其余楼宇火势已大致受控。当天，香港特区行政长官李家超表示，宏福苑起火的 7 栋大厦火灾已经全部受控。

2025 年 11 月 29 日 14 时，宏福苑火势已完全扑灭。

原因分析

2025 年 11 月 26 日晚，香港消防处副处长陈庆勇表示，据初步判断，多处杂物及竹棚在火情中被点燃，并受风势影响飘散到附近大厦，最终火势蔓延至 8幢大厦中的 7 幢。消防在未受波及的大厦内部开动消防栓，并到天台加强保护，同时向邻近大厦射水实施救援。2025 年 11 月 27 日，全国政协委员佘德聪指出该

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事故反映棚架材料及施工管理存在严重漏洞，促请香港特区尽快推进建筑安全改革。多位内地建筑业人士在接受记者采访时表示，高层火灾救援的难点就在于消防云梯难以达到高层救援，也存在消防栓水压不稳定、人员逃生缓慢的难题。另外，香港维修楼宇外围的竹棚架本身也是易燃材料。2025 年 11 月 28 日，香港特区政府保安局局长邓炳强在新闻发布会上表示，警方初步发现，大厦外围保护网不符合阻燃要求，包围住大厦玻璃窗户的发泡胶板高度易燃。据警方掌握到的资料，他们初步发现，最初起火的位置是宏昌阁外的围网，随后由于燃烧到发泡胶板，火势蔓延至多楼层，短时间波及宏福苑其他楼宇。其中，发泡胶板燃烧后令房屋玻璃爆破，火势持续增强并顺势蔓延至室内，短时间大面积多楼栋同时起火，酿成此次灾难。另外，高温也造成其他竹棚和棚网燃烧起火。真正起火原因还有待警方进一步调查。邓炳强称，本次救援存在很大困难，短时间内波及 7座楼宇，高层棚网燃烧后不断滴落，堵住救援车辆出入口，限制工作人员作业。此外，楼宇内部空间复杂，限制了每层可以工作的人手数目。由于温度极高，部分单位出现死灰复燃的情况，需要对楼宇单元进行重复灭火工作。

辽宁辽阳白塔区三里厨娘饭店4·29重大火灾事故

2025年4月29日12时20分许,辽宁省辽阳市白塔区三里厨娘饭店发生重大火灾事故,造成22人死亡、3人受伤,直接经济损失2536.39万元。

调查认定，辽宁辽阳白塔区三里厨娘饭店“4·29”重大火灾事故是一起因饭店主体责任不落实，违法改造扩建外立面且大量使用以普通塑料为芯材的铝塑板，违规在门外排风道下方检修口内堆放可燃垃圾，顾客随意丢弃烟蒂，外墙保温材料以次充好，消防设施未有效发挥作用，员工初起火灾处置不力，属地有关部门及党委、政府履职不到位而导致的重大生产安全责任事故。

一、事故有关情况

(一)事故单位情况

1.基本情况

白塔区三里厨娘饭店(以下简称三里厨娘饭店),统一社会信用代码92211002MA0X7DBB07,位于辽阳市白塔区三里街68-5号楼民主路160-11号(见图1),建筑面积285.53平方米。饭店由刘言、王婷、王硕和褚洪宝等4人共同经营管理,刘言负责财务和对外联络,王婷负责菜品设计,王硕负责日常经营管理,褚洪宝担任厨师长,共聘有12名员工。

〔图〕出入口北用地红线26F17F5号楼2号楼民主路A 网点三里厨娘26F6号楼B网点2F三里街\n

图1 三里厨娘饭店位置示意图

饭店共两层，一层为前台、散台、厨房和卫生间；二层设8个包房和1个卫生间。饭店设有1个直通室外的安全出口（饭店大门）和1部室内楼梯。见图2。

〔图〕饭店大门层201209210208206卫生间205203202I\n

图 2 一层、二层平面示意图

2. 装修改造情况

2022年5月，刘言、王婷、王硕3人共同投资约70万元对饭店进行整体装修改造，包括室内装修改造、外立面装饰和户外广告及招牌设施搭建（以下简称外立面装饰装修）。8月，三里厨娘饭店在未申请办理外立面装饰建设工程规划许可证的情况下，与辽阳市白塔区城市管理综合行政执法队杨旭私下沟通，直接申领施工围挡设施，随后组织室内外装修改造。期间，雇用陈岩组织散工进行室内装修改造；由辽阳市白塔区创易达广告装饰中心负责外立面装饰装修，并明确选用铝塑复合板（以下简称铝塑板）。该铝塑板的芯材为未经阻燃处理的塑料，属于普通型铝塑板，作为外立面装饰装修材料。

三里厨娘饭店外立面整体结构采用镀锌方管框架和铝塑板搭建，南北长 9.17 米、檐口处宽 1.66 米，其余部位宽 1.20 米，高 8.59 米。外立面北侧一层外墙

设有排风机及其管道，为将其遮蔽，采用镀锌方管框架和铝塑板设置成紧贴外墙的竖向空腔，形成竖向排风道，高度与建筑外墙最高点齐平，紧邻饭店二层外窗和一层安全出口，排风道下部北侧设有高 0.85 米、宽 0.67 米的带锁检修口小门。见图 3。

〔图〕三里166185670917085024171200\n

图3 饭店外立面整体结构示意图（单位：毫米）

3. 消防设施情况

饭店一层设有1个消火栓、18个喷头和3个感烟探测器；二层设有1个消火栓、14个喷头和4个感烟探测器。2022年装修改造后，7个感烟探测器被全部封闭在吊顶内，二层消火栓被遮挡在包房内。

（二）涉事建筑情况

1. 基本情况

涉事建筑为辽阳市城市南部商住区回迁安置楼（温馨家园小区）5号楼裙房（A商业网点），地上共两层，建筑高度9.1米，建筑面积2326.38平方米。见图4。

〔图〕销注三里厨娘饭店药村公司一明大药房手*力\n

图4 涉事建筑示意图

2.建设情况

涉事建筑由辽阳市城市南部开发建设领导小组办公室(以下简称南部办)开发建设，辽宁金帝建筑设计有限公司负责建筑设计，浙江中南建设集团有限公司为施工总承包单位，辽阳市建华工程建设监理有限公司负责工程监理。

2008年10月，取得原市规划局出具的项目选址意见书。

2008年11月,取得建设用地规划许可证。2009年5月,原市规划局出具建设工程规划许可证。2009年6月,原市住建委出具建设工程施工许可证。2010年11月,原市国土资源局决定该宗土地以划拨方式提供。2010年12月,原市国土资源局对该宗土地使用权审查核实,准予登记。2014年11月,通过原市消防局消防验收。2016年2月,经原市住建委实地勘察,该项建设工程符合城乡规划要求,核实合格。2016年12月,原市住建委对该工程竣工验收予以备案。

3. 建筑外墙保温工程情况

2008年9月,辽宁金帝建筑设计有限公司完成施工图设计,采用氧指数不应小于30%的阻燃型聚苯乙烯板(EPS)、外贴墙砖保护的设计工艺。2009年2月,浙江中南建设集团有限公司中标后,将5号楼裙房(A商业网点)的外墙保温工程分包给何家奎个人。何家奎从辽阳市太子河区城奥装潢材料厂采购聚苯乙烯保温板进行施工安装。

4. 物业管理情况

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2011 年 8月，南部办与原白塔区新华街道办事处（现白塔区南门街道办事处）签订物业管理委托书，将温馨家园小区及所属商业网点的十年物业管理工作委托街道办事处管理，明确 2011 年至 2021 年物业费由市政府承担；同月，原新华街道办事处与辽阳汇霖物业有限公司签订物业管理协议，明确由辽阳汇霖物业有限公司负责小区公共设施维护、安全防范、卫生保洁、装饰装修管理等物业服务工作。2021 年至火灾发生前，南门街道办事处每年与辽阳汇霖物业有限公司签订物业管理协议，仍由该公司负责小区物业服务工作，物业费由市政府承担。

1. 消防设施情况

涉事建筑设有室内消火栓系统、火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、应急照明和疏散指示标志。火灾自动报警系统和消防供水系统由温馨家园小区消防控制室集中控制。

2015 年初，温馨家园小区消防管道和消防逆水阀冻坏，消防管网无法正常供水。2017 年 5月，原新华街道办事处向原市住建委提交了《关于南部回迁楼（温馨家园小区）相关问题的汇报》；6月，原市住建委批复同意使用物业费结余款支付消防设施维修费用，并对逆水阀进行了维修。2018 年 4 月，温馨家园小区地下泵房自来水管线爆裂，消防水泵、电气控制柜被浸泡损坏。2019 年 9月，市自来水公司将消防水泵和配电柜修复，但因小区消防供水管网不具备供水条件，仅对消防水泵进行了空载、空转测试。2020 年 2 月，原新华街道办事处向市住房城乡建设局书面报告消防设施未保持完好有效问题。2020 年 7 月，市住房城乡建设局向市政府报告小区存在消防设施故障等隐患问题，市政府同意通过盘活国有资产的方式解决小区维修资金来源，但因固定资产盘活未达到预期目标，消防设施一直未得到修复。2023 年 5 月，市政府印发会议纪要，同意以房抵资推进小区维修改造。2024 年 3月，市住房城乡建设局与辽宁泰安建设集团有限公司签订协议，决定对温馨家园小区消防设施等进行整体维修改造。施工过程中，因对其他设施功能造成影响，施工被迫暂停。至火灾发生前，施工一直未启动。

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（三）有关单位和人员情况

辽阳市白塔区创易达广告装饰中心，统一社会信用代码 92211002MA0YLWTX4Y，成立于 2014 年 3 月 21 日，类型为个体工商户，经营者赵龙，经营范围为广告耗材零售；广告牌制作、亮化工程、广告创意设计服务。

辽阳市太子河区城奥装潢材料厂，营业执照注册号为 211011600041025，成立于 2010 年 1月 12 日，类型为个体工商户，经营者付丽娜，经营范围为苯板加工。

浙江中南建设集团有限公司，统一社会信用代码为 91330108143250197K，成立于 1984 年 10 月 9 日，类型为其他有限责任公司，法定代表人吴建荣，经营范围为建设工程施工、建设工程设计、住宅室内装饰装修、施工专业作业等。

辽阳建华工程建设监理有限公司，营业执照注册号为 211000004017095，成立于 2000 年 11 月 17 日，类型为有限责任公司，法定代表人王猛，经营范围为工程建设监理。辽阳汇霖物业有限公司，统一社会信用代码为 912110005646483 638，成立于 2010 年 12 月 15 日，类型为有限责任公司，法定代表人陈忠东，20 12 年 4月 16 日取得原市住建委出具的《物业管理企业资质证书（暂定三级）》。

何家奎，男，负责涉事建筑外墙保温工程施工。

陈岩，男，负责组织三里厨娘饭店室内装修改造施工。

（四）事故发生经过

2025 年 4月 29 日 12 时 12 分，王慧等 4 名顾客进入饭店就餐。12时 15 分，王慧走出店门，在门口排风道附近吸烟。12时 16 分，王慧将未熄灭的烟蒂丢弃到排风道检修口附近北侧地面后，返回饭店。当时，饭店共 40人，其中顾客 28人，员工 12 人。12 时 22 分，一层 1名顾客闻到物品烧焦味道，走到饭店门口看到外立面北侧有火，便跑回店内呼喊一同就餐的 3 名顾客从饭店大门离开。12时 24 分，一层 3名服务员通过大门离开。12时 25 分，饭店 3名后厨员工使用手提式干粉灭火器到饭店外扑救未果，火势迅速蔓延扩大，大门被火封死，未再进

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入店内。1 名服务员、3名后厨员工和 1名顾客从一层楼梯下方小窗逃生，1名后厨员工和 2名顾客从二层 201 包房跳窗逃生。其余人员未能及时逃生。

（五）人员伤亡及直接经济损失情况

火灾共造成 22人死亡、3 人受伤。死亡人员中，一层顾客 2 人，二层顾客 19人，饭店服务员 1人。受伤人员为从二层 201 包房跳窗逃生的 1 名后厨员工和 2名顾客。

依据《火灾损失统计方法》等有关规定，结合专业机构评估情况，火灾直接经济损失共计 2536.39 万元。

（六）应急处置情况

12时 25 分，辽阳市消防救援支队指挥中心接到报警。12时 37 分，首批消防救援力量 5 车 19 人抵达现场，迅速部署 2个搜救组搜寻被困人员，同时出设 2支水枪掩护搜救，并控制火势。12时 39 分，支队全勤指挥部到场，增援力量陆续到场处置，共计出动 22辆消防车、135 名指战员。全勤指挥部遵循“救人第一”的指导思想，先后组织增援力量成立 6个内攻搜救组，同时增设 4个水枪阵地，控制火势。12时 43 分，明火被扑灭，搜救组继续搜寻被困人员。14时 32 分，搜救行动结束。

接报火情后，辽宁省委、省政府和辽阳市委、市政府相关领导立即赶赴现场，成立现场指挥部，组织应急、消防、公安、卫健、民政等部门和属地政府协同联动，开展人员搜救、伤员救治、人员转运、群众疏散、现场封控等工作。同时，迅速成立善后工作专班，按照医疗救治、善后安抚两个“一对一”要求，认真稳妥做好医疗救治、事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认等善后工作。

二、事故原因

经调查询问、现场勘验、视频分析、检验鉴定、模拟实验和专家论证，综合认定起火时间为 2025 年 4 月 29 日 12 时 20 分许，起火点为三里厨娘饭店大门旁紧贴外墙设置的铝塑板排风道检修口内地面处，直接原因系饭店顾客王慧丢弃的

未熄灭烟蒂，在风势作用下通过紧贴外墙设置的铝塑板排风道下方缝隙滚入检修口，引燃内部堆放的包装纸箱等垃圾，导致饭店外立面装饰装修使用的铝塑板和建筑外墙聚苯乙烯保温板快速燃烧蔓延成灾。

(一) 起火原因分析

1. 未熄灭烟蒂为引火源。一是监控视频显示，饭店顾客王慧于12时15分走到饭店门口排风道处吸烟，12时16分05秒将未熄灭的烟蒂丢弃到紧邻排风道检修口位置地面处（见图5）。二是监控视频显示，12时22分25秒排风道检修口内出现火光。从扔烟蒂到出现火光时间间隔6分20秒（见图6）。三是经烟蒂丢弃进入排风道实验验证，烟蒂在风力引起的涡流作用下能够通过检修口下方缝隙进入排风道内（见图7）。四是经烟蒂引燃纸箱实验验证，未熄灭的烟蒂能够引燃包装纸箱，并在适当风力的作用下，从阴燃快速转化为明火燃烧。见图8。

〔图〕落地烟蒂下落轨迹示意\n

图 5 顾客王慧丢弃未熄灭的烟蒂

〔图〕2025年04月29日星期11221:36\n

图6 排风道检修口缝隙最早出现火光（视频时间比北京时间慢49秒）

〔图〕插图

图7 烟蒂随涡流滚入排风道内实验

〔图〕龙L\n

图8 烟蒂引燃包装纸箱实验

1. 排除放火、电气故障、燃气燃油、物品自燃、施工作业等因素引发火灾的可能。经公安机关侦查，排除放火嫌疑。火灾发生前，饭店排风机控制空开和门外灯箱控制空开均处于分断状态，现场提取的电气线路残骸经物证鉴定均为火烧熔痕。起火点附近无燃气燃油设施装置和管路。起火点处未堆放自燃物品、无自

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燃物品燃烧痕迹。起火当日饭店附近区域没有施工行为。经查看视频，起火当日无人打开排风道检修口，也未见其他火源。

（二）蔓延扩大原因分析

1. 外立面装饰装修使用普通型铝塑板快速燃烧，致使火势迅速蔓延扩大。饭店外立面装饰装修本应按规定选用建筑幕墙用铝塑复合板，为节约成本却选用普通型铝塑复合板，其芯材为未经阻燃处理的塑料，易点燃且无自熄性，燃烧速度快并产生熔融滴落；铝塑板表面金属铝材的熔点为 660℃，高温明火作用下会发生剧烈燃烧并放热。火灾发生后，一层门口区域和二层窗户周围大量铝塑板被快速引燃，火焰及烟气封堵饭店大门，同时突破二层包房外窗向二层内部蔓延。视频显示，从排风道检修口门缝出现火光到铝塑板被烧穿用时 2 分 23 秒，再到整个外立面形成立体燃烧仅用时2分9秒；铝塑板在剧烈燃烧下发生火花喷溅现象，地面熔融滴落后形成大面积流淌火，燃烧现象与模拟实验情况基本相符。

1. 外墙保温系统采用的聚苯乙烯保温板快速燃烧，加剧了火势蔓延扩大。饭店外立面装修改造时，钢架采用锚固的方式固定在外墙上，穿透了原有外墙面砖和聚苯乙烯保温板，导致局部保温板直接外露。火灾发生后，在高温作用下聚苯乙烯保温板快速熔融，部分外墙面砖炸裂或脱落，保温板被明火引燃并沿内部空腔迅速蔓延，同时产生大量高温浓烟。

1. 外立面装饰装修包裹烟道形成烟囱效应，致使火势迅速蔓延至二层形成立体燃烧。饭店外立面装饰装修时使用铝塑板包裹排风管道形成竖向通道，加之火灾当日风力强劲（阵风 6级），烟囱效应明显，火势迅速向上蔓延扩大形成立体燃烧，并伴有大量浓烟。部分烟气通过外立面内部空腔与饭店一层吊顶连通部位进入一层后，沿店内楼梯向二层扩散，封堵人员疏散通道。视频显示，从排风道检修口门缝出现火光到排风道顶部冒出烟气仅用时 55秒。通过大尺寸模拟实验验证，在烟囱效应作用下，火势从下向上蔓延速度极快，从排风道底部出现明火至顶部温度达到 1400℃，只需 1分 56 秒。

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1. 共用消防设施瘫痪，导致自动喷水灭火系统未能阻止火势向室内蔓延。温馨家园小区共用消防设施因消防水泵及配电设施浸泡损坏、缺少日常维护管理等问题，长期处于瘫痪状态。火灾发生时，饭店顶棚下布置的洒水喷头热敏玻璃球在高温作用下破碎，但因消防供水管网无水，导致饭店自动喷水灭火系统未能发挥作用。此外，因小区火灾自动报警系统停用，且饭店装修改造时将原有感烟探测器封闭在吊顶内，导致火灾发生时没有报警信号发出。

（三）造成人员伤亡原因分析

1. 燃烧产物毒性大，短期致人死亡。经司法鉴定，遇难人员死亡主要原因为一氧化碳及氰化物中毒。经检测，起火场所使用的铝塑板、聚苯乙烯保温板、装饰墙板、软包餐椅等燃烧的产物中含有一氧化碳、氰化氢、氮氧化物等大量有毒物质。

1. 饭店未组织有效疏散，致使大量人员被困。饭店未结合实际制定灭火应急疏散预案，从未组织员工开展疏散逃生演练。火灾发生后，二层员工听到顾客反映饭店内有烟味，没有及时采取有效应对措施；得知火情后，大部分员工只顾自发扑救或自行逃生，没有第一时间通知顾客并组织有效疏散。

1. 逃生时间短，被困人员逃生困难。从饭店员工得知火情到大火封门，用时仅 1分 28 秒。店内人员对火势的迅猛发展始料不及，导致在闻到烟味和得知火情后，有的顾客未在第一时间选择尽快逃生，有的顾客为寻找同伴错失最佳逃生时机；加之有的顾客对陌生场所疏散逃生路线不熟悉，找不到安全出口，有毒浓烟弥漫又影响了逃生视线和逃生速度，特别是被困人员年龄普遍偏大，60岁以上人员超过 50%，个别人员行动不便，逃生困难，导致人员伤亡扩大。

（四）相关检测及模拟实验情况

1. 检测鉴定情况

经国家建筑工程质量检验检测中心检测，涉事建筑部分外墙聚苯乙烯保温板氧指数低于 30%。经应急管理部沈阳消防研究所检测，现场提取聚苯乙烯保温板、

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软包餐椅泡沫材料、装饰墙板等检材的燃烧产物中含有一氧化碳、氰化氢、氯化氢、苯、甲苯等多种有毒物质。

1. 尸体检验鉴定情况

经司法鉴定，22名遇难人员中，一氧化碳和氰化物中毒死亡 18人；一氧化碳中毒并烧伤致死 4 人。

1. 模拟实验情况

通过局部模型燃烧实验、大尺寸模型燃烧实验，验证火势发生、发展和蔓延扩大现象与实际火场视频监控记录的现场现象基本吻合，实验核心区域痕迹特征与火灾现场痕迹特征基本相符。

三、事故涉及有关方面的主要责任

（一）涉事生产经营单位和个人存在的主要问题

1. 三里厨娘饭店

未申请办理外立面装饰工程规划许可，擅自改变建筑外观。外立面装饰装修采用普通型铝塑板，且超出经营场所原有门窗界线。内部装修改造未经具有相应资质的设计单位进行设计，擅自改动、遮挡消防设施，将一、二层原卫生间外窗分别用砖进行部分封堵，改变承重结构将楼板开孔增设传菜设备。未申请办理建设工程消防验收备案和公众聚集场所营业前消防安全检查。日常经营产生的部分可燃垃圾，随意堆放在门口排风道内。火灾事故发生后现场工作人员未及时有效组织疏散。

1. 装修改造单位及个人

（1）创易达广告

负责搭建的三里厨娘饭店外立面占用公共场地。

（2）陈岩

无资质承揽三里厨娘饭店室内装修改造工程，无设计方案擅自组织施工。

1. 汇霖物业

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承接物业时未取得相应资质证书，从事物业管理的人员未取得相应职业资格证书；未依法对物业共用部位、共用设施设备进行查验。进驻后，未对小区共用消防设施进行定期检测、维护保养，未有效组织开展防火巡查、检查，及时消除火灾隐患。未及时制止商户装修过程中破坏建筑结构、违规扩建、封堵外窗、遮挡消防设施等行为。

1. 建筑外墙保温工程相关单位

（1）浙江中南建设集团有限公司

未履行总承包合同约定职责，违规将涉事建筑外墙保温工程发包给个人；对分包工程监督不力，未发现聚苯乙烯外墙保温材料以次充好、蒙混抽检等问题。

（2）何家奎

违规以个人名义承揽外墙保温工程；未按设计图纸进行施工；伙同辽阳市太子河区城奥装潢材料厂通过添加石墨颗粒方式，使非阻燃产品的外观、重量与合格产品相似，以次充好、蒙混抽检。

（3）辽阳市太子河区城奥装潢材料厂

与何家奎串通，生产、销售不合格外墙保温材料用于涉事建筑外墙保温工程。

（4）辽阳建华工程建设监理有限公司

在负责涉事建筑外墙保温工程监理期间，未按有关规定对入场的外墙保温材料进行抽检。

（二）住房和城乡建设部门

1. 白塔区住房和城乡建设局

对汇霖物业承接温馨家园小区物业服务期间，未履行物业共用部位、共用设施设备查验等职责监管缺失，对物业公司没有维护共用消防设施情况督促指导不力；2025 年全市住宅小区消防安全隐患大排查大整治工作中，未按职责分工牵头制定行动方案，对辖区物业服务企业自查情况复查率未达到。未及时查处三里厨娘饭店未按规定办理装修改造工程消防验收备案等违法违规行为；对城市市容和

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环境卫生管理等监管工作指导不力，对饭店不按规定排放垃圾等行为未予制止；对区城市管理综合行政执法部门承担的查处外立面装饰装修违法违规行为等工作指导不力。

1. 辽阳市住房和城乡建设局

涉事建筑建设期间，作为建设单位（南部办）主要负责人所在单位和建设行政主管部门，对工程质量把关不严，导致工程违规肢解发包、建筑外墙保温材料“以次充好”等问题未得到及时查处。2014 年代管南部办后，对物业公司和街道办事处多次报告的小区共用消防设施瘫痪等问题推动整改不力。对小区物业监管流于形式，在 2025 年全市住宅小区消防安全隐患大排查大整治工作中，对物业自查情况的抽查率低于方案要求的 30%；对白塔区住房和城乡建设局的装修工程质量监督管理、城市市容和环境卫生管理、消防验收备案抽查以及物业管理等工作指导缺位；对白塔区城市管理综合行政执法部门查处外立面装饰装修违法违规行为指导缺位。

1. 辽宁省住房和城乡建设厅

未及时制定其他建设工程消防验收备案分类管理配套文件；对辽阳市其他建设工程消防验收备案及抽查工作开展情况指导不力。

（三）城市管理综合行政执法部门

1. 白塔区城市管理综合行政执法队

违规允许三里厨娘饭店在未办理建设工程规划许可证情况下擅自改变饭店外立面、占用公共场地进行搭建；放任三里厨娘饭店超出原有门窗界线开展经营活动；未依法查处三里厨娘饭店装修改造工程未办理消防验收备案的行为；未对城市市容和环境卫生实施有效管理，对随意堆放垃圾等行为管控不力。

1. 白塔区城市管理综合行政执法局

委托城市管理综合行政执法队承担行政执法事项，对其未及时查处三里厨娘饭店未办理建设工程消防验收备案、未经规划主管部门批准违反标准搭建外立面

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等问题失控漏管。

（四）自然资源部门

1. 辽阳市自然资源局

未对外立面规划许可实施情况进行检查，未发现三里厨娘未经规划许可实施饭店外立面装饰装修；未会同城市管理综合执法部门建立审批信息共享制度和有效的执法联动机制，对三里厨娘饭店超出墙面外轮廓线设置外立面的违法行为进行查处。

（五）商务部门

1. 白塔区商务局

落实“管行业必须管安全”要求不到位，在指导、督促餐饮行业消防安全管理工作中擅自缩小行业管理范围，只检查辖区内大型场所，把大量中小餐饮场所排除在行业管理范围之外。督促餐饮单位落实消防安全责任不严不实，实施消防安全相关专项整治、重大隐患排查治理等任务，以会议传达、转发文件或通过微信群部署给乡镇（街道）为主，对各地报送情况汇总后未通过现场抽查等方式进行核实督办。2024 年度汇总台账中显示三里厨娘饭店存在“无燃气安全警示牌和生产管理制度及消防安全责任制问题”，至事故发生时仍未整改。

1. 辽阳市商务局

对区商务局贯彻落实“管行业必须管安全”要求督导缺位，未及时发现并纠正其擅自缩小行业管理范围的做法；在推动基层落实消防安全相关专项整治、重大隐患排查治理等重点任务过程中，缺乏对白塔区商务局及乡镇（街道）实际执行情况的有效跟踪和考核监督；对基层排查发现三里厨娘饭店等餐饮场所存在的问题，未跟踪督促区商务局采取有效措施闭环处置。

（六）公安部门

1. 辽阳市公安局白塔分局新华派出所

未有效履行对三里厨娘饭店及温馨家园小区物业服务企业消防安全监督检

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查职责。未发现三里厨娘饭店未办理装修改造工程消防验收备案、营业前消防安全检查手续，未督促制定应急预案并组织开展演练；对温馨家园小区物业服务企业履行消防安全职责情况检查不到位，督促整改小区消防问题未闭环。

1. 辽阳市公安局白塔分局

未认真履行对辖区派出所消防监督工作的指导职责，未及时发现派出所日常消防安全监督检查不到位、督促整改未闭环等问题，未将派出所日常消防监督工作纳入年度考评。

（七）消防部门

1. 白塔区消防救援大队

对温馨家园小区因室内消火栓无水下达责令改正通知书后，未落实督促整改闭环管理。未及时查处三里厨娘饭店未申请营业前消防安全检查违法行为。未有效实现跨部门执法协作和信息互通，对相关部门及属地街道社区的消防安全集中除患攻坚大整治专项行动跟踪督导不到位，对派出所、街道日常消防监督工作指导不力。

1. 辽阳市消防救援支队

对区消防救援大队实施的公众聚集场所营业前消防安全检查工作监督指导不力，未推动建立跨部门执法协作机制，对消防安全集中除患攻坚大整治专项行动跟踪督导不到位。

1. 辽宁省消防救援总队

未有效督促各地建立跨部门执法协作机制，对辽阳市消防救援支队监督指导大队实施公众聚集场所营业前消防安全检查工作不力的情况失察。

（八）地方党委、政府

1. 南门街道党工委、办事处

未建立消防安全组织，突发事件应急救援预案没有操作性，未组织对社区网格员进行消防安全教育培训。先后接受南部办、市住房城乡建设局委托，作为温

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馨家园小区的物业选择方和管理方，未有效履行小区物业管理工作，未有效协调指导物业公司对小区消防设施进行维护管理，及时制止三里厨娘饭店装修过程中破坏建筑结构、违规扩建、封堵外窗、遮挡消防设施等违法行为。

1. 白塔区委、区政府

贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述不到位，对辖区 2024 年以来火灾事故多发问题没有引起重视，未及时组织研判辖区内消防安全风险。组织开展“打非治违”等专项行动质效低，对区住房城乡建设局未严格履行装修改造工程消防验收备案等职责失察失管；未有效督促区城市管理综合行政执法局依法查处外立面装饰装修等违法行为；对区商务局擅自缩小行业管理范围等问题失察失管；对区公安分局履行小餐饮场所日常消防监督检查职责不到位等问题失察失管；未督促区消防救援大队依法查处小餐饮场所未办理营业前消防安全检查等违法行为。

1. 辽阳市委、市政府

贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述不到位，统筹发展和安全没有落到实处。对辽阳市城市南部开发建设领导小组推进涉事建筑建设期间存在的诸多违法违规问题失察。对市住房城乡建设局报告的温馨家园小区隐患问题未采取有效措施推动整改，致使隐患长期存在。对市自然资源局实施外立面规划许可不力等问题失察失管；对市商务局落实商贸行业消防安全指导督促责任不到位等问题失察失管；未有效推动市消防救援支队建立跨部门执法协作机制。对白塔区组织开展“打非治违”专项行动质效低等问题失察。全市消防站数量与《城市消防站建设标准》相比还有差距。

四、对有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）已被司法机关采取强制措施及移送人员

1. 刘言，女，对事故负有责任，已被检察机关批捕。

1. 王婷，女，对事故负有责任，已被检察机关批捕。

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1. 王硕，男，对事故负有责任，已被检察机关批捕。

1. 褚洪宝，男，对事故负有责任，已被检察机关批捕。

1. 何家奎，男，对事故负有责任，移送司法机关依法处理。

1. 付丽娜，女，辽阳市太子河区城奥装潢材料厂经营者，涉嫌提供伪劣产品，建议将违法线索移送司法机关处理。

1. 付宏伟，男，辽阳市太子河城奥装潢材料厂生产负责人，涉嫌提供伪劣产品，建议将违法线索移送司法机关处理。

1. 张伟，男，时任辽阳市建华工程建设监理有限公司土建监理工程师，负责涉事建筑外墙保温工程的监理工作，对事故负有责任，移送司法机关依法处理。

1. 王慧，男，因在事故中死亡，不予追究刑事责任。

（二）对有关公职人员的处理建议

对于在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门的公职人员履职方面的问题线索及相关材料，建议移交纪委监委审查调查组依法依规处理。

（三）对事故有关责任单位和责任人员的行政处罚建议

1. 三里厨娘饭店及其经营者刘言、王婷、王硕、褚洪宝在装修改造及经营中违反《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国消防法》《建设工程质量管理条例》等有关规定，对事故发生负有责任，建议辽阳市应急管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》的有关规定依法处理；按照《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，辽阳市市场监督管理部门依法依规吊销三里厨娘饭店的营业执照。

1. 三里厨娘饭店前台管理人员夏爽

建议由辽阳市消防部门按照《中华人民共和国消防法》的有关规定依法处理。

1. 辽阳市白塔区创易达广告装饰中心及其经营者赵龙

建议辽阳市城市市容和环境卫生行政主管部门按照《辽阳市城市市容和环境卫生管理条例》的有关规定依法处理。

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1. 汇霖物业

小区消防设施、器材未保持完好有效，停用消防设施、器材，建议由辽阳市消防部门按照《中华人民共和国消防法》的有关规定依法处理。

1. 辽阳市太子河区城奥装潢材料厂及其法定代表人付丽娜、

生产负责人付宏伟建议由辽阳市市场监督管理部门按照《中华人民共和国产品质量法》有关规定依法处理。

1. 陈岩

建议由辽阳市住建部门按照《建设工程质量管理条例》的有关规定依法处理。

（四）其他处理意见

1. 对调查中发现的温馨家园小区在开发建设过程中建设、设计、施工、监理等相关企业、人员和负有监督管理职责人员存在的违法违规问题，建议由辽阳市组织有关部门依法依规另案处理。

1. 鉴于辽阳市和白塔区两级党委、政府对事故的发生负有领导责任，应当深刻反思、改进工作，同时为了警示各有关方面特别是地方各级党委、政府更加深刻领会习近平总书记重要指示批示精神，统筹好发展和安全，坚决防范和遏制重大事故发生，确保人民生命和财产安全，建议白塔区委、区政府分别向辽阳市委、市政府作出深刻检查；建议辽阳市委、市政府分别向省委、省政府作出深刻检查。

五、事故主要教训

（一）以人为本生命至上的理念树得不牢。习近平总书记对安全生产工作多次作出重要指示批示，强调坚持人民至上、生命至上，以“时时放心不下”的责任感，抓实抓细工作落实，盯紧苗头隐患，全面排查风险，坚决防范遏制重特大事故发生。小餐饮场所数量庞大、分布广泛，安全基础薄弱，从业人员安全素质参差不齐，风险点多面广、防范压力大。特别是近年来先后发生宁夏银川富洋烧烤店“6·21”和吉林长春小油饼百姓餐厅“9·28”等重特大事故，造成重大人员伤亡，严重冲击人民群众幸福感、安全感。辽阳市、白塔区先后组织过多轮次

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的安全专项整治，但从事故暴露出的问题看，整治质量和效果未达预期，问题隐患仍然大量存在，特别是事发小区共用消防设施瘫痪问题，从接报到事故发生，历时近十年，仍未推动有效整改；暴露出属地党委政府和有关部门吸取事故教训不深刻，以人为本、生命至上的理念树得不牢，防范化解重大安全风险的意识不强、能力不足，防控链条环环失守、层层落空，小隐患、小问题逐步累积，最终叠加导致重大事故发生。

（二）生产经营单位安全生产主体责任不落实。饭店经营者无视安全法规，未经审批任性装修、野蛮施工，为节约成本违规选用以普通塑料为芯材的铝塑板进行外立面装饰装修，室内装修擅自改变原有建筑结构并将全部感烟探测器封闭在吊顶内；风险意识不强，长期在违建外立面空腔内堆放可燃垃圾；既未制定应急疏散预案也未组织消防演练，致使大部分员工面对突发情况不知所措，未有效组织顾客疏散。外墙保温施工方串通生产销售单位，使用非阻燃聚苯乙烯保温板以次充好、蒙混抽检。监理单位未按规定进行抽检，现场监理流于形式。物业公司“只收费、不管理”，未按规定对小区共用消防设施进行维保检测，对商业网点违规装修改造、堆放垃圾等行为不管理、不制止，致使事故隐患长期存在。企业只顾发展、不管安全，主体责任缺位，最终隐患演变成事故。

（三）行业部门安全生产监管存在盲区。住建部门作为政府指定的回迁工程牵头管理单位，同时也是建设行政主管部门，源头管控失守，工程建设期间对建设项目、监理单位等疏于监管，对外墙保温工程把关不严，导致保温材料“以次充好”蒙混过关；对基层报送的小区共用消防设施瘫痪问题，长期拖而不决，推动整改不力；对限额以下和其他建设工程如何有效实施监管，配套制度建设滞后，只管合法、不管违法；城市管理综合行政执法部门不作为、乱作为，对普遍存在的应办未办消防验收备案建设工程、群众随意堆放垃圾等违法违规行为执法不严；甚至默许或纵容违法行为存在。商务部门作为行业主管部门，对主管行业单位数量大、人员少的客观事实强调多，但从主观上借助信息化手段提高管理效率思考

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少，落实上级部署打折扣，擅自缩小行业管理范围，只检查辖区内大型场所，把大量中小餐饮场所排除在行业管理范围之外。消防部门发挥消防安全综合监管作用不强，对属地党委政府、相关部门等落实消防安全责任制推动不力、效果不佳；对小型公众聚集场所未办理营业前消防安全检查管控不严。住建、自然资源、商务、消防等部门不同程度存在监管范围“自我设限”“只管合法、不管非法”等问题，限额以下工程建筑安全、装饰规划许可、营业前消防安全检查等普遍处于“不报不管”状态，大量小微场所游离于行业管理和监管之外。

（四）基层安全综合治理短板亟待补齐。目前，乡镇（街道）履职事项清单中已包含应急管理及消防工作，但现有人员力量配置与繁重的管理任务严重不匹配；相关人员因身份不明确、权责不对等，发现问题和解决问题的意愿不强烈、能力偏低，“人少质弱”情况比较突出。如商务部门把大量商贸行业的小微场所日常管理工作“留”给乡镇（街道），这些场所有不少达不到“九小场所”标准，消防工作也需由乡镇（街道）来监管，导致基层“小马拉大车”，“疲于应付”，监管不到位，“小场所大事故”时有发生。乡镇（街道）“吹哨”、部门“报到”机制衔接不紧，排查、监管、整改责任边界不清，部门间推诿扯皮现象时有发生，责任链条拧得不紧，有的还存在断点，大大影响监管效能。基础设施建设还存在短板，如辽阳市建成区面积 105.65 平方千米，按照《城市消防站建设标准》，中心城区应建设消防站 18个，目前缺口 7个，部分消防站辖区保护面积过大，影响救援力量到场时间。基层监管力量不足、能力不强，基础设施缺乏，严重影响基层安全治理质效。

（五）公众参与社会共治上差距明显。公众守法自觉性还需提升，乱扔烟蒂现象仍然比较普遍，由此引发火灾较为突出。据统计，辽宁省前三季度因吸烟引发火灾占总数的 20.1%。公众风险意识不强、安全素养不高，不能有效发现公共场所存在的事故隐患，主动查看疏散通道、安全出口的避险意识不强，一旦遇到险情，容易惊慌失措。本次火灾中，饭店内共有 28名顾客，大部分顾客在火灾

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初始对风险估计不足，错失最佳逃生时机，烟气弥漫后无法逃生，最终导致其中 21人死亡，2人受伤，仅 5 人顺利逃生。公众参与社会治理的意愿不强，对身边存在的非法违法行为、事故隐患等举报、报告的自觉性不高，如涉事饭店搭建的外立面尺寸明显超出界线，占用公共场地近 11平方米，但营业以来无人向有关部门举报。公众安全意识和应急处置能力不足，“人人讲安全、个个会应急”氛围还不够浓厚。

河北承德国恩老年公寓“4·8”重大火灾事故

2025年4月8日21时15分许，河北省承德市隆化县国恩老年公寓发生重大火灾事故，造成20人死亡，直接经济损失1274.8万元。

调查认定：这起事故是一起因老年公寓消防安全主体责任不落实，违规使用不合格移动插排，违法违规建设、装修改建，违规使用聚苯乙烯夹芯彩钢板，安全隐患长期存在，初期火灾应急处置不力，属地党委、政府及有关部门履职不到位导致的重大生产安全责任事故。

一、事故有关情况

(一) 事故单位情况

1. 隆化县国恩老年公寓

隆化县国恩老年公寓（以下简称国恩老年公寓）位于隆化县安州街道下洼子村东环城北大街 204 号院，承租承德隆泉米业有限责任公司（以下简称隆泉米业）的 8 栋厂房、仓库及综合楼，分为北区和南区。东临原隆化县水泥厂家属院，西临村民住宅，南临永发建材库房，北临笔架峰路（见图 1）。

〔图〕北笔架峰路原隆化县水泥厂村民国恩老年公寓家属院住宅永发建材库房\n

图1 国恩老年公寓方位图

2011年1月1日，国恩老年公寓首次取得隆化县民政局核发的《社会福利机构设置批准证书》。2018年9月26日，国恩老年公寓搬入现地址。2018年10月31日，取得隆化县行政审批局核发《养老机构设立许可证》，住所地变更为隆化县隆化镇下洼子村东环城北大街204号，统一社会信用代码

5213082555909540XD，负责人杨国恩，其妻张淑兰负责护工及财务管理，其子杨光负责安全及后勤管理，业务范围是为老年人提供集体居住和生活照料服务。

国恩老年公寓主要有8栋建筑(见图2),其中1至7号建筑为老年人居住用房,8号建筑为食堂和活动用房。火灾发生时共有82个住宿房间,入住老人160人。

〔图〕北1F2号1号1F①4号1F3号1F5号1F1F1F设备房1F8号1F1F水聚房消肪控制室锅炉房6号3F7号F\n

图2 国恩老年公寓平面示意图

2.涉事建筑概况

(1)涉事建筑基本情况

涉事建筑为国恩老年公寓6号楼(原隆泉米业南区综合楼),三层砖混结构,实测长33.7m、宽9.7m、檐高9.7m、面积980.67IV,屋脊顶点距地面11.2m(见图3)。

〔图〕33.7米97米9.7米\n

图3 涉事建筑三维示意图

涉事建筑三楼设有8个居室(见图4)。

〔图〕北卫生303083030530430230303\n

图4 涉事建筑三楼平面图

涉事建筑三楼屋顶采用轻钢龙骨、木龙骨、木檩条、石膏板吊顶，屋面采用聚苯乙烯夹芯彩钢板(见图5)。

〔图〕插图

图5 涉事建筑吊顶和屋面间结构示意图

(2)建设情况

涉事建筑原为隆泉米业南区综合楼,建设单位为隆泉米业;项目勘察单位为承德市工程勘察院,设计单位为隆化方圆设计公司;施工单位为承德晟杰建筑安装工程有限公司,实际为董艳国个人借用资质施工;监理单位为隆化县工程建设监理有限公司。2005年8月19日动工。2006年4月26日,取得原县建设局补办的《建设工程选址意见书》《建设用地规划许可证》。2006年11月,施工完毕。2007年1月22日,取得原县建设局补办的《建设工程规划许可证》和《建设工程施工许可证》。2007年1月23日,取得原县建设局出具的《建设工程竣工验收备案证明书》。

(3) 装修改建情况

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涉事建筑于 2018 年 6 月 24 日开始装修改建，9月 26 日正式投入使用。此次装修改建一二楼使用原结构，仅对墙面进行了粉刷；杨凤先负责三楼内装修，将建筑三楼原会议室分隔为 4 个老年人居室；周国民负责三楼水电改造，布设了建筑三楼的配电箱和电气线路；承德普广消防安全工程有限公司隆化分公司负责消防设施施工，整楼安装了火灾自动报警系统、消火栓系统、自动喷水灭火系统。

（4）电气线路情况

涉事建筑三楼配电箱总开关下级设有 2 个漏电保护断路器和 1个断路器，分别控制并保护三楼东、西两侧插座和照明，其配电线路直接敷设在走廊上方吊顶内。301 至 304 房间线路装设断路器作为保护，该回路同时控制照明和插座，未设置漏电保护装置。涉事建筑 302 房间内五孔开关插座上连接 2 束实测约 0.75咖 2多股铜线组装的 12孔移动插排（其中 3孔 2个、2孔 3 个），为电动防褥疮气床垫供电。经查，该移动插排为国恩老年公寓杨光购自壹钞五金电料水暖批发店；该电动防褥疮气床垫为 2025 年 1 月 25 日黄艳东为 302 房间黄玉永（其父）购置并使用。

（5）消防设施情况

涉事建筑设有火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、室内消火栓系统。2018年 7月至事发，先后有 3家消防设施检测公司、2家消防设施维保公司为国恩老年公寓开展消防设施维保检测服务。2024 年 8月 12 日，隆化县消防救援大队对国恩老年公寓检查时，涉事建筑三楼末端试水装置进行放水试验，系统管网正常有效。2024 年 9 月至事发，苏新春以河北和祥消防安全检测技术服务有限公司名义承揽国恩老年公寓消防设施维保工作。事故发生时，涉事建筑三楼喷淋管网控制阀门处于关闭状态，该层喷淋未发挥作用。

1. 相关单位和人员情况

（1）承德隆泉米业有限责任公司

2000 年 4月 21 日注册成立，法定代表人李国刚，统一社会信用代码

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91130825715832484D，企业类型为有限责任公司。该公司为隆化县安州街道下洼子村东环城北大街 204 号院的产权单位，2018 年 6 月出租给国恩老年公寓。

（2）隆化县方圆建筑设计有限公司

2003 年 2月 28 日注册成立，法定代表人刘畅，统一社会信用代码

91130825402112283N，企业类型为有限责任公司，经营范围为工程设计活动，工程技术咨询服务。工程设计资质等级为丙级。该公司于 2005 年 8 月为隆泉米业设计涉事建筑施工图纸。时任公司法定代表人衣守斌为设计项目负责人，靳铁钢为结构专业设计人和建筑专业审核人。

（3）承德晟杰建筑安装工程有限公司

该公司前身为隆化县建筑安装工程公司，隶属原隆化县建设局。2002 年 6月 26 日，取得房屋建筑工程施工总承包叁级资质，时任法定代表人葛永刚（已故），统一社会信用代码 91130825788663415K。该公司并未实际承揽隆泉米业南区综合楼建设项目，将资质借给个人（董艳国）用于承揽工程和审批申报使用。

（4）董艳国

董艳国，男，52岁，隆泉米业综合楼项目建设工程施工实际承揽者。

（5）隆化县工程建设监理有限公司

2000 年 7月 14 日注册成立，法定代表人刘艳林，统一社会信用代码

911308258092311884，企业类型为有限责任公司，经营范围为房屋建筑工程及市政公用工程的项目管理、技术咨询业务等。2002 年 4月 12 日，取得《建筑业企业监理资质证书》，资质等级：丙级，主营项目为三等房屋建筑工程。该公司时任总监理工程师史景礼。

（6）杨凤先

杨凤先，男，54岁，2018 年 7月承揽国恩老年公寓内装修改建工程，包工包料进行房间隔墙施工。

（7）周国民

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周国民，男，54岁，2018 年 7月承揽国恩老年公寓装修改建工程电气线路改造项目。

（8）承德普广消防安全工程有限公司

2013 年 12 月 16 日注册成立，法定代表人为葛永强、股东王伟。经营范围为室内外消防报警系统安装、消防工程安装、消防设备批发零售。2017 年 6月 26日取得建筑业企业资质证书，资质类别和等级为消防设施工程专业承包贰级。

承德普广消防安全工程有限公司隆化分公司，2017 年 8 月 8 日注册成立，负责人林权（2023 年 8 月 17 日变更为付晓明），企业类型为有限责任公司分公司。

（9）苏新春

苏新春，男，51岁，冒用他人公司名义组织苏平军、李记、袁超杰三名无资质人员自 2024 年 9 月起承揽国恩老年公寓消防设施检测、维保工作。

（10）河北储联技术鉴定服务有限公司

法定代表人王军，统一社会信用代码 91130805MA0F9BMG0Y。2023 年 5 月 9日为国恩老年公寓出具《隆化县国恩老年公寓建筑质量安全鉴定报告》。

（11）承德市技术鉴定检验协会

负责人杨宗慧，统一社会信用代码 51130800MJY9827629。2022 年 3月 12 日，为河北储联技术鉴定服务有限公司发放《技术鉴定检验机构备案证书》，核准业务范围含建筑抗震及危房安全等级评定鉴定，建筑质量安全状况鉴定，安全管控技术服务鉴定等技术服务。

（12）隆化县壹钞五金电料水暖批发店

2015 年 8月 17 日注册成立，个体工商户，统一社会信用代码

92130825MA08E8WC4R，经营范围为五金、电料、水暖、日杂、卫浴。经营者贾静涵，实际经营者申博超。

杨光从壹钞五金店购买组装移动插排，主要用于连接国恩老年公寓内电视、电饭煲、电热水壶、充气床垫、电吹风等用电设备。引发火灾的 302 房间组装移

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动插排所用的红蓝软电线为廊坊新帅线缆有限公司生产，由其业务员贾俊磊销售给该店。

（13）廊坊新帅线缆有限公司

成立于 2023 年 8月 22 日，法定代表人贾合营，统一社会信用代码

91131026MACU76LT1W。

（14）廊坊市德康养老评估服务中心

法定代表人荣胜明，统一社会信用代码 52131000MJ0816009B。2022 年 9 月，中标承德市养老机构星级评定第三方评估项目；10月，对国恩老年公寓进行实地评估打分 474.4 分。2023 年 2 月 21 日，隆化县国恩老年公寓被评为一级养老机构。

（15）河北嘉格工程项目管理有限公司

2000 年 4月 21 日注册成立，法定代表人刘丰，统一社会信用代码

91130805MA0F0RBM47。该公司作为承德市民政局委托的政府采购代理机构，2022年 9月开始组织实施养老机构星级评定第三方评估项目招投标工作。2022 年 9月 23 日，廊坊市德康养老评估服务中心中标。

（二）事故发生经过

国恩老年公寓涉事建筑三楼住有 19名失能老人及 2名护工（姜桂荣、王春英）。2025 年 4 月 8日 21 时 33 分，三楼走廊及各房间照明断电。21时 37 分，在 303 室休息的姜桂荣被异响惊醒，发现室内停电后，走到 303 房间门外查看情况，发现走廊有烟，返回室内添加衣服后走到 302 房间门口，打开房门发现房间内西北侧电视、衣柜及衣柜前堆放的衣物包着火，姜桂荣立即跑向位于 305 房间对面的配电盘处，同时呼喊“着火啦”，并在慌忙中关闭部分空气开关。随后返回 302 房间门口，用手拖出带火的电视机，从三楼东侧出口处抛到室外楼梯的二楼平台。在 308 室休息的王春英听到姜桂荣呼喊后赶至三楼东侧出口处，让姜桂荣给老板打电话，自己又返回房间（未能逃生）。21时 41 分许，姜桂荣在室外

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楼梯处给张淑兰打电话报告着火了，打完电话后，姜桂荣发现三楼走廊内已充满火焰和浓烟，无法进入，随即逃生。21时 46 分许，张淑兰拨打 119 报火警。21时 51 分许，杨光赶到现场，试图启动相关消防设施，但因不会操作未启动成功，从手机抖音搜索学习操作方法后，赶到消防泵房启动了消火栓泵、喷淋泵。

（三）人员伤亡情况

事故共造成 20人死亡。其中，失能老人 19人、护工 1人。

（四）应急处置情况

1. 事故信息接报情况

4 月 8日 21 时 46 分 25 秒，隆化县消防救援大队指挥中心接到国恩老年公寓发生火灾的警情，调派建设南街消防救援站 6辆消防车、24名指战员赶赴现场处置。21时 53 分，隆化县消防救援大队向承德市消防救援支队报告火灾情况。22时 10 分，承德市消防救援支队调派 8 辆消防车、34名指战员赶赴现场增援。22时 01 分，隆化县消防救援大队向隆化县委、县政府电话报告情况。22时 40 分，隆化县政府向承德市政府值班室电话报告情况。22时 59 分，承德市政府电话向省政府值班室报告情况。23时 06 分，承德市委向省委值班室电话报告情况。4月 9日 12 时 38 分，承德市政府向省政府报送续报（终报）。9日 13 时 32 分，承德市委值班室向省委值班室报送处置情况报告（终报）。

1. 消防救援队伍处置情况

21时 57 分，第一批消防救援力量到达现场，采取强攻近战措施控制火势，分区域对起火建筑逐个房间进行全面搜索。22时 44 分，现场火势得到有效控制；期间，在一楼、二楼共疏散出被困老人 33名，在三楼搜救出遇难人员 20名。4月 9日 1 时 28 分，现场处置完毕。

1. 党委、政府和有关部门应急处置情况

22时 35 分，隆化县委、县政府组织公安、应急、消防、民政、卫健、宣传等部门成立火灾处置应急指挥部，设置火灾扑救、伤员救治、舆情管控、维稳安

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保、信息搜集等工作组，全力控制事故态势。承德市委、市政府主要领导第一时间赶赴现场，逐级启动应急预案，指挥相关部门开展灭火救援工作。承德市、县两级应急管理部门协助做好现场指挥部设立、救援力量协调、救援现场保障等工作；公安部门出动警力对现场周边道路实施交通管制，对核心区域实施警戒；卫健部门调派救护车和救护人员赶赴现场，开通转诊绿色通道，集中安置转移老人，做好善后处置工作。

二、事故直接原因

（一）排除放火、用火不慎和遗留火种、照明线路故障、电视机故障、电池类带电设备故障以及电动防褥疮气床垫充气泵故障等因素

经公安机关侦查，排除放火引发火灾的可能。经调查分析，302 房间居住人员均为失能人员，不存在使用火源、吸烟的可能；火灾前约两个半小时内无人员进出房间，排除用火不慎和遗留火种引发火灾的可能；起火时房间内照明仍正常，排除照明线路故障引发火灾的可能；房间内电视机未通电，排除电视机故障引发火灾的可能；房间内未发现手机、充电宝等电池类带电设备残骸，排除电池类带电设备故障引发火灾的可能。经检验鉴定，房间内电动防褥疮气床垫充气泵及自带电源线均未发现电气故障痕迹，排除电动防褥疮气床垫充气泵故障引发火灾的可能。

（二）检测鉴定和模拟试验等情况

经应急管理部消防救援局天津消防研究所鉴定，移动插排电源线熔痕中有一次短路熔痕，说明火灾前此处电气线路发生过短路故障。

经现场调查实验，使用实测截面积 2×0.75mm2 软电线短路能引燃衣物等可燃物。实验过程中的火势发展蔓延过程与实际火灾现场监控视频记录的过程基本吻合。通过比对实际火灾现场与模拟现场感烟火灾探测器点位报警顺序，发现烟气蔓延路径一致；分析实验现场形成的燃烧蔓延痕迹特征与实际火灾现场痕迹特征基本吻合。

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（三）直接原因分析

经调查询问、视频分析、现场勘验、检验鉴定、调查实验等，排除相关因素，认定事故直接原因是：国恩老年公寓 6号楼 302 房间西北侧，与电动防褥疮气床垫相连的移动插排电源线短路，引燃周围衣物等可燃物，进而引燃室内衣柜、电视机、床上用品，高温烟气进入吊顶后快速向其他房间蔓延成灾。

国恩老年公寓涉事建筑违规使用聚苯乙烯夹芯彩钢板屋顶和木龙骨、木檩条，房间吊顶、走道隔墙达不到耐火极限要求，火灾发现迟、报警晚、初期处置不力，三楼自动喷水灭火系统未有效发挥作用，是造成火灾蔓延扩大和人员死亡的重要原因。

（四）人员伤亡原因分析

一是火灾发现迟。21时 15 分许 302 房间起火，21时 18 分感烟火灾探测器报警，因消防控制室无人值班，未第一时间发现并确认火情。时隔 22分钟后，三楼护工姜桂荣才发现起火。二是初期处置差。三楼护工姜桂荣发现火情后，未使用灭火器、室内消火栓等消防设施器材进行灭火，单位也未有效组织灭火及人员疏散。自动喷水灭火系统给水管网三楼控制阀门处于关闭状态，未能发挥作用。

三是火灾蔓延快。建筑室内有衣物、衣柜、床具、被褥、电视机等大量可燃物，火灾荷载大，蔓延速度快。建筑三楼隔断和隔墙均只封堵至吊顶，吊顶为单层石膏板，吊顶内形成贯通空间，导致高温烟气在吊顶贯通空间内迅速蔓延。建筑屋面采用聚苯乙烯夹芯彩钢板，加速了火灾蔓延。四是燃烧产生大量有毒烟气。经检测，建筑室内的大量可燃物以及屋顶聚苯乙烯夹芯彩钢板起火后产生大量一氧化碳、苯乙烯、苯甲醛等高温有毒烟气。

三、涉事单位存在的主要问题

（一）国恩老年公寓

国恩老年公寓涉事建筑装修改建工程未申请办理施工许可证擅自开工，未组织竣工验收，使用虚假资料申报消防设计审核、竣工验收备案。经营期间，未明

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确各岗位消防安全责任人和职责，单位消防安全制度、灭火和应急疏散预案与实际不符，日常消防安全巡查、检查、培训、演练不到位。消防控制室实际仅设 1名值班人员，未取得相应资格证书，伪造值班记录，事发时控制室无人值守。电气线路安全管理不到位，雇佣无证电工从事日常维修作业，电气线路私拉乱接，老年人居室内违规使用不合格组装移动插排。涉事建筑三楼共收住 19名失能老人，仅配置 2名护工，养老护理员配比不合理。涉事建筑第三层老年人居室未设置紧急呼叫装置。

（二）涉事建筑建设相关单位

1. 隆泉米业

隆泉米业北区地块土地出让年限为 10年，2013 年已到期，未依法申请续期使用土地；南区地块工程建设项目未取得工程规划许可证、施工许可证，擅自开工建设。将涉事建筑建设项目发包给无资质个人（董艳国）。涉事建筑未经设计变更加建为三层，改变设计文件要求，在吊顶内使用木龙骨、木檩条等可燃建筑材料、建筑构配件。在无设计变更、无资质施工的情况下，违规在竣工验收合格报告上签署意见。签订的租赁合同中含有免除出租方管理责任、转嫁给承租方的条款，未履行出租方安全生产工作统一协调管理责任。建筑出租给国恩老年公寓后，使用性质变更，未申请变更土地使用性质、未申请办理工程规划许可证。

1. 方圆设计公司

建筑、结构专业负责人未在图纸上签字盖章；原设计为两层，竣工时为三层，衣守斌委托靳铁钢在未出具设计变更的情况下，在竣工验收合格报告上签字并加盖单位印章。

1. 承德晟杰建筑安装工程有限公司

出借建筑企业资质证书给个人（董艳国）使用。

1. 董艳国

违法承揽建设工程；在涉事建筑建设过程中未按工程设计图纸施工。

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1. 隆化县工程建设监理有限公司

总监理工程师史景礼未到现场，未按要求履行监理职责；违规在竣工验收合格报告上签字盖章。

（三）涉事建筑装修改建相关单位

1. 杨凤先

违法承揽内装修改建工程。所施工的疏散走道的隔墙不符合规范要求，房间隔墙未按规范要求砌筑到位。

1. 周国民

违法承揽电气线路改造工程，无电工操作资格证书进行电气线路改造作业。

所选用的配电箱断路器选型错误，配电线路未按要求设置保护地线。吊顶内连接导线未设置接线盒，导线连接不符合规范要求。所安装的插座进线无保护地线，插座回路未安装剩余电流保护器。

1. 承德普广消防安全工程有限公司

冒用北京建都设计研究院有限责任公司资质并伪造该单位公章，出具虚假设计文件。冒用承德市亿人装饰工程有限公司资质并伪造该单位公章，承揽装修改建工程，伪造虚假竣工验收报告。伪造建设工程规划许可证。

（四）其他相关单位

1. 苏新春

伪造河北京港消防技术检测服务有限公司印章和注册消防工程师印章用于出具消防设施检测报告；伪造河北和祥消防安全检测技术服务有限公司印章与国恩老年公寓签订合同，开展维保活动。苏新春作为项目负责人无注册消防工程师资格，雇用无资格人员开展消防设施维保工作，未能保持自动喷水灭火系统完好有效。

1. 河北储联技术鉴定服务有限公司

该公司不具备房屋建筑质量鉴定资质。鉴定人员杨宗慧未到现场开展鉴定活

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动但在鉴定报告上签字。未对涉事建筑进行全面检验、检测，出具了建筑物安全设施、设备和使用功能能够满足养老服务正常使用的失实鉴定结论。

1. 承德市技术鉴定检验协会

违法发放鉴定资质。

1. 隆化县壹钞五金电料水暖批发店

销售不合格电线；违规组装销售移动插排，插排软缆的类型和导线数不符合要求。

1. 廊坊新帅线缆有限公司

生产、销售质量不合格产品。

1. 廊坊市德康养老评估服务中心

在国恩老年公寓评估过程中，启用非中标文件中拟投入人员组成评估小组进行评估工作，小组成员不具备消防安全、社会工作、食品等相关专业背景。

1. 河北嘉格工程项目管理有限公司

评估项目招标过程中擅自降低投标单位人员资格及专业背景要求，仅要求投标单位的评估小组成员具有养老护理和医疗专业背景。评标专家审核过程中擅自降低响应文件中投标单位的评估小组成员职称要求，仅要求持有职业能力鉴定证书。投标单位（廊坊市德康养老评估服务中心）响应文件中总体实施方案、项目管理措施、项目进度计划保证措施等内容与《承德市 2022 年度养老机构星级评定项目》要求完全无关，评标专家依然确定其为中标单位。

四、地方党委政府及有关部门主要问题和责任

（一）住房城乡建设部门

1. 隆化县住房和城乡建设局

对县域内违法违规建设行为监管不力，未发现并查处国恩老年公寓 2018 年未办理施工许可证擅自对涉事建筑进行装修改建、将装修改建工程发包给无资质个人的违法行为。2020 年开展违规违建项目清理规范及“回头看”工作不力，隆

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泉米业（国恩老年公寓）建设项目未列入核查范围。

1. 承德市住房和城乡建设局

督促指导隆化县住建局监管违法违规建设行为不到位，对其未及时发现并依法查处国恩老年公寓 2018 年未办理施工许可证擅自装修改建、将装修改建工程发包给无资质个人的问题失察。督促指导隆化县开展违规违建项目清理规范及“回头看”工作不到位，在 2020 年开展的全省违规违建项目清理规范及“回头看”工作中，对隆化县未将隆泉米业（国恩老年公寓）建设项目列入核查范围问题失察。

1. 河北省住房和城乡建设厅

对承德市住建局建筑市场监管业务指导不到位，对其开展违规违建项目清理规范及“回头看”工作不力的问题失察。

（二）自然资源和规划部门

隆化县自然资源和规划局对 2020 年开展违规违建项目清理规范工作台账审核把关不严，导致隆泉米业（国恩老年公寓）建设项目未列入核查范围，未纠治隆泉米业擅自改变规划用途、国恩老年公寓装修改建未取得规划许可问题。

（三）行政审批部门

隆化县数据和政务服务局资料审核把关不严，2018 年审核国恩老年公寓设立许可申报资料时，承办人、审核人、审批人均未发现提供的租赁建筑房屋产权证（面积、层数）与申报建筑不符、未按规定配备专业护理人员等问题。现场核查不到位，未查验租赁建筑与申报建筑的一致性、平房区使用情况，在国恩老年公寓未批先用、实际经营大于申请规模的情况下即核发《养老机构设立许可证》。

（四）民政部门

1. 隆化县民政局

行业监管不力，日常监督检查不严不实，未有效督促国恩老年公寓建立健全并落实相关安全责任制度，未及时消除火灾隐患，历次检查均未发现国恩老年公

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寓养老护理员配比不合理、雇用无证电工上岗、未按要求配备紧急呼叫装置等问题。专项排查整治不力，在落实养老机构治本攻坚三年行动、重大事故隐患和易燃可燃保温材料专项排查治理中，未发现国恩老年公寓使用易燃可燃保温材料、未建立健全并落实相关安全责任制度等问题。对消防控制室值班人员无证上岗行为，未认定为重大事故隐患并督促整改。监管力量配置不规范，未按要求组织养老机构监督检查人员检查和执法能力年度培训，安排无执法资格人员开展执法检查。

1. 承德市民政局

组织开展养老机构治本攻坚三年行动、重大事故隐患和易燃可燃保温材料专项排查治理不到位，对省督导组反馈的重大事故隐患排查整治不彻底，对隆化县民政局专项排查整治不力等问题失察；贯彻落实上级部署不到位，未有效督促隆化县民政局履行行业监管职责，对其历次检查均未发现国恩老年公寓养老护理员配比不合理、雇用无证电工上岗、未按要求配备紧急呼叫装置等问题失管失察。

1. 河北省民政厅

指导承德市民政局履行行业监管职责不到位，对其组织开展养老机构治本攻坚三年行动、重大事故隐患和易燃可燃保温材料专项排查治理不到位等问题失察。

（五）消防部门

1. 隆化县消防救援大队

消防设计和竣工验收消防备案抽查把关不严，2018 年对国恩老年公寓消防设计和竣工验收消防备案抽查中，未发现建筑屋顶违规使用聚苯乙烯夹芯彩钢板、隔墙耐火极限不符合要求等问题，即出具了消防设计、竣工验收消防备案合格意见。消防监督检查不力，2018 年以来，多次对国恩老年公寓开展消防监督检查，均未发现各岗位消防安全责任人员及其职责不明确、灭火和应急疏散预案与实际不符等问题；对发现的消防控制室值班人员无证上岗问题未依法责令改正，对电气线路私拉乱接问题未督促整改到位；专项排查治理不力，在易燃可燃保温材料

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专项行动中未发现国恩老年公寓使用易燃可燃保温材料的火灾隐患；对消防检测、维保服务从业活动监管不严，对维保人员未取得相关资格从事消防设施维修保养工作问题失察。

1. 承德市消防救援支队

组织易燃可燃保温材料专项排查治理工作不到位，对隆化县消防救援大队未发现国恩老年公寓使用易燃可燃保温材料的火灾隐患失管失察。对隆化县消防救援大队指导监督不到位，对其多次检查国恩老年公寓均未发现各岗位消防安全责任人员及其职责不明确、灭火和应急疏散预案与实际不符，以及消防控制室值班人员无证上岗未依法责令改正等问题失察。

1. 河北省消防救援总队

对承德市消防救援支队指导监督不到位，对其组织开展易燃可燃保温材料专项行动、指导监督隆化县消防救援大队开展防火监督检查不到位等问题失察。

（六）市场监督管理部门

1. 隆化县市场监督管理局

对辖区内不合格产品日常巡查检查不力，未发现并查处壹钞五金店违规组装销售不合格移动插排的行为；落实省、市市场监督管理局“非标”电线电缆排查工作不力，未采取有效措施对辖区内电线电缆流通环节开展全面风险隐患排查，未发现并查处壹钞五金店违规销售不合格电线的行为。

1. 承德市市场监督管理局

督促指导隆化县市场监管局开展“非标”电线电缆排查、不合格产品查处工作不到位，对其未发现并查处壹钞五金店违规销售不合格电线、组装移动插排的问题失察。

（七）地方党委政府

1. 安州街道党工委、办事处

班子成员职责不明确；组织开展火灾隐患排查整治不力，将应由街道办事处

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履行的消防安全职责部署村委会落实；落实属地消防安全和养老服务职责不力，从未对国恩老年公寓开展检查；违规违建项目清理规范“回头看”工作部署开展不力，漏排隆泉米业（国恩老年公寓）项目，未发现并纠治隆泉米业擅自改变规划用途、国恩老年公寓装修改建未取得施工和规划许可问题。

1. 隆化县委、县政府

养老服务行业安全发展理念不牢，对省委省政府全面加强安全防范的决策部署落实不力，未统筹好发展与安全的关系，在发展养老服务产业过程中，对存在的安全风险研判不足，防范化解重大风险的意识有差距；未及时厘清安州街道属地管辖权限，对安州街道 2018 年 3月 26 日报请的“厘清安州街道与隆化镇行政区划和职责”事项协调解决不力，至 2021 年 5 月前国恩老年公寓属地监管职责不清；履行属地管理责任不力，未有效督促有关部门和街道履行养老服务、消防安全、规划和建设等监管职责，对国恩老年公寓监管末端落实不到位的问题失管失察；违规违建项目清理规范和“回头看”工作开展不力，对相关单位漏排隆泉米业（国恩老年公寓）项目违规违建情况失察。

2005 年至 2007 年期间，为支持县农业龙头企业隆泉米业技改扩能项目建设，县政府要求项目抓紧上马、尽早达产，对于隆泉米业未办理土地、规划、建设等手续提前开工建设的问题，要求原县国土资源局、建设局准许其先建后批、边建边批，补办审批手续，并要求相关部门对违法行为不予行政处罚。

1. 承德市委、市政府

贯彻落实上级决策部署不到位，未有效督促指导隆化县严格落实属地安全管理责任，对相关部门未认真落实养老机构安全管理职责的问题失察；对市住建局、隆化县违规违建项目清理规范工作不到位问题失察。

五、对有关单位及责任人员的处理建议

（一）司法机关已采取强制措施及移送人员隆化县国恩老年公寓负责人杨国恩、其子杨光、其妻张淑兰，为国恩老年公寓提供消防维保服务的苏新春、苏平

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军，为苏新春制作假章的杨梦达、吴迪，国恩老年公寓装修改建项目施工人员周国民、杨凤先，承德普广消防安全工程有限公司法定代表人葛永强、股东王伟，承德普广消防公司隆化分公司时任负责人林权，廊坊新帅线缆有限公司法定代表人贾合营、生产负责人张金旺、销售人员贾俊磊，壹钞五金店实际经营者申博超，河北储联技术鉴定服务有限公司法定代表人王军以及参与鉴定活动的杨宗慧、陈建新、肖树清、孙景国等 21人因涉嫌犯罪被移送司法机关，其中，9人涉嫌重大事故罪，2 人涉嫌伪造公司印章罪，2 人涉嫌生产、销售不符合安全标准产品罪，已被司法机关批准逮捕，8 人被取保候审。

（二）对有关公职人员的处理建议

对于在事故调查过程中发现的地方党委、政府及有关部门的

45名公职人员履职方面的问题等线索及相关材料，移交河北省纪委监委承德国恩老年公寓“4·8”重大火灾事故追责问责审查调查组。

（三）对涉事单位和人员的行政处罚建议

对隆化县国恩老年公寓、承德普广消防安全工程有限公司、隆化县壹钞五金电料水暖批发店、承德隆泉米业有限责任公司、河北嘉格工程项目管理有限公司、承德市技术鉴定检验协会、河北储联技术鉴定服务有限公司、隆化县方圆建筑设计有限公司、承德晟杰建筑安装工程有限公司、隆化县工程建设监理有限公司等 10家单位及有关人员存在的违法违规问题，建议由承德市政府组织有关部门依法依规处理；对廊坊新帅线缆有限公司存在的违法违规问题，建议由廊坊市政府组织有关部门依法依规处理。

（四）其他处理意见

1. 建议承德市政府组织有关部门对参与国恩老年公寓消防设施维保检测、养老机构等级评定，隆泉米业土地使用、项目建设中存在的违规问题另案调查处理。

1. 建议隆化县委、县政府分别向承德市委、市政府做出深刻检查；建议承德市委、市政府分别向河北省委、省政府做出深刻检查。

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六、主要教训

（一）树牢安全发展理念，才能有效化解重大安全风险

习近平总书记强调，生命重于泰山。各级党委和政府务必把安全生产摆到重要位置，树牢安全发展理念，绝不能只重发展不顾安全，更不能将其视作无关痛痒的事，搞形式主义、官僚主义。此次事故暴露出，承德市各级党委、政府及有关部门，特别是一些领导干部学习领会习近平总书记关于安全发展理念的重要论述精神不深入，贯彻落实省委省政府全面加强安全防范的决策部署不到位，对本地区发展养老行业存在的重大安全风险认识不足，没有深刻汲取近年来省内外的火灾事故教训，没有结合实际认真研究和排查本地区风险隐患。在近年全省违规违建项目清理规范及“回头看”工作中，承德市、隆化县两级政府对排查治理情况没有认真梳理分析、跟踪督办，屡次排查均未发现国恩老年公寓违规违建项目，致使该公寓违规装修改建问题多年未被纠治。在治本攻坚三年行动中，隆化县政府对民政部门 5 次上报事故隐患为“零”的问题没有及时纠正、跟踪督办，仅在安全生产工作例会上对重大事故隐患“零报告”的部门进行了通报，整治行动开展不扎实、隐患排查不彻底。这起事故再次警示我们，只顾发展不顾安全，必将付出沉痛代价、换来血的教训。各级必须进一步强化底线思维，统筹处理好安全和发展的关系，坚持发展决不能以牺牲安全为代价这条红线，以高水平安全保障高质量发展。

（二）强化主体责任落实，才能避免悲剧重演

国恩老年公寓负责人无视安全法律法规，在装修改建过程中，未委托有资质的单位进行整体设计，不办理施工许可，擅自施工，致使原建筑彩钢板屋顶以及疏散走道内的可燃装修材料没有进行安全改造，新装修的隔墙和改造的电气线路也不符合规范要求，为事故发生埋下先天性安全隐患。在实际运营过程中，该单位重效益轻安全，安全投入严重不足，消防控制室仅配备一名值班人员且无证上岗，逐年压减护理人员数量且远低于国家推荐标准，临时雇用无资格“电工”安

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装维修电气线路，使用廉价的组装移动插排。在日常安全管理中，单位管理人不懂安全管理，套用其他单位安全管理制度，未组织全员开展安全教育培训，巡查检查流于形式，对移动插排长期放置在衣物等可燃物上带来的火灾隐患视而不见。

消防控制室人员经常性脱岗，事发后赶回现场却不会操作自动消防设施。护理人员不懂本岗位火灾危险性，不会扑救初起火灾，不会组织疏散逃生。这起事故再次警示我们，单位主体责任不落实，“四个能力”弱仍是社会单位火灾防控的最大短板，必须抓紧抓实“四个能力”这个有力抓手，强化守法意识，加强宣传教育培训和应急疏散演练，不断提高单位和群众安全素养，养成日常安全习惯，才能有效降低火灾发生的概率和风险。

（三）严格行政审批监管，才能守好安全第一关

涉事建筑规划、建设等多个审批环节源头失守，为后续事故发生埋下“祸根”。

2005 年，隆泉米业南区综合楼在未办理规划、建设等手续的情况下开工建设，违法圈占土地，建设时先建后批、边建边批、擅自加建三层，属地建设部门未按规定查处违法行为，即为其补办规划、施工许可手续；对施工人员借用资质违规施工，监理单位无人员现场监督等违规行为均未查处。2018 年，国恩老年公寓在未办理施工许可证情况下，擅自对涉事建筑进行装修改建，并将装修改建工程发包给无资质个人，属地住建部门既未对其违法行为查处，也未对长期存在的违法违规建设工程进行监管，导致国恩老年公寓“带病”运行。属地行政审批部门在 2018年国恩老年公寓申报许可时，没有详细核查申报材料，现场也未认真查验建筑的一致性，即核发许可证。属地消防部门在国恩老年公寓装修改建消防设计、竣工验收备案抽查过程中，现场核查未发现建筑屋顶违规使用聚苯乙烯夹芯彩钢板、隔墙耐火极限不符合要求等问题。这起事故再次警示我们，源头管控是加快推动公共安全治理模式向事前预防转型的重要举措，必须严把行政审批关，将隐患消除在源头。

（四）强化部门监管履职，才能防止层层失守

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从事故发生规律看，如果事前有一个关口把住，就能够有效阻断事故发生链条，但在此次事故中，属地民政、市场监督、消防等部门的监管却环环失序、层层失守。属地民政部门对“管行业必须管安全”认识存在偏差，安全隐患排查整治虚化、能力不足，在历次检查中未发现国恩老年公寓雇用无资格“电工”、未纠正消防控制室值班人员无证上岗等重大事故隐患，在落实治本攻坚三年行动、重大事故隐患和易燃可燃保温材料专项排查治理中不深不细不实，一直未发现国恩老年公寓使用聚苯乙烯夹芯彩钢板的重大事故隐患。属地市场监管部门未对本地电线电缆流通环节进行产品质量排查，未发现并查处壹钞五金店违规销售不合格电线的行为，对市场上销售不符合安全标准的产品监管缺位。属地消防部门对国恩老年公寓消防监督不到位，监督人员业务素质不高，没有发现消防安全岗位责任制不落实、防火巡查检查不到位，一直未发现违规使用聚苯乙烯夹芯彩钢板等问题，对发现的消防控制室值班人员无证上岗问题未督促整改。这起事故再次警示我们，各级各部门必须坚决扛起“三管三必须”责任，坚持做到各负其责、各尽其责，特别是针对养老、托育、医疗等机构以及违规动火作业、违规使用易燃可燃保温材料、夹芯彩钢板等高风险场所、领域，必须持续加固责任落实、监督管理的“全链条”，才能形成齐抓共管的合力。

（五）夯实基层责任落实，才能打通“最后一公里”

基层是安全工作防范风险的最前沿，隆化县安州街道作为属地安全管理的责任主体，未健全安全生产工作领导组织，没有明确班子成员安全职责，分管负责人对辖区单位、场所情况不清楚、底数不掌握，负责安全生产、消防安全工作的人员业务能力弱，缺乏业务培训，不能有效发现辨识安全风险。在近年来部署开展的违规违建项目清理规范中，安州街道办事处未有效落实属地监管职责，将应由自身履行的安全职责安排给居委会、村委会落实，排查治理走形式，没有排查出违规违建项目，致使隆泉米业擅自改变规划用途、国恩老年公寓装修改建未取得施工和规划许可等问题长期未被纠治，基层安全监管悬空。2024 年、2025 年，

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安州街道办事处连续下发《安州街道安全生产工作实施方案》，对各村、社区上报的隐患排查整治工作情况，只是简单汇总统计，没有认真分析研判，对存在的风险隐患问题也没有督促整改。这起事故再次警示我们，必须进一步加快提升基层末端安全治理能力，着力从体制机制层面解决基层安全管理“无人愿管、无人会管”的问题，防止小风险变成大问题、小隐患酿成大事故。

【2024年】

—— 年度火灾警示档案 ——

〔图〕2024\n 警钟长鸣

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四川自贡九鼎大楼“7·17”重大火灾事故

2024 年 7月 17 日，四川省自贡高新技术产业开发区九鼎川南书城（以下简称九鼎大楼）发生重大火灾事故，造成 16人死亡，39 人受伤，直接经济损失

1. 18 万元。

调查认定：四川自贡九鼎大楼“7·17”重大火灾事故是一起因四川九鼎集团有限公司违规组织无气割作业资格人员气割拆除自动扶梯，作业现场安全管理缺失、初起火灾处置不力、消防设施未有效发挥作用、涉事建筑违法改建扩建和装饰装修，源头管理不力存在“先天性”隐患，涉事单位主体责任不落实，日常管理混乱、安全隐患长期未整改，属地有关部门监管缺位，地方党委、政府履行属地责任不到位，导致的重大生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故单位及相关单位、自然人情况

1. 四川九鼎集团有限公司（以下简称九鼎集团）

1998 年 11 月成立，法定代表人王杰，统一社会信用代码为

91510300620717061N，位于九鼎大楼七层。经营范围为批发兼零售、预包装食品兼散装食品、百货等。

公司股东为王杰、王欢（王杰之子）、朱晓明。许玉为九鼎集团日常管理负责人。九鼎大楼设有物业管理部、综合部和财务部。其中，物业管理部负责九鼎大楼各类设施维护及安保、保洁等工作，王长薪任经理，设有保安班、保洁班、维修班；保安班人员有黄光泉、何武山、王玉虎 3人（兼消防控制室值班人员），维修班有王志明、钟胜 2人。（见图 1）

〔图〕插图

图1 九鼎集团组织架构图

2.自贡易购喵超市管理有限公司

位于九鼎大楼负一层。其前身为自贡百福佳商贸有限公司，2020年12月8日注册成立，法定代表人张选峰，公司股东为张选峰、荣镪、林鹏，店长为丁舜尧。

2024年6月28日，张选峰、荣镪、林鹏与王竹、四川易购有只喵企业管理咨询有限公司签订股权转让合同，将全部股权转让，双方股权转让合同中约定，从合同签署之日至2024年9月10日，超市的营运管理、债权债务、安全责任等均由自贡百福佳商贸有限公司负责。

2024年7月9日,自贡百福佳商贸有限公司更名为自贡易购喵超市管理有限公司(以下简称百福佳超市)。法定代表人王竹,统一社会信用代码:91510300MA682JUN7W,经营以零售业为主。

3.自贡市汇东新区圣士台球会所（以下简称圣士台球会所）

位于九鼎大楼五层。2006年4月27日注册成立，工商登记为个体工商户，经营者为朱晓春，统一社会信用代码：92510300MA65Q98P47。由梁红梅、朱晓春、朱飙、谢云涛、邓丽、熊志鹏等6人共同投资开办。经营范围为餐饮服务；烟草

制品零售;台球活动;棋牌室服务;食品销售(仅销售预包装食品)。主要由谢云涛负责日常管理工作，熊志鹏为店长。

4.刘光建等自然人

(1)刘光建，男，自由职业者，从事废旧物品回收，牵头组织动火作业人员明祥南、张平、明登友、明登华、姚申富、范小龙实施九鼎大楼自动扶梯拆除作业。7月17日，作业人员各自找1名帮手拆除九鼎大楼自动扶梯，其中增加动火作业人员冉景超和施工作业人员吴世桃、王春香、吴世聪、熊荣淑、范磊、范仕虎等人，刘光建等作业人员均无特种作业操作证。（见图 2）

〔图〕插图

图2 气割作业、施工人员关联图

(2)刘永辉，男，自由职业者，冒用四川金盾消防设施安全检测有限公司(以下简称金盾消防公司)名义与百福佳超市签

订消防维保合同。

(3)张星,男,自由职业者,负责凯泽酒店(自贡市)有限公司(以下简称凯泽酒店)装修设计。

(4)张晨宇，男，自由职业者，负责凯泽酒店消防设施工程设计。

5.其他相关单位

(1)自贡市高新区美吉茶餐厅（以下简称美吉茶餐厅）

位于九鼎大楼六层。2023年4月10日注册成立，工商登记为个体工商户，由胡颖（与许玉系夫妻关系）、荣进共同投资开办，经营者为胡晓宇（与胡颖系兄弟关系）。统一社会信用代码为92510300MACF322J2K。经营范围为餐饮服务；

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食品销售；棋牌室服务等。

（2）凯泽酒店

位于九鼎大楼六层。2024 年 3月 13 日注册成立，法定代表人为吴泽元。统一社会信用代码为 91510300MADEJYWU9B，经营范围为住宿服务；食品销售；餐饮服务等。公司股东为吴泽元、许玉。

（3）自贡市华良废旧物资回收有限责任公司（以下简称华良公司）

2014 年 9月 3日注册成立，法定代表人为喻银先，统一社会信用代码为

91510303314457556Q，经营范围为废旧金属回收、加工、销售。由史秀丽负责日常管理，向刘光建等人提供违规经营、储存的气割作业用氧气和液化石油气。

（4）自贡市红玉物资有限公司（以下简称红玉公司）

2009 年 10 月 20 日成立，法定代表人为邬玲玲，统一社会信用代码为

915103046948470964，经营范围中，许可项目为危险化学品经营；一般项目为金属包装容器及材料销售。危险化学品经营许可证号为川自大审批（乙）〔2023〕002 号；经营范围为氧[压缩的或液化的]、乙炔、氮[压缩的或液化的]、氢[压缩的或液化的]、二氧化碳[压缩的或液化的]、混合气（二氧化碳和氩）；发证机关为自贡市大安区行政审批局；有效期限为 2023 年 7 月 27 日至 2026 年 7 月 26日。由邬孝桃（邬玲玲之父）负责日常管理，向华良公司销售氧气、液化石油气等。

（5）自贡市大安区盐都液化石油气站（以下简称盐都气站）

2005 年 6月 20 日注册成立，企业类型为个人独资企业，投资人为魏浩宇，统一社会信用代码为 91510304765059784H，经营范围中，许可项目为燃气经营；燃气燃烧器具安装、维修；一般项目为五金产品零售；厨具卫具及日用杂品零售；厨具卫具及日用杂品批发。燃气经营许可证编号为大住建燃气〔2023〕1号；经营类别为瓶装液化石油气充装、销售、配送；发证部门为自贡市大安区住房和城乡建设局；有效期至 2028 年 11 月 5日。由魏正才负责日常管理，为红玉公司的

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丙烷气瓶充装液化石油气。

（6）金盾消防公司

2012 年 2月 8日注册成立，法定代表人为胡茂显，统一社会信用代码为 91510300590450633K，企业类型为有限责任公司。经营范围为消防技术服务、安防设备销售、消防器材销售等。

（7）四川省川安消防工程有限责任公司自贡第二分公司（以下简称川安消防自贡公司）

2005 年 10 月 11 日注册成立，法定代表人为杨丛林，统一社会信用代码为 91510300779836214E，经营范围为消防器材、设备及消防设施的安装、维护、保养等。美吉茶餐厅消防工程设计、施工单位。

（8）四川金建消防工程有限公司（以下简称为金建消防公司）

2014 年 7月 7日注册成立，法定代表人为亢才根，统一社会信用代码为 915103003093923642，经营范围为建设工程施工、消防技术服务、建设工程设计等。凯泽酒店消防工程施工单位。

（二）起火建筑情况

1. 建筑基本情况

九鼎大楼位于四川省自贡市丹桂大街 184 号，坐西朝东，东临丹桂大街，西临春华园小区，南临春华路，北临四川省川南高等级公路开发股份有限公司（以下简称川南公司）办公楼。（见图 3）

〔图〕*8桂街8888808888888000808川南高等级公路开发股份有限公司8九鹏大停车场华春园小区因街园.\n

图3 九鼎大楼方位图

建筑为全框架结构，占地面积3405.4平方米，竣工验收备案总建筑面积为43368.6平方米，建筑高度54.75米，地下二层，地上十五层。

负二层设计为地下车库和设备用房，负一层至五层以及六层局部区域设计为营业厅，七层至十五层设计为写字楼。整个建筑“下宽上窄”，负二层至五层呈“扇状”，六层至十五层呈“椭圆状”，在六层处形成南、北两个室外平台。

九鼎大楼负一层至五层设有长 17米、宽 17米的中庭。中庭西南部上下贯通(负一层至五层)，东北部设有步梯和自动扶梯(负一层通至六层，步梯居中，两侧设自动扶梯)。(见图 4)

〔图〕2号疏散楼梯六层五层步梯3号四层疏散楼梯彩钢板分隔1号负一层疏散楼梯\n

图4中庭结构示意图

建筑共设有5部疏散楼梯,分别位于建筑西北部(以下简称1号楼梯)、东北部(以下简称2号楼梯)、南部(以下简称3号楼梯)、东南部(以下简称4号楼梯)、北侧(以下简称5号楼梯)。其中,1号楼梯从负二层通往十五层,2、3号楼梯从负二层通往六层,4号楼梯从六层通往十五层,5号楼梯为室外钢架楼梯,从一层直达六层。(见图5)

〔图〕2号疏散楼梯(负二层通至六层)4号疏散楼梯(六层通至十五层)5号疏散楼梯(地面直达六层)步梯3号疏散楼梯(负二层通至六层1号疏散楼梯(负二层通至十五层)\n

图5 疏散楼梯示意图

2. 建筑建设、审批情况

2001年4月1日,九鼎集团注册成立九鼎房地产开发有限公司(以下简称九鼎房产)。2002年5月31日,九鼎房产与川南公司共同出资开发,联合建设九鼎大楼,其项目立项、建设、审批名称为“九鼎川南书城”。

2002年5月,建设单位完成“九鼎川南书城”项目立项备案。2002年7月,自贡市人防办同意“九鼎川南书城”结合修建防空地下室,但九鼎房产后期未按要求建设人防工程且未缴纳易地建设费。2002年11月,原自贡市规划局办理建设规划用地许可;2002年12月,通过原自贡市公安消防支队消防设计审核,申报建筑规模为建筑层数负一层、十三层,建筑高度49.85米,建筑面积32262平方米。大楼于2003年3月开工建设。2003年5月,原自贡市建设局办理建设工程施工许可,建设规模31750平方米。2004年3月,原自贡市公安消防支队同意该工程由原设计的地下一层、地上十三层,变更为地下二层、地上十五层。2005年3月,原自贡市公安消防支队依申请对工程负二层至六层进行消防验收。2005年9月,原自贡市规划和建设局对建设单位未按规划方案修建的违法行为予以行政处罚。2006年8月、11月,原自贡市规划和建设局将建筑增加部分分两次办理工程规划许可,同意由地下一层、地上十三层,变更为地下二层、地上十五层,

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建筑面积增加 11618.6 平方米。2006 年 12 月，原自贡市规划和建设局完成该工程建设工程竣工验收备案。

1. 建筑产权、管理及使用情况

（1）产权情况

2007 年 1月 9日，九鼎集团取得九鼎大楼《房屋所有权证》，登记层数负二层至十二层，建筑面积 37600 平方米；川南公司于同月取得《房屋所有权证》，登记层数十三至十五层，建筑面积 5945.67 平方米。

（2）物业管理情况

九鼎集团负责大楼物业管理，与川南公司签订物业服务合同，约定九鼎集团负责川南公司所属楼层的物业管理（包括公共设施设备小修、消防安全、保洁服务等内容），与百福佳超市、凯泽酒店合同约定物业服务条款，与圣士台球会所、美吉茶餐厅未约定物业服务条款。

（3）使用及租赁情况

负二层：九鼎集团用作车库及设备用房，设置有停车区、消防控制室、消防水泵房、配电房、风机房、柴油发电机房、冻库等。其中，冻库于 2020 年 11 月，租赁给百福佳超市。

负一层：2020 年 11 月，租赁给百福佳超市，面积 3437.74 平方米。（见图 6）

〔图〕2号疏散楼梯百货区A1扶梯B1A2扶梯仓库2内房(余物间)3号B2疏散楼梯步梯外租区C2B3彩钢棚生鲜区果蔬区办公区超市1号出口疏散楼梯仓库1\n

图6 负一层平面示意图

一至四层:2018年3月至火灾发生时处于闲置状态。

五层:2021年7月,南部区域租赁给圣士台球会所,租用面积1739.6平方米(见图7);北部区域闲置,面积1479.07平方米,堆放有废弃的游艺设施以及大量橡胶、塑料、泡沫地垫等可燃物品。

〔图〕2号疏散楼梯闲置区台球厅安全出口办步梯3号疏散楼梯台球区台球厅安全出口1号疏散楼梯麻将区\n

图7 五层平面示意图

六层:2023年5月,北部区域租赁给美吉茶餐厅,租用面积400平方米,因租赁前改建扩建,实际使用面积1252.73平方米;2024年3月,中部和南部区域

租赁给凯泽酒店，租用面积2610.27平方米，火灾发生时正在装修。(见图8)

〔图〕2号疏散楼梯茶餐厅挑空散楼5号步梯疏散楼梯3号凯泽酒店施工区疏散楼梯挑空1号疏散楼梯\n

图8 六层平面示意图

七层：九鼎集团办公区域。

八至十二层：租赁给29家单位作为办公场地使用。

十三至十五层:川南公司职工宿舍和库房。

(4)装饰装修情况

①百福佳超市。2020年12月至2021年1月，百福佳超市实施内部装修。期间，张选峰决定分隔中庭负一层与一层，并在中庭楼梯、自动扶梯下方增设库房（杂物间）（见图9）。张选峰决定使用聚苯乙烯泡沫夹芯彩钢板分隔中庭负一层与一层，安排自然人黄佳强施工；荣镪安排自然人荣增良搭建库房和装饰装修立柱，并口头约定安排自然人刘永辉进行消防工程设计、施工。

增设库房东北隔墙墙体中间为木龙骨架,表面贴有石膏板,并设置有一铁栅栏门,门上贴有KT板;西北隔墙墙体中间为木龙骨架,表面由里向外依次贴有木板和瓷砖;西南隔墙墙体中间为木龙骨架,表面由里向外依次贴有木板和石膏板,该库房西南隔墙与中庭一立柱紧贴设置,与该立柱连接的梁和自动扶梯之间有长约1.70米、宽约0.44米的空隙(见图10)。

〔图〕插图

图9 负一层百福佳超市库房图

〔图〕1.7m0 44m\n

图10 梁、柱与自动扶梯缝隙示意图

②一至四层中庭区域。该区域四周横梁、立柱（承重柱）、自动扶梯两侧使用铝塑板、KT板等可燃材料进行装饰装修。

③圣士台球会所。2021年7月至2021年9月，圣士台球会所实施内部装修。装修工程设计由朱晓春负责，内部装修施工和消防设施工程设计、施工由朱飚负责。朱飚将内部装修工程交由自然人余晓平进行施工，将消防工程交由黄文德以个人名义设计、施工，均未签订合同。

④美吉茶餐厅。2023年4月，美吉茶餐厅进行内部装修。未进行装修设计，装修施工单位为自贡佑泰装饰工程有限公司，未签订装修施工合同。消防设施工程设计、施工单位为川安消防自贡公司，不具备消防设施工程设计资质。

⑤凯泽酒店。2023年11月，吴泽元将装修设计交由自然人张星负责，将内部装修交由零工负责，均未签订合同。2024年3月1日，开始装修。期间，许玉将消防设施工程交由自然人张晨宇设计，未签订合同。2024年4月9日，凯泽酒店与金建消防公司签订消防设施工程施工合同。

4. 建筑消防设施及相关场所消防安全情况

建筑设有火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、防烟排烟系统、消火栓系统以及防火门、防火卷帘等消防设施，消防控制室和消防水泵房设在建筑负二层，4号疏散楼梯未设置机械加压送风的防烟设施，中庭设置的机械排烟系统不符合标准，自动扶梯下方未设自动喷水灭火系统。百福佳超市、圣士台球会所、美吉

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茶餐厅的区域火灾自动报警系统未接入九鼎大楼消防控制室主机，且圣士台球会所区域火灾自动报警控制器处于关闭状态。

火灾发生时，负一层自动喷水灭火系统配水管道蝶阀处于关闭状态，消防水泵控制柜处于手动状态；中庭防火卷帘一层全部、六层 1 樘被拆除，二层全部、三层四层各 2 樘、五层 1樘处于未下降状态；中庭设置的机械排烟系统未启动；六层防烟楼梯间前室被拆除，无正压送风系统；2号、3号疏散楼梯未设置防烟楼梯间前室，2号疏散楼梯的负二层至五层及 3 号疏散楼梯每个楼层的疏散门宽度为 1 米（原设计宽度为 1.80 米），3 号疏散楼梯在一层未设置直通室外的安全出口，4号疏散楼梯未设置机械加压送风设施，未直通一层，且在五层屋面搭建建（构）筑物后，通至六层室内。

2021 年 12 月 9 日，百福佳超市通过公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查，其规模符合四川省消防安全重点单位界定标准，但未自行申报。2022年至 2024 年，自然人刘永辉盗用四川金盾消防设施安全检测有限公司印章，并冒用该公司名义与百福佳超市签订《消防系统维护保养合同》。美吉茶餐厅未申请公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查，圣士台球会所、美吉茶餐厅无消防设施维护保养单位。

（三）自动扶梯拆除作业情况

2024 年 6月 5日，许玉与王竹商议将负一层超市搬至一层，王竹提出为扩大经营面积，需拆除负一层至一层以及一至二层之间的 4部自动扶梯（上行、下行扶梯各 2 部，已于 2019 年 12 月 27 日办理停用手续），经多次商谈，许玉经请示王杰同意后，双方于 7月 13 日签署租赁协议，并确定拆除自动扶梯由九鼎集团负责。

许玉将拆除自动扶梯交由朱建凯办理，朱建凯提出两套拆除方案：一是采用整体吊装拆除方式，九鼎集团需向拆除方支付 2 万元；二是现场切割后当废品出售，九鼎集团可得 2万元。许玉决定由废品回收单位进行拆除回收，朱建凯负责

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联系落实。在朱建凯的居间联系下，7月 15 日经王杰、许玉同意，九鼎集团将拆除工程发包给自然人刘光建，朱建凯随后联系刘光建，商定以总价 3.12 万元的价格拆除回收 4 部自动扶梯。其中，2万元交九鼎集团，1.12 万元私下给朱建凯个人。

7 月 15 日，刘光建与王长薪签订《九鼎商家装修协议》，并支付 0.5 万元安全保证金。当日开始，刘光建组织姚申富、明祥南、张平、明登华、明登友、范小龙等 6 人，使用华良公司违规经营、储存的氧气和液化石油气，由刘光建、明祥南分别自行携带气割枪，在超市营业期间、未办理动火审批手续、不具备动火作业条件的情况下，采取气割作业的方式拆除自动扶梯。刘光建负责气割拆除一层东北侧自动扶梯，明祥南负责气割拆除一层西南侧自动扶梯，姚申富、范小龙、明登华负责搬运金属废品。期间，经许玉同意后，还对一层中庭 8 樘防火卷帘进行拆除，由张平、明登友负责实施。期间，气割产生的高温曾多次引燃自动扶梯踏步下面的油渍（机油、润滑油）和侧面包装的木板等可燃物，作业人员仅使用盆装水扑灭。

7 月 16 日中午，圣士台球会所人员向王长薪反映拆除作业烟气大、味道臭，王长薪将此事告知许玉，两人要求刘光建等人增加风扇吹烟，刘光建等人仅增加两台风扇，未再采取其他措施。

（四）事故发生经过

2024 年 7月 17 日，为加快拆除自动扶梯作业进度，刘光建安排作业人员各自找 1 名帮手，气割作业、施工人员增至 14人。刘光建、明祥南、张平负责气割拆除自动扶梯，明登友、冉景超负责气割拆除防火卷帘，其余人员负责搬运金属废品。

17日 8时许，施工作业人员陆续到达九鼎大楼，进场作业。

12时，午休，13时 30 分许返回继续作业。

17日 16 时许，刘光建离开九鼎大楼，和明登华、范小龙、冉景超去华良公

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司处理自动扶梯废品，刘光建离开后张平接替其位置继续作业。18时 08 分 37秒，百福佳超市库房东北面门帘出现火光映射。18时 09 分许，刘光建等人返回九鼎大楼；此时，正在切割西南侧自动扶梯靠近中间立柱金属板的明祥南，发现靠近其作业点的立柱下方有火并呼喊“着火了”，随即刘光建、张平等人也发现相同位置有火，明祥南与明登华、明登友、张平使用干粉灭火器和少量盆装水灭火，但处置未果。18时 09 分 13 秒，百福佳超市火灾探测器报警。18时 11 分 11秒，超市员工李良秀听到警报后到库房查看，发现正对门帘左前方的深处位置火势很大。11分 19 秒，烟气已通过中庭和楼梯间竖向蔓延至五层闲置区域和圣士台球会所顶部，随后会所在场人员发现顶部烟气。11分 50 秒，超市员工钟春拨打“119”电话报警。11分 55 秒，烟气蔓延至六层美吉茶餐厅通道，12分 35 秒，美吉茶餐厅区域火灾报警系统报警，13分 01 秒，建筑六层室内通往平台的开口处出现大量浓烟，并伴有火舌卷出。13分 05 秒，邓丽打开圣士台球会所通往毗邻闲置区域的门观察火情，返回后未关闭该门，致使闲置区域的大量高温烟气快速涌入会所。14分许，现场作业人员陆续携带气瓶等作业设备、工具离开大楼。

火灾发生时，九鼎大楼内共 201 人。其中，负一层 14人被救援人员疏散至安全地带，六层美吉茶餐厅 30人被工程举高车和举高消防车救援，七至十五层 22人被举高消防车救援，9 人被消防搜救人员救援，自行逃生 110 人。截至 18日 02 时 30 分，现场搜救完成。此次事故共造成 16名人员遇难，死亡人员均位于大楼五层，其中 1号疏散楼梯间 1人、西北部电梯内 1 人，圣士台球会所西部厨房 3 人、西部 2号雅间 3 人、东南部办公室 8 人。（见图 11）

〔图〕2号疏散楼梯空置区10台球厅安全出口9办公区步梯b3号疏散楼梯台球区台球厅安全出口1号疏散楼梯制麻将区\n

图 11 五层人员死亡位置示意图

（五）拆除作业气割用气来源情况

2024年7月6日、7月12日，盐都液化气站利用违规连接的非法充装枪，分两次向红玉公司自有的19个丙烷气瓶充装液化石油气。红玉公司将其中3瓶出售给华良公司。7月15日，华良公司向刘光建提供违规经营、储存的氧气及非法充装的液化石油气。

（六）事故现场情况

建筑负一层至六层不同程度过火，七层至十五层未过火。负一层中庭区域过火，自动扶梯和框架结构步梯区域过火，呈现建筑中部向四周蔓延的痕迹特征。一层至四层均呈现火势以建筑中庭、自动扶梯、步行梯为中心向四周蔓延的痕迹特征。五层空置区域地面有较厚的塑胶残留物，圣士台球会所内主要过火区域为靠近中庭部分，其余区域主要是高温烘烤和烟气痕迹。六层美吉茶餐厅主要过火区域为靠近中庭部分。

在中庭负一层东北部自动扶梯踏步处有1把气割枪，在中庭一层东部有1个

氧气瓶(见图12)。中庭南侧一层至二层自动扶梯距二层开口4.55米处有气割作业痕迹,在其下方库房内提到多枚金属熔渣(见图13)。负一层中庭楼梯下部库房西南侧上方横梁与自动扶梯之间存在间隙,横梁两侧及下表面水泥受热炸裂程度自下而上逐渐减轻。自动扶梯底部钢板切痕西南端、横梁与自动扶梯的间隙和超市库房衣物上部烧蚀凹坑三处处于同一垂线(见图14)。经现场勘验,综合分析认定起火点位于负一层中庭步梯、自动扶梯下方百福佳超市库房内西南侧立柱下部堆放衣物处。

〔图〕插图 〔图〕省简北京站\n

图12 现场发现气割枪及氧气瓶

〔图〕扶梯底板气割作业痕迹\n 〔图〕金属熔渣\n 〔图〕金属熔渣\n

图13现场气割作业痕迹及下方库房金属熔渣

〔图〕扶梯底部钢板切痕凹坑缝隙扶梯底部钢板切痕\n

图14扶梯底部钢板切痕、横梁与扶梯的间隙和衣物位置示意图

(七)人员伤亡及直接经济损失情况

火灾过火面积约5929平方米，共造成16人死亡、39人受伤。根据《火灾损失统计方法》（XF185-2014）统计，火灾直接经济损失共计2670.18万元。

(八)事故应急处置及评估情况

1.初期处置情况

2024年7月17日18时许，刘光建、明祥南等人发现立柱下部有火，使用干粉灭火器和气割作业冷却用水处置未果，随即转移气割用的气瓶和焊枪等工具离开现场。18时09分13秒，百福佳超市内火灾探测器报警，18时10分20秒，应急广播开始播放疏散提示信息。18时11分50秒，超市员工拨打“119”电话报警，并切断超市电源，组织人员疏散，超市未组织对初起火灾进行扑救。九鼎集团消防控制室当日仅保安何武山值班，事发前正在巡查百福佳超市，听到超市火灾探测器报警以及广播播放的疏散提示信息后，离开超市并向九鼎集团物业部经理王长薪、九鼎集团日常管理负责人许玉电话报告超市发生火灾，未组织扑救初起火灾。

2.信息接报情况

2024年7月17日18时11分50秒,自贡市消防救援支队指挥中心接到首个报警。18时13分、16分,自贡市政府总值班室、市委值班室分别接到市民电话报告九鼎大楼有火情发生,随即向自贡高新区、自贡市应急管理局、自贡市消防

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救援支队核实情况。18时 24 分，自贡市消防救援支队向四川消防救援总队指挥中心电话报告现场情况。18时 31 分、35 分，自贡市应急管理局向应急管理厅指挥中心报告发生火情。18时 57 分，自贡市委、市政府调度核实各方情况后向省委值班室、省政府总值班室电话报告。19时 25 分、29 分，自贡市委、市政府分别向省委值班室、省政府总值班室书面报告。

1. 应急救援和善后情况

事故接报后，省委、省政府和自贡市委、市政府及应急管理、消防救援等相关部门和自贡高新区管委会相关领导立即赶赴现场，成立现场救援指挥部，组织消防救援、应急管理、公安、卫健等相关部门及街道开展处置工作。17日 18 时 19 分，第一批消防救援力量 8 车 25 人到达现场。后续增援力量 54车 209 人陆续到达现场。17日 22 时 20 分扑灭明火。18日 02 时 30 分完成搜救工作。

事故发生后，自贡市迅速成立“一对一”工作专班，及时救治受伤人员，安抚遇难人员家属，主动发布人员搜救和伤亡情况。

1. 应急处置评估情况

事故发生后，各级党委、政府和相关职能部门及专业救援力量坚持安全、科学、高效原则，密切协作，克服了火灾蔓延快速猛烈、大量人员多点被困、自动消防设施未保持完好有效等不利因素影响，调集优势资源，全力灭火救人，降低事故损失，控制社会影响。整体救援行动应急响应及时、现场组织科学、指挥协调有力、救援行动迅速、伤员救治有效、善后处理有序。

经调查，刘光建等人逃离现场时，未及时拨打“119”电话报警，未向九鼎集团物管部报告，也未通知大楼内部人员疏散。九鼎集团发现百福佳超市起火后，未第一时间向大楼内相关单位通报火情、未协助提供救援信息，初期应对措施不力。百福佳超市在发现火情后，未开展初起火灾扑救。圣士台球会所火灾发生时未有效组织人员逃生。

二、事故原因认定分析

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（一）起火原因分析认定

经调查询问、现场勘验、视频分析、调查实验和检验鉴定，排除放火、电气、自燃、吸烟等因素，综合分析认定起火原因为：九鼎集团违规组织无资格人员拆除自动扶梯，未对动用明火实行安全管理，作业人员野蛮施工，在气割自动扶梯金属部件时，高温熔渣喷溅掉落到负一层中庭步梯、自动扶梯下方百福佳超市库房内，引燃堆放的衣物、纸箱等可燃物造成火灾。

（二）蔓延扩大原因分析

一是初起火灾处置不当。气割作业现场监护措施不到位，作业人员发现起火后，未第一时间报警和通知九鼎大楼物业管理部门，未使用室内消火栓等设施有效灭火，仅使用干粉灭火器和少量盆装水处置，未果后逃离九鼎大楼。百福佳超市员工发现火情后，虽第一时间组织人员疏散，但未组织初起火灾扑救，延误了最佳处置时间；起火时，九鼎大楼只有保安兼消防控制室值班人员 1 人在场，未组织扑救初起火灾。二是违规使用存放可燃物加大火灾荷载。百福佳超市违规设置库房，并堆放可燃物；在中庭西南部使用聚苯乙烯泡沫夹芯彩钢板作为负一层与一层之间的分隔材料，并将该区域作为商品售卖区。九鼎大楼中庭区域内的横梁、立柱表面，步梯和自动扶梯底部及侧面均使用多层木质板材、KT板、铝塑板等可燃材料贴覆。圣士台球会所采用地毯、多层木质板材等可燃材料进行装饰装修，五层闲置区域堆放大量橡胶、塑料、泡沫地垫等可燃物品。过火区域火灾荷载大，起火初期火势即呈跳跃式发展、迅速蔓延。三是烟囱效应加剧火势蔓延。

中庭建筑结构形成烟囱效应，火势迅速由九鼎大楼中庭负一层向上发展，且由于中庭五层西北部防火卷帘未降落，火势从该部位蔓延至五层闲置区，并引燃堆放在该区域的可燃物，造成火势进一步扩大并向五层其他区域和六层蔓延。四是消防设施未有效发挥作用。九鼎大楼更换的消防控制室主机与大楼原火灾报警系统的火灾探测器等系统组件不匹配，导致排烟设施、声光报警、应急广播、防火卷帘、消防水泵等不能联动控制。负一层自动喷水灭火系统配水管道蝶阀处于关闭

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状态，中庭火势未能得到有效控制；大楼中庭防火卷帘一层全部、六层 1 樘被拆除，二层全部、三层四层各 2樘、五层 1 樘处于未下降状态，导致火势由中庭向其他区域蔓延；九鼎集团将消防水泵控制柜调至手动状态，火灾发生后无法自动启动消防水泵，值班人员也未前往水泵房手动启泵，导致自动喷水灭火系统动作后无法及时补水。五是源头管理不力形成“先天性”安全隐患。九鼎大楼在建设过程中，诸多涉及消防安全的建设事项和内容被随意删减、违规调整，形成了“先天性”隐患，增加了火灾风险。九鼎集团和使用、经营单位在建筑内、外部装饰装修及消防设施改造中，均未依法依规主动申报，装修源头管理不力，造成新的“先天性”隐患，叠加耦合进一步降低了建筑消防本质安全水平。

（三）造成人员伤亡原因分析

一是火场温度高。数值模拟结果显示，百福佳超市库房内可燃物大面积燃烧，热释放速率迅速增长，在火灾发生后的 237 秒时，大楼二层区域平均温度 500℃；有人员死亡的逃生楼梯和五层厨房、二号雅间及办公室区域，在 1000 秒内最高温度分别达到 200℃、124℃、224℃、150℃,均超过成年人耐受阈值（60℃)。二是烟气毒性强。聚苯乙烯泡沫夹芯彩钢板分隔材料、摆放的商品及库房内的物品，起火建筑内多层木质板材、铝塑板、KT泡沫板等装饰装修材料以及自动扶梯的橡胶构件、机油、润滑油，其他楼层内遗留的橡胶、塑料等可燃物，在起火后产生大量高温有毒有害烟气。三是防排烟能力弱。火灾发生后，高温有毒烟气迅速扩散至九鼎大楼中庭顶部，由于九鼎大楼火灾自动报警系统损坏，丧失联动功能，中庭设置的机械排烟系统未启动，中庭不排烟致使烟气积聚并通过防火卷帘开口处及未封堵的部位向五层、六层迅速横向蔓延，影响了五层及以上楼层人员疏散逃生。圣士台球会所与中庭之间的防火卷帘顶部未封堵，导致烟气快速涌入会所；会所内各房间隔墙与顶棚之间存在缝隙，管道穿越吊顶处未封堵，厨房未进行防火分隔，加之会所未设置排烟设施，烟气快速进入各房间及厨房等部位，造成被困人员吸入高温有毒烟气死亡。四是疏散条件差。九鼎大楼 1号疏散楼梯五层前

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室防火门未关闭，导致烟气快速涌入该楼梯间，造成 2人分别在楼梯间和电梯内死亡，五层及以上人员无法通过该楼梯安全疏散。3号疏散楼梯系圣士台球会所唯一的逃生路径（其余出口被高温烟气封锁），不符合《建筑设计防火规范》要求，首层不能直通室外，圣士台球会所进入该楼梯的安全出口宽度由原设计 1.80米减至 1 米，且平时设置投影幕布遮挡、内部上锁，导致少有人员通行使用，圣士台球会所顾客和大部分员工不知晓该逃生路径，火灾发生后仅有 2名员工带领 5名顾客通过此路径逃生，圣士台球会所内 14名遇难者中有 7名是该场所员工；火灾发生前，该处安全出口处于锁闭状态。监控视频显示，17时 45 分许，会所日常管理负责人谢云涛（火灾中死亡）将该处安全出口锁闭。五是人员未及时疏散。百福佳超市库房内未设置火灾探测器，无法第一时间探测到火灾信号；气割作业人员发现火灾后，未第一时间通知大楼物业管理部门，也未采取有效办法通知其他楼层人员逃生；百福佳超市安装的区域火灾报警系统未接入九鼎大楼消防控制室主机，九鼎大楼火灾自动报警系统损坏，无法联动报警，导致该区域火灾报警系统报警后其他楼层不知情。圣士台球会所区域火灾报警系统控制器停用，无法实现早期预警功能；现场人员发现烟气时，也没有在第一时间进行疏散，丧失疏散逃生时机。

（四）相关检测及模拟实验情况

1. 检测鉴定、技术分析情况

经应急管理部四川消防研究所鉴定，在库房西南侧立柱下部区域提取金属熔渣，在其上方距地面 6.8 米处提取自动扶梯桁架

及底板材料，二者检出的主要元素一致。

经应急管理部四川消防研究所对现场提取与火灾现场相同的 6种检材（装饰泡沫、铝塑板、多层木板、泡沫板、泡沫夹芯

彩钢板、高密度隔板），开展毒性测试实验、氧指数测试、烟密度测试、垂直燃烧测试。其中多层木板释放出的有毒气体浓度最高，一氧化碳 6580μL/L、

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氰化氢 925μL/L、二氧化硫 354μL/L、二氧化碳 43803μL/L。装饰泡沫氧指数最低为 19vol%；装饰泡沫产烟密度最大，最大烟密度为 72.2%，烟密度等级为 54.5；装饰泡沫、多层木板、泡沫板、泡沫夹芯彩钢板泡沫芯材和高密度隔板泡沫芯材的燃烧等级均为 NR（无级）。

1. 尸体检验鉴定情况

经公安机关尸体检验及实验室检验，16名死者血液中碳氧血红蛋白饱和度均超过 39%，其中 4名死者血液中检测出氰离子。

1. 模拟实验情况

通过现场单一物品引燃、小尺寸燃烧、全尺寸燃烧等模拟实验，使用氧气、液化石油气对自动扶梯金属底板材料进行气割作

业时，金属表面最高温度可达 1700℃以上；在 6.8 米高度气割作业时，喷溅掉落的高温熔渣均能在短时间内分别引燃纸张、衣物、扫把、纸箱等物品。实验过程中的火势发生、发展、蔓延现象与火灾现场监控视频记录的现象基本吻合，实验后核心部位形成的燃烧蔓延痕迹特征与火灾现场痕迹特征基本吻合。

三、调查发现的主要问题

（一）企业主体责任方面

1. 九鼎集团

（1）未建立健全并落实安全生产制度机制。未建立和落实全员安全生产责任制，未明确各岗位安全生产和消防安全的责任人员、责任范围和考核标准，主要负责人长期不履行安全生产法定职责，实际负责人亦未履行安全生产职责，未依法配备专职或兼职安全生产管理人员；未制定安全生产、消防安全相关规章制度、操作规程；长期未依法开展安全风险分级管控和事故隐患排查治理，未依法开展防火检查；消防控制室值班制度不落实，长期仅安排 1 名未取得相应等级消防行业特有工种职业资格证书的人员在消防控制室值班，并安排值班人员同时承担监控值守、楼层巡查、停车场管理等工作。

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（2）违法实施动火气割作业。未建立并执行单位动火审批制度和操作规程。

委托未取得焊接与热切割特种作业操作证的人员气割拆除自动扶梯；动火气割作业前，未对作业现场进行安全风险辨识，未依法制定动火作业安全防范措施，未按相关规定对动火作业进行内部审批和现场确认，未安排专人进行现场安全管理，野蛮施工，擅自拆除防火卷帘；作业现场未配备足够的灭火设备，仅采用人工水盆端水滴浇的方式防范失火；未完全清理作业周围可燃物品；未进行安全技术交底，并向作业人员说明动火作业的危险因素、作业安全要求和应急措施。违规在营业期间动火施工，未对动火区与营业区进行防火隔离，发现前述违规动火作业行为后未及时制止、纠正。

（3）消防安全隐患长期不整改。部分防烟楼梯间未设置前室和防烟设施，自动扶梯底部未设置自动喷水灭火系统，中庭设置的机械排烟系统不符合国家标准。火灾自动报警系统损坏，消防水泵无法联动，消防水泵控制柜处于手动状态，负一层自动喷水灭火系统配水管道蝶阀处于关闭状态。中庭四周横梁、立柱、自动扶梯两侧使用铝塑板、KT板等易燃材料装饰装修。

（4）违规改建搭建。违规拆除塔楼六层外墙，并在五层屋面违规搭建，造成五层屋面空间和塔楼六层连为一体，改变防火条件、疏散路线；违规拆除 4号疏散楼梯间通向六层的防烟楼梯间前室；在建筑外立面设置户外广告牌遮挡自然排烟窗。

（5）物业管理严重缺失。未按规定向相关部门办理物业服务登记；在相关租赁业主未按规定办理建筑装修工程消防设计审核和验收等行政许可的情况下，仍继续租赁、放任经营；长期未依法对相关承租单位的安全生产进行统一管理和安全检查；未依法履行自动扶梯报废义务，没有确保自动扶梯去功能化过程安全；停用电梯未按规定采取保护措施；2018 年 7 月 22 日之后，未聘请消防技术服务机构对建筑消防设施进行维护保养。

（6）安全培训演练工作不落实。长期未开展日常安全教育培训，管理人员

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和职工不了解消防安全设施设备的配备、使用和事故防范处置措施，不清楚存在的消防安全风险、隐患；未建立安全生产教育和培训档案；安排未取得特种作业操作证的人员从事电工作业。未依法开展事故应急救援预案管理，未按规定根据场所实际制定生产安全应急救援预案，并组织开展应急救援演练；火灾发生时，未将电梯直驶至首层。

1. 百福佳超市

（1）未履行建筑施工法定义务。未办理建筑工程施工许可、建筑工程竣工验收备案和消防验收备案；未取得《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查意见书》的情况下擅自营业；未与内部装修施工方签订书面合同；交由无资质主体实施装修工程和消防设施改造工程设计、施工，未与施工方签订书面合同。

（2）场所消防安全条件不符合国家标准规范要求。装修改造时未按规范设置防火分区；违规使用聚苯乙烯泡沫夹芯彩钢板作分隔；在中庭的楼梯、自动扶梯下方违规增设库房和营业区域；未将安装的区域火灾报警系统接入九鼎大楼消防控制室主机。

（3）未落实安全生产和消防安全主体责任。符合消防安全重点单位界定标准但未主动申报；防火检查、安全培训和应急疏散演练落实不到位；未落实自贡市商场企业安全生产管理责任清单；发现火灾后，未按照灭火和应急疏散预案组织实施初起火灾扑救。

1. 圣士台球会所

（1）未履行建筑施工法定义务。未办理建筑工程施工许可、建筑工程竣工验收备案和消防验收备案。未与内部装修施工方签订书面合同，装修工程和消防设施改造工程交由无资质主体设计、施工。

（2）场所消防安全条件不符合国家标准规范要求。圣士台球会所与毗邻闲置区域未进行有效防火分隔；厨房未按规范进行防火分隔；各房间隔墙与顶棚之间存在缝隙，管道穿越吊顶处未封堵；未设置排烟设施；未将安装的区域火灾报

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警系统接入九鼎大楼消防控制室主机；违规采用地毯、多层木质板材等可燃材料装饰装修。

（3）未落实安全生产和消防安全主体责任。未制定安全管理制度，未制定灭火和应急疏散预案，未组织开展员工安全培训和应急疏散演练，未定期开展防火检查；未聘请消防技术服务机构对建筑消防设施进行维护保养，停用区域火灾自动报警系统；锁闭 3号楼梯间安全出口；火灾发生后，未及时有效组织疏散逃生。

1. 美吉茶餐厅。未按规定办理消防验收备案；未取得《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查意见书》的情况下擅自营业；未按规定制定消防安全制度、消防安全操作规程、灭火和应急疏散预案；未组织开展员工安全培训和应急救援演练；消防设施改造工程设计交由无资质主体设计；未将安装的区域火灾报警系统接入九鼎大楼消防控制室主机；未聘请消防技术服务机构对建筑消防设施进行维护保养。

1. 凯泽酒店

（1）未履行建筑施工法定义务。未按规定办理建筑工程施工许可；未与内部装修施工方签订书面合同；装修工程交由无资质主体设计、施工，消防设施工程设计交由无资质主体设计。

（2）场所消防安全条件不符合国家标准规范要求。未采用不燃烧体隔墙将施工区与美吉茶餐厅经营区进行防火分隔；违规拆除塔楼六层外墙，并在五层屋面违规搭建，造成五层屋面空间和塔楼六层连为一体，改变防火条件、疏散路线；违规拆除 4号疏散楼梯间通向六层的防烟楼梯间前室。

1. 川安消防自贡公司。不具备消防设施工程设计资质，从事美吉茶餐厅消防设施工程设计工作；未将其施工安装的区域火灾报警系统接入九鼎大楼消防控制室主机。

1. 金建消防公司。对承接的凯泽酒店消防工程，未按消防技术标准进行施工，

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降低消防施工质量。

1. 气割作业人员。违法违规动火作业。作业人员未取得《特种作业操作证》（焊接与热切割作业）进行气割作业；未经审批现场动火作业、拆除防火卷帘；负责人未在作业现场设置现场管理和安全监督人员，未采取措施限制火源以免发生火灾；发现火情后未及时报警并通知九鼎大楼物业管理部门。

（二）部门监管责任方面

1. 住房城乡建设部门

（1）自贡高新区城市建设和管理执法局

对辖区住房城乡建设行业领域安全风险研判不足。2022 年以来，履行装饰装修工程消防验收备案职责不到位，仅办理装饰装修消防验收 3件、备案 3件；未履行房屋建筑施工领域小散工程和零星作业安全监管职责，辖区装饰装修工程施工许可未办理过 1件。开展建筑施工领域“打非治违”工作不力，长期对百福佳超市、圣士台球会所未依法办理装饰装修施工许可和消防验收备案，凯泽酒店未依法办理装饰装修施工许可，美吉茶餐厅未依法办理消防验收备案失察漏管，导致百福佳超市、圣士台球会所等经营单位使用不符合标准规范的材料进行装饰装修。未对川安消防自贡公司不具备消防设计资质承接消防设计项目、金建消防公司不按规范施工等行为进行监管。督促指导物业服务人实施物业管理不力，对公共既有建筑产权人实施的物业管理行为未进行监管，落实消防安全管理和消防安全隐患排查治理主体责任有缺项，对九鼎大楼物业服务人违规实施动火作业失管失察。

（2）自贡市住房城乡建设局

未全面研判辖区住房城乡建设行业领域安全风险。督促指导自贡高新区城市建设和管理执法局落实装饰装修工程、消防和物业管理行业领域安全监管职责不到位，未有效组织开展建筑施工领域“打非治违”工作，对自贡高新区城市建设和管理执法局未办理九鼎大楼内相关单位装饰装修工程施工许可、未进行消防设

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计审查及验收备案以及存在的相关消防工程设计主体无资质和不按规范施工监管不到位等问题失察。

1. 消防部门

（1）自贡高新区消防救援大队。组织开展高层建筑重大火灾风险专项整治、消防安全集中除患攻坚大整治等工作不力，未掌握九鼎大楼内圣士台球会所、美吉茶餐厅等经营场所消防安全情况。履行辖区消防安全监督管理和执法不力，在百福佳超市申请办理公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查中，未发现防火分区设置违规、使用不合规定的装修材料等问题。在 2次对百福佳超市开展的“双随机”检查中未发现中庭下方设置库房、搭设泡沫夹芯彩钢板等消防安全隐患，对百福佳超市消防设施维护保养方面存在的问题失察。未督促百福佳超市申报并纳入消防安全重点单位进行监管。

（2）自贡市消防救援支队。对辖区消防安全风险分析研判不到位，组织开展高层建筑重大火灾风险专项整治、消防安全集中除患攻坚大整治等工作不到位，督促指导有关行业部门和县区开展消防安全隐患排查整治不到位。监督指导高新区消防救援大队履行消防监管职责不到位，对高新区消防救援大队实施的百福佳超市公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查和消防安全重点单位监管中存在的问题失察。

1. 商务部门

（1）自贡高新区经济运行局

履行商贸行业安全管理职责不力，对辖区商贸行业安全风险研判不到位，经营单位底数不清、情况不明，行业管理范围界定不清，未将九鼎大楼纳入商业综合体进行管理。组织开展重大事故隐患专项整治、消防安全集中除患攻坚大整治、安全生产治本攻坚三年行动工作不力，未督促九鼎大楼切实落实企业安全生产主体责任，未督促九鼎大楼相关经营单位建立和落实动火动焊作业审批和监护制度，对商贸行业领域无证动火作业、营业期间动火作业失管失察。自 2022 年起对百

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福佳超市共检查了 17次，未发现百福佳超市存在使用易燃可燃材料违章搭建库房等安全隐患，导致上述安全隐患长期存在，行业管理失职缺位。

（2）自贡市商务局

督促指导自贡高新区经济运行局履行商贸行业安全管理职责不力，对辖区商贸行业安全风险研判不到位，开展重大事故隐患专项整治、消防安全集中除患攻坚大整治、安全生产治本攻坚三年行动工作不深不细。未针对重点领域和突出安全隐患开展检查，对商贸企业存在的火灾隐患失察。近年未组织对九鼎大楼开展安全检查，对九鼎大楼长期存在的消防安全问题隐患失管失察。

1. 自贡市市场监督管理局高新分局

对辖区停用电梯底数不清、安全风险研判不到位，组织开展电梯安全筑底三年行动、电梯安全专项整治行动不力，未指导督促九鼎大楼等电梯使用单位开展安全隐患自查自纠工作。电梯停用、报废、注销全链条监管不严，未将停用电梯纳入年度常规监督检查计划，电梯安全监管工作存在盲区。对九鼎集团未依法履行特种设备管理义务督促指导不力。

1. 自贡高新区社会事业局

对辖区体育经营活动行业安全风险研判不到位，未全面落实体育经营活动行业安全监管责任，未将圣士台球会所纳入体育行业安全监管范围，对圣士台球会所存在的消防安全问题隐患失管失察。

1. 自贡高新区城管执法大队

履行违法建设治理工作职责不力，未牵头建立健全高新区违法建设防控治理责任制和排查工作制度，未有效统筹、指导高新区违法建设排查巡查工作，组织所属中队开展违法建设排查有盲区，督促、指导相关街道、社区的违法建设日常巡查工作不力。对九鼎大楼负一层、六层的违章搭建失管失察。

（三）地方属地责任方面

1. 丹桂街道党工委、办事处

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未按规定定期组织研究消防安全管理工作，班子成员安全职责不明确，未严格督促社区及网格员落实安全及消防巡查制度。履行属地安全及消防管理职责不力，未严格落实“零装、小装”施工作业管理责任，未督促九鼎大楼相关经营单位建立和落实动火动焊作业审批和监护制度。落实高层建筑重大火灾风险专项整治、消防安全集中除患攻坚大整治工作不力，开展消防安全隐患排查治理工作不到位，对圣士台球会所锁闭 3号楼梯间安全出口，九鼎大楼、凯泽酒店违规改建搭建等问题失管失察。

1. 高新区党工委、管委会

安全发展理念树立不牢，防范化解重大风险意识不强，落实 “党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“三管三必须”要求不到位。辖区电梯全链条、全生命周期安全监管职责不清，存在监管盲区。未有效督促城市建设和管理执法、经济运行、社会事业、市场监管、消防等部门和丹桂街道履行行业领域和属地安全监管职责。对街道社区基层安全监管能力建设重视不够，基层安全监管力量薄弱。组织开展高层建筑重大火灾风险专项整治、重大事故隐患专项整治、消防安全集中除患攻坚大整治、安全生产治本攻坚三年行动等工作不力，对九鼎大楼及相关经营单位长期存在的消防安全问题隐患和违规施工改造、动火气割作业等问题失管失察。

1. 自贡市委、市政府

贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述有差距，防范化解重大风险意识不强，落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“三管三必须”要求不到位，责任压力传导层层衰减。督促指导高新区和市级部门推进高层建筑重大火灾风险专项整治、重大事故隐患专项整治、消防安全集中除患攻坚大整治、安全生产治本攻坚三年行动等工作不力，对高新区和市级相关部门履职不力等问题失察。

（四）调查发现的其他问题

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1. 九鼎大楼建设期间存在未取得施工许可证，未批先建；使用“阴阳”图纸审查、验收；随意加建、扩建；未取得消防整体验收、未建设人防工程且未补缴易地建设费的情况下完成竣工验收及备案，并取得房屋所有权证；不按施工技术标准和经审查合格的施工设计文件施工，在主体建设、机电安装、构件设置等施工内容中违规减项，部分消防设施设备不符合国家技术标准要求等问题。

1. 华良公司超出核准登记的经营范围从事经营活动，违法经营、储存危险化学品，未办理收购废旧金属备案等问题；红玉公司超出核准登记的经营范围从事经营活动，违法储存、经营、运输危险化学品等问题；盐都气站在销售过程中，将液化石油气充装到不符合安全技术要求的非自有气瓶（丙烷气瓶），违规加装非法充装枪，严重违反操作规程进行充装作业等问题。

四、对有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）司法机关已采取强制措施人员

刘光建、明祥南、张平、明登友、冉景超（违规动火作业人员），范小龙、姚申富、明登华（现场施工作业人员），九鼎集团法定代表人王杰，九鼎集团日常管理负责人许玉，九鼎集团物业部经理王长薪，九鼎集团电梯业务实际负责人朱建凯，圣士台球会所经营者朱晓春，圣士台球会所投资人朱飚，圣士台球会所投资人、店长熊志鹏，圣士台球会所投资人、财务人员梁红梅，百福佳超市法定代表人张选峰，百福佳超市店长丁舜尧，百福佳超市消防工程设计、施工、维保负责人刘永辉等 19人涉嫌重大责任事故罪，司法机关已采取强制措施。

（二）有关公职人员

对在事故调查中发现的地方党委、政府及有关部门的公职人员履职方面存在的问题等线索及相关材料，移交省纪委监委追责问责审查调查组。

（三）事故涉及有关单位和人员的行政处罚

1. 相关责任单位处理建议

（1）九鼎集团。对事故发生负有责任，建议由自贡市应急管理局依据《中

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华人民共和国安全生产法》等法律法规给予行政处罚。

（2）百福佳超市。对事故发生负有责任，建议由自贡市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规给予行政处罚。

（3）圣士台球会所。对事故发生负有责任，建议由自贡市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规给予行政处罚。

（4）美吉茶餐厅。未按规定办理消防验收备案，未取得《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查意见书》的情况下擅自营业。涉嫌违反《中华人民共和国消防法》等有关法律法规，建议由自贡市住房城乡建设行政主管部门、自贡市消防救援支队依法给予行政处罚。

（5）凯泽酒店。未按规定办理建筑工程施工许可，装修工程交由个人设计、施工，消防设施工程交由个人设计，施工现场未采取维护安全、防范危险、预防火灾等措施，擅自拆除消防设施，擅自改变建筑物防火条件。涉嫌违反《中华人民共和国建筑法》《中华人民共和国消防法》等有关法律法规，建议由自贡市住房城乡建设局、自贡市城市管理行政执法局、自贡市消防救援支队依法给予行政处罚。

（6）川安消防自贡公司。不具备消防设施工程设计资质从事设计工作，未按消防技术标准进行施工，降低消防施工质量。涉嫌违反《中华人民共和国建筑法》《中华人民共和国消防法》等有关法律法规，建议由自贡市住房城乡建设局、自贡市城市管理行政执法局依法给予行政处罚。

（7）金建消防公司。未按消防技术标准进行施工，降低消防施工质量。涉嫌违反《中华人民共和国消防法》等有关法律法规，建议由自贡市住房城乡建设局、自贡市城市管理行政执法局、依法给予行政处罚。

1. 相关责任人员处理建议

（1）荣镪。百福佳超市投资人。履行投资人安全管理职责不力；安排搭建库房和装饰装修立柱，让不具备相关资质的自然人进行消防工程设计、施工。对

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事故发生负有责任，建议由自贡市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定给予行政处罚。

（2）何武山。九鼎集团消防控制室当班值班员。未取得消防职业资格在消防控制室值班。涉嫌违反《四川省消防条例》等有关法律法规，建议由自贡市消防救援支队依法给予行政处罚。

（3）吴泽元。凯泽酒店法定代表人。主要负责人未履行安全生产管理职责。

涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规，建议由自贡市应急管理局依法给予行政处罚。

（4）张星。凯泽酒店装修设计者。以个人名义承接装修工程设计。涉嫌违反《中华人民共和国建筑法》等有关法律法规，建议由自贡市住房城乡建设行政主管部门依法给予行政处罚。

（5）张晨宇。凯泽酒店消防设施工程设计者。以个人名义承接消防设施工程设计。涉嫌违反《中华人民共和国建筑法》等有关法律法规，建议由自贡市住房城乡建设行政主管部门依法给予行政处罚。

（四）其他处理建议

1. 建议责成自贡市委、市政府向省委、省政府作出深刻检查；

自贡高新区党工委、管委会及自贡市相关部门向自贡市委、市政府作出深刻检查；自贡高新区相关部门向自贡高新区党工委、管委会作出深刻检查。

1. 九鼎大楼在建设期间有关企业及人员存在的违法违规问题；九鼎集团安保班员工王玉虎、黄光泉（2 人事发当天不值班）未依法取得消防职业资格在消防控制室值班，维修班员工王志明未取得相应资格从事电工作业的问题；有关部门在九鼎大楼建设期间、建成后长期运营涉及执法不力，川安消防自贡公司和金建消防公司无资质进行消防设计、施工和降低消防施工质量等方面履职问题，建议移交自贡市政府依法依规调查处理。相关处理情况于事故调查报告批复之日起三个月内报省政府。

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1. 城管部门 2015 年承办九鼎大楼六层违法建设行政处罚案件，至火灾发生时未执行行政处罚决定的问题，建议移交自贡市政府依法依规调查处理。相关处理情况于事故调查报告批复之日起三个月内报省政府。

1. 华良公司、红玉公司、盐都气站在经营过程中存在的违法违规问题；华良公司员工曾崇俊无特种作业操作证实施气割的问题；自贡市应急管理、住房城乡建设等有关部门在危险化学品、城镇燃气领域暴露出的履职问题，建议移交自贡市政府依法依规调查处理。相关处理情况于事故调查报告批复之日起三个月内报省政府。

1. 2022 年至 2024 年，刘永辉冒用不具备从业条件的四川金盾消防设施安全检测有限公司名义从事百福佳超市消防维保活动的问题，建议移交自贡市政府、自贡市消防救援支队依法依规调查处理。相关处理情况于事故调查报告批复之日起三个月内报省政府。

五、事故主要教训

（一）防范化解重大风险意识薄弱，统筹发展和安全有差距。习近平总书记反复强调，各级党委和政府特别是领导干部要牢固

树立安全发展理念，坚持底线思维，增强忧患意识，提高防控能力，切实防范化解重大风险。此次事故暴露出，自贡市各级党委、政府及有关部门，特别是一些领导干部没有认真践行“人民至上、生命至上”理念，对“三管三必须”的认识和贯彻有差距，落实“谁主管谁牵头、谁为主谁牵头、谁靠近谁牵头”不力，属地管理和行业监管不同程度存在失位缺位问题。全国各地已发生多起因违规动火动焊引发的重特大火灾事故，省委、省政府和省安委会多次作出强调部署，但自贡市及自贡高新区未深刻汲取事故教训，缺乏将风险化解在源头的坚定决心，没有采取防范应对的硬措施，致使风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制运行失效。其根本原因在于学习贯彻习近平总书记关于防范化解重大风险的重要论述不深刻，落实党中央、国务院决策部署和省委、省政府工作要求不坚决，

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没有系统研判安全生产和消防工作形势，没有守住安全底线。

（二）安全生产主体责任落空，装饰装修和动火作业等方面违法违规行为突出。生产经营单位是安全生产和消防安全的责任主体，必须将安全责任层层压实到各岗位、各环节、各人员。此次事故暴露出，涉事相关企业触碰法律红线底线，安全生产主体责任落空，安全责任体系和制度形同虚设，日常安全管理和培训演练敷衍了事，违法违规建设、改建扩建、装饰装修及动火作业等。九鼎集团在建设中使用“阴阳”图纸、未批先建、随意调规等问题突出；对一栋数万平米高层公共建筑，仅配备 3 名保安实施安全管理，未委托具备从业条件的消防技术服务机构开展消防设施维保，安全防护体系薄弱；为谋小利，无视动火审批制度，在百福佳超市营业期间聘请无资质人员，开展自动扶梯拆除动火作业，且未落实现场安全管理，未遵守操作规程，未采取安全措施，导致事故发生。百福佳超市在自动扶梯下方违规搭建库房存放可燃物，在负一层中庭上空违规使用聚苯乙烯泡沫夹芯彩钢板进行分隔，导致火灾快速蔓延。圣士台球会所等单位将装饰装修工程交由无资质的单位（个人）设计、施工，未申请办理装饰装修施工许可等手续；且未能确保消防设施完好有效，未有效组织人员逃生，导致大量人员伤亡。以上单位场所在落实主体责任中走过场、搞变通，为事故发生、扩大及造成伤亡埋下祸根。

（三）消防安全管理能力不强，隐患排查整治和日常监管执法流于形式。消防安全涉及各行各业、千家万户，管理对象不特定性明显，任何一级党委、政府和行业部门、社会单位履职不到位，都可能引发事故。此次事故暴露出，自贡市各级政府和相关部门开展消防安全隐患排查整治自我设“限”、流于形式，领导带队督查、部门联合检查、基层日常巡查的重点不明确、能力不专业、执法不严格，检查和执法震慑效果不明显。2005 年以来，九鼎大楼在未办理消防整体验收、人防验收的情况下，取得建筑竣工验收及备案手续，即投入使用。2015 年，自贡高新区城管执法大队对九鼎大楼六层违法建设作出的行政处罚决定，至今未执行。

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2018 年以来，九鼎大楼部分楼层逐步闲置，相关部门认为整栋大楼处于停用状态，导致建筑本身及内部多个人员密集场所长期漏管失控。2022 年以来，自贡高新区、丹桂街道及商务、经济运行、消防等相关部门五一、国庆、春节等重大节假日以及日常巡查组织到九鼎大楼检查，未查出相关违法违规行为和安全隐患；住房城乡建设、市场监管、社会事业、城管等部门甚至未开展过检查，导致违法违规问题长期得不到查处。加之电梯监管措施不实不细、拆除环节长期放任不管，危险化学品、城镇燃气的监管存在盲区，为违章作业提供了可乘之机。以上种种问题表明，自贡市各级政府和相关行业部门检查、执法力度同事故风险水平和隐患体量不相适应，将消防安全风险化解在源头的有效手段不多，缺乏对安全隐患立行立改的过硬措施和监督机制，导致事故风险不断积累。

（四）重点行业领域监管缺乏合力，关键环节失控漏管。经济社会的快速发展，带来生产经营主体不断扩充、业态多元、更迭频繁，风险挑战加剧，更需要相关行业部门齐抓共管、主动作为和联合监管。此次事故暴露出，自贡市在开展电气焊全链条安全管理、高层建筑重大火灾风险专项整治、消防安全集中除患攻坚大整治、安全生产治本攻坚三年行动等专项治理不力，尤其是对“小、散、杂”动火作业缺乏动态监管查处机制，不能及时发现违规作业并予以制止，未采取有效措施遏制无证、违规动火作业行为。商务部门未将九鼎大楼纳入商业综合体进行监管；住房城乡建设部门对九鼎大楼内装饰装修工程施工许可和消防验收备案职责履行不到位；消防部门未将九鼎大楼、百福佳超市纳入消防重点单位进行监管，未掌握圣士台球会所、美吉茶餐厅等场所消防安全情况；市场监管部门对九鼎大楼电梯使用单位未依法履行管理义务督促指导不力；社会事业部门未对圣士台球会所进行有效的安全管理；城管部门未能查处九鼎大楼违法建设问题。属地各级党委、政府对九鼎大楼及相关经营单位长期存在的消防安全隐患和违规施工、动火、改造等问题失管失察。以上各种问题表明，自贡市各级政府和相关部门的安全监管缺乏“靠前一步、主动监管”的意识，麻痹大意、放松监管，导致建设

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工程“外控机制”、动火作业、电梯管理、消防设施、教育培训演练等重点环节环环失控，没有形成安全监管合力，为事故隐患滋生创造了条件。

（五）从业人员安全素养不高，初期应急处置不力。从业人员应当严格落实岗位安全责任，掌握岗位所需的安全生产知识和技能，增强事故预防和应急处置能力。此次事故暴露出，相关涉事单位及个人消防安全意识淡薄、消防安全应知应会掌握不牢，应急处置能力不足。明祥南、刘光建等现场作业人员最早发现火情，最应该采取有效措施组织扑救，但简单实施处置未果后，急于转移作业设备逃离现场，未及时告知业主和其他单位，没有为大楼人员逃生赢得时间；九鼎集团将消防水泵控制柜设置为手动状态，值班人员没有消防职业资格，消防设施设备不熟悉，火灾发生后未前往水泵房手动启动消防水泵，未第一时间向大楼内经营单位通报火情；圣士台球会所未第一时间组织有效逃生，顾客和部分员工不知晓逃生路径，一名员工打开通往毗邻闲置区域的门观察火情，返回后未关闭该门，致使大量高温烟气快速涌入会所。以上问题反映出从业人员对消防安全漠不关心、毫不重视，没有经过规范的消防安全培训，组织疏散和逃生自救能力弱，面对突发情况等待观望、不知所措，错失最佳处置和逃生时间。

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南京市雨花台区明尚西苑居民住宅楼“2·23”重大火灾事故

一、事故基础信息

1. 时间地点

2024 年 2月 23 日 4:35 起火；4:39 消防接警；6:01 明火扑灭；14:00 全域搜救完毕

地址：南京市雨花台区西柿路 9 号明尚西苑 6 号楼 2 单元（34 层高层安置房，整栋 607 户）

起火点位：一楼架空层东侧电动车停放区域

1. 伤亡与损失

死亡 15人，重伤 2 人、轻伤/轻微伤 42 人，合计 44 人受伤

直接经济损失 3300 余万元

二、事故原因

调查组查明，火灾原因为小区某住户停放在 6号楼 2单元东侧架空层的电动自行车锂离子电池热失控起火，引燃周边电动自行车和住户天井内违章搭建并堆放的可燃物，在烟囱效应作用下，燃烧产生的火焰和高温有毒有害烟气快速突破天井内部分住户外窗至室内，多种因素叠加导致火势扩大蔓延，造成人员伤亡。

调查发现的主要问题是，涉事电动自行车的生产、销售企业违规出售不符合国家标准要求的电动自行车，涉事车主违规改装电动自行车、网络购买使用个体经营者非法生产销售的超标大容量锂离子电池，起火建筑部分住户在天井内违章搭建并堆放可燃物，物业服务企业对消防设施维护保养不到位，在火灾发生时未及时发现火情、疏散人员，消防控制室值班人员未按规定程序进行应急处置等。

当地党委政府、有关部门对电动自行车引发的叠加聚合性安全风险认知能力不足，对高层住宅小区群众性消防宣传培训不到位、隐患整治合力不足等。

涉事电动自行车车主、非法生产销售锂离子电池个体经营者、南京某物业管理公司项目部负责人等 10人因涉嫌犯罪，被公安机关依法采取刑事强制措施。

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涉事电动自行车生产销售、物业服务等 7 家企业，由政府相关部门依法依规进行处理。对事故中存在失职失责问题的地方党委政府及有关部门的公职人员进行严肃问责。

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江西新余佳乐苑临街店铺“1·24”特别重大火灾事故

2024 年 1月 24 日 15 时 22 分，江西省新余市渝水区佳乐苑小区临街商住综合楼发生特别重大火灾事故，造成 39人死亡、9人受伤，直接经济损失 4352.84万元。

调查认定：江西新余佳乐苑临街店铺“1·24”特别重大火灾事故是一起因涉事房主违法违规改变商住综合楼地下一层用途用作出租经营，冷库建设施工单位违规建设冷库时起火，涉事建筑先天存在防火分隔重大缺陷，教育培训机构和宾馆违规经营，属地有关部门专业监管和行业管理失职缺位，地方党委政府安全领导责任落实不到位，导致的生产安全责任事故。

一、事故发生单位概况

（一）涉事建筑情况

涉事建筑为佳乐苑小区临街商住综合楼（以下简称佳乐苑综合楼），位于新余市渝水区天工南大道 1766 号。该建筑共七层，总建筑面积 7587.41 平方米，其中地下一层 1283.45 平方米、为事发在建冷库所在层，地上一、二层为临街商铺（以下简称一层、二层），在二层屋顶平台上建有四层的居民住宅 3栋（见图 1）。

〔图〕博弈尚榜聚馨源宾馆博弈教育江工俱乐部博价教育江工电竞阿力木优学肉王>\n

图1 涉事建筑示意图

佳乐苑综合楼于2003年3月取得立项审批,2004年9月30日开工建设,2005年10月竣工。自2005年11月至2006年6月,地上建筑先后办理了消防验收、工程竣工验收备案、竣工规划验收、房屋所有权总证,但地下一层相关验收手续都未办理。

该建筑由新余市丰华房地产开发有限公司(以下简称丰华地产)开发;新余市人防办原负责人联系有关单位设计编制了地下一层人防工程平面图并交给丰华地产;江西省新余市建筑设计院(以下简称新余设计院)设计编制了地上建筑全部图纸,并根据丰华地产提供的地下一层人防工程平面图设计了地下一层结构、水电施工图;施工承包人挂靠在新余市赣新建筑工程公司(以下简称赣新建筑公司)名下施工;新余市正大工程监理有限公司(以下简称正大监理公司)负责工程监理。

(二)有关单位情况

丰华地产成立于2003年1月，2019年2月注销。涉事建筑地下一层实际控制人陈建平，系丰华地产原法定代表人陈冬生之子。

新余市渝水区佰烩香烧烤原料批发部(以下简称佰烩香批发部)成立于2022

年3月，为个体工商户，实际经营者吴勇。2024年1月6日，陈建平将地下一层中的400平方米出租给吴勇使用，其余闲置（见图2）。

〔图〕00闲置区域---20.34米3-13-2日3-33-73-81-16在建冷库2-202-302-402-8(吴勇)1-21-91-3n1-81-10上上63.1米\n

图 2 佳乐苑综合楼地下一层分布图

新余凝霜制冷设备有限公司（以下简称凝霜制冷公司）成立于2021年4月，法定代表人吴和根。

新余市博弈教育咨询有限公司（以下简称博弈教育）成立于2017年3月，法定代表人柳金汉（同时经营管理博弈尚榜，事发时无人上课）。

渝水区天工南大道聚馨源宾馆（以下简称聚馨源宾馆）成立于2017年10月，为个体工商户，实际经营者张建生、丁耐香，共有31间客房（见图3）。

〔图〕聚馨源宾馆博弈教育陈冬生办公室博弈尚榜博教育博弈江工快乐部尚榜专鑫源宾馆尚招专升本二心江工电竞畅娱网咖\n

图 3 佳乐苑综合楼二层分布图

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（三）事故发生经过

通过调取查看监控视频、询问地下一层现场逃生人员等，还原了事故发生经过。

佰烩香批发部实际经营者吴勇委托凝霜制冷公司法定代表人吴和根以包工包料形式建设冷库。2024 年 1 月 8日，吴和根组织施工人员开始进场施工，至 23日晚，完成了双饰金属面聚氨酯夹芯板冷库隔墙建设，冷库墙面、立柱及顶棚聚氨酯泡沫喷涂作业，制冷系统管道焊接和制冷压缩机组安装作业，开展地面挤塑板铺设作业。

1 月 24 日 10 时 06 分，吴和根、宋金龙、邓珍、杨律、柳平平等 5人进场继续铺设冷库地面挤塑板，并使用瓶装聚氨酯泡沫填缝剂进行填缝作业。13时 40分，5 人外出吃饭，于 14时 35 分返回现场继续施工。14时 42 分，吴和根离开施工现场，至事发未返回。14时 56 分，吴勇来到现场查看施工情况，未离开。

15时 10 分，挤塑板铺设和填缝作业结束。15时 20 分，开始在挤塑板上铺设塑料薄膜，期间现场人员听到类似冬季脱毛衣发出的“啪啪啪”静电声响。15时 22 分，铺设约 30米后，现场人员看到塑料薄膜卷前方挤塑板明显鼓起并伴有“嘭”的声响，同时发现右前方地面缝隙处出现火苗，通过脚踩、泼水等方式灭火未果，随即起火区域产生大量黑烟，通过地下一层南北两侧楼梯迅速扩散至二层。

（四）应急处置

事故发生后，地下一层现场吴勇、宋金龙、邓珍、杨律等 4 人逃生；一层 8家商铺共 47人紧急疏散，未造成人员伤亡。二层博弈教育 1 名学生通过北侧楼梯逃生，5名学生通过东北侧阳台处群众临时搭建的梯子逃生；聚馨源宾馆 2人通过南侧楼梯逃生，5人从宾馆房间跳窗逃生。

15时 24 分，新余市消防救援支队接到报警，先后调派 10个消防队站共 28辆消防车、173 名指战员到场处置。15时 31 分，救援力量到场，立即从一层南

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北楼梯口进入二层救援，并通过架梯、破拆防盗网和广告牌等方式全力开展救援。

同时，组织力量深入地下一层灭火搜救。18时 50 分，明火被扑灭。20时 50 分，救援行动结束，共搜救出被困人员 43人，其中 39 人死亡、4 人生还。

江西省委书记尹弘、省长叶建春等领导同志以及新余市党委政府负责同志事发后立即赶赴现场，成立指挥部，组织有关部门单位开展抢险救援和医疗救治，成立“一对一”工作专班同步开展善后处置工作。

（五）人员伤亡情况

事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失事故共造成 39人死亡，9 人受伤。

死亡人员中，地下一层施工人员 1 人，二层博弈教育 32人（参加专升本培训的学生 31人、教师 1 人）、聚馨源宾馆 6 人；受伤人员中，博弈教育 6人（均为参加专升本培训的学生）、聚馨源宾馆 3 人。直接经济损失 4352.84 万元。

二、事故发生的原因和事故性质

（一）事故直接原因

经调查认定，事故的直接原因是：佳乐苑综合楼地下一层违法违规建设冷库，施工作业中使用聚氨酯泡沫填缝剂时释放易燃气体局部积聚达到可燃条件，在挤塑板上铺设塑料薄膜时产生静电放电点燃积聚的易燃气体，迅即引燃聚氨酯泡沫、挤塑板等易燃可燃材料，产生大量有毒烟气；地下一层与一层共用的疏散楼梯防火分隔缺失，烟气快速蔓延至二层；位于二层的博弈教育教室外安装了防盗网和广告牌，正在培训的学生无法及时有效逃生，造成人员伤亡扩大。

（二）事故间接原因

调查发现，丰华地产、新余设计院、赣新建筑公司、正大监理公司在涉事建筑建设，丰华地产在人防工程报审报监，佰烩香批发部、凝霜制冷公司在地下一层冷库建设、施工，涉事房主、博弈教育、聚馨源宾馆在涉事建筑出租、经营等方面存在严重违法违规问题。同时也发现，江西省、新余市、渝水区党委政府及有关部门存在规划建设源头失守、排查整顿不力、监管制度有漏洞、消防验收检

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查走形式、专项整治走过场和教育培训机构管理缺失等问题。

一）规划建设源头失守，违法建筑埋下先天隐患

工程规划建设审批管理混乱。2004 年，新余市原规划局在未经人防部门报建联审的情况下，违规发放佳乐苑综合楼建设工程规划许可证（不含地下一层）。

2005 年 2 月、2006 年 3 月，丰华地产两次书面申请补办地下一层建设工程规划许可，新余市原规划局明知已建地下一层，但不答复、不处理，放任违法地下一层形成。新余市人防办在佳乐苑综合楼人防工程建设审批中乱作为，在只有平面图没有结构图等合格的设计文件情况下，违规同意丰华地产向建设部门申领建筑工程施工许可证，此后再未过问，更未督促建设单位按规定建成人防工程。丰华地产委托不具有人防工程设计资质的新余设计院设计地下一层，设计图纸缺乏整体考虑，地下一层北侧双跑楼梯与地上楼梯位置冲突，无法按图施工，后续施工中也没有建成一层与地下一层的防火隔墙。

明知存在违法地下室仍通过验收投入使用。2006 年整体工程竣工后，规划部门明知地下一层未经规划许可，就违规通过地上建筑的验收。新余市原建设局在人防部门未出具竣工认可文件、规划部门未组织规划竣工验收（备案之后才补办）的情况下，违规办理竣工验收备案，最后一道关卡失守。人防、规划、住房城乡建设等部门都没有落实《江西省实施〈中华人民共和国人民防空法〉办法》明确的“四同时”（同时规划、同时设计、同时建设、同时竣工验收）规定，导致地下一层事实上成为既未建成人防工程，也不是普通地下室的违法建筑，长期处于未经验收擅自投入使用、先天存在重大隐患的状态。

二）排查整顿不力，违法地下室长期失管

佳乐苑综合楼地下一层违法建成后几易业态，先后出租用作餐饮、服饰、家具、鞋业等经营场所，后又建设冷库，从违法建设到使用持续 18年之久，而有关部门长期失管。

住房城乡建设部门“两违”清查落空。2021 年 1 月，新余市住房城乡建设局

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按照上级部署，在将既有房屋建筑“两违”清查（违法建设和违法违规审批专项清查）工作部署至各县区后，错误认为自己只需汇总上报数据即可，而渝水区住房城乡建设局则依据《中共新余市委新余市人民政府关于理顺城市规划建设管理体制的通知》（余字〔2005〕32 号）规定，错误认为其只负责城市规划区外的相关工作，建成区内的应由新余市住房城乡建设局直接负责，因此既不请示沟通，也未制定实施方案，一直没有开展“两违”清查工作。2021 年 10 月，新余市住房城乡建设局上报的前 10个月累计排查整改既有房屋建筑数据仅 2 栋，在被上级部门通报后，将其他数据作为“两违”清查数据凑数上报了事，实际工作依然没有开展。

人防部门排查出问题后不依法处理。江西省人防办存在“只管库内项目、不管库外项目”的错误认识，忽视已进入人防工程建设审批程序但实际未建成的库外不合格地下室项目，造成该问题长期未得到治理。2021 年在江西省人防工程现状调查工作中，新余市人防办共排查 221 个已进入人防审批程序的地下室项目，存在问题的有 67个，其中就包括佳乐苑综合楼地下一层，但新余市人防办未向省人防办和新余市政府报告，未依法责令建设单位补建或者补缴易地建设费，也未移交给城市管理等部门查处。此类问题在江西省一些地市也较为普遍，事故发生后一周内就排查出此类地下室 131 处。

三）监管制度有漏洞，冷库建设施工无序

近年来，一些地方冷库施工火灾时有发生，但江西省没有引起足够重视。住房城乡建设部门对冷库施工监管职责认识不清，该管的没有管起来。江西省住房城乡建设厅制定的限额以下建设工程监管指导文件仅限于房屋建筑装饰装修工程，新余市和渝水区住房城乡建设部门对冷库建设工程基本未纳入监管。2024年 1月，佳乐苑综合楼地下一层被租用非法建设冷库，施工单位无资质、无专业设计、无施工方案、无安全管理制度，雇佣的施工人员都是不懂安全规程和应急处置常识临时拼凑的，现场管理极其混乱，至事故发生前相关部门一直未进行施

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工监管。事故发生后，新余市排查出已建成冷库 691 家，其中 29 家限额以上的仅5家在住房城乡建设部门办理了建筑工程施工许可证。限额以上的没有管到位，限额以下的更无人问津。涉事施工单位在新余市建成的 44家冷库均无报建或报备手续，施工过程从未被纳入监管。

四）消防验收检查走形式，问题隐患屡屡漏掉

消防部门验收和监督检查均未发现防火分隔缺失等问题隐患。2005 年佳乐苑综合楼消防验收时，地下一层未经消防设计审核就擅自施工建成，当时就存在地下一层与地上共用的疏散楼梯在一层防火分隔缺失的问题，这是事发后浓烟迅速蔓延至二层的主要原因。新余市原公安消防支队专业人员现场验收时，本应发现却未发现这一显而易见的问题，同时也没有发现二层未按设计建设封闭楼梯间等问题。2017 年至事发前，属地消防救援大队累计对佳乐苑综合楼内商铺宾馆等经营场所检查 40次，但从未对地下一层开展过检查，也没有发现防火分隔缺失的问题，对聚馨源宾馆也没有对照《消防监督检查记录表》列明的检查项逐项检查；在对综合楼经营场所开展检查时，未落实“双随机、一公开”消防监督检查要求，未检查与其关联的防火分隔、安全疏散等技术条件，以致相关隐患长期未被发现和整改。

公安部门资质审核把关不严，日常消防监督检查弄虚作假。聚馨源宾馆一直使用原鑫源宾馆（2015 年营业执照已注销）特种行业许可证营业，未经投入使用前消防安全检查，而新余市公安局渝水分局和天工路派出所未查处其不按规定办理特种行业许可证手续，一直违规同意年审，日常治安消防检查不如实记录现场存在的问题隐患，胡乱勾选填写检查记录表。根据江西省消防监督检查平台记录，2018 年至 2023 年期间天工路派出所对博弈教育进行了 5次消防检查，这些检查记录是工作人员为应付相关部门要求，在办公室编造上报的，而实际上并未开展现场检查。

五）专项整治走过场，工作落实流于形式

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2017 年以来，江西省级层面针对“九小场所”、多业态多功能合用场所、影响火灾逃生的防盗窗（网）等组织开展了 30次消防安全专项整治，但重部署、轻落实，牵头部门作用发挥不充分，其他部门不支持不配合，慢作为假作为，搞形式走过场，很多工作不仅没有落实到基层，甚至在中间环节就已经断档。“九小场所”长期底数不清情况不明。2020 年和 2023 年两次开展“九小场所”消防安全专项整治，都提出了“双摸清”（摸清底数、摸清消防安全状况）和“逐个场所逐个网格排查”的要求，但直至事故发生前，渝水区消防救援大队和新余市公安局渝水分局从未组织摸清辖区“九小场所”底数，新余市公安局渝水分局自 2017 年以来长期将 485 个场所作为检查范围，而事故发生后却排查出 15031 个。

拆除防盗窗（网）行动敷衍了事走过场。在 2021 年至 2022 年为期一年多的拆除防盗窗（网）专项行动中，牵头部门文件一发了之，其他有关部门消极应付，工作基本没有落实。2021 年 10 月 20 日，新余市消防安全委员会印发了行动方案，但直至 2022 年 5 月 13 日，渝水区消防救援大队才将新余市的方案转发给区内相关部门和乡镇街道，此时离方案规定的整治开始日期已过了近 7个月；新余市城市管理部门仅将该公文在单位内部传阅流转，未制定工作方案，也未进行任何安排部署；渝水区消防救援大队在工作总结时，汇总乡镇街道上报的数据，全区拆除了 4035 个防盗窗（网），但实际只拆除 376 个；袁河街道办事处将已列入整体拆除计划的街道棚改指挥部的 11个防盗窗（网）拆除，作为工作成果上报，实际上未开展该项工作。事故发生后，江西省紧急部署开展“拆牌、破网、清通道”消防安全专项整治行动，新余市不到１个月时间就拆了 4万多个防盗窗（网），从中可看出之前工作差距很大。

六）教育培训机构管理缺失，非法办学存在严重安全风险

近年来，江西省专升本招生人数井喷式增长，专升本考试培训市场需求旺盛。

按照民办教育促进法规定，举办实施学历教育、学前教育、自学考试助学及其他文化教育的民办学校，由县级以上人民政府教育行政部门按照国家规定的权限审

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批。一些省份已明确将专升本培训教育纳入办学许可范围。2017 年，“营利性民办学校（营利性民办培训机构）办学许可”就已纳入《工商登记前置审批事项目录》（现为《企业登记前置审批事项目录》）。2021 年，教育部办公厅印发《关于加强社会成人教育培训管理的通知》（教职成厅函〔2021〕14 号），明确不得以教育咨询等各种咨询名义开展教育培训，要求各地教育行政部门制定完善本地区社会成人教育培训监督管理制度或规章，建立长效监管机制，并积极配合相关部门督促社会成人教育培训机构加强场地、消防等方面安全管理，防范各类安全责任事故发生。

教育部门对专升本考试培训机构审批监管职责认识存在偏差。新余市、渝水区教育部门认为此类机构属于高等教育，应由省教育厅负责监管，而省教育厅内设处室推诿扯皮，均不认为是自己职责。博弈教育在注册前，曾向当地教育部门咨询办证问题，但教育部门明确回复“没有专升本的端口，办不了”。一些民办教育培训机构也反映办证无门，南昌市有的学员规模达到上千人的专升本考试培训机构也是以教育咨询名义开展。

成人培训机构检查只部署不落实。2021 年，新余市发生专升本考试集体作弊事件后，江西省教育厅多次提出要加强涉专升本考试培训机构的规范治理，但均停留于纸面，实际未开展工作。2021 年 11 月，江西省教育厅联合六部门开展成人培训机构检查，但只从省市场监管部门提供的 3.9 万家教育咨询公司名单中抽取 175 家开展电话调查，被抽中的公司大部分电话打不通，接通的公司大多不承认开展社会成人培训，现场实地核查工作未开展，也未要求市县教育部门进行检查，后续不了了之。

对举报投诉问题未依法查处。博弈教育在新余市开展专升本考试培训业务期间，曾 13次被举报投诉，其中 2 次被举报不具备培训资质，新余市和渝水区教育部门答复“成人教育培训不属于教育局管辖范畴”、“建议走司法程序”等，明知博弈教育违规组织培训，未到现场进行核查，更未依法依规组织查处，属于

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典型的不作为。社会成人培训机构行业管理缺失，造成大量培训机构游离于监管之外，培训机构非法办学形成的人员密集场所，其安全条件无法保证，带来严重安全隐患。博弈教育违规组织培训、租用不符合消防安全条件的场所是导致火灾事故死亡人员扩大的主要原因。

（三）事故性质

调查认定：江西新余佳乐苑临街店铺“1·24”特别重大火灾事故是一起因涉事房主违法违规改变商住综合楼地下一层用途用作出租经营，冷库建设施工单位违规建设冷库时起火，涉事建筑先天存在防火分隔重大缺陷，教育培训机构和宾馆违规经营，属地有关部门专业监管和行业管理失职缺位，地方党委政府安全领导责任落实不到位，导致的生产安全责任事故。

三、事故责任的认定以及对事故责任者的处理情况

（一）司法机关已采取强制措施的人员

丰华地产原法定代表人陈冬生、其子陈建平，佰烩香批发部实际经营者吴勇，凝霜制冷公司法定代表人吴和根及施工人员宋金龙、邓珍、杨律，博弈教育法定代表人柳金汉，聚馨源宾馆实际经营者张建生、丁耐香等 10人涉嫌重大责任事故罪，已被检察机关批捕。

凝霜制冷公司施工人员柳平平因在事故中死亡，不再追究刑事责任。

（二）有关公职人员和单位

对于在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门的公职人员履职方面的问题等线索及相关材料，移交中央纪委国家监委江西新余“1·24”特别重大火灾事故追责问责审查调查组。

（三）对涉事单位和人员行政处罚

对佰烩香批发部、凝霜制冷公司、博弈教育、聚馨源宾馆等 4 家单位及其有关人员，涉事房主，以及 2004 年至 2006 年佳乐苑综合楼在开发建设过程中建设、设计、施工、监理等有关企业及人员存在的违法违规问题，建议由江西省人民政

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府组织有关部门依法依规处理。

事故发生后，江西省人民政府立即组织开展安全隐患大排查、大整治行动和“拆牌、破网、清通道”专项行动，专门印发《关于进一步加强冷库全链条全生命周期安全监管的实施意见》（赣府厅发〔2024〕7号）。但鉴于江西省委、省政府对事故发生负有领导责任，需要高度警醒、深刻反思、改进工作，同时警示各有关方面特别是地方各级党委政府更加深刻学习领会习近平总书记重要指示批示精神，统筹好发展和安全，坚决防范和遏制重特大事故发生，确保人民群众生命财产安全，建议江西省委、省政府向党中央、国务院作出深刻检查，并专题报告整改情况。

四、事故主要教训

（一）只有消除群众身边的安全隐患，才能把“两个至上”落到实处。

习近平总书记反复强调，“人民至上、生命至上”，“人民幸福安康是推动高质量发展的最终目的”。这要求想问题抓工作，统筹好发展和安全，都要时刻关注和解决人民群众身边的安全风险和问题隐患。近年来，多地发生的居民自建房坍塌，餐馆燃气爆炸，电动自行车起火，学校、医院和居民楼火灾等重特大事故，对人民群众安全感造成严重冲击，江西新余这起事故再次敲响了警钟。涉事建筑为居民小区综合楼，地下一层实际控制人明知该处是按人防工程申报但实际未验收的非法地下室，却随意多次出租改变用途，造成重大安全风险；佰烩香批发部作为个体工商户，未经任何报建审批就在居民楼下建冷库，埋下重大隐患；一些小冷库为方便经营，多建在人口相对集中的商贸集散地，凝霜制冷公司在新余市建设的 44家冷库也大都是这种情况，无任何资质并长期游离于监管之外；博弈教育作为教育咨询公司，擅自开展专升本培训，有关主管部门长期失管漏管。

事故惨痛教训十分深刻，隐患排查整治必须确保覆盖每一个行业领域、每一家经营主体、每一个社会单元，不留死角盲区，真正让人民群众放心安心。

（二）只有深刻吸取教训，才能避免重蹈覆辙

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习近平总书记强调，“要做到‘一厂出事故、万厂受教育，一地有隐患、全国受警示’。各地区和各行业领域要深刻吸取安全事故带来的教训，强化安全责任，改进安全监管，落实防范措施。”这起事故与河南安阳“11·21”特别重大火灾事故、北京丰台“4·18”重大火灾事故如出一辙，都是违规作业引发的；也与宁夏银川“6·21”特别重大燃气爆炸事故一样，都有人员相对密集场所窗户被封堵的问题。这暴露出江西省、新余市和渝水区没有深刻吸取类似事故教训，没有采取针对性措施扎实开展消防安全隐患治理，最终给人民群众生命财产安全造成重大损失。别人的事故教训没有引以为戒，自己的教训也没有深刻吸取。2023年 12 月，新余市仙女湖区一店铺发生亡人火灾事故，新余市对排查拆除商住场所外窗设置的金属栅栏、防盗窗网作出部署，但市区两级没有落实到位，问题隐患仍然长期存在。每一起事故的教训都是极其沉痛的，都应该成为改进工作的典型教材，各级党委政府和有关部门单位要自醒自励，千方百计想尽一切办法，把教训转化为推进防范的有力措施，避免屡屡重蹈覆辙。

（三）只有严格落实安全责任，才能消除监管盲区漏洞

习近平总书记指出，“安全生产是民生大事，一丝一毫不能放松，要以对人民极端负责的精神抓好安全生产工作”。但有的地方认识不到位、工作不认真、责任不落实。有的为避免事后被追责问责，认为把本应该自己干的事推给别人就与自己无关，不会被追责了，日常工作相互推诿，不主动履职尽责；有的长期不履职，时间一长还真的以为不是自己的责任了；还有的工作中不认真不负责、不担当不作为。新余市人防部门对 2021 年排查出来的包括涉事建筑地下一层在内的 67个不合格人防工程放任不管。新余市渝水区消防部门多次检查位于二层的宾馆，检查时必经过一层楼梯，竟对地下一层与一层之间没有按规范作防火分隔这一明显问题视而不见。“双随机、一公开”检查对象名录库严重失真，没有入库的就永远抽查不到，2020 年 3 月以来，袁河消防救援大队一直未将博弈教育等 6家经营主体纳入其中并进行抽查检查。新余市公安局渝水分局片面追求检查率，

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不顾辖区“九小场所”实际数量弄虚作假，6年中确定的检查场所数量不足 500家且一直固定不变，与事故发生后排查的底数有上万家的差距。每一起事故调查表明，没有捋不清的问题，没有查不清的责任，无论生产经营单位规模大小、有证与否，还是经营主体变更了多少次、问题存在了多少年，其对应的监管部门和责任都能查证查实。任何地方和部门单位都不能有侥幸心理，都必须以对党和人民高度负责的态度、极端负责的精神，主动靠前履职到位，决不能安之若素、无动于衷。

（四）只有盯紧基层末梢，才能防止小问题酿成大事故

中小微企业和个体工商户门槛低、体量大、分布广、涉及领域多，很多单位安全投入、安全培训、现场管理等安全基础水平较低，而这些单位所在的乡镇街道、城乡社区往往安全监管人员不足、专业能力欠缺，发现问题和解决问题的能力水平也较弱。“弱上加弱”、“小马拉大车”，是当前安全生产工作的短板弱项，是基层面临的突出矛盾问题。这次事故中所涉及的小冷库、小施工、小培训、小宾馆等单位，都缺乏最基本安全管理能力，平时不知道该怎么管，事故发生后不会应急处置，乡镇街道监督管理能力又弱。涉事建筑所在的街道办事处辖区有“九小场所”1700 多家、工业企业 30多家，却仅有 6 人负责安全生产、环保、市场、统计、消防、道路交通等诸多具体工作，一人身兼多职难以承担繁重的工作任务，且市区两级又缺乏工作指导、业务培训和专业监管，大量工作压给根本无能力承担的街道和网格员，实际造成基层安全监管落空。从近几年发生的一些重特大事故看，上述问题具有普遍性，若不能有效解决，就会小风险演变成大问题、小隐患酿成大事故，不仅严重威胁人民群众生命财产安全，还影响经济发展社会安全稳定大局。地方各级党委政府必须予以高度重视，着力从体制机制上提高基层末梢安全治理能力，不断夯实安全基础。

（五）只有提高应急能力素质，才能关键时刻安全避险

火灾时有发生，但如果应急避险做得充分，就不一定造成人员伤亡，更不一

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定造成群死群伤。包括此次事故在内的许多火灾事故均暴露出，一些地方和生产经营单位消防安全知识宣传教育、应急逃生技能培训、预案演练等工作不到位，从业人员和社会公众避险逃生能力不足，是被困人员关键时刻未能第一时间自救逃生和获救的重要因素。如能做好这些工作，就会最大可能减少伤亡。在这次事故中，被困在聚馨源宾馆的林某某在发现宾馆走廊到处是浓烟后，赶紧进入一个房间关好门开始自救，先用卫生间的水浸湿床单塞紧门缝，防止烟气进入，再打湿毛巾捂住嘴巴，并把窗帘拉下打结准备当逃生绳用，看到房内不再进烟“我整个人就比较镇定了”，接着打通电话等待救援，最后被消防员成功救出。据他讲，之前在一个建筑工地接受过消防知识培训，关键时刻用上了。博弈教育教室西侧安装的防盗网和东侧安装的广告牌，客观上成为影响人员逃生的重要因素，但安全意识也不可忽略。比如，教室第三排的学生陈某某发现烟气后，迅速冲出教室，跑向有亮光的东北侧阳台逃生。这给我们深刻的启示，安全知识和逃生技能教育培训何其重要，但很多地方安全宣传教育“五进”（进企业、进农村、进社区、进学校、进家庭）工作，没有“进去”、“进好”，与“人人讲安全、个个会应急”就差得更远了。这次事故中绝大多数参加专升本培训的学生没有接受过消防安全教育培训，也没有被组织参加逃生演练。这是地方各级党委政府、相关部门单位和全社会都应深刻吸取的教训，一定要重视和加强安全教育培训，决不能当作可有可无的事。

河南方城县独树镇砚山铺村英才学校“1·19”重大火灾事故

2024年1月19日，河南省方城县独树镇砚山铺村英才学校发生重大火灾，造成13人死亡、4人受伤，直接经济损失1740.5万元。

调查认定，河南方城县独树镇砚山铺村英才学校“1·19”火灾是一起因小学生用打火机烧断自己被子上的线头时，引发的重大火灾事故。

一、火灾事故基本情况

(一)火灾单位概况

方城县独树镇砚山铺村英才学校(《民办学校办学许可证》登记名称为方城县独树镇砚山铺社区英才学校，以下简称英才学校)位于方城县独树镇砚山铺村，2010年夏季开始建设，2012年秋季开始招生。举办者系李继忠，投资人李宇负责学校全面工作，校长徐向阳负责日常管理、招聘招生工作，教研主任韩青坡协助校长工作。该校一至六年级共6个班，342名学生，28名教职工。事发当晚共有304名学生、19名教职工在校住宿。

(二)建筑情况

1.整体布局

英才学校东临兴阳线西侧村民自建房，西临农田，南临林地，北临无名道路南侧村民自建房（见图1），占地面积2.2万平方米，总建筑面积9792平方米。学校共有5栋建筑，其中2栋教学楼位于西北侧，1栋宿舍楼位于东北侧，餐厅位于东南侧，浴室位于南侧。起火建筑为宿舍楼。

〔图〕无名道路村民自建房村民自建房村通英才学校宿金楼英才学校教学楼村民自建房*英才学校教学楼英才学校户外活动场地学校内都道路基本农田英才学校餐厅操场学\n

图1 英才学校方位图

英才学校日常由10千伏电力变压器供电,出配电室后分别向餐厅、浴室、教学楼、宿舍楼供电,空调为单独供电回路。燃油发电机作为备用电源。(见图2)

〔图〕北道路无名村民自建房村民自建房教学楼配电柜3配电柜1宿舍楼教学楼活动场地名入地村民自建建筑道餐厅2路1路铝制导线铝制导线BLV-35*4操场向餐厅供电3路向宿舍空调供电配电柜2铝制导线4路空地\n

图2学校配电线路示意图

学校内有2个无塔供水压力罐(储量19立方米、压力0.18兆帕),无室外消火栓系统。

2. 起火建筑情况

起火建筑坐北朝南,地上4层,东西长64.8米,南北宽18.7米,高16米,建筑面积4256平方米。一层为幼儿园,设有教室6间、办公室1间、活动室1间,另闲置1间。二层为小学女生宿舍,设有学生宿舍6间、教职工宿舍1间,另闲置4间。三层为小学男生宿舍(见图3),设有学生宿舍6间、教职工宿舍2间,另闲置3间。每层东西各有1个公共卫生间。四层未使用。建筑内走廊南北两侧设置房间,北侧设有东西2部疏散楼梯,一层设置6个通向室外的出口。

〔图〕AA4AAAAA305宿舍311宿舍301宿舍308宿舍教职工宿舍307宿舍闲置教职工宿舍闲置306宿舍闲置AAA4AA\n

图3 起火建筑三层平面图

起火建筑共有空调、照明2路供电线路，其中照明线路进入每层楼梯间配电箱后，分别给照明灯、插座供电。

起火建筑每层设4个室内消火栓，房顶设1个10立方米的消防水箱（起火时无水），共有42个独立式感烟火灾探测报警器、12具MFZ/ABC-4型干粉灭火器、30个应急照明灯和23个灯光式疏散指示标志。

3. 起火房间情况

起火房间为三层305房间，东西长9.9米，南北宽8.4米，建筑面积83.2平方米，分住宿、阳台和卫生间三个区域（卫生间未使用）。房间南墙东西两侧各有1个1米宽的木质门，其中东门被床铺堵挡，西门供人员出入（夜间不落锁）。房间南墙中上部设1扇玻璃窗，北墙设2扇玻璃窗，阳台外墙设带防盗网的玻璃窗，防盗网西侧设有逃生口（长64厘米、宽56厘米，用铁丝缠绕固定）。房间内摆放19张双层床和2张单人床（见图4）。

事发当晚，该房间住有33名三年级男学生、1名宿管员（贾霞，女，58岁，班主任）。

〔图〕北闲置床18017161513141219202111□图例0木质双层9105铁质双层8764321木质单人\n

图 4 305 房间平面图

住宿区西北角设置1个柜式空调（当晚21时45分前在配电室处断电），2个内墙壁插座（长期在楼层配电箱处断电），顶部东西两侧各设置1盏螺旋形螺口节能灯（起火时东侧照明灯未关闭），3个独立式感烟火灾探测报警器（无电）。

（三）学校办学情况

1. 证照办理情况

2010年12月14日，方城县发展改革委印发《关于对方城县独树镇英才学校建设砚山铺社区分校项目核准的通知》，明确学校占地面积22372平方米，建设2栋三层框架教学楼、1栋教师办公楼和餐厅、厨房。

2012年9月3日，方城县教育体育局作出《关于对独树镇双星学校等3所民办学校（幼儿园）办学申请的批复》（方教文〔2012〕69号），同意独树镇英才学校砚山铺社区分校试办一年，办学内容为学前教育、初等教育。

2020年3月，该校取得方城县教育体育局颁发的《民办学校办学许可证》（教民141132250000231），登记名称为方城县独树镇英才学校砚山铺分校，办学内容为学前教育、小学教育，学校类型为非营利性民办小学幼儿园，校长为徐向阳，举办者为李继忠。有效期限：2020年3月至2025年3月。

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2021 年 12 月，该校取得方城县教育体育局颁发的《民办学校办学许可证》（教民 141132250000231），登记名称变更为方城县独树镇砚山铺社区英才学校，办学内容变更为小学教育，学校类型为非营利性民办学校，校长为徐向阳，举办者为李继忠。有效期限：2021 年 12 月 28 日至 2024 年 12 月 27 日。

经调查，英才学校未依法办理《集体建设用地使用权证》《建设用地规划许可证》《建设工程规划许可证》《施工许可证》《民办非企业单位登记证书》。

1. 教学管理情况

英才学校作息时间为 6 时 20 分学生起床、20时 20 分放学，学生每两周休息一次，每次连休四天，当周双休日（1月 20 日、21 日）正常上课。每班配备 2名老师，每间宿舍配备 1名宿管员（由各班班主任或老师担任）。宿舍空调供电开关由学校统一控制，每日 20时通电、22 时断电。夜间休息时宿舍留长明灯。

1. 安全管理情况

英才学校建立了 24小时值班巡逻制度、学生宿舍夜间巡查与值班制度。学校规定学生不得携带火种、刀具、易燃易爆物品进校园，在学生返校时检查携带物品（三年级返校生最近一次检查时间为 2024 年 1 月 14 日）。

二、火灾事故发生经过、应急处置及医疗善后情况

（一）火灾发生经过

1 月 19 日 20 时 29 分，宿管员贾霞带领 33名学生进入宿舍楼。20时 54 分，贾霞在家长微信群里发送学生已休息的信息。因部分学生有夜起上厕所习惯，21时 54 分，贾霞喊 3 名学生去走廊西侧公共卫生间上厕所，学生返回宿舍后贾霞上床入睡。随后又有其他学生自行出门上厕所，一名学生被扰醒后，在床上抠指头、捡笔芯、玩玩具。22时 45 分许，该学生发现自己被子上有根线头，就摸出枕头下的打火机去烧那根线头，引燃了相邻床铺上的袋子和里面的衣服。该学生一看着火了，急于把火扑灭，但火越烧越大，急忙喊另一名学生，接着去喊在宿舍西门口睡着的贾霞，此时已有学生醒来逃生。贾霞醒来发现着火，站在自己床

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边呼喊学生起床逃生，随后退到门外继续呼喊，并让学生去叫教研主任韩青坡（311 房间宿管员）。

监控视频显示，22时 48 分 26 秒起，宿舍楼北侧村民自建房的南墙面出现明显的映射火光；22时 51 分开始，陆续有师生通过楼梯逃生。

（二）应急处置情况

1. 英才学校初期处置情况

韩青坡听到贾霞和学生呼喊后，到 305 房间门口看见着火，便返回 311 房间组织学生疏散。其余 10名宿管员听到呼喊后组织自己管理的宿舍学生逃生，7名教职工也参与了组织学生疏散逃生。当晚，三层共疏散了 156 名学生，二层共疏散了 135 名学生。

22 时 52 分许，贾霞通过微信语音电话向校长徐向阳报告火情。徐向阳从教学楼赶到现场后，用灭火器、水盆、水管灭火，并打电话向李宇告知火情。李宇从校外赶到现场，试图进入 305 房间施救，因火势较大、烟气较重随即退出。韩青坡、贾霞等老师将部分学生疏散至安全处后，返回现场参与灭火，期间，23时 0分 19 秒，308 房间宿管员拨打 119 电话报警。

1. 属地党委政府及有关部门的应急处置情况

23时 19 分，独树镇专职消防救援队 1车、5人到达现场，侦查发现三层走廊充满浓烟、305 房间已全面燃烧、火势突破南墙窗户，立即出水控火，并从三层走廊疏散出 1 人（徐向阳）。

23时 28 分，凤瑞消防救援站到场，立即成立 2个内攻组，冒着高温浓烟强攻进入起火房间灭火搜救，并控制火势向周边蔓延。

23时 38 分，明火被扑灭。广安路消防救援站、人民路小型消防站增援力量到场后，设置排烟机加快排烟降温，采取逐层清查推进、逐间搜索标记的措施，对整个宿舍楼进行全面搜索。20日 0时 30 分，独树镇中心学校人员到场，清点核查学生人数，组织护送学生乘车回家。0 时 35 分，救援行动结束。当晚，305 房间

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13 名学生遇难，1名宿管员、20名学生逃生，其中 4名学生受伤；其余房间 271名学生、18 名教职工和宿管员疏散逃生。

南阳市、方城县党委和政府主要领导接报火灾后，立即赶赴现场，成立现场处置指挥部，组织消防、公安、卫健、应急、教育等相关部门及属地乡镇开展处置工作。消防部门迅速调派 3个消防救援站、5 辆消防车、27名指战员第一时间赶赴现场；卫健部门调派 10辆救护车、66名医护人员到场实施人员转运救治；公安部门立即派出大量警力到场，控制相关责任人员，维持现场、道路秩序，协助开展人员转移、身份核查和火灾事故调查等工作；教育部门成立应急工作小组，组织受伤学生到医院救治，对其余学生进行心理疏导和分流安置；应急管理部门派员到场协助处置，调派应急发电机、移动照明设备等应急物资。

1. 医疗救治及善后情况接报火灾后，南阳市、方城县卫健部门成立救治工作领导小组，迅速组织专门团队护送伤者转运，全力做好统筹协调、医疗救治等工作。省卫健委组织召开专家碰头会，制定一患一策救治方案，联系 3名国家级专家远程会诊，全力做好医疗救治工作。方城县政府成立善后处置组，对死亡人员家属和受伤人员开展安抚和心理疏导。

火灾发生后，南阳市、方城县党委政府认真履行属地救援责任，组织消防、公安、应急、教育、医疗、电力等单位，快速调派精干力量，实施灭火救援、现场管控、伤员救助、人员安抚、保障服务等工作。英才学校处置初期火灾的能力不足，未能有效组织人员疏散、控制火势发展。

（三）人员伤亡和直接经济损失情况

火灾造成 13人死亡、4人受伤。经核定，直接经济损失为 1740.5 万元。

（四）气象情况

1 月 19 日 8 时至 20 日 8时，独树镇天气小雨雪转阴天，以东北风向为主，风力 3~4 级，阵风 5~6 级，气温在-1.4℃~-0.4℃之间，无雷电发生。

三、火灾事故原因

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（一）起火原因

经调查询问、现场勘验、视频分析、检验鉴定、调查实验等，认定起火时间为 2024 年 1月 19日 22时 45分许，起火部位为学生宿舍 305 房间南侧学生床铺，起火原因系一名 8岁小学生在宿舍内用打火机烧断自己被子上的线头时，引燃其相邻木床上放置的学生衣物，导致宿舍内大量的被褥、衣服、木床等快速燃烧蔓延成灾。

（二）火灾蔓延原因

1. 火灾荷载大且物品易燃可燃

305 房间堆放的被褥、羽绒服、编织袋、行李箱等衣物易燃可燃，实验估算总重量 1280kg 左右、火灾荷载密度达 460MJ/m2 左右。可燃物主要为涤纶、腈纶、尼龙和棉纤维等材料。

1. 双层床铺紧密摆放加速燃烧

305 房间放有 16 张木质床和 5张带木床板的铁床，上下双层床铺呈大通铺紧密摆放，造成火势横向迅速蔓延。上铺起火产生的高温带火熔融物，滴落至下铺引燃被褥、衣物等，造成火势竖向迅速蔓延，加速立体燃烧。

1. 高温烟气聚集发生轰燃

燃烧形成的高温烟气在房间快速聚集，室内温度迅速上升，所有可燃物快速燃烧，发生轰燃，形成全室燃烧。经调查实验，起火后约 12分 30 秒发生轰燃，形成全室燃烧。

（三）造成人员死亡原因

经公安机关检验鉴定，13名遇难人员均因吸入高温有毒烟气致死。

1. 宿舍人员密集，疏散逃生条件差

事发当晚，305 房间住宿 34 人，远超“学生宿舍每室居住学生宜为 4—8 人，不应超过 10人”的标准要求。床铺密集设置，上铺学生须爬梯下床，下铺学生须从床尾爬出，学生上下床不便。起火房间有 2 个疏散门，东侧房门被床铺堵挡，

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中间床铺起火，部分学生只能穿过着火区域从西侧房门逃生。

1. 学生深睡和有毒烟气降低逃生能力

22时 45 分起火时，学生已入睡近 2个小时，大都进入深睡状态，难以唤醒。

被褥等可燃物燃烧分解产生的大量 CO、NOx、HCN 等毒性气体，迅速充斥整个房间。学生在深睡中吸入高温有毒烟气，丧失逃生能力。

1. 学校对初期火灾处置不力

英才学校制定的《突发安全事故应急工作预案》未结合学校地理位置、周边环境、教职工和学生人数等实际情况明确应急疏散的组织程序和措施，不符合教育部印发的《中小学幼儿园应急疏散演练指南》有关要求；2023 年该学校未组织消防安全培训和灭火应急疏散演练。305 房间宿管员贾霞未及时有效疏散学生，未第一时间报警；学校夜间应急值守力量不足，相关人员不熟悉应急处置程序，未及时组织扑救初期火灾和疏散 305 房间被困学生。火灾发生约 15分钟后，才有老师拨打 119 电话报警，此时 305 房间火势已处于猛烈燃烧阶段。

1. 消防设施未保持完好有效

火灾发生时，起火建筑屋顶水箱和室内消火栓无水，部分水带、水枪缺失，无法发挥初期火灾扑救作用。独立式感烟火灾探测报警器没电，不能及时报警，延误了最佳逃生时机。

（四）火灾相关检验检测和鉴定情况

根据应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心出具的《鉴定书》（编号 20240109），现场残留物检验鉴定未检出汽油、煤油、柴油和油漆稀释剂等助燃剂成分。

根据应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心出具的《鉴定书》（编号 20240113），照明灯底座接触片熔痕为火烧熔痕、电源线熔痕为二次熔痕，未发生电气故障。

（五）调查实验情况

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1. 光源调查实验

在火灾现场设置模拟光源，观察其在学校大门向东北方向拍摄的监控视频画面。通过比对，模拟光源位置位于起火部位时，映射火光与起火时原始监控中火光位置特征相吻合。

1. 火源位置调查实验

选取同类场所设置 6张双层床，分别在上、下铺模拟起火蔓延过程。通过实验比对，上铺先起火时的火势发展蔓延特征与火灾证人证言和现场痕迹特征相符。

1. 全尺寸火灾模拟实验

全尺寸还原火灾现场建筑、通风、火灾荷载等条件，模拟起火蔓延过程。通过实验，再现火灾发生、发展的过程，获取室内烟气浓度、温度场的测量数据。

1. 热烟气数值模拟和数据计算

使用火灾数值模拟软件建立等尺寸起火房间模型，进行热烟气数值模拟和计算。通过实验，获取室内燃烧速率、烟气浓度、温度场的数值模拟结果，并提出相应建议。

（六）其他可能因素的排除

根据电力公司提供资料显示，学校电流数据在 21时 45 分至 22 时 45 分起火时无明显变化；305 房间有空调、插座、照明灯 3个电气回路；起火时空调和插座电气回路未通电，东侧照明灯为长明灯，经检验鉴定，照明灯及其线路未发生电气故障；起火部位未发现电暖器、手机、充电宝等其他电器设备及线路残骸，排除电气故障引发火灾的可能。根据方城县公安局出具的情况说明和现场残留物检验鉴定意见，排除放火可能。宿管员和学生均不抽烟，现场未发现做饭、取暖等生活用火物品和自燃物质残留物，未发现阴燃痕迹，排除遗留火种和自燃引发火灾的可能。现场未发现爆炸产生的痕迹，排除爆炸引发火灾的可能。根据气象部门提供资料显示，起火当天无静电积累、放电和引燃等条件，无雷电现象，排除静电放电和雷击引发火灾的可能。

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四、调查发现的主要问题

（一）英才学校

长期违规办学，至今未取得《民办非企业单位登记证书》；办学场所不符合要求，学生宿舍住宿人员严重超标，按规定每间学生宿舍住宿人数不应超过 10人，事发当晚，305 房间住宿师生为 34人。学校日常管理不严格，未发现学生携带打火机等火种入校问题。疏散和应急处置不力，事发时没有第一时间报警、灭火，没有有效组织 305 房间学生疏散逃生。安全疏散不符合要求，起火房间一个安全出口被床铺堵挡。消防设施维护保养不到位，起火建筑屋顶水箱和室内消火栓无水，部分水带水枪缺失，独立式感烟火灾探测报警器没电；未按《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》（公安部令第 61号）有关要求开展防火检查和夜间巡查。

（二）教育部门

1. 独树镇中心学校

独树镇中心学校是方城县教育体育局的下属机构，负责本辖区内的学校管理工作和上级部门交办的其他工作任务。

履行学校管理工作职责不力，在英才学校办学场所、师资等条件长期未达到要求，且未取得《民办非企业单位登记证书》的

情况下，仍予以通过年审的初步审查。对学校安全管理流于形式，未落实上级安排部署，工作棚架，在方城县教育系统重大事故隐患专项排查整治 2023 行动和消防安全隐患专项排查整治等工作中，未按要求到学校开展实地检查。在春、秋期校园安全检查工作中，未发现英才学校学生宿舍住宿人数严重超标、宿舍安全出口被床堵挡、室内消火栓无水等问题。

1. 方城县教育体育局

负责全县民办教育机构的审批、年审与评估，依法规范民办学校办学行为；负责全县各级各类学校安全管理及安全教育工作，指导和检查学校安全规章制度

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的建立、完善和执行情况。

履行教育工作管理职责不力，办学年审把关不严，在英才学校办学场所、师资等条件长期未达到要求，且未取得《民办非企业单位登记证书》的情况下，仍予以通过每年年审。对学校办学条件基本标准执行不严，部分寄宿制学校学生宿舍住宿人数严重超标。对学校安全管理不力，在方城县教育系统重大事故隐患专项排查整治 2023 行动中，未排查发现重大火灾隐患；督促指导各级各类学校落实排查检查工作不力，全县各级各类学校按照方案要求应上报排查检查结果 288次，实际上报 71次；在宿舍安全管理制度落实方面，全县 481 所学校仅发现宿舍水管破裂、床板损坏、巡查记录未签字等 3条问题，对独树镇中心学校未按要求开展检查的情况失察失管，独树镇中心学校在专项行动期间4次上报隐患为零，3次未上报排查检查结果。

1. 南阳市教育局

负责全市民办教育的统筹规划，综合协调和监督管理；指导与监督全市民办教育机构年审与评估；规范民办学校办学行为。

负责指导各级各类学校安全教育、安全防范、消防安全等工作。

履行教育工作管理职责不到位，指导与监督民办教育机构办学工作不力。对方城县教育体育局办学年审把关不严和全市部分寄宿制学校学生宿舍住宿人数超标等情况失察。督促指导基层教育部门开展安全检查工作不力，在南阳市教育系统重大事故隐患专项排查整治 2023 行动中，对方城县教育体育局未上报专项行动方案、动员部署情况和工作进展情况调度表等问题，未及时督促整改，对基层教育部门专项行动开展情况未跟踪问效。

（三）消防部门

1. 方城县消防救援大队

负责依法行使消防安全综合监管职能，推动落实消防安全责任制；依法开展消防监督检查；会商当地公安机关每年定期排查、调整、确定辖区消防安全重点

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单位列管范围。

履行消防安全综合监管职责不到位，督促行业部门落实消防安全责任制不力，在全市消防安全大检查、“减量防大控小”等

专项行动，以及方城县消防、教育部门联合开展的学校消防安全专项治理中，排查不深不细，没有按照要求对全县寄宿制学校全面排查，未到英才学校进行检查。组织调整消防安全重点单位不规范，近 3年未向社会发布重点单位申报公告，未认真审核基层上报重点单位台账信息，部分消防安全重点单位监管层级混乱，部分达到消防安全重点单位标准的单位未纳入监管范围。

（四）自然资源部门

1. 方城县自然资源局（原方城县国土资源局）

贯彻执行国家有关自然资源和国土空间规划等法律法规、规章制度及政策。

监督检查自然资源管理法律、法规的实施情况。负责全县自然资源和不动产确权登记工作。负责调查处理违法案件，制止自然资源违法行为。

履行土地资源管理保护职责不力，贯彻执行自然资源法律法规不到位。2010年原方城县国土资源局独树国土所巡查发现李

宇擅自占用耕地建设独树镇原英才学校砚山铺村分校，先后于同年 9月、11月两次对李宇个人违法占地行为予以处罚，处罚决定中仅罚款执行到位，没收非法占用土地上所建房屋及其他设施未执行到位，在不符合结案标准的情况下，伪造违法案件结案呈批表予以结案。同年，原国土资源部通过卫星图片执法发现独树镇原英才学校砚山铺村分校违法占用耕地行为，原国家土地督察济南局于同年 12月将该问题逐级通报至原方城县国土资源局，原方城县国土资源局伪造对独树镇原英才学校砚山铺村分校的行政处罚案卷，伪造将李宇涉嫌国土资源犯罪问题移交方城县公安局的土地违法案件移送书，利用假材料申请了该宗土地农用地转为建设用地的审批手续，消除了卫星图片执法图斑，但未督促李宇办理集体建设用地使用权证等相关许可，对该校长期违法用地行为放任不管。

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（五）住建部门

1. 方城县住房和城乡建设局

负责监督管理建筑市场，规范建筑市场各方主体行为；负责全县房屋建筑和市政基础设施工程建设质量安全监管工作。

履行建筑市场监督管理职责不力，未依法依规对辖区限额以

上工程实施有效监管，对独树镇原英才学校砚山铺村分校建设工程未组织竣工验收擅自交付使用的问题，未依法依规予以查处。

（六）民政部门

1. 方城县民政局

负责贯彻落实社会组织登记和监督管理办法、依法对社会组织进行登记管理和执法。

履行社会组织登记管理和执法监督职责不力，英才学校长期未经登记，擅自以民办非企业单位名义进行活动，未依法依规予以取缔。

（七）地方党委政府

县级以上的地方各级政府依法管理本行政区域内的教育、城乡建设等事业和自然资源、民政、公安等行政工作，负责组织

对学校校舍及教育场地、设施、设备的安全检查工作；镇政府依法管理本行政区域内的教育事业和民政、公安等行政工作，按照规定做好义务教育实施工作。

各级政府负责本行政区域内的消防工作，组织有关部门开展消防安全检查，对本级政府有

关部门和下级政府履行消防安全职责情况进行监督检查。

1. 独树镇党委、政府

独树镇党委政府对教育工作管理不力，对上级党委政府关于 学校安全指示要求落实不到位，对英才学校学生宿舍住宿人数严重超标的问题失察。未认真贯彻安全发展理念，汲取河南省柘城县“6·25”重大火灾事故、河南安阳市凯信

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达商贸有限公司“11·21”特别重大火灾事故教训不深刻。开展“减量防大控小”专项行动、重大事故隐患专项排查整治 2023 行动、“六查一打”专项行动等不力，组织开展消防安全检查不深入不细致，对英才学校存在的消防安全问题失察。

1. 方城县委、县政府

方城县委、县政府对教育工作领导不力，对相关部门履职不到位情况失察，对独树镇党委、政府履行教育工作职责不到位情况失察。安全发展理念树的不牢，汲取河南省柘城县“6·25”重大火灾事故、河南安阳市凯信达商贸有限公司“11·21”特别重大火灾事故教训不深刻，督促指导教育部门落实“三管三必须”要求和乡镇党委、政府落实消防安全属地管理责任不到位。

1. 南阳市政府

南阳市政府对学校教育工作领导不够有力，对方城县和教育部门未认真履职的情况失察。统筹发展和安全不够有力，督促指导方城县、教育部门落实“三管三必须”要求不到位。

五、对火灾事故责任人和责任单位处理建议

（一）公安机关已采取措施的人员

1. 李宇，男，54岁，方城县独树镇砚山铺村英才学校创办人，实际控制人，因涉嫌教育设施重大安全事故罪，已被方城县公安局依法采取刑事强制措施。

1. 徐向阳，男，53岁，方城县独树镇砚山铺村英才学校校长，因涉嫌教育设施重大安全事故罪，已被方城县公安局依法采取刑事强制措施。

1. 贾霞，女，58岁，方城县独树镇砚山铺村英才学校起火宿舍宿管员（三年级班主任），因涉嫌教育设施重大安全事故罪，已被方城县公安局依法采取刑事强制措施。

1. 李继忠，男，55岁，方城县独树镇砚山铺村英才学校注册登记的举办者，因涉嫌教育设施重大安全事故罪，已被方城县公安局依法采取刑事强制措施。

1. 韩青坡，男，56岁，方城县独树镇砚山铺村英才学校教研主任，因涉嫌教

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育设施重大安全事故罪，已被方城县公安局依法采取刑事强制措施。

（二）建议追责问责人员

依据《中国共产党纪律处分条例》《中国共产党问责条例》《中华人民共和国监察法》《中华人民共和国公职人员政务处分法》等有关规定，建议对以下 25名人员给予党纪政务处分。

1. 教育部门：独树镇中心学校

（1）工作人员徐春珂

徐春珂，男，41岁，中共党员，2019 年 7 月至今任独树镇中心学校工作人员，联系分包英才学校。2024 年 1 月 16 日，带队对英才学校开展 2023 年度秋期校园安全检查时流于形式，未认真对照安全检查细则开展工作，未到学生宿舍开展检查，未核实学校师生消防安全培训和演练情况，随意填写检查记录。对上述问题负有直接责任。

（2）副校长董赞

董赞，男，40岁，中共党员，2018 年 2 月至今任独树镇中心学校副校长，分管安全工作。未按照《方城县教育系统重大事故隐患专项排查整治 2023 行动实施方案》和《方城县教育系统消防安全隐患专项排查整治方案》要求制定独树镇中心学校工作方案，未按照上级方案要求开展排查整治（以会议和微信群通知的形式部署工作，未到学校开展实地检查，通过电话向学校询问隐患排查情况，依据学校反馈，向方城县教育体育局上报排查隐患结果为零）；日常安全管理和隐患排查流于形式，对英才学校没有严格履行监管职责，未发现学生宿舍住宿人数严重超标、宿舍安全出口被床堵挡、室内消火栓无水等问题，未按要求组织辖区学校开展消防安全培训和演练工作。对上述问题负有直接责任。

（3）校长许元秋

许元秋，男，44岁，中共党员，2017 年 12 月至今任独树镇中心学校校长，负责全面工作。未认真贯彻落实《方城县教育系统重大事故隐患专项排查整治

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2023 行动实施方案》和《方城县教育系统消防安全隐患专项排查整治方案》要求，排查整治流于形式，向方城县教育体育局上报的校园安全隐患排查台账隐患为零，未发现英才学校学生宿舍住宿人数超标、宿舍安全出口被床堵挡、室内消火栓无水等问题；在 2023 年春期、秋期校园安全检查工作中，只安排、不问效，工作棚架。对办学年审初审工作制度执行不严格，英才学校在不符合要求的情况下，仍通过每年年审的初步审查。对上述问题负有主要领导责任。

1. 教育部门：方城县教育体育局

（4）民办教育管理股工作人员姬晓

姬晓，男，42岁，群众，现任方城县第五小学教师，2013 年 3 月至今借调方城县教育体育局民办教育管理股工作，具体负责辖区民办学校办学许可和年审工作。办学年审工作审核不严，英才学校在不符合要求的情况下，仍通过每年年审。对上述问题负有直接责任。

（5）民办教育股原负责人孙伟

孙伟，女，55岁，群众，现任方城县第三高级中学教师，2015 年 12 月至 2024年 1月任方城县教育体育局民办教育管理股负责人。履行规范民办学校办学行为职责不力，对办学条件基本标准执行不严、办学年审把关不严，未及时发现学生宿舍住宿人数超标等问题，英才学校在不符合要求的情况下，仍通过每年年审。

2023 年秋季得知该学校未取得《民办非企业单位登记证书》问题后，未向上级汇报，未向民政部门通报相关情况。对上述问题负有直接责任。

（6）安全管理股负责人王心刚

王心刚，男，55岁，中共党员，现任方城县龙城小学教师，2017 年 7 月至 2024 年 1 月任方城县教育体育局安全管理股负责人。组织全县重大事故隐患专项排查整治 2023 行动工作不力，对独树镇中心学校未认真开展重大事故隐患专项行动、未上报工作方案、未如实填报工作台账和统计表等问题失察失管。对上述问题负有直接责任。

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（7）正科级干部曹中潭

曹中潭，男，59岁，中共党员，2016 年 10 月至今任方城县教育体育局正科级干部，分管民办教育管理股工作。对方城县教育体育局民办教育管理股开展办学年审工作督促指导不力。对英才学校办学条件不符合要求、学生宿舍住宿人数超标及年审把关不严等问题失察。对上述问题负有主要领导责任。

（8）副局长余勇

余勇，男，53岁，中共党员，2022 年 11 月至今任方城县教育体育局党组成员、副局长，分管安全管理股工作。对方城县教育体育局安全管理股开展重大事故隐患专项排查整治 2023 行动工作督促指导不力，对独树镇中心学校未认真开展专项行动、未上报工作方案、未如实填报工作台账和统计表等问题失察。对上述问题负有主要领导责任。

（9）局长秦乐飞

秦乐飞，女，49岁，中共党员，2023 年 3 月至今任方城县教育体育局党组书记、局长，主持方城县教育体育局全面工作。领导全县教育工作不力，对学校办学条件基本标准执行不严、民办学校年审把关不严、部分寄宿制学校学生宿舍住宿人数超标等问题失察；督促指导方城县学校安全隐患排查整治工作不力。对上述问题负有重要领导责任。

1. 教育部门：南阳市教育局

（10）四级调研员吴树之

吴树之，男，60岁，中共党员，2019 年 6 月至今任南阳市教育局四级调研员，分管民办教育管理工作。指导与监督民办教育机构办学工作不力，对方城县教育体育局民办学校年审把关不严和全市部分寄宿制学校学生宿舍住宿人数超标等问题失察。对上述问题负有重要领导责任。

（11）局长杨文普

杨文普，男，54岁，中共党员，2023 年 1 月至今任南阳市政协副主席、南

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阳市教育局党组书记、局长，负责南阳市教育局全面工作。领导全市教育工作不到位，对学校办学条件基本标准执行不够严格等问题失察；对南阳市学校安全隐患排查整治工作落实督促指导不力。对上述问题负有重要领导责任。

1. 消防救援机构：方城县消防救援大队

（12）监管干部王洪浩

王洪浩，男，37岁，中共党员，2020 年 10 月至今任方城县消防救援大队初级专业技术职务、技术 11级（副科级），承担消防监督检查职责，分包联系独树镇。履行消防监督检查职责不到位、参与消防安全专项治理检查工作不深不细、开展消防安全重点单位调整工作不力。对上述问题负直接责任。

（13）大队长马生才

马生才，男，41岁，中共党员，2020 年 10 月至今任方城县消防救援大队大队长、支队级副职（副处级），负责防火工作。对大队履行消防安全综合监管职责不到位、督促行业部门落实消防安全责任制不力、开展寄宿制学校消防安全专项治理不深不细、调整消防安全重点单位不规范等问题失察失管。对上述问题负主要领导责任。

1. 自然资源部门：方城县自然资源局

（14）机关纪委书记高永军

高永军，男，57岁，中共党员，2009 年 3月至 2017 年 3月任原方城县国土资源局土地监察大队长，2020 年 9月至今任方城县自然资源局机关纪委书记。履行土地资源管理保护职责不力，贯彻执行自然资源法律法规不到位，对原方城县国土资源局独树国土所对李宇擅自占用耕地建设独树镇原英才学校砚山铺村分校的行政处罚决定执行不到位；为消除卫星图片执法图斑，伪造行政处罚案卷；对英才学校长期违法用地行为放任不管。对上述问题负有直接责任。

（15）三级主任科员霍海涛

霍海涛，男，53岁，中共党员，2008 年 9月至 2017 年 2月任原方城县国土

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资源局副主任科员，分管土地监察工作，2022 年 6月至今任方城县自然资源局三级主任科员。履行土地资源管理保护职责不力，贯彻执行自然资源法律法规不到位，对原方城县国土资源局独树国土所对李宇擅自占用耕地建设独树镇原英才学校砚山铺村分校的行政处罚决定执行不到位等问题失察；对伪造案卷消除卫星图片执法图斑问题失察失管；对英才学校违法用地行为放任不管。对上述问题负有主要领导责任。

1. 住建部门：方城县住房和城乡建设局

（16）建筑管理股股长张鑫

张鑫，男，42岁，中共党员，2023 年 4 月至今任方城县住房和城乡建设局建设管理股负责人。履行建筑市场监督管理职责不力，自 2010 年 10 月对独树镇原英才学校砚山铺村分校建设工程进行质量安全检查以来，对该校建设工程未办理工程质量监督手续、未办理施工许可证等问题未依法依规查处。对上述问题负有直接责任。

1. 民政部门：方城县民政局

（17）社会团体管理办公室主任汪海

汪海，男，45岁，中共党员，2021 年 3 月至今任方城县民政局社会团体管理办公室主任。履行社会组织登记管理和执法监督职责不力，对英才学校未经登记，擅自以民办非企业单位名义进行活动的违法行为，未向单位领导汇报并依法依规予以取缔。对上述问题负有直接责任。

1. 地方党委政府：独树镇政府

（18）综合行政执法大队队长郭大雷

郭大雷，男，39岁，中共党员，2022 年 11 月至今任独树镇政府综合执法大队队长，分管独树镇安全生产和消防工作。未深入研判辖区存在的安全风险，组织开展“减量防大控小”专项行动、重大事故隐患专项排查整治 2023 行动、“六查一打”专项行动不力，未督促英才学校及时整改隐患问题，未发现英才学校学

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生宿舍存在的安全隐患。对上述问题负有直接责任。

（19）党委委员、武装部长刘迨

刘迨，男，32岁，中共党员，2022 年 11 月至今任独树镇党委委员、武装部长、党政办主任，分管教育工作。对教育工作领导不力，对教育领域安全风险不了解，对英才学校未达到办学基本条件、存在安全隐患情况失察，对英才学校学生宿舍住宿人数严重超标等问题失察失管。组织开展重大事故隐患专项排查整治 2023 行动、“六查一打”专项行动等工作不力。对上述问题负有直接责任。

（20）镇长刘洪海

刘洪海，男，39岁，中共党员，2021 年 3 月至今任独树镇党委副书记、镇长。对教育工作领导不力，对英才学校未达到办学基本条件、存在安全隐患等问题失察。组织开展“减量防大控小”专项行动、重大事故隐患专项排查整治 2023行动、“六查一打”专项行动等工作不力。对上述问题负有重要领导责任。

1. 地方党委政府：独树镇党委

（21）党委书记吴景敏

吴景敏，女，52岁，中共党员，2020 年 5 月至今任独树镇党委书记，四级调研员。对教育工作领导不到位，对英才学校未达到办学基本条件、存在安全隐患等问题失察。未认真落实消防安全“一岗双责”要求，组织开展“减量防大控小”专项行动、重大事故隐患专项排查整治 2023 行动、“六查一打”专项行动等工作不到位。对上述问题负有重要领导责任。

1. 地方党委政府：方城县政府

（22）县委常委、宣传部长、副县长岳太斌

岳太斌，男，49岁，中共党员，2022 年 10 月至今任方城县委常委、宣传部长、副县长，分管教育工作。对教育工作领导不力，对方城县部分寄宿制学校未达到办学基本条件、县教育部门履职不到位等情况失察。指导督促教育部门开展学校安全隐患排查整治工作不到位。对上述问题负有重要领导责任。

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（23）县长李霞

李霞，女，45岁，中共党员，2021 年 1 月至今任方城县委副书记、县长。

对教育工作领导不力，督促乡镇政府及有关部门开展学校安全隐患排查整治工作不到位。对上述问题负有重要领导责任。

1. 地方党委政府：方城县委

（24）县委书记段文汉

段文汉，男，57岁，中共党员，2021 年 1 月至今任方城县委书记。对教育工作领导不到位，未认真落实消防安全“一岗双责”要求，指导乡镇党委政府及有关部门开展学校安全隐患排查整治工作不到位。对上述问题负有重要领导责任。

1. 地方党委政府：南阳市政府

（25）副市长阿颖

阿颖，女，56岁，农工民主党员，2018 年 9月至今任南阳市副市长，农工民主党河南省委员会副主委、南阳市委员会主委，分管教育工作。对教育工作领导不到位，对教育部门履职不到位的问题失察。对上述问题负有重要领导责任。

（三）对英才学校的行政处罚

对英才学校违反法律、法规和国家有关规定开展教育教学活动的违法行为，由方城县教育体育局依据《中华人民共和国民办教育促进法》第六十二条和《中华人民共和国民办教育促进法实施条例》第六十三条的规定吊销其办学许可证。

对英才学校未经登记擅自以民办非企业单位名义活动的违法行为，由方城县民政局依据《民办非企业单位登记管理暂行条例》第二十七条有关规定，依法予以取缔等行政处罚。

对英才学校非法占用土地的行为，由方城县自然资源局依据《中华人民共和国土地管理法》第八十二条有关规定，依法处罚。

对英才学校建筑未经验收擅自投入使用违法行为，由方城县住房和城乡建设局依据《建设工程质量管理条例》第五十八条有关规定，依法处罚。

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英才学校对火灾事故发生负有责任，由方城县消防救援大队依据《河南省消防条例》第七十四条有关规定，依法处罚。

（四）其他建议

责成方城县委、方城县政府向南阳市委、南阳市政府作出深刻检查。

责成南阳市委、南阳市政府向河南省委、河南省政府作出深刻检查。

六、火灾事故主要教训

（一）防范化解重大风险底线守得不牢。南阳市、方城县学习习近平总书记关于防范化解重大风险的重要论述不认真不深刻，贯彻落实习近平总书记对河南安阳市凯信达商贸有限公司《11·21”特别重大火灾事故重要指示精神不到位，“人民至上、生命至上”理念树得还不牢固，统筹发展和安全的重心有所偏移。

一些领导干部对消防安全重视程度不够，对本地区存在的重大风险认识不足，没有及时发现并有效防控重大风险，没有结合实际认真研究和排查本地区风险隐患。

特别是独树镇党委政府对辖区消防安全严峻复杂形势认识不足，对上级党委政府关于学校安全和消防安全的决策部署落实不到位，在破解一些重点领域消防安全问题上措施不够、力度不大。

（二）学校安全管理措施未有效落实。英才学校安全制度不健全不落实，日常管理流于形式，防火巡查检查走过场，未向有

关部门申报消防安全重点单位，人防物防技防措施缺失。在火源管理方面，对住宿学生入校安全检查不严，未发现学生携带打火机等问题。在学生宿舍安全管理方面，未严格落实上级有关规定要求，单个宿舍住宿人员数量严重超标，且床铺上下双层均呈大通铺摆放，加之部分宿舍一个房门被床铺堵挡，影响人员疏散逃生。在消防设施器材管理方面，日常防火巡查检查和维护保养不到位，宿舍楼楼顶消防水箱和室内消火栓无水，独立式感烟火灾探测报警装置数量不足且不能发挥作用。

（三）学校初期火灾应急处置能力严重不足。英才学校未将消防知识纳入教

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育、教学、培训内容，未按规定对教职工进行岗

前消防安全培训，灭火和应急疏散预案针对性不强，且未定期组织开展消防安全培训和疏散逃生演练，学校管理人员和教职工安全素养不高，面对突发情况惊慌失措、手忙脚乱。这起火灾中，起火房间宿管员在发现火情后，仅站在自己床边和宿舍门外大声呼喊处于沉睡中的学生，在场人员均未第一时间报警，学校未有效组织起火房间的火灾扑救和人员疏散。

（四）有关部门行政审批源头把关不严。相关行业部门没有认真履行行政审批职责，以罚代改，没有对重大安全风险进行源

头管控、跟踪督改。方城县教育体育局在英才学校办学条件未达到要求，且未取得《民办非企业单位登记证书》的情况下，办学年审仍予以通过。方城县自然资源局履行制止和查处违法建设职责不到位，对英才学校违规占用耕地建设行为“以罚代改”；制作虚假卷宗，应付上级检查。方城县住房和城乡建设局对辖区限额以上未办理施工许可证的建设工程监管不力，在长达十余年时间内，未依法查处英才学校违法建设问题。方城县民政局对英才学校擅自以民办非企业单位名义进行活动的行为执法监督不力，未依法依规予以取缔。

（五）消防监督检查和隐患排查整治不深入不细致。方城县一些行业部门落实上级安全工作部署行动不够有力，措施不够具体。独树镇中心学校开展重大事故隐患专项排查整治 2023 行动等工作不深入，排查检查流于形式，对存在的堵塞安全出口等火灾隐患未进行整改。方城县教育体育局对独树镇中心学校履行安全职责情况监督指导不到位，对其部署的 2023 年教育系统消防安全隐患专项排查整治行动未进行跟踪问效。方城县消防救援大队未将英才学校纳入消防安全重点单位管理。

【2023年】——年度火灾警示档案

〔图〕2023\n 警钟长鸣

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山西吕梁永聚煤业有限公司办公楼“11·16”重大火灾事故

2023 年 11 月 16 日 6时 30 分许，山西省吕梁市离石区永聚煤业有限公司联合建筑办公楼（以下简称“联建楼”）二层浴室发生火灾，造成 26人死亡，38人受伤，过火面积约 900 ㎡，直接经济损失 4990.26 万元。

调查认定，山西吕梁永聚煤业有限公司办公楼“11·16”重大火灾是一起因企业安全主体责任不落实，超限额加装电动吊篮、违规敷设吊篮供电线路，违规在井口浴室存放矿灯、氧气自救器、自喷漆等助燃物品，安全管理混乱，吊篮供电线路短路引燃吊篮内可燃物，初期火灾处置不力，地方党委政府和有关部门履职不到位而导致的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故单位情况

该起事故涉及山西吕梁离石永聚煤业有限公司（简称永聚煤业）、吕梁永宁煤焦集团有限责任公司（简称永宁煤焦）、山西东泰能源集团有限公司（简称东泰公司）等企业，其中，东泰公司为永宁煤焦的母公司，永宁煤焦为永聚煤业的控股公司。

1. 永聚煤业

成立于 2012 年 7月。现法定代表人王庆斌，统一社会信用代码

91140000051974358L，《采矿许可证》证号 C1400002009111220044244，《安全生产许可证》编号（晋）MK安许证字〔2023〕JLSJ087DB1。经营范围经过多次变更，事故发生时为“矿产资源开发：煤炭开采；煤炭洗选；煤炭销售”。实际股权比例为永宁煤焦 82%、王国庆 18%。实际负责人为韩文明。

2009 年由三家煤炭企业整合而成，年生产能力 90万吨。2013 年与另一煤炭企业矿井合并开采，年生产能力 120 万吨。2022 年 4月确定为核增产能保供煤矿，年生产能力核增至 150 万吨。矿区面积 13.2889 平方公里。

永聚煤业安全管理相关部门分别为安检科、培训中心、调度指挥中心、地面

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机电队、综合办公室等，东泰公司负责指导。

1. 上级单位

（1）永宁煤焦

成立于 2004 年 2月。现法定代表人、执行董事兼总经理刘文强，统一社会信用代码 91141100757289854L，经营范围为“煤炭零售经营”。由东泰公司全资控股。实际总经理为东泰公司副总经理闫展望。

（2）东泰公司

成立于 2012 年 12 月。现法定代表人刘文强，统一社会信用代码

91141100058882069B，经营范围为“一般项目：以自有资金从事投资活动；煤炭及制品销售；金属材料销售；货物进出口；技术进出口”。股东为刘文强和王江平，实际股权比例为王治平 39.2%、王江平 34.3%、王海平 24.5%、刘文强 2%。

东泰公司实际控制人为王治平，负责集团整体安全工作。安全管理职能部门为安全生产部和公共关系部。安全生产部负责煤矿生产管理以及安全生产监督检查。公共关系部负责公司治安保卫与消防管理，下辖永聚煤矿安保队，负责永聚煤业的消防设施管护。

1. 起火联建楼情况

2011 年 1月，原山西省煤炭工业厅批复同意永聚煤业兼并重组后矿井工业场地总平面布置方案，2月批复同意矿井整合项目开工建设。联建楼于 2012 年 3月开工建设，9月主体完工，2016 年 4 月原煤炭工业吕梁地方煤矿建设工程质量监督站认证为合格工程。2016 年 8月原山西省煤炭工程质量监督中心站认证永聚煤业有限公司 90万吨/年矿井兼并重组整合项目为合格工程（含联建楼），2016年 11 月经原吕梁市煤炭工业局批复同意通过竣工验收。

建筑坐南朝北，钢筋混凝土框架结构，东西长 91.20m，南北宽 18.60m，高度 17.40m，地上 4 层、局部 5 层，总建筑面积 7026.78Ⅳ。建筑东、西两侧各设有一部敞开式楼梯，建筑南侧一至三层设有一部室外楼梯；距东墙 37.50m 设有

宽 0.10m 的变形缝，填充物为聚苯乙烯泡沫板、聚氨酯泡沫填缝剂，未设置钢板及阻燃带。变形缝与四层调度指挥中心贯通。

一层设有行人斜井通道入口、猴车乘车区、猴车配电室、出入井综合检测、充灯房、洗衣房、应急物资库房、井口医疗急救站、束管监测室、井口保健站;二层为井口浴室,设有职工澡堂(男浴室)、女浴室和干部浴室;三层为任务交待室;四层为调度指挥中心。

每层设计有6个室内消火栓，实际设置数量为一层4个、二层3个，不符合规范要求。2022年、2023年开展消防设施改造，增设火灾自动报警系统等，2023年4月基本安装完毕，已对相关人员进行了操作培训，但整体安装工程未验收交付。

截至事发时，永聚煤业联建楼未取得国有土地使用权证、建设用地规划许可证、建设工程规划许可证、建设工程消防设计审核(审查)验收手续。

4.二层浴室电动更衣吊篮系统情况

涉事电动更衣吊篮系统(以下简称吊篮)主要由支架、卷轴、电机、无线接收器、分层吊篮、吊篮框架、控制箱、电源柜、主供电线、升降绳、自锁装置、底板和包布等部件组成。篮体分上、下两层,上层为从动篮、下层为主动篮,上升后合为一体,落地自动分开,篮体使用冷拔丝喷塑,底板为中密度颗粒板,内部配有包布。控制系统采用IC卡无线遥控,最多可实现5个吊篮同时升降,无法实现大面积同时升降功能。

〔图〕主供电线金属线卡支架卷轴无线接收器定位绳电机包布升降绳从动篮主动篮自锁装置底板吊篮框架\n

电动吊篮各部件结构示意图

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2021 年对吊篮系统进行改造，增设 27个交流空气开关。

吊篮系统供电线路由一层猴车配电室引至二层浴室值班室，经吊篮专用电源柜将 380V 交流电转换为 48V 直流电。起火区域正极主供电线利用金属线卡固定在负极支架上，负极未单独采用线路敷设，主要依托吊篮支架、框架为负极。

（二）相关单位情况

1. 太原理工矿山设计研究所

系联建楼设计单位。前身为山西矿业学院煤矿设计研究所，2002 年更名，归口太原理工大学建筑设计研究院管理，使用太原理工大学建筑设计研究院资质，法定代表人田取珍，2020 年 12 月工商注销。

2010 年 12 月编制《山西吕梁离石永聚煤业有限公司矿井兼并重组整合项目（90万吨/年）初步设计》（含联建楼）。

1. 宋四清、古卫东施工队

系联建楼施工单位。2012 年，四川籍工头宋四清、古卫东冒用河南城建建设集团有限公司资质承揽永聚煤业综合楼、办公楼建筑施工项目并组织施工。

1. 山西省煤炭建设监理有限公司

系联建楼建设工程监理单位。成立于 1996 年 4 月，法定代表人崔科斌，统一社会信用代码 91140100602066461A，经营范围为工程建设监理、咨询等，具有工程监理综合资质。

2011 年 1月，与永聚煤业签订矿井兼并重组整合项目委托监理合同。2014年 10 月签订补充协议，约定合同期限延长至 2015 年 12 月。项目总监理工程师金建功、联合建筑施工监理人员桑增录、见证取样员薛艳江对工程进行了监理。

1. 吕梁亨业建筑工程有限公司

系联建楼水暖、消防设施安装单位。成立于 2000 年 1 月，法定代表人薛保生，统一社会信用代码 911411001126417343，经营范围：建筑工程施工总承包叁级。

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2013 年 4月，与永聚煤业签订联建楼给排水、采暖、消防安装合同。经查，实际为闫林虎借用该企业资质组织施工，相关图纸、施工材料均由永聚煤业提供，为联建楼安装了自来水、排水、暖气、消火栓的水管。

1. 陕西拓筑建设工程公司吕梁分公司

系联建楼消防设施改造单位。成立于 2022 年 5 月，统一社会信用代码：91141102MA7XXHUY5M，经营范围含建设工程设计、建设工程施工、输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验、消防器材销售、安防设备销售等。陕西拓筑建设工程公司以授权委托的形式同意吕梁分公司使用其设计乙级资质、施工安装一级资质。

2022 年 5月与永聚煤业签订消防设计合同。2023 年 2 月与永聚煤业签订消防设施改造合同，负责具体实施联建楼的应急照明、疏散指示、防火门、自动报警系统等消防设施改造，至今整体工程未投入使用。

1. 长治市陈熙吊篮开发有限公司

系永聚煤业吊篮生产安装单位。成立于 2008 年 8 月，法定代表人胡振刚，统一社会信用代码 91140421678183664U，经营范围包括专用设备制造、普通机械设备安装服务、通用设备修理等。主要产品为熙特牌电动更衣吊篮。发布有《电动更衣吊篮》企业标准，有效期至 2019 年 7 月 1日，届满后未再发布。

2013 年至 2019 年期间，永聚煤业先后 3次与该公司签订购买安装吊篮合同，共计购买安装吊篮 1734 套，安装技术协议中明确“电线穿阻燃 PVC 管敷设”。

1. 山西天石认证咨询有限公司

系永聚煤业 90万吨/年矿井兼并重组整合项目申报资料造假单位。山西天石认证咨询有限公司，统一社会信用代码：91140100728188413G，成立于 2001 年 4月 9日，法定代表人陈新艳。经营范围：矿山工程技术咨询服务；建筑、水利工程技术服务；认证咨询；水土保持方案、能源审计、节能评估、建设项目可行性及矿山生态恢复方案咨询等。

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（三）事故发生过程

2023 年 11 月 16 日 6时左右，早班工人陆续来到联建楼，召开班前会，领取下井设备，更换衣服，准备下井作业，同时，井下矿工陆续升井。火灾发生时，联建楼内共有 437 人，其中一层 12人、二层 150 人、三层 109 人、四层 166 人。

6 时 34 分许，男浴室清洁工冯保其发现二层大更衣区西北

角顶部吊篮有明火，并呼喊着火。综采一队检修班工人高忠吉，男浴室清洁工梁晋兴、冯凤明使用手提式灭火器进行灭火。6时 39 分 50 秒，视频监控显示大更衣区西北角有燃烧物从顶部坠落。6 时 46 分许，永聚煤业总工程师张双联在办公楼一层窗户看到联建楼二层浴室位置着火，立即使用内线电话联系调度指挥中心。6时 48 分许，大更衣区西北角区域北侧窗户被烧脱落，火焰向窗外喷射。

6时 54 分许，大更衣区西北角火势变大，多个吊篮内的隔绝式压缩氧气自救器（以下简称氧气自救器）受高温后导致钢瓶内高压纯氧泄漏喷射，加速火势燃烧蔓延。

高温有毒浓烟迅速弥漫整个二层，大量吊篮掉落影响疏散，在场部分人员没有第一时间逃生，造成 21人死亡。

烟气通过三、四层窗户向上卷吸，通过西侧和东侧楼梯间向上扩散的同时，变形缝内填充的聚苯乙烯泡沫板、聚氨酯泡沫填缝剂被引燃，大量有毒浓烟从四层调度中心防静电地板间隙渗出，并向四层楼道弥漫。三层人员全部逃生。四层有部分人员破窗后通过伸缩梯获救，有人爬上排水管逃生，5 人未能及时逃生，吸入有毒浓烟不幸遇难。

（四）事故现场情况

事故现场过火面积 900m2，其中二层浴室全部烧毁，大更衣区 0625 号电动吊篮附近区域对应顶部吊篮框架变形严重，地面瓷砖烧毁炸裂；三层、四层部分玻璃炸裂，有烟熏痕迹。死亡人员分布于二、四层，其中二层 21名，四层 5 名。

〔图〕埋联建楼标准化西东联建楼烧损情况\n 〔图〕9-52929\n

0625 号吊篮附近烧损情况

〔图〕586587590\n

0625 号吊篮南侧烧损情况

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1. 人员伤亡

此次火灾事故造成 26 人死亡、38 人受伤。26 名遇难者尸表检验均未见致命机械性损伤，心血检出氰离子浓度在 0.23 µg/mL-2.06 µg/mL 范围内，碳氧血红蛋白饱和度在 32.5%-83.4%范围内。

26名遇难者分布于二层、四层。二层21名，其中，小更衣区8名、大更衣区4名、淋浴区附近9名。四层5名，其中调度指挥中心2名、405室3名。

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1. 直接经济损失

本次火灾事故造成联建楼二层、三层、四层房屋部分装修及室内部分物品、设施设备不同程度损坏，直接财产损失价值为 180.27 万元；现场救援和清理费用 19.61 万元；死伤人员医疗费用、丧葬及抚恤费用、补助及救济费用、事故赔偿等费用 4790.38 万元。共计 4990.26 万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

吕梁市消防救援支队指挥中心接到报警后，于 6时 52 分迅速调集、派出北川河西路特勤消防救援站、离石区龙凤大街消防救援站、信义镇政府专职消防队、方山县政府专职消防队、柳林县青龙大街消防救援站 5个消防救援站（队），共计 18辆消防救援车、75名指战员赶赴现场救援。吕梁市应急综合救援支队派出两个小队 20名指战员，赶赴现场救援。

6 时 57 分，离石区公安分局和城北派出所接吕梁市 110 指挥中心指令后，先期派出警力开展疏导管控、秩序维护、舆情监控、调查取证等工作。7时 24 分，离石区消防救援大队队长向离石区区长汇报事故信息。7 时 36 分，吕梁市公安局离石分局向离石区政府办报告事故信息。7 时 44 分，离石区政府办向市政府值班室报告事故信息。7 时 28 分至 7时 50 分，离石区政府、区卫健局、医疗集团、区应急管理局、城北街道党工委、相关社区等领导及工作人员赶赴事故现场，开展应急救援、进行失联人员排查。8 时 35 分，离石区委书记到达现场，和先期到达的离石区区长、副区长及区应急管理局、公安分局、卫健局、城北街道办等人员汇合，并依据《离石区突发事件总体应急预案》《离石区生产安全事故应急预案》（离政办发〔2021〕56 号）启动一级响应，成立现场指挥部，组织开展应急处置工作。

6 时 55 分，吕梁市 120 应急救援指挥中心接报后，陆续调派各类救护车辆 30辆、急诊医护人员 90余名赶赴现场，开展应急救援。市人民医院开通绿色通

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道，组织呼吸科、重症监护室、骨科、烧伤整形科、手足显微外科、心胸外科、神经外科、消化内科等 40余名医护人员，参与紧急医疗救治。7 时 29 分，吕梁市消防救援支队向省消防救援总队报告事故信息。7时 37 分，吕梁市消防救援支队向市委、市政府值班室报告事故信息。7 时 43 分，吕梁市委总值班室电话向省委总值班室报告事故信息。7 时 56 分，吕梁市应急管理局向市委、市政府值班室报告事故信息。8时 04 分，吕梁市应急管理局向省应急管理厅报告事故信息。9时许，吕梁市政府相关领导到达事故现场，依据《吕梁市火灾事故应急预案》（吕政办发〔2022〕8号），启动火灾事故应急预案一级响应，成立现场指挥部，指挥应急处置工作。10时 15 分，吕梁市委政府相关领导到达现场，指挥救援处置工作。同时，联动电力、公安、医疗到场协助处置。7时 43 分至 14 时 05 分搜救结束，吕梁市委、市政府总值班室多次向省委、省政府总值班室报告事故信息。

7 时 41 分，省消防救援总队向国家消防救援局报告事故信息。8 时 20 分，省应急管理厅向应急管理部报告事故信息。8 时 31 分，省应急管理厅、省消防救援总队先后向省委、省政府总值班室汇报事故信息。9 时 10 分，省政府依据《山西省火灾事故应急预案》（晋政办发〔2021〕33 号）启动火灾事故应急预案二级响应。11时左右，省政府相关负责同志到达现场，成立现场指挥部，统一指挥应急处置工作。8 时 04 分省应急管理厅接报后，启动了应急管理厅应急响应，成立前方、后方工作组，11时 10 分，前方工作组到达现场，指导现场应急救援工作。

12时许，省消防救援总队全勤指挥部到达现场，参与指导现场应急救援工作。11时 10 分至 12 时许，省卫健委、省公安厅、国家矿山局山西局、省住建厅、省能源局等部门负责人带领有关人员先后到达事故现场，按省指挥部安排，参与指导救援工作。

13时 45 分，所有火情消除。

14时 05 分，现场指挥部确定送医治疗 64人，其中 26 人死亡，38 人住院治疗。现场搜救结束，应急响应终止。

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（二）事故现场应急处置情况

6 时 34 分，浴室保洁员冯保齐发现大更衣室西侧顶部 0625 号吊篮附近起火，呼喊示警。6 时 35 分，综采一队检修班工人高忠吉，男浴室清洁工梁晋兴、冯凤明使用手提式灭火器进行灭火。6 时 40 分，吊篮维修工王志文到二楼值班室切断所有电源；6 时 48 分，地面机电队电工孙小强关闭楼内电源分闸和总闸。后续，地面机电队队长薛根平组织疏散二楼人员，调度中心主任宋彦亮、监控室主任毛健飞组织疏散四楼人员，在三楼开班前会的各队（组）自行撤离。生产副矿长沙飞组织疏散出十余名被困人员，并安排毛健飞通知井下所有人员出井；党支部书记韩文明组织人员疏通消防救援通道，清理停车位车辆；安全矿长申文文负责组织力量清点井上井下人员，矿长马峰跟随急救车辆奔赴医院，协助安置受伤人员。

7 时 04 分，第一批消防救援力量到达现场；8 时 35 分，现场明火被扑灭；13时 45 分，所有火情消除。14时 05 分，经过反复搜索，确认现场无被困人员，应急救援结束。各相关部门和单位密切协同配合，确定送医治疗 64人，其中 26人死亡，38 人住院治疗。现场搜救结束，应急响应终止。

（三）医疗救治和善后情况

1. 医疗救治情况

事故发生当日，吕梁市共调派 30辆救护车、90余名急诊医护人员参与应急救援、医疗转运，在吕梁市人民医院开设专门病区，收治 38名伤员（危重症 4名、重症 3名、轻症 31名）。期间，在国家卫健委的大力支持下，抽调北京中日友好医院等国内、省内五十余名专家和医护骨干，对危重、重症伤员进行“一人一团队”管理、“一人一策”救治、“一对一”看护，专家定期巡诊、及时会诊、动态调整治疗方案，及早开展心理疏导，实现了医疗救治零死亡。

经精心监护治疗，截至 12月 26 日 38 名伤员全部出院，预后良好。对出院人员成立“一对一”工作专班，跟踪实施健康监测、安抚疏导。

1. 善后处置情况

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属地市、区两级成立 26个“一对一”善后工作专班，与遇难者家属对接沟通，截至 12月 23 日，26 名遇难者已全部安葬。统一死亡赔偿标准，准确核定金额，协助解决遇难者家属特殊困难。启动工伤赔偿，设立伤残救助基金，积极予以帮扶。对事发时现场职工组织健康监测，未发现本次火灾关联后遗症。

（四）信息发布情况

事故发生当日，现场指挥部两次发布《情况通报》，公布事故进展。11月 17 日，省政府新闻办组织召开事故情况通报会，公布事故抢险救援、伤员救治等相关工作进展情况。中央、省、市 20余家媒体第一时间发声，回应社会关切。

（五）事故应急处置评估

省事故调查组、现场指挥部统筹开展事故处置，市区两级党委、政府反应迅速，各级消防、应急、卫健、公安等部门协同联动，组织有力，决策科学，救援高效有序，伤员救治及时，没有发生次生衍生事故灾害。

调查评估认为，事故初期应急处置仍存在一些问题，主要是企业地面消防救援能力不足、初期火情处置不当、应急准备不到位，造成重大人员伤亡。

三、事故直接原因

综合调查询问、现场勘验、视频分析、实验验证以及技术鉴定，认定起火时间为 11月 16 日 6时 30 分许，火灾直接原因为二层井口浴室大更衣区 0625 号吊篮上方电机主供电线绝缘层与金属线卡接触部分破损短路，引燃下方吊篮内的可燃物所致。

（一）直接原因分析

1. 起火原因分析

一是起火区域吊篮电机供电线路未单独设负极，而是将顶部的吊篮支架作为负极使用，电机主供电线未穿管保护，利用金属线卡固定在负极支架上，造成了正负极仅有一层电线绝缘层相隔。二是电机主供电线与金属线卡在吊篮电机启动过程中发生机械震动摩擦，长期运行导线绝缘层破损导致短路，产生的电弧火花

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引燃吊篮包布及吊篮内放置物品。吊篮电机直流供电系统选用交流空气开关做保护，在断开直流电路时灭弧能力不足。

1. 火灾蔓延原因分析

一是火灾发生时，部分吊篮自锁装置启动，吊篮卡在金属框架上持续燃烧，进而引燃周边其它吊篮。二是吊篮所使用的包布、中隔板及底板均为易燃、可燃材料，吊篮及更衣柜内有大量衣物、鞋、雨衣、氧气自救器等易燃、可燃、助燃物品，火灾荷载大。

三是吊篮密集布置形成可燃物闷顶，热烟气层和楼板的高温辐射导致吊篮包布、氧气自救器塑料外壳、衣物等易燃、可燃材料加速分解，形成大面积快速燃烧。四是多个吊篮内的氧气自救器受高温后导致钢瓶内高压纯氧泄漏喷射，助长火势燃烧蔓延。五是建筑变形缝未按规定设置钢板及阻燃带，所填充的可燃物被引燃。

1. 人员伤亡原因分析

一是企业改变建筑布局，将二层职工澡堂西侧淋浴区改为小更衣区，同时在大更衣区的疏散过道上方增设了吊篮，整个区域高密度设置吊篮 1734 个（参照相关国家标准，结合现场实际面积，测算最多允许设置 724 个），一方面增大火灾荷载，一方面燃烧坠落后阻碍逃生。二是企业增设、改造消防设施工程进展缓慢，直至事发仍未验收并投入使用。起火时光电感烟火灾探测器虽正常报警，但火灾报警控制器处于“手动”控制状态，火灾声光报警器未能联动启动，应急广播未发挥预警功能。三是最先发现火情的职工没有立即报警，在场人员或围观或洗澡更衣，没有第一时间逃生自救，仅有个别员工使用了手提式灭火器进行灭火，无法有效控制初期火情。四是大量可燃物燃烧产生高温浓烟，含有一氧化碳、氰化氢、氮氧化物等毒性气体，缺氧窒息合并吸入有毒有害烟气是造成人员死亡的主要原因。

（二）事故相关检测鉴定及实验情况

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经山西国海质检技术服务有限公司检验，吊篮包布氧指数为

13，属易燃物品。经应急管理部天津消防研究所检验，氧气自救器塑料外壳氧指数为 18.2，属于易燃材料。经应急管理部天津消防研究所测试，二层井口浴室吊篮包布以及吊篮内的氧气自救器、衣服、手套、橡胶雨靴、安全帽等可燃物品以及变形缝内的聚苯乙烯塑料泡沫板，燃烧产物中含有的主要有毒气体有一氧化碳、氰化氢、氮氧化合物等，最大浓度分别为 684.3μL/L、69.2μL/L、113.0μL/L。

经按照起火部位吊篮及陈设物品真实尺寸搭建场地进行燃烧实验证明，当吊篮上部出现明火 4分钟后，烟气下降至吊篮底部附近；经火灾现场模拟光源与原视频火星掉落现象比对实验发现：当模拟光源位于 0625 号吊篮区域时，与原始起火视频中的光斑位置最为一致。清华大学合肥公共安全研究院实验报告显示，48V 直流供电线路发生短路故障后，产生的电弧火花能够引燃吊篮包布及吊篮内放置物品。经武汉理工大学火场数值模拟重构分析，火场局部最高温度超过 1400℃,二层平均温度 1000℃,总火灾荷载高达 228395.2MJ；起火部位北侧外窗受热炸裂后，更衣区内局部火源功率从 1MW 增至峰值 59.26MW，规模扩大增至 60倍，爆发式增长阶段热释放速率的增长系数为 7.21，远超常规快速火的增长系数

1. 18，热释放速率增长系数为普通建筑火灾的 40.06 倍。

（三）其他可能原因排除

排除放火、遗留烟头、电池类带电设备故障、照明灯电气线路故障、排除吊篮电机故障。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

1. 永聚煤业

（1）违法违规建设使用。建设工程未依法办理土地使用手续，未办理《建设用地规划许可证》《建设工程规划许可证》擅自建设；除职工宿舍外，未依法

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办理包括联建楼在内的建设工程消防设计审查、消防验收和备案抽查手续；联建楼投入使用后违规改造职工浴室，改变原有使用功能。（2）消防安全责任人、管理人职责不落实。永聚煤业法定代表人、矿长、实际负责人均未依法履行消防安全职责。（3）安全风险防范意识不强。安全风险管理和事故隐患分级分类中缺少地面建筑消防安全内容，未认真开展地面建筑安全风险辨识，对超限额加装吊篮、浴室内违规存放矿灯和氧气自救器、调度室设在伸缩缝上、伸缩缝违规填充易燃材料，以及职工浴室易燃可燃物多、火灾荷载大等危险因素未能辨识，从源头上埋下火灾隐患。（4）安全管理制度不健全。未按规定针对地面区域建立消防设施器材维护管理、消防安全培训、日常巡查检查、灭火和疏散预案及演练等制度。（5）安全管理制度落实不到位。未按规定执行消防控制室 24小时双人值班、持证上岗制度；企业内部安全管理制度不落实，对工人长期在浴室抽烟、违规将矿灯和氧气自救器放置在吊篮内的行为失控漏管。（6）安全隐患排查整治不彻底。未有效开展联建楼、办公楼、食堂、宿舍等地面建筑安全隐患排查治理，特别是对浴室长期存在的吊篮电线未穿管保护、直流供电系统选用交流空气开关做保护等隐患未排查治理，2021 年以来，对消防救援机构 3次检查发现的消防隐患整改工作不重视，部分问题未及时整改。（7）联建楼消防设施未保持完好有效。联建楼原设计每层有 6 个室内消火栓，但实际一层只有 4个，二层只有 3个，数量设置不符合规范要求。（8）未依法组织针对地面区域安排部署消防安全培训工作。（9）未依法开展应急救援和疏散逃生演练。未严格履行法定职责，组织开展针对性的应急救援和疏散逃生演练，企业应急救援能力不足，初期火灾处置不力、应急准备不到位。（10）竣工验收资料弄虚作假。2016 年 9月联建楼竣工验收资料造假，2020 年 6 月伪造《吕梁市行政审批服务管理局关于山西吕梁离石永聚煤业有限公司 120 万吨/年兼并重组整合项目消防设计审的函》，违反了《国家能源局关于印发<煤矿建设项目竣工验收管理办法>（修订版）的通知》（国能发煤炭〔2019〕1号）第十六条的规定。

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1. 上级单位

东泰公司、永宁煤焦

对永聚煤业存在的非法占地、违规建设行为失管；对永聚煤业消防安全管理、员工消防安全教育培训、地面灭火和疏散预案编制、演练等消防安全主体责任落实情况监督管理不力，违反了《山西省生产经营单位主要负责人安全生产责任制规定》第十七条的规定。

（二）其他相关单位

1. 长治市陈熙吊篮开发有限公司

2013 年 9月 4日，永聚煤业与陈熙吊篮公司签订的技术协议中明确“电线穿阻燃 PVC 管敷设”，实际电线接头采用简单的绞接方式，未穿管保护，违反了《国家电气设备安全技术规范》（GB19519-2009）和《消防法》第二十七条的规定。

临时聘用未经安全教育培训的社会人员施工安装，缺少施工现场组织管理，违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条的规定。

1. 山西省煤炭建设监理有限公司

该公司临时聘用社会人员作为永聚煤业土建项目监理人员，且项目总监无国家注册监理工程师资质，日常监理履职不到位，违反了《建设工程监理规范》（GB50319-2013）的规定。

1. 吕梁亨业建筑工程有限公司

该公司无消防施工安装资质，将建筑安装资质借予施工负责人闫林虎承揽永聚煤业消防设施改造工程，违反了《建设工程质量管理条例》第二十五条、《建筑业企业资质管理规定》第二十三条的规定。

1. 山西天石认证咨询有限公司

2015 年，该公司违法为永聚煤业 90万吨/年矿井兼并重组整合项目验收资料造假。因其违法行为超过追溯期，依法不予追溯。

宋四清、古卫东施工队为临时组建的工队，该项目施工结束后已解散。公安

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部门赴宋四清、古卫东原籍调查，未找到本人。

（三）有关职能部门

1. 能源部门（原煤炭管理部门）

（1）原离石区煤炭工业局

未严格按职责实施监督管理，对 90万吨/年矿井兼并重组整合项目（含联建楼建设项目）竣工验收后，未通过消防、环境保护等专项验收擅自组织生产的问题漏管失控。未按职责开展监督检查，对永聚煤业 90万吨/年矿井兼并重组整合项目申请变更初步设计未经批准的情况下违规施工问题，未制止查处。未按规定执行验收标准，2016 年 9 月竣工预验收时，未发现联建楼二层浴室吊篮电气线路敷设违规问题。

（2）离石区能源局

未认真按照“三管三必须”要求履行煤矿安全管理职责，未按要求加强煤矿建设项目监管，2020 年 11 月至事故发生前，对永聚煤业 120 万吨/年矿井兼并重组整合项目消防设计审查文件伪造、以宿舍楼消防验收备案手续作为整个项目消防设施专项验收手续等问题失察。未按规定严格履行事中事后监管职责。未按要求有效落实近三年能源行业安全生产专项行动。

（3）原吕梁市煤炭工业局

未严格按照职责落实煤炭行业管理和煤矿安全监督管理，2016 年 10 月在组织永聚煤业 90万吨/年矿井兼并重组整合项目验收工作时，对申请变更初步设计未经批准的情况下违规施工问题、联建楼二层浴室吊篮电气线路敷设违规问题失管失察。未严格按照职责检查指导工程质量监督、工程监理工作，2012 年 4月至 2016 年 4 月，所属煤矿建设工程质量监督站对永聚煤业联建楼建设过程监管缺失，单位工程质量认证时未发现联建楼二层浴室吊篮电气线路敷设违规、总监理工程师无资质、项目申报资料造假等问题。

（4）吕梁市能源局

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未认真履行行业管理和“三管三必须”安全监管职责，未按要求加强煤矿建设项目监管，2020 年 11 月至事故发生前，对永聚煤业 120 万吨/年矿井兼并重组整合项目消防设计审查文件伪造、以宿舍楼消防验收备案手续作为整个项目消防设施专项验收手续等问题失察。未按规定严格履行事中事后监管职责，三年能源行业安全生产专项行动开展不扎实。未认真督促指导离石区能源局落实行业安全管理职责。

（5）原山西省煤炭工业厅所属煤炭工程质量监督中心站

未按要求认真组织单项工程质量认证，2016 年 8月，在永聚煤业 90万吨/年兼并重组整合项目单项工程质量认证过程中，联建楼被抽中检查，未发现二层浴室吊篮电气线路敷设违规、总监理工程师无资质、项目申报资料造假等问题。

（6）山西省能源局

未认真督促指导吕梁市能源部门落实三年能源行业安全生产专项行动；未严格按照“三管三必须”要求履行煤矿安全管理职责；收到《山西省人民政府安全生产委员会办公室关于深刻吸取中煤华晋集团有限公司王家岭煤矿“4·17”火灾事故教训全力做好煤矿地面区域消防安全管理工作的通知》（晋安办发〔2022〕62 号）后，未作出安排部署。

1. 住房和城乡建设部门

（1）离石区住房和城乡建设局

未按规定要求开展管辖范围内煤矿企业房屋建筑工程施工的安全监管工作，也未会同行业安全管理和行业安全监管部门做好生产性建筑工程的安全监管工作。未按要求越权出具了永聚煤业“办公楼、宿舍楼、联合建筑、食堂、综采设备库等建筑符合煤矿矿区建设工程规划许可和建设施工许可条件”的说明文件。

（2）原吕梁市住房保障和城乡建设管理局

未严格按照规定履行职责，2011 年至 2015 年，对永聚煤业建设项目未办理《建设用地规划许可证》《建设工程规划许可证》的违法行为失察。

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（3）吕梁市住房和城乡建设局

未按职责要求开展全市工矿商贸企业非生产性房屋建筑工程施工的安全监管工作，也未会同吕梁市煤矿行业安全管理和行业安全监管部门对辖区内煤矿企业生产性建筑工程开展安全监督检查。2019 年以来，未按职责对永聚煤业 90万吨/年矿井兼并重组整合项目（含联建楼建设项目）未经消防验收备案投入使用的违法案件进行查处；未按要求履行建设工程消防设计审查、验收备案和抽查等职责。

（4）山西省住房和城乡建设厅

未认真履行监督指导职责，对吕梁市住房和城乡建设部门履行建设工程消防设计审查、验收备案和抽查等职责监督指导不力。未按《山西省人民政府安全生产委员会办公室关于深刻吸取中煤华晋集团有限公司王家岭煤矿“4·17”火灾事故教训全力做好煤矿地面区域消防安全管理工作的通知》要求，作出有效安排部署。

1. 消防救援机构

（1）离石区消防救援大队

未认真履行消防监督检查职责，对检查发现永聚煤业存在的消防安全隐患未督促企业整改到位；未按规定制作、送达《责令限期改正通知书》《消防监督检查记录》，并依法处罚；2016 年至 2019 年期间，对永聚煤业 90万吨/年矿井兼并重组整合项目（含联建楼建设项目），未按规定检查消防验收备案情况；未深刻吸取王家岭煤矿“4·17”地面综合楼浴室火灾事故教训，对辖区煤矿企业地面区域建筑的消防安全风险研判不精准，日常监督检查和部门联合检查工作不到位。

（2）吕梁市消防救援支队

未认真督促、指导离石区消防救援大队履行消防监督检查职责，对离石区消防救援大队存在的未责令改正、未依法实施行政处罚、未监督整改落实到位等执

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法不严行为失管。

（3）山西省消防救援总队

未认真督促、指导吕梁市消防救援机构履行职责，对其存在的消防监督检查不严格等问题失察。

1. 自然资源部门

（1）离石区自然资源局

未按职责对永聚煤业工业广场长期未办理土地使用手续的违法行为进行监管，未对管辖范围内煤矿企业违法占地行为严格执法。

（2）吕梁市规划和自然资源局

指导离石区自然资源局查处包括永聚煤业在内的煤矿企业建设用地土地违法行为不力。

1. 应急管理部门

（1）离石区应急管理局

未认真履行工作职责，对与离石区消防救援大队联合检查永聚煤业发现的消防隐患，未及时下达整改指令并督促企业落实到位；对永聚煤业职工违反《永聚煤业自救器管理制度》的情况失察。

（2）吕梁市应急管理局

2022 年 5月，联合市消防救援支队对全市煤矿地面消防联合检查工作作出安排部署后，组织不认真，未发现离石区应急局与离石区消防救援大队对永聚煤业的联合检查有漏洞。

1. 矿山安全监察机构

国家矿山安全监察局山西局五处

对永聚煤业安全设备设施监管执法不力，对职工违反《永聚煤业自救器管理制度》，升井后将自救器放入浴室吊篮的情况失察失管。

（四）地方党委政府

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1. 城北街道党工委、办事处

未认真落实属地管理责任，对永聚煤业联建楼违法用地、违法建设的问题未发现、未报告；未认真落实《山西省消防安全责任制实施办法》有关规定，消防安全组织机构、制度不健全，直到 2023 年 5 月才组建了城北街道消防安全委员会；未认真贯彻上级安全生产决策部署，在开展安全生产专项整治三年行动、大排查大整治大提升行动、重大事故隐患专项排查整治 2023 行动中，未将煤矿企业地面建筑列入重点排查整治范围，督促永聚煤业整改联建楼消防隐患不到位。

对安全监管队伍建设重视不够，安全监管人员专业知识严重不足；所属安监站（公共安全办公室）履行职责不到位，未将企业安全制度、安全“三同时”、重大隐患排查治理等体现企业主体责任的相关内容，纳入日常安全监督检查重点事项推进落实，安全检查流于形式。

1. 离石区委、区政府

落实属地管理责任不力，对自然资源、住建、消防等职能部门履行监管职责不严不实问题失察失管，督促城北街道落实安全生产和消防责任制不力；对区能源局履行煤矿建设工程事中事后监管职责不到位的问题失察；未深刻汲取王家岭煤矿“4·17”火灾事故教训，落实省安委会消防专项行动不力，未将煤矿联建楼等地面建筑列入煤矿消防专项整治重点范围。

1. 吕梁市委、市政府

安全发展理念树得不牢，统筹发展和安全存在不足；对煤炭企业安全生产工作重井下、轻井上，存在不全面、不系统的问题；对有关职能部门和离石区人民政府未认真履行安全生产和消防工作职责失察。

五、对有关单位及责任人的处理建议

（一）司法机关采取强制措施人员

公安机关对永聚煤业总经理兼法定代表人（实际已调离岗位）王庆斌、实际负责人韩文明、矿长马峰、安全副矿长申文文、机电副矿长马建国、综合办主任

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王云峰、保安队长梁磊、浴室管理员贺泽军、地面机电队长薛根平、吊篮维修工王志文、保安当日值班长苏甜勇，东泰公司总经理王治平、副总经理闫展望、副总经理兼培训中心主任毛建武、安保科科长贾丽强，陈熙吊篮公司总经理陈瑞强、业务员叶憨则、安装工叶国梁共 18人立案侦查，采取强制措施。韩文明、马峰、申文文、马建国、王云峰、梁磊、闫展望、贾丽强、陈瑞强、叶国梁共 10人因涉嫌重大劳动安全事故罪、工程重大安全事故罪，已被检察机关批准逮捕。

对司法机关免予刑事处罚的，由吕梁市应急管理局依法给予行政处罚。

（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

建议给予行政处罚单位（4个）

1. 永聚煤业

建议由吕梁市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定给予行政处罚。

1. 长治市陈熙吊篮开发有限公司

建议由吕梁市住房和城乡建设局依照《建设工程安全生产条例》第六十二条、《建设工程质量管理条例》第六十四条规定给予行政处罚。

1. 山西省煤炭建设监理有限公司

建议由吕梁市住房和城乡建设局依照《建设工程安全生产管理条例》第五十七条规定给予行政处罚。

1. 吕梁亨业建筑工程有限公司

建议由吕梁市住房和城乡建设局依照《建筑业企业资质管理规定》第三十七条规定给予行政处罚。

建议行政处罚人员（2 人）

1. 刘文强，中共党员，东泰公司、永宁煤焦执行董事兼总经理（实际为东泰公司供应部科员）。建议由山西省应急管理厅依照《中华人民共和国安全生产法》第九十四条规定给予终身不得担任本行业生产经营单位主要负责人的行政处罚。

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1. 沙飞，中共党员，永聚煤业生产矿长。未依法履行安全生产管理人员职责，建议由山西省应急管理厅依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定给予吊销其与安全生产有关资格的行政处罚。

（三）有关公职人员

对在事故调查中发现的地方党委政府及有关部门的公职人员履职方面存在的问题等线索及相关材料，移交省纪委监委追责问责组。

（四）对地方党委政府的处理建议

1. 吕梁市委、市政府向省委、省政府作出深刻检查。

1. 离石区委、区政府向吕梁市委、市政府作出深刻检查。

六、事故主要教训

（一）安全发展理念树得不牢

习近平总书记指出，安全是发展的前提，发展是安全的保障。只有着力防范化解重大风险，才能从容应对各种挑战，保持经济持续健康发展和社会大局稳定。

吕梁市各级党委、政府“两个至上”的理念树得不牢，没有统筹好发展和安全、安全发展与能源保供的关系，对本地区存在的重大风险认识不清，未深刻汲取河南安阳“11·21”、北京丰台“4·18”等重特大火灾事故教训，特别是对今年 5月 7日、5月 8日临县、汾阳市接连发生的两起高层住宅火灾事故暴露出的供电线路安全问题缺乏系统性思考，只针对高层建筑部署了消防安全隐患大排查大整治行动，没有切实做到举一反三，在重点行业领域开展消防安全隐患排查整治工作，研究解决制约本地区安全发展的深层次、根本性问题不够。

（二）部门安全责任没有压紧压实

涉事联建楼集矿灯房、井口浴室、总调度室、任务交待室及办公室于一体，功能复杂、结构特殊、人员密集，安全风险高，为有关部门监管的重点场所。此次事故暴露出，在永聚煤业联建楼消防设施与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用全链条安全监管中，原煤矿管理部门和能源部门在历次审查审

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批中存在把关不严的问题；原国土和资源管理部门对部分煤矿企业未办理土地使用手续的违法行为查处不力；住建部门未会同行业安全管理和行业安全监管部门对煤矿企业生产性建筑工程开展监督检查；消防部门对发现的隐患未跟踪落实到位，执法不严格；应急管理部门对煤矿标准化验收不认真；矿山监察部门重井下轻井上。多部门多层级存在监管责任没有压紧压实、超前防范意识不强，没有形成各负其责的监管责任体系。

（三）隐患排查整治不深入不细致

双重预防机制已推行多年，但一些生产经营单位在风险辨识、研判中，没有精准把脉，找准突出问题，采取针对性防范措施。安全生产专项整治三年行动、重大事故隐患专项排查整治和历次专项整治中，都对安全工作全面安排部署，但部分企业仍然不重视，安全主体责任不落实，有的安全制度未健全完善，有的安全制度没有严格落实，喊在嘴上，挂在墙上，日常检查走过场，安全管理软虚空，风险隐患长期存在、久拖不改，尤其是电动吊篮线路违规敷设、吊篮内长期违规存放易燃可燃物及矿灯、氧气自救器等，最终酿成惨剧。行业主管部门、行业监管部门、专业监管部门在督导专项整治过程中不深入、不扎实，未发现企业违规改造井口浴室，超限额安装电动吊篮，未发现企业存在制度不健全、演练不落实、应急处置能力不强等问题，未对发现的隐患督促整改、查处到位，一定程度上纵容了企业违法。

（四）应急处置能力不足

最早发现事故和第一时间应对处置至关重要。该起事故暴露出，企业员工不会报警，未编制地面建筑火灾应急预案，未开展过针对地面区域的应急培训和疏散逃生演练，也未深刻汲取王家岭煤矿职工浴室“4·17”较大火灾事故教训，员工应急避险意识不强，火灾逃生常识和自救互救能力不足，以致大量从业人员安全素养不高,面对突发情况等待观望、漠然处之、意识不到危机、错失最佳逃生时间,导致事故后果扩大，造成重大人员伤亡。这起事故中,火灾现场仅有 3名

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员工自发使用灭火器进行了灭火扑救；火灾发生后，个别员工依然更衣下井、脱衣沐浴、拍照留影。

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贵州六盘水盘江精煤股份有限公司山脚树矿“9·24”重大火灾事故

2023 年 9月 24 日 7时 48 分 30 秒，贵州盘江精煤股份有限公司山脚树矿（以下简称山脚树矿）采一区 1200 运输平巷发生一起重大火灾事故，造成 16人死亡，3人受伤，直接经济损失 4233.82 万元。

一、事故基本情况

（一）事故单位情况

山脚树矿位于贵州省盘州市盘关镇境内，为贵州能源集团贵州盘江精煤股份有限公司（以下简称精煤公司）分公司，省属国有煤矿。矿井规模为 310 万吨/年，事故发生前处于正常生产状态，证照齐全有效。

1. 安全管理机构设置情况

山脚树矿设置有安检科、通风区等安全生产管理机构。配备有矿长、总工程师等共 10名矿级领导，按规定配备了安全、通风、采掘、机电副总工程师。

1. 矿井开拓

矿井井田面积 35.9451 平方公里，含煤地层为上二叠统龙潭组（P3l），矿井可采和局部可采煤层共 12层。采用斜井多井筒分区域综合开拓，井田划分为采一区、采二区、采三区。

1. 通风系统

矿井通风方式为分区式，通风方法为机械抽出式。

1. 主要运输系统

主要运输采用滚筒驱动带式输送机运输。采一区北运输系统由 1200 运输平巷一部、二部输送带输送机、215 运输石门输送带输送机（三部）、211813 运输巷输送带输送机（四部）、216 运输北石门输送带输送机（五部）构成。

1. 供水消防系统

每一个采区均建有 400 立方米的消防（防尘）水池和固定式注氮设备，井下设有消防材料库。

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1. 安全监测监控系统

安全监控系统型号为 KJ70X 型。

1. 人员位置监测系统

事故发生时使用的人员位置监测系统为 KJ225 型。

1. 应急广播系统

事故发生时，原应急广播系统拆除，新系统未投入使用。

1. 压风自救系统

井下安设有压风自救系统。

（二）事故区域及安全管理情况

1. 事故地点基本情况

着火点位于采一区1200运输平巷二部带式输送机从机头往机尾方向117号H架处（H 架间距 3米），过火区域为该输送带机尾段 39.8 米、215 运输石门输送带（三部）机头段 8 米长巷道。

1200 运输平巷位于 20煤底板，围岩岩性主要有灰色泥岩，总长度 743 米，巷道设计为半圆拱形，净断面 12.3 平方米，采用锚网+锚索+喷浆支护。

1200 运输平巷二部输送带第 92号 H 架至 125 号 H 架，巷道受压严重变形，断面不足 2平方米，采用架设 U型棚支护维修。

1. 安全管理情况

2023 年 4月份以来，煤矿有关安全管理人员直至主要负责人，发现了“1200运输平巷部分地段变形加剧，断面不能满足行人及带式输送机运行的要求”，但至事故发生，1200 运输平巷严重失修的隐患仍未得到有效整改，依然组织生产。

1. 带式输送机使用管理情况

2022 年 4月 8日，因 1200 运输平巷二部输送带磨损严重，时任矿长王某某在矿调度会上要求更换为强力输送带，采一区副区长谭某某向王某某提出“洗煤厂换下来的旧强力输送带可以用来更换”，王某某表示：先使用洗煤厂换下的旧

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输送带，旧输送带不够再发新输送带。

2022 年 4月下旬，谭某某在洗煤厂矸石山找了 400 米长、使用了近 7 年的旧强力输送带后，向王某某申请了 400 米长新强力输送带，一起安装到 1200 运输平巷二部带式输送机使用，入井使用前未对旧强力输送带进行阻燃性能和抗静电性能试验。2022 年 5月 4 日，安装完成后，机电副矿长胡某未按照该矿制定的《阻燃胶带管理制度》要求组织安检科进行验收，输送带一直使用至“9·24”事故发生前。

1. 火灾产生的有毒有害气体流经区域

事故发生后，产生的大量一氧化碳等有毒有害烟气流经215运输石门、211813运输巷、216 运输北石门、211213 运输联巷、211213 采面和 211016 采面（含运输巷及回风巷）等地点。

1. 监测监控情况

（1）事故区域下风侧共安装了 8 台一氧化碳传感器，2台接入了主机系统，其余 6 台未接入。

（2）事故区域下风侧沿线内共安装了 5台烟雾传感器，3台接入了主机系统中，其余 2台未接入。

（3）人为破坏传感器情况。通风区副区长陈某某指使通风区监测一队队长罗某破坏了以上已安装的一氧化碳传感器和烟雾传感器内部接线，导致其不能检测一氧化碳浓度和烟雾。

（4）煤矿落实精煤公司下达问题整改通知情况。2023 年 1月 3 日至 9 月 2日，精煤公司通风部共 5次向山脚树矿下发整改通知，指出该矿部分传感器监测信号未与地面主机联网显示，传感器存在失真的问题，矿长侯某某、总工程师崔某某、副矿长喻某某、通风区区长罗某某知晓后未落实整改。前任总工程师袁某某（任职时间为 2021 年 5月 17 日至 2023 年 4月 8 日）、通风区区长季某某（任职时间为 2021 年 7 月 5 日至 2023 年 2月 4 日）知晓后未督促整改。

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1. 事故区域下风侧避险设施及消防管路安装情况

1200 运输平巷二部带式输送机段巷道，因巷道变形，安装的消防支管和阀门间距不符合规定。211016 运输巷安装有 4组压风自救装置，现场勘察时均能正常使用。

（三）贵州盘江精煤股份有限公司情况

贵州盘江精煤股份有限公司（以下简称“精煤公司”）隶属于贵州能源集团有限公司。精煤公司现有山脚树矿、月亮田等 10处煤矿。2022 年 7月 19 日，精煤公司换发营业执照，有效期至永久，法定代表人朱某某。

1. 历史沿革

1999 年 6月 18 日，盘江煤电（集团）有限责任公司与其他七家企事业单位联合成立贵州盘江精煤股份有限公司，为贵州盘江煤电（集团）有限责任公司子公司。因人员调整，2020 年 7 月 1日，聘任尹某、麻某某为公司副总经理；2021年 5月 10 日，聘任王某某为公司总工程师；2022 年 1月 12 日，聘任杨某某为总经理；2021 年 2 月 9日，精煤公司董事会选举朱某某为董事长；2023 年 3 月 18日，贵州能源集团有限公司成立，精煤公司至事故发生未召开股东大会。

1. 安全管理机构和人员配备情况

2023 年 2月 24 日，省委任命朱某某为精煤公司党委委员和书记。3月 18 日贵州能源集团有限公司成立，同日，省政府推荐朱某某为精煤公司董事、董事长、总经理人选。5 月 10 日，省国资委推荐杨某某为精煤公司董事、副董事长、副总经理人选。贵州能源集团有限公司成立后，精煤公司未召开董事会，除朱某某履行董事长兼总经理职责、杨某某履行副总经理职责外，沿袭了改革前的机构设置及人员分工，设置了综合办公室、安全管理部等 10个安全管理职能部门。

1. 对山脚树矿安全管理情况

2023 年以来至事故发生前，精煤公司通风部通过“精煤公司安全综合监管平台”向山脚树矿先后下发 9份整改通知，其中 5 份指出山脚树矿“部分传感器监

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测信号未与地面主机联网显示，传感器存在失真情况”等问题，并要求山脚树矿及时核实和排查，采取措施，类似问题整改到位。因山脚树矿未整改，取消了山脚树矿 5 月、6月“无误报警奖励”。

2023 年以来至事故发生前，副总经理麻某某、安全管理部路某某、安全管理部副主任王某、动力部副主任陈某某、动力部副主管田某某均分别带队到山脚树矿检查，均发现“采一区逃生演练不符合要求、人员使用自救器不熟练”“211213采面下出口未安设应急广播”“211016 采面监测监控传感器（位于着火区域下风侧）未上传”“1200 运输平巷失修严重、1200 运输平巷里段输送带下方底鼓磨输送带”等问题，但均未督促山脚树矿整改到位。

2023 年 7月、8 月、9 月，精煤公司通风部将山脚树矿安全监控系统部分烟雾及一氧化碳传感器未上传情况通过 OA系统发给了精煤公司副总经理麻某某、总工程师王某某，麻某某、王某某未安排相关部门督促整改落实。

（四）贵州能源集团有限公司情况

1. 集团公司概况

2023 年 3月 18 日，贵州省人民政府决定撤销贵州盘江煤电集团有限责任公司，组建贵州能源集团有限公司。党委书记、董事长胡某某，党委副书记、副董事长、总经理兰某某。公司设置安全环保部、煤炭事业部等 9 个经营管理机构，管理精煤公司等 13家二级企业。

1. 安全管理工作开展情况

2023 年 4月 3日贵州能源集团有限公司印发《关于印发〈贵州能源集团有限公司生产安全责任追究办法〉的通知》规定，出现重大事故隐患的，启动问责流程，但该办法中未明确问责的具体流程。

2023 年以来，公司安全环保部、煤炭事业部均多次到山脚树矿开展安全检查督导工作，发现了“1200 集中回风石门巷修工作面顶板离层、破碎，巷道断面约

1. 5 平方米”等 39条问题和隐患，但对查出的问题和隐患整改落实情况未跟踪督

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促。

（五）事故发生经过

9 月 24 日零点班，全矿入井 331 人、升井 315 人（含 3 名受伤人员，下同），其中采一区入井 110 人、升井 94 人。

9 月 23 日 22 时，采一区值班区长李某某（遇难者）主持召开采一区调度会并安排当班工作。其中：采煤队出勤 17人，到 211016 采面回采作业；保运三队出勤 5 人，负责岗位范围的输送带巡视；打钻二队出勤 9人，主要负责钻孔施工。

9 月 24 日 7 时 48 分，输送带司机喻某某清理 1200 运输平巷三部输送带浮煤时，输送带停止了运行，随后喻某某到 215 运输石门四部输送带机头处打电话向采一区调度室询问输送带停机的情况，在调度室的保运三队队长封某某安排喻某某叫人到 211016 运输巷处理 211016 运输巷二部输送带断带，挂断电话后，喻某某发现烟雾沿着第四部输送带从机尾处涌出。

8 时 11 分、13 分，输送带司机管某某、电工许某某先后在井下分别向采一区调度室调度员杨某某汇报井下出现烟雾，杨某某均让他们查看原因，未下达撤人指令。

8 时 15 分，采一区调度室主任王某某在采一区调度室看到视频监控中 1200运输平巷二部机尾、1813 输送带机头、216 运输北石门机头的图像是黑色的，像是烟雾。随后打电话给 211016 采面运输巷二部机头当班带班副区长李某某询问情况，并通知其看情况撤人。随即向在旁边会议室开会的采一区区长解某某汇报了 211016 运输巷等地方有烟雾的情况，解某某怀疑是电缆“放炮”引起的，就让王某某撤出 211016 采面的人员，并安排副区长黄某某入井处理，随后继续组织党某某、李某某等人开会安排 10月份生产计划。

8 时 21 分，王某某再次打电话给 211016 采面运输巷二部输送带机头李某某，让其了解采面情况并顺着巷道跑出来看一下烟雾来源，李某某回复王某某采面电话没人接，还没找到采面的人，让王某某先打电话寻找采面的人。

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8 时 24 分，211016 采面当班瓦检员刑某某（遇难者）在 211016 采面运输巷二部输送带机头打电话给采一区调度室询问烟雾大的原因，接电话的杨某某通知其撤人。

8 时 27 分，带班队长余某某（遇难者）在 211016 采面运输巷转载机机头打电话给采一区调度室询问烟雾大的原因，接电话的王某某通知其撤人。

8 时 28 分，王某某用手机向矿调度员张某某汇报，211016 运输巷有烟进去，已经安排撤人，同时让张某某通过矿调度电话打电话给采一区调度询问具体情况，张某某要求停电撤人，并向矿调度主任饶某某汇报了该情况。随后，饶某某到旁边会议室向正在开会的矿级领导进行了汇报。

8 时 33 分，矿长侯某某、党委书记王某某等矿级领导到矿调度室了解相关情况并安排撤人。期间矿调度员胡某某一直向 211016 运输巷范围内的四部电话轮流拨打，但是无人接听。

8 时 38 分，许某某在 1200 运输平巷二部输送带中部溜子机头打电话给王某某，汇报“1200 运输平巷 115 号 H架输送带往里着火了”。在采一区调度室的解某某接报后随即带着严某某、谭某某等下井抢险。8 时 40 分，杨某某向矿调度汇报，矿调度员将井下输送带着火的情况分别向侯某某等矿领导进行了汇报，侯某某安排全矿撤出井下作业人员。

（六）现场人员逃生情况

8 时 21 分许，李某某在接到采一区调度室通知后高喊“快撤人，外面有烟子进来了”，龙某某、封某某听到后开始逆着风流往外跑，边跑边佩戴好自救器，通过摸着输送带纵梁管走、爬上输送带挪动等方式，进入 211813 运输巷外段新鲜风流中获救。

8 时 23 分许，支架工任某某走到 211016 运输巷二部输送带机头后感到烟很呛人，便打开并佩戴好自救器往前走，走到 216 运输北石门与 211213 运输联巷岔口附近，感觉自救器发烫，呼吸困难，就摘下自救器走了几步后晕倒在 211213

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运输联巷开口往里约 2m处水沟里。

8 时 25 分许，在 216 回风斜巷回风联巷的打钻工杨某发现烟雾后，佩戴自救器经 216 回风北石门、216 轨道联巷，到达了 1200 集中轨道平巷新鲜风流中获救。

其余 17人被困（任某某于 11时 20 分被救护队员搜救脱险）。

（七）事故报告情况

9 时 36 分，侯某某向精煤公司副总经理杨某某汇报“初步判断 1200 运输平巷机尾输送带着火了，已经通知撤人了，还在核实情况”。9时 39 分，向精煤公司董事长、总经理朱某某汇报事故情况。

11时 28 分，井下救护队打电话至采一区调度室汇报“李某某已经抬出来，没有生命体征”，公司副总经理麻某某、副总经理杨某某、矿长侯某某均在采一区调度室知悉该信息。

13时 31 分，井下救护队向采一区调度室汇报：被困 17人已全部找到，1人脱险，16人无生命迹象。

13时 32 分，在得知井下汇报人员伤亡情况后，经麻某某口述，旷某某记录“我矿1200运输平巷二部输送带机尾往外约60m处着火（现火已灭），造成211016采面 16 人被困，现正在组织搜救”的事故汇报信息，经杨某某审核，朱某某同意后，逐级上报了事故信息。

13时 43 分，饶某某向精煤公司调度汇报，被困 17人，1 人受伤升井，16人遇难。接完电话后调度员任某打电话给朱某某汇报说：“已经确定 16人牺牲，怎么汇报”，然后朱某某让任某请示杨某某，杨某某又让任某请示公司通防副总工程师旷某某，任某未再请示，杨某某也未向任某回复。

13时 47 分，矿长侯某某打电话向盘州市能源局局长彭某某汇报经朱某某同意的事故信息。

13时 47 分，矿安检科人员以微信方式向国家矿山安全监察局贵州局执法一处值班同志汇报了同样事故信息，执法一处值班同志于 13时 53 分向贵州局值班

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室报告了事故信息，贵州局值班室在电话核实后，于 14时 11 分分别向国家矿山安全监察局、贵州省委、省政府值班室进行了报告。

14时 20 分，精煤公司向盘州市能源局进行了汇报。

14时 28 分，盘州市能源局向各级部门进行了报告。

事故发生后，山脚树矿和精煤公司没有在规定时限内如实报告事故情况，存在迟报、谎报事故情况。

二、事故直接原因

1200 运输平巷第二部带式输送机段巷道严重变形，117 号 H 架处机架侧斜，卡紧的托辊与输送带支架、运行的输送带持续摩擦升温，高温的托辊点燃煤粉，引燃停止运行的非阻燃输送带产生大量一氧化碳等有毒有害气体，造成下风侧人员中毒死亡。

三、事故暴露的主要问题

（一）山脚树矿安全生产主体责任落实不到位

1. 安全生产理念不牢，重生产轻安全。一是对事故隐患视而不见，重生产轻安全。该矿管理人员多次发现“断面不能满足行人、运输条件”的隐患，视而不见，仍然冒险组织生产。二是不积极整改隐患，矿井带病运行。矿安检科多次提出 1200 运输平巷断面不能满足行人、运输条件的隐患并下达了整改通知书，采一区拒绝签收；对精煤公司多次下发的关于部分传感器未与主机联网、失真的问题置之不理。

1. 未深刻汲取事故教训，重蹈覆辙。重庆市松藻煤矿 2020 年“9·27”重大火灾事故后，山脚树矿未按照相关要求，对入井的输送带在入井前开展阻燃性能和抗静电试验，未建立强力输送带安全技术档案“一机一档”，未落实防范输送带着火措施。

1. 入井材料使用管理混乱，非阻燃输送带入井。一是煤矿对旧物资的回收、使用管理混乱，对入井使用的材料缺乏有效管控和跟踪。该矿为控制成本，回收

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非阻燃的输送带入井使用。二是对输送带的使用管理严重缺位，未按要求对入井输送带开展阻燃和抗静电性能试验。未落实重要材料的查验制度，输送带安装完成后未按照矿制定的《阻燃胶带管理制度》要求进行验收。

1. 安全监控系统弄虚作假、监控失效。一是未按照要求安装传感器。着火输送带的下风侧 211813 运输巷带式输送机驱动滚筒的下风侧未按照要求安装烟雾传感器。二是部分安装的传感器未按照要求与地面主机联网。三是人为破坏传感器内部接线。现场勘查发现，燃烧输送带下风侧中的所有一氧化碳和烟雾传感器内部均遭到人为破坏。

1. 巷道变形严重，未开展巷道支护设计研究。一是着火区域巷道采用锚网索+U型棚+喷浆支护，支护设计无依据，安全性和可靠性无法保障。二是巷道布置不合理，变形严重。矿压显现明显，失修巷道最小断面不足 2 平方米。

1. 应急处置不力，贻误救援，未按规定报告事故。一是调度人员接到井下事故信息后，未按照有关要求及时撤出受威胁区域人员，未及时汇报，接到事故信息后未及时下达撤人指令，贻误逃生和救援。二是煤矿应急广播系统不能使用。

三是矿级领导接到事故信息，没有第一时间启动应急救援预案，没有第一时间召请救护队。矿方未按照规定在 1小时内报告事故信息。事故发生 5小时 14 分钟后才报告，报告事故信息时所报内容与实际情况不符。

1. 安全教育培训不到位，职工安全意识差。一是事故发生后，涉险区域人员仅有 4 人使用了自救器脱险，16名遇难人员均未正确使用或根本没有使用自救器，也未使用现场压风自救设施。二是对调度员的安全培训不到位，导致调度员接到事故信息报告后，不及时报告也不及时下达撤人指令，处置不及时。

1. 隐患排查治理制度不落实，事故隐患长期存在。一是安全生产综合整治、煤矿重大隐患专项排查整治 2023 行动工作不深不细，重大隐患排查整治共计排查出重大事故隐患 12条，未排查整改人为造成的 1200 运输平巷二部输送带为非阻燃、监控系统监测数据失真等重大事故隐患。二是矿井应急广播系统自 2023

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年 2月份以来就不能正常使用，未整改。

1. 煤矿制度规定不合理，管理失控。一是针对一氧化碳传感器超限报警对通风区进行处罚，造成通风区相关人员对一氧化碳传感器和烟雾传感器采取不上传传感器数据、剪掉传感器内部接线或拔除敏感元件排线等极端措施规避因报警带来的处罚。二是以影响生产为由对保运队、皮带队停止带式输送机的行为进行考核，规定带式输送机停止一分钟，对保运队、皮带队罚款 5 元，导致保运队、皮带队不愿停止带式输送机运行进行维修。三是职工识别卡由个人自行管理使用，煤矿未统一检查、维护。四是入井检身制度不严格。16名遇难人员中，有 2名人员饮酒后下井，有 3 名人员未携带识别卡。

（二）精煤公司安全管理不力

1. 安全管理主体责任不落实。一是安全风险分析辨识和评估不全面。未深刻汲取重庆市松藻煤矿 2020 年“9·27”事故教训，未对矿井带式输送机输送带火灾风险进行分析研判，未落实防范措施，事故重复发生。二是对山脚树矿安全监督工作疏于管理，隐患排查治理走过场。山脚树矿 1200 运输平巷长期变形严重，断面不满足行人、运输需要，带式输送机长期带病运行，一氧化碳传感器和烟雾传感器失效，应急广播系统不能使用等隐患长期存在，未查出，甚至查出重大隐患后未督促整改，仍组织生产。三是检查验收工作流于形式，把关不严。211016采面初采前，安全监控系统监测数据未上传系统，仍然通过采面回采验收。四是安全生产标准化检查流于形式。1200 运输平巷巷道变形严重、带式输送机不具备安全运行条件、无行人空间的现状下，标准化仍然通过验收。

1. 安全管理人员分工未明确，制度执行管理不严。一是企业重整后未及时召开董事会，未明确各安全管理人员的任命及分工，权、责不清。二是安全管理制度执行管理不严。山脚树矿一直未按要求建立强力输送带安全技术档案，公司对此失察。

1. 未认真落实上级部署的安全工作。一是 2023 年煤矿安全生产综合整治工

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作不落实，未落实“六个集中整治”，未进行专题研究部署，未进行阶段总结。

二是重大事故隐患专项整治浮于表面，未按照实施方案要求组织多部门联合开展检查，公司未进行督查督办。

1. 安全教育培训不落实。公司多名安全管理人员未取得安全管理人员考核合格证，未安排培训。对山脚树矿安全培训督促不严不细，多次发现山脚树矿采一区逃生演练不符合要求、职工使用自救器不熟练，未督促煤矿加强培训。

1. 部分公司管理制度存在缺失。一是所属各矿材料消耗、电费、资产管理费节约时，将节约的金额以 50%比例核增至工资中，成本节约未设置“安全底线”。

二是只针对传感器超限、断线进行考核，未对传感器安装、上传等情况作出考核规定。三是物资采购中，依赖厂家提供的第三方试验报告，未对地面用输送带入井、旧输送带重复入井使用建立相关管理制度。

（三）贵州能源集团有限公司未认真履行安全生产管理职责

1. 红线意识不强，底线思维不牢。未认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神，“安全第一，预防为主、综合治理”的安全生产方针落实不力，汲取事故教训不深刻。

1. 隐患排查治理、责任追究等安全生产规章制度不健全。未明确安全督导检查出隐患的督促整改部门，未规定查处重大隐患内部追责问责流程等，缺少隐患排查治理闭环管理工作机制。

1. 安全生产综合整治和重大事故隐患专项排查整治 2023 行动推进不力。所属企业隐患排查流于形式，自查自改避重就轻，2023 年以来未发现重大事故隐患。

1. 安全监管人员配备不足。负责安全监管的安全环保部定编 23人，目前在岗在编 17人、空编 6人。

（四）有关部门监管不严不实

1. 盘州市能源局履职不到位

（1）属地监管责任落实不力，未有效防范遏制煤矿事故。辖区部分煤矿依

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法办矿管矿意识差，事故频发多发的势头未得到有效遏制。

（2）未认真防范化解煤矿重大安全风险。监管人员未严格按照《盘州市煤矿安全风险研判制度》要求的重点内容全面分析研判煤矿存在的重大安全风险。

重大安全风险研判不精准、管控不到位。

（3）未认真落实上级决策部署，未认真推动安全生产综合整治和重大事故隐患专项排查整治 2023 行动。督促煤矿企业自查自改不力，山脚树矿灾害治理措施落实不力、安全监控系统形同虚设，重大事故隐患、重大违法行为依然存在。

（4）监管执法作风存在不严不实。未严格按照年度执法计划每季度对辖区内 8家集团公司开展检查执法。安全风险研判不全不准，现场检查不深不透，督促整改不严不细，隐患复查不紧不实的情况仍然存在。

1. 六盘水市能源局未认真履职

（1）推动全市煤矿“打非治违”、重大事故隐患专项整治 2023 行动等重点工作不力，未指导县级监管部门有效制止煤矿存在的重大违法违规行为。

（2）煤矿安全监管执法力量不足。执法支队编制 57名、在编 34 名、实际从事煤矿安全监管执法仅 9 名，监管执法力量未向煤矿安全监管一线倾斜。

（3）未巩固国务院安委会督导帮扶成果，直接监管煤矿仅有 1 处，未充分发挥市级监管部门示范引领指导作用。

（4）“互联网+监管”远程非现场监管机制不健全。未将“互联网+监管”纳入年度监管执法计划，未充分运用煤矿安全风险监测预警系统开展远程非现场检查。

（五）地方党委政府失管失察

1. 盘州市委、市人民政府未认真落实煤矿安全生产工作

（1）防范化解煤矿安全重大风险措施不落实。推动“打非治违”力度不够，未有效指导监管部门制止煤矿重大违法违规行为。

（2）未落实上级关于煤矿安全生产的安排部署。未认真推动重大事故隐患

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专项整治 2023 行动、国务院安委会督导帮扶成果落地见效。

（3）未认真推动煤矿企业落实安全生产主体责任。辖区煤矿企业安全基层基础建设、依法办矿管矿能力有待进一步提升。

（4）督促煤矿安全监管责任落实不力。对煤矿安全监管部门履职情况监督管理、督促检查不到位。

1. 六盘水市委、市人民政府未认真落实煤矿安全生产工作

（1）未认真落实上级关于煤矿安全生产的安排部署。未认真督促推动重大事故隐患专项整治 2023 行动、国务院安委会督导帮扶成果落地见效。

（2）对煤矿安全监管队伍建设不重视，没有配备与煤矿安全监管任务相适应的监管执法力量。执法力量未向煤矿安全监管一线倾斜。

（3）督促煤矿安全监管责任落实不力。对煤矿安全监管部门履职情况监督检查不到位，未指导煤矿安全监管执法队伍加强作风建设。

四、对事故责任人员和责任单位的处理建议

（一）已由公安机关立案查处责任人员（9 人）

1. 敖某某，中共党员，山脚树矿副矿长，负责掘进、巷修、顶板管理等工作。

对事故发生负直接责任，涉嫌犯罪，已被公安机关采取刑事强制措施。

1. 胡某，中共党员，山脚树矿副矿长，主要负责矿井机电运输，以及调度、应急救援管理等工作。对事故发生负直接责任，涉嫌犯罪，已被公安机关采取刑事强制措施。

1. 崔某某，中共党员，山脚树矿总工程师，主要负责矿井技术、“一通三防”、瓦斯治理、矿井规划等工作。对事故发生负主要责任，涉嫌犯罪，已被公安机关采取刑事强制措施。

1. 解某某，中共党员，2023 年 5月起担任山脚树矿采一区区长，采一区安全生产工作的第一责任人。对事故发生负主要责任，涉嫌犯罪，已被公安机关采取刑事强制措施。

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1. 罗某某，中共党员，山脚树矿通风区区长，通风区安全生产工作的第一责任人。对事故发生负主要责任，涉嫌犯罪，已被公安机关采取刑事强制措施。

1. 陈某某，中共党员，山脚树矿通风区副区长，负责监测监控工作。对事故发生负主要责任，涉嫌犯罪，已被公安机关采取刑事强制措施。

1. 谭某某，中共党员，山脚树矿采一区副区长。2022 年 4月底至 5 月 4日，组织将地面洗煤厂换下的旧输送带安装到 1200 运输平巷二部带式输送机使用。

对事故发生负直接责任，涉嫌犯罪，已被公安机关采取刑事强制措施。

1. 罗某，山脚树矿通风区监测一队队长。负责采一区井下监测监控设备的安装、调校、巡查、维护工作。对事故发生负主要责任，涉嫌犯罪，已被公安机关采取刑事强制措施。

1. 杨某某，山脚树矿采一区调度员。接到井下有烟雾情况报告后，未立即下达撤人指令，也未立即向领导报告。对事故发生负重要责任，涉嫌犯罪，已被公安机关采取刑事强制措施。

（二）建议移送司法机关立案查处责任人员（3人）

1. 侯某某，中共党员，第十四届全国人大代表，山脚树矿矿长。事故地点的隐患长期存在仍然组织生产；事故发生后贻误抢险救援；未按规定如实报告事故，迟报、谎报事故。对事故发生负主要责任。建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条，吊销其安全生产知识和管理能力考试合格证明；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第三款，终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人。依据《安全生产严重失信主体名单管理办法》（应急管理部令第 11号）第六条的规定，建议将其纳入严重失信主体名单。涉嫌犯罪，建议移送司法机关立案查处。

1. 王某某，中共党员，2021 年 7 月至 2022 年 8月任山脚树矿矿长。任职期间同意使用洗煤厂使用过更换下来的非阻燃旧输送带，安装于 1200 运输平巷二部带式输送机使用。对事故发生负重要责任。建议依据《生产安全事故报告和调

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查处理条例》第四十条，吊销其安全生产知识和管理能力考试合格证明；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第三款，终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人。涉嫌犯罪，建议移送司法机关立案查处。

1. 喻某某，中共党员，2023 年 6 月 26 日起任山脚树矿副矿长，负责安全生产的监督管理工作。对事故地点长期存在的隐患未跟踪督促整改到位。对事故发生负重要责任。建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条，吊销其安全生产知识和管理能力考试合格证明。涉嫌犯罪，建议移送司法机关立案查处。

依据 2018 年《中国共产党纪律处分条例》第三十三条规定，以上属于党员干部的人员，建议根据司法机关的生效判决、裁定、决定及其认定的事实、性质和情节，依照相关规定给予党纪、政务处分。

（三）建议给予行政处罚、移交纪检监察机关追责问责人员（63人）

山脚树矿（19人）：

1. 王某某，男，汉族，贵州余庆人，在职硕士研究生学历，1972 年 11 月出生，1995 年 8月参加工作，1999 年 8 月加入中国共产党，2017 年 2 月 2023 年 10 月，任山脚树矿党委委员、书记（中层正职级）；2023 年 10 月至今任贵州精煤公司组织人事部中层正职级管理人员。作为山脚树矿党委书记，在工作中不正确履行安全生产管理职责，对组织开展重大事故隐患专项排查整治 2023 年行动贯彻执行不力，督促党员干部对排查出的安全隐患整改不到位、矿井长期存在的风险排查不到位，工作存在失察失管；对职工安全教育培训不深不细。上述行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）（七）项以及第二十六条第一款之规定，王某某对事故发生负主要领导责任。依据 2018 年《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款之规定，建议给予其撤销党内职务处分、政务撤职处分。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条，建议吊销其安全生产

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知识和管理能力考试合格证明；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（三）项之规定，建议处上一年年收入百分之八十的罚款（个人上一年年收入依据“个人所得税 APP”统计数据，下同）。

1. 陈某，男，仡佬族，1975 年 8 月 25 日出生，贵州湄潭人，大学学历，1999年 6月加入中国共产党，1995 年 7月参加工作，2019 年 4 月至今任山脚树矿副矿长。未严格按照山脚树矿经营副矿长安全生产责任制履行职责，督促落实分管范围的安全生产工作，跟踪落实分管范围安全生产监管监察指令履职不到位。对物资管理上不细不实，对分管经营办工作成效检查力度不够，未认真督促其分管的经营管理办公室履行物资使用和跟踪职责，对非阻燃旧输送带下井失察。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十六条之规定，陈某对事故发生负直接责任。依据 2018 年《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，建议给予其党内警告处分、政务记过处分。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议吊销其安全生产知识和管理能力考试合格证明，并处个人上一年年收入百分之四十的罚款。

1. 顾某某，男，1964 年 8 月出生，贵州盘州人，大专学历，1997 年 6 月加入中国共产党，1984 年 7月参加工作，2011 年 11 月任山脚树矿副矿长；2023年 6月 26 日前担任山脚树矿副矿长。顾某某在担任山脚树矿副矿长期间，对山脚树矿采一区 1200 运输平巷二部带式输送机使用非阻燃胶带的事故隐患失察；2023 年 2 月至 6 月，5次知晓精煤公司通风部下达的山脚树矿部分传感器监测信号未与地面主机联网显示，传感器存在失真的重大事故隐患后，未跟踪督促整改，致使该隐患至离任时仍未整改消除。上述行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（六）（七）项，第二十六条第一款和第四十六条之规定，顾某某对事故发生负直接责任。依据 2018 年《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，

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建议给予其党内严重警告处分、政务记大过处分。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议吊销其安全生产知识和管理能力考试合格证明，并处个人上一年年收入百分之四十五的罚款。

1. 李某，男，汉族，1969 年 4月出生，贵州盘州人，大专学历，2005 年 11月加入中国共产党，1989 年 4 月参加工作，2017 年 5月至今任山脚树矿副矿长。

2023年 9月13日带班时发现采一区216运输联巷与1200运输平巷的岔口向机尾方向有 5 架棚变形，距输送带中心有 0.4m 至 0.6m，机架距帮只有 0.15m 至 0.2m，发现带式输送机不具备安全运行条件后，未提出停产整改的意见，也未提出停止 211016 采面、211213 采面生产的意见，未督促整改隐患。上述行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十六条第一款和第四十六条之规定，李某对事故发生负直接责任。依据 2018 年《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，建议给予其党内严重警告处分、政务撤职处分。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议吊销其安全生产知识和管理能力考试合格证明，并处个人上一年年收入百分之四十五的罚款。

1. 袁某某，男，汉族，贵州遵义人，大学本科学历，1988 年 8月出生，2011年 6月参加工作，2014 年 7 月加入中国共产党，2022 年 10 月，任山脚树矿党委委员、总工程师；2023 年 4月，历任金佳矿党委委员、副书记、副矿长、矿长（中层正职级）；2023 年 12 月至今任山脚树矿党委委员、副矿长（中层正职级）。

作为山脚树矿总工程师期间，不正确履行安全生产管理职责，安全隐患排查治理工作流于形式，对分管部门人员监管失职；对上级多次下发有关山脚树矿监测监控传感器信号显示异常、传感器失真的隐患签收后未按照通知要求督促整改，对隐患整改工作执行不严不实，未进行整改闭环跟踪管理，致使该隐患至离任时仍未整改消除；对分管范围内监测监控人员、设施管理欠缺，致使井下一氧化碳、烟雾传感器长期处于失效状态。上述行为违反《中华人民共和国安全生产法》第

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二十五条第（三）（五）（七）项以及第二十六条第一款之规定，袁某某对事故发生负直接责任。依据 2018 年《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，建议给予其党内严重警告处分、政务记大过处分。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议吊销其安全生产知识和管理能力考试合格证明，并处个人上一年年收入百分之四十五的罚款。

1. 粱某某，男，汉族，1979 年 10 月出生，贵州盘州人，大专学历，2008 年 6月加入中国共产党，2003 年 7 月参加工作，2017 年 12 月至 2023 年 4月，任山脚树矿工资科科长，2023 年 4月至今，任山脚树矿安全副总工程师、工资科科长（其中，2023 年 1 月 3日至今任山脚树矿机关第一党支部纪检委员）。粱某某在担任山脚树矿安全副总工程师兼工资科科长期间，未认真履行安全副总工程师安全生产责任制，未按规定检查本单位的安全生产状态，未及时排查生产安全事故隐患，未督促落实安全生产整改措施。上述行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）（六）（七）项、第二十六条第一款、第四十六条之规定，粱某某对事故发生负直接责任。依据 2018 年《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，建议给予其撤销党内职务、政务撤职处分。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议吊销其安全生产知识和管理能力考试合格证明，并处个人上一年年收入百分之四十五的罚款。

1. 满某，男，汉族、1986 年 6月出生，吉林九台人，大学学历，2011 年 12月加入中国共产党，2007 年 9月参加工作，2021 年 4 月至 2023 年 4 月，任山脚树矿机电副总工程师；2023 年 4 月，任山脚树矿机电副总工程师兼安全副总工程师；2023 年 4 月至今，任山脚树矿机电副总工程师。满某在担任山脚树矿机电副总工程师期间，未正确履行机电副总工程师安全生产责任制，2023 年 4 月 18 日至 9月 24 日，未检查 1200 运输平巷二部带式输送机安全生产状况。上述行为违

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反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项、第二十六条第一款、第四十六条之规定，满某对事故发生负直接责任。依据 2018 年《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，建议给予其党内严重警告处分、政务撤职处分。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议吊销其安全生产知识和管理能力考试合格证明，并处个人上一年年收入百分之四十的罚款。

1. 黄某某，男，壮族，1980 年 2 月出生，广西平果人，大学学历，2009 年 11 月加入中国共产党，2004 年 7 月参加工作，2023 年 4 月至 2023 年 5月任山脚树矿通防副总工程师；2023 年 5 月至今任山脚树矿通防副总工程师、瓦斯治理中心主任。黄某某在任山脚树矿通防副总工程师期间，未认真履行通防副总工程师安全生产责任制，未按要求组织开展分管范围事故隐患排查治理工作；检查时未发现 215 运输石门、216 运输北石门、211213 运输联巷、211016 运输巷一部带式输送机、211016 运输巷二部带式输送机滚筒下风侧安装的一氧化碳和烟雾传感器失效的隐患，未检查 211213 采面回风巷、211016 采面回风巷、采一区总回风巷安装的一氧化碳传感器失效的隐患，211016 采面 2023 年 8月 4 日至 9 月 19 日生产期间监控数据未上传监控系统，未督促整改落实。上述行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项、第二十六条第一款、第四十六条之规定，黄某某对事故发生负直接责任。依据 2018 年《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，建议给予其党内严重警告处分、政务撤职处分。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议吊销其安全生产知识和管理能力考试合格证明，并处个人上一年年收入百分之四十五的罚款。

1. 季某某，男，汉族，1985 年 9 月出生，辽宁沈阳人，大学学历，2006 年 12 月加入中国共产党，2007 年 8 月参加工作，2021 年 6 月至 2023 年 1月任山脚树矿通风区区长（正主管级）；2023 年 1 月至今任月亮田矿总工程师（正主管级）。

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季某某在任山脚树矿通风区区长期间，未履行安全生产岗位职责，未经常了解矿井通风、瓦斯、监测系统上传等方面的变化情况，未督促相关人员对监测监控进行管理、跟踪。山脚树矿从 2022 年 2 月开始部分一氧化碳和烟雾传感器没有上传，精煤公司对山脚树矿进行过数次通报，由于季某某没有认真阅读文件，未根据精煤公司通风部下发的“山脚树矿传感器监测信号未与地面主机联网显示，传感器存在失真的问题”的通知落实整改隐患，该隐患一直延续至事故发生前。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款、第二款之规定，季某某对事故发生负直接责任。依据 2018 年《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，建议给予其党内严重警告处分、政务记大过处分。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议吊销其安全生产知识和管理能力考试合格证明，并处个人上一年年收入百分之四十五的罚款。

1. 张某某，男，汉族，1987 年 3月出生，河北武安人，大学本科学历，2011年 6月加入中国共产党，2009 年 7月参加工作，2020 年 6 月至 2023 年 12 月，在山脚树矿采一区任党支部书记；2023 年 12 月至今任山脚树矿政工科干部。张某某在任山脚树矿采一区党支部书记期间，未履行安全生产岗位责任制，未跟踪、督促职工自救器使用、自救互救知识等培训工作开展情况，精煤公司 2023 年 3月 8日至 10 日、6月 7 日至 9 日、9月 4日至 5日对山脚树矿检查提出的采一区人员使用自救器不熟练、逃生演练不符合要求的问题，未跟踪督促整改。张某某对事故发生负直接责任。依据 2018 年《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，建议给予其撤销党内职务处分、政务撤职处分。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议处个人上一年年收入百分之四十五的罚款。

1. 杨某，男，侗族，1982 年 11 月出生，贵州剑河人，大学学历，2009 年 6

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月加入中国共产党，2005 年 7 月参加工作，2021 年 6 月至今任山脚树矿经营办主任（正主管级）。作为山脚树矿经营管理办公室的主任，没有严格按照山脚树矿经营管理办公室主任安全生产责任制履行工作职责，物资管控流程不规范，对废旧物资管理、跟踪不到位，致使非阻燃输送带入井。未认真核查采一区井下材料使用情况，对 1200 运输平巷二部带式输送机输送带跟踪管理工作不到位。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十六条之规定，杨某对事故发生负直接责任。依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，建议给予其政务警告处分。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议吊销其安全生产知识和管理能力考试合格证明，并处个人上一年年收入百分之四十的罚款。

1. 杜某某，男，汉族，1978 年 11 月出生，湖南澧县人，大学学历，2007年 6月加入中国共产党，2004 年 7月参加工作，2021 年 6 月至今，在山脚树矿任安检科科长。杜某某在任山脚树矿安检科科长期间，未跟踪督促整改 1200 运输平巷巷道变形、二部带式输送机不能正常运行、应急广播系统不能正常使用的隐患。未对矿井安全监控系统开展监督检查工作。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）（六）（七）项、第二十六条第一款、第四十六条之规定，杜某某对事故发生负直接责任。依据 2018 年《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，建议给予其党内严重警告处分、政务撤职处分。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议吊销其安全生产知识和管理能力考试合格证明，并处个人上一年年收入百分之四十的罚款。

1. 党某某，男，汉族，群众，1984 年 4月出生，云南会泽人，大学本科学历，2008 年 7月参加工作，2023 年 6 月 1日至今任山脚树矿采一区副区长。党某某在 2023 年履职过程中，未认真履行技术副区长安全生产责任制，2023 年 9月至“9.24”事故发生前到 1200 运输平巷二部带式输送机 4 次，未报告 1200 运

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输平巷巷道变形挤压带式输送机的事故隐患，对职工传达贯彻作业规程中应急处置知识学习不到位，致使职工应急处置不到位。上述行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十六条第一款之规定，党某某对事故发生负直接责任。依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，建议给予其政务记大过处分。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议处个人上一年年收入百分之四十的罚款。

1. 王某，男，汉族，1983 年 4 月出生，大学本科学历，2011 年 5月加入中国共产党，2007 年 4 月参加工作，2013 年 2 月至 2023 年 4月，在山脚树矿供应科生产服务、经营办、井下管理组任主任；2023 年 4 月至今，任山脚树矿经营办副主任。王某在任山脚树矿经营办井下管理组主任履职过程中，未认真履行井下管理组主任岗位责任制，陪同采一区副区长到矸石山寻找使用过的胶带下井，未核验该胶带是否具备井下使用的质量要求。上述行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十六条第一款之规定，王某对事故发生负直接责任。依据 2018 年《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，建议给予其党内严重警告处分、政务记大过处分。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议处个人上一年年收入百分之四十的罚款。

1. 旷某，男，汉族，1975 年 5月出生，贵州盘州人，大专学历，2012 年 6月加入中国共产党，1996 年 7 月参加工作，2022 年 9 月至今任山脚树矿机关第二党支部书记、安检科副科长、安全培训中心副主任。旷某在 2023 年任安检科副科长履职期间，未跟踪督促山脚树矿采一区职工自救器使用培训工作，未检查采一区职工自救器使用的培训情况，未跟踪督促整改精煤公司 3月 8日至 10 日、6月 7 日至 9 日、9 月 4 日至 5 日对山脚树矿检查提出的采一区人员使用自救器

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不熟练、逃生演练不符合要求的隐患。上述行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十六条第一款之规定，旷某对事故发生负直接责任。依据 2018 年《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，建议给予其撤销党内职务、政务撤职处分。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议吊销其安全生产知识和管理能力考试合格证明，并处个人上一年年收入百分之四十的罚款。

1. 周某，男，满族，1974 年 11 月出生，辽宁开原人，大学学历，2017 年 6月加入中国共产党，1997 年 7 月参加工作，2021 年 8 月至今，任山脚树矿安检科副科长。周某在担任山脚树矿安检科副科长期间，于 2023 年 7 月到山脚树矿采一区 1200 运输平巷开展安全生产标准化检查时，监督检查巷修工作不力。上述行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十六条第一款之规定，周某对事故发生负直接责任。依据 2018 年《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，建议给予其党内严重警告处分、政务记大过处分。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议吊销其安全生产知识和管理能力考试合格证明，并处个人上一年年收入百分之四十的罚款。

1. 冯某某，男，汉族，1971 年 2 月出生，贵州盘州人，大专学历，2001 年 6月加入中国共产党，1990 年 7月参加工作，2017 年 11 月至 2023 年 7月在山脚树矿通风区任副区长；2023 年 7 月至今在山脚树矿智能化管理中心任副主任。冯某某任山脚树矿智能化管理中心副主任期间，未整改应急广播系统不能使用的隐患。上述行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十六条第一款之规定，冯某某对事故发生负直接责任。依据 2018 年《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，建议给予其党内严重警告处分、政务记大过处分。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议吊销其安全生

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产知识和管理能力考试合格证明，并处个人上一年年收入百分之四十的罚款。

1. 邱某，群众，山脚树矿通风区监测一队监测工，负责采一区监测监控设备的安装、维护、检修、调校使用及回收等工作。在罗某的授意下，致使采一区井下安装的一氧化碳传感器和烟雾传感器失效。建议山脚树矿按照《贵州盘江精煤股份有限公司劳动关系管理办法（暂行）》《山脚树矿“三违”管理办法》规定进行处理。

1. 范某某，群众，山脚树矿通风区监测一队监测工，负责采一区监测监控设备的安装、维护、检修、调校使用及回收等工作。在罗某的授意下，致使采一区井下安装的一氧化碳传感器和烟雾传感器失效。建议责令山脚树矿依据《贵州盘江精煤股份有限公司劳动关系管理办法（暂行）》《山脚树矿“三违”管理办法》规定进行处理。

精煤公司（20人）：

1. 朱某某，男，1970 年 4月出生，汉族，贵州盘州人，大专学历，1990 年 8月参加工作，1999 年 12 月加入中国共产党，2021 年 1 月至 2023 年 2月任贵州盘江煤电集团有限责任公司党委委员、副总经理，贵州盘江精煤股份有限公司党委书记、董事长，2023 年 2 月至今任贵州能源集团有限公司党委委员，精煤公司党委书记、董事长、总经理。作为精煤公司安全生产和消防工作“第一责任人”，未督促落实本单位全员安全生产责任制；对下属煤矿安全监督管理不到位，隐患排查治理不到位，致使山脚树矿运输巷变形严重、带式输送机长期带病运行、一氧化碳传感器和烟雾传感器失效、应急广播系统不能使用等隐患长期存在；未督促实施本单位安全生产教育和培训计划，事故发生时，16名遇难人员均未正确使用或根本没有使用自救器，也未使用现场压风自救设施；未及时督促修订完善安全管理制度，公司考核制度不合理，下属各矿材料消耗、电费、资产管理费节约资金以 50%的比例核增至工资中，节约金额未设置“安全红线”。事故发生后，朱某某于当天上午 9 时许接到山脚树矿事故报告，未及时上报事故信息，13时

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19 分才向能源集团党委书记、董事长胡某某电话报告山脚树矿发生火灾事故；13时 31 分知晓事故有 16人无生命体征后，审核同意以山脚树矿名义向上级谎报 16人被困的事故信息。直到 16时 07 分山脚树矿才向盘州市能源局、16时 23 分精煤公司才向贵州能源集团报告 16人遇难的真实事故信息，主导迟报、谎报事故。

上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）（二）（三）（五）（七）项以及第八十三条，《生产安全事故报告和调查处置条例》第四条、第九条之规定，朱某某对事故发生负主要领导责任。依据 2018 年《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，建议给予其撤销党内职务、政务撤职处分。

1. 杨某某，男，汉族，1972 年 12 月出生，贵州盘州人，大学学历，1993 年 7月参加工作，1999 年 11 月加入中国共产党。2023 年 5月至今任精煤公司党委副书记、副董事长、副总经理。杨某某同志分管办公室、法律事务部、运销部，对其分管领域的安全生产第一管理责任履职不到位，未认真落实上级安全生产部署要求，未认真落实安全生产责任制，在重大事故问题隐患排查、督促整改工作中不实不细。事故发生后，杨某某于当天上午 9 时许接到山脚树矿事故报告，未及时上报事故信息；13时 31 分知晓事故有 16人无生命体征后，对麻某某口述、旷某某记录“我矿 1200 运输平巷二部输送带机尾往外约 60m 处着火（现火已灭），造成 211016 采面 16 人被困，现正在组织搜救”的事故报告信息进行了审核并报朱某某同意，以山脚树矿名义向上级报告 16人被困，参与谎报事故。上述行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第二十六条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条、第九条之规定，杨某某对事故发生负主要领导责任。依据 2018 年《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，建议给予其党内严重警告、政务记大过处分。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议暂停其安全生

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产知识和管理能力考试合格证明，并处个人上一年年收入百分之四十的罚款。

1. 尹某，男，汉族，1966 年 8月出生，贵州盘州人，大学学历，1987 年 7月参加工作，1995 年 6 月加入中国共产党。2023 年 5 月至今任精煤公司党委委员、副总经理。分管火铺矿、山脚树矿、调度信息中心、生产部、动力部等，对其分管领域的安全生产第一管理责任履职不到位，未认真落实上级安全生产部署要求，未认真落实安全生产责任制，对分管部门的监督管理不到位，工作流于形式，对重大事故问题隐患排查、督促整改不实不细，对山脚树矿巷道变形严重和带式输送机带病运行的问题未督促整改。上述行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第二十六条之规定，尹某对事故发生负主要领导责任。依据 2018 年《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，建议给予其党内严重警告处分、政务记大过处分。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议暂停其安全生产知识和管理能力考试合格证明，并处个人上一年年收入百分之四十的罚款。

1. 麻某某，男，汉族，1970 年 1 月出生，贵州遵义人，研究生学历，1991年 7月参加工作，1995 年 12 月加入中国共产党。2023 年 5 月至今任精煤公司党委委员、副总经理。分管救护大队、安培中心、职教部、安全管理部等，对其分管领域的安全生产第一管理责任履职不到位，未履行好公司安全生产第一督导检查责任，未认真落实上级安全生产部署要求，未认真落实安全生产责任制，对分管部门的监督管理不到位，安全标准化检查流于形式，对重大事故隐患排查治理不到位，督促整改不实不细，安全培训工作不到位。事故发生后，麻某某于当天上午 9 时许接到山脚树矿事故报告，未及时上报事故信息；13时 31 分知晓事故有 16人无生命体征后，本人口述、旷某某记录“我矿 1200 运输平巷二部输送带机尾往外约 60m 处着火（现火已灭），造成 211016 采面 16 人被困，现正在组织搜救”的事故报告信息，报杨某某审核、朱某某同意后，以山脚树矿名义向上级

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报告 16人被困，参与谎报事故。上述行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第二十六条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条、第九条之规定，麻某某对事故发生负主要领导责任。依据 2018 年《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，建议给予其党内严重警告处分、政务记大过处分。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议暂停其安全生产知识和管理能力考试合格证明，并处个人上一年年收入百分之四十的罚款。

1. 王某某，男，汉族，1979 年 12 月出生，贵州安龙人，大学学历，2002 年 7月参加工作，2009 年 11 月加入中国共产党。2023 年 5月至今任精煤公司党委委员、总工程师。分管计划工程部、通风部、生产部、调度信息中心等，对其分管领域的安全生产第一管理责任履职不到位，未认真落实上级安全生产部署要求，未认真落实安全生产责任制。对分管部门的监督管理不到位，对重大事故隐患问题排查治理不到位，对山脚树矿一氧化碳传感器和烟雾传感器存在的问题督促整改不实不细。上述行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第二十六条之规定，王某某对事故发生负主要领导责任。依据 2018 年《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，建议给予其党内严重警告、政务记大过处分。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议暂停其安全生产知识和管理能力考试合格证明，并处个人上一年年收入百分之四十的罚款。

1. 苗某某，男，汉族，1968 年 8 月出生，贵州毕节人，大学学历，1990 年 7月参加工作，1999 年 3 月加入中国共产党，2021 年 12 月至今任精煤公司机械动力部主任（中层正职级）。对精煤公司所属山脚树矿开展隐患排查不仔细、不全面、不到位、质量不高，没有做到全覆盖，对应该发现并提出整改的问题未排查到位；未督促山脚树矿按照《盘江股份公司钢绳芯强力胶带输送机安全使用管理办法》规定的“钢丝绳芯胶带入井前，应做阻燃性能和抗静电性能试验，合格后

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方可入井使用”落实，安全生产责任制履行不到位；未认真按《关于印发盘江股份公司事故隐患排查治理制度的通知》《关于印发盘江股份公司重大事故隐患专项排查整治 2023 年行动实施方案的通知》等要求开展隐患排查工作，监督检查机电运输安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作不到位；安全生产知识和管理能力考试合格证已于 2021 年 6 月过期，直至 2024 年 1月才重新培训考核合格取得安全生产知识和管理能力考试合格证，安全生产知识和管理能力考试合格证过期长达两年，未按照三年一换、一年一培训要求更新证件，无证上岗。上述行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）（三）（五）（七）项以及第二十六条第一款、第二十七条第一款、第二十八条第一款之规定，苗某某对事故发生负直接责任。依据 2018 年《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，建议给予其党内警告处分、政务记过处分。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议处个人上一年年收入百分之四十的罚款。

1. 陈某某，男，汉族，1974 年 12 月出生，湖北黄陂人，大学本科学历，1996年 10 月加入中国共产党，1997 年 7月参加工作，2020 年 3 月至今任精煤公司机械动力部副主任。未督促山脚树矿落实《盘江股份公司钢绳芯强力胶带输送机安全使用管理办法》，发现山脚树矿未建立强力输送带安全技术档案（一机一档）情况后，未跟踪督促落实整改；2023 年 8月 10 日，带队到山脚树矿开展 211016采面初采前机电运输专业风险评估检查，未排查出 211016 采面运煤系统中 1200运输平巷二部带式输送机运行存在的隐患。上述行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（三）（五）（七）项以及第二十六条第一款之规定，陈某某对事故发生负直接责任。依据 2018 年《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，建议给予其党内严重警告处分、政务记大过处分。

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依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议处个人上一年年收入百分之四十的罚款。

1. 汤某，男，汉族，1983 年 8月出生，贵州金沙人，大学本科学历，2005年 6月加入中国共产党，2006 年 7月参加工作，2022 年 8 月至今，任精煤公司安全管理部副主任（主持工作）。未按照《盘江股份公司煤矿重大安全风险管控实施办法》的要求，督促山脚树矿每月报送重大安全风险管控措施落实情况和下月重大安全风险管控工作重点；未监督抽查山脚树矿带式输送机的自查自改报告；山脚树矿 1200 运输平巷巷道变形严重，精煤公司 2023 年第二季度和三季度对山脚树矿开展安全标准化检查的评分与实际不符；对山脚树矿事故区域一氧化碳、烟雾传感器失效问题排查不力；对山脚树矿安全生产综合整治自查自改工作督促不到位；未按照公司重大事故隐患专项排查整治 2023 年行动实施方案联合动力部、通风部、生产部对山脚树矿开展重大事故隐患专项排查整治。上述行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（三）（五）（七）项以及第二十六条第一款之规定，汤某对事故发生负直接责任。依据 2018 年《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，建议给予其党内严重警告处分、政务记大过处分。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议吊销其安全生产知识和管理能力考试合格证明，并处个人上一年年收入百分之四十的罚款。

1. 沈某，男，苗族，1975 年 12 月出生，贵州黄平人，大学本科学历，2002年 6月加入中国共产党，1997 年 8月参加工作，2023 年 1 月至今任精煤公司安全管理部主任工程师。未追究山脚树矿巷道支护、监测监控制度落实不到位情况；未对山脚树矿各级领导干部安全生产责任制和其他规章制度的执行情况进行监督；对巷道失修的统计分析不深入。上述行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（三）（五）（七）项以及第二十六条第一款之规定，沈某对事故发生负直接责任。依据 2018 年《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，

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《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，建议给予其党内严重警告处分、政务记大过处分。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议吊销其安全生产知识和管理能力考试合格证明，并处个人上一年年收入百分之四十的罚款。

1. 王某，男，汉族，1971 年 10 月出生，贵州普安人，大学本科学历，2000年 6月加入中国共产党，1995 年 7月参加工作，2013 年 9 月至 2023 年 10 月，历任精煤公司通风部副主任、安全管理部副主任；2023 年 10 月至今，任山脚树矿党委委员、副矿长。王某在担任精煤公司安全管理部副主任期间，2023 年 8月 4日、7日，对山脚树矿开展重大事故隐患专项排查不深入不仔细，对山脚树矿事故区域一氧化碳和烟雾传感器失效、1200 运输平巷二部带式输送机输送带未经阻燃和抗静电性能试验的重大事故隐患排查不力。上述行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（三）（五）（七）项以及第二十六条第一款之规定，王某对事故发生负直接责任。依据 2018 年《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，建议给予其党内严重警告处分、政务记大过处分。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议吊销其安全生产知识和管理能力考试合格证明，并处个人上一年年收入百分之四十的罚款。

1. 唐某某，男，回族，1970 年 12 月出生，贵州盘州人，大学本科学历，2011年 6月加入中国共产党，1990 年 7 月参加工作，2020 年 11 月至今，历任精煤公司安监局副处级安监员、安全管理部副主任。唐某某在担任精煤公司安全管理部副主任期间，未监督检查山脚树矿顶板管理（巷修）方面安全风险管控和隐患排查治理情况；未按照岗位安全生产责任制，监督检查山脚树矿各级领导干部安全生产责任制和其他规章制度执行情况；未对检查发现的隐患进行复查，未跟踪隐患整改情况。上述行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（三）（五）（七）项以及第二十六条第一款之规定，唐某某对事故发生负直接责任。

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依据 2018 年《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，建议给予党内警告处分、政务记过处分。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议并处个人上一年年收入百分之四十的罚款。

1. 路某某，男，汉族，1966 年 9月出生，贵州盘州人，大学本科学历，1993年 5月加入中国共产党，1988 年 7月参加工作，2013 年 1 月至今历任精煤公司安监局副处级安监员、安全管理部副主任。路某某在担任精煤公司安全管理部副主任期间，2023 年 3次对山脚树矿开展安全生产大检查和安全生产标准化管理体系检查，均发现山脚树矿采一区人员使用自救器不熟练、逃生演练不符合要求的隐患，但未跟踪督促消除该隐患。上述行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（三）（五）（七）项以及第二十六条第一款之规定，路某某对事故发生负直接责任。依据 2018 年《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，建议给予其党内严重警告处分、政务记大过处分。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议吊销其安全生产知识和管理能力考试合格证明，并处个人上一年年收入百分之四十的罚款。

1. 任某某，男，汉族，1967 年 1月出生，贵州盘州人，大学本科学历，1998年 8月加入中国共产党，1988 年 7 月参加工作，2021 年 10 月至今历任精煤公司安监局副处级安监员、安全管理部副主任。任某某在担任精煤公司安全管理部副主任期间，参与山脚树矿重大事故隐患专项排查，未检查 1200 运输平巷二部带式输送机输送带阻燃试验报告和抗静电性能试验报告，未检查烟雾监测装置情况，未排查出 1200 运输平巷二部输送带入井前未经阻燃和抗静电性能试验、烟雾监测装置失效的重大事故隐患。上述行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（三）（五）（七）项以及第二十六条第一款之规定，任某某对事故发

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生负直接责任。依据 2018 年《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，建议给予其党内警告处分、政务记过处分。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议吊销其安全生产知识和管理能力考试合格证明，并处个人上一年年收入百分之四十的罚款。

1. 旷某某，男，汉族，1974 年 8月出生，贵州思南人，硕士研究生学历，1998 年 7 月参加工作，2004 年 6 月加入中国共产党，2022 年 8月至今任贵州精煤公司通风副总工程师、矿井通风部主任、机关第四党支部书记（中层正职级）。

未认真履行安全生产岗位职责，未排查到精煤公司所属山脚树矿人为屏蔽数据、破坏一氧化碳及烟雾传感器监测监控系统导致监测数据失真失效等重大事故隐患，未排查山脚树矿事故区域未安装消防支管和阀门问题；未认真按照《关于印发盘江股份公司事故隐患排查治理制度的通知》《关于印发盘江股份公司重大事故隐患专项排查整治 2023 年行动实施方案的通知》等要求开展隐患排查工作，对应该发现的隐患问题未发现，落实安全生产责任不力、作风不实；监控系统管理监督不力，对山脚树矿反复出现传感器失真和异常等问题仅仅通过下发《通知》、偶尔进行经济处罚要求整改，跟踪督促整改不到位、措施不多，未及时消除安全隐患，让隐患变成事故。上述行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（三）（五）（七）项以及第二十六条第一款之规定，旷某某对事故发生负直接责任。依据 2018 年《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，建议给予其党内严重警告处分、政务记大过处分。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议吊销其安全生产知识和管理能力考试合格证明，并处个人上一年年收入百分之四十的罚款。

1. 李某某，男，汉族，1968 年 6 月 28 日出生，贵州黔西人，大学学历，1997年 6月加入中国共产党，1990 年 7 月参加工作，2019 年 12 月至今，任精煤公司

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通风部副主任。2023年 9月 4日带队对山脚树矿211016采面验收时，发现 211016采面监测监控传感器（“9.24”事故着火胶带下风侧）未上传的重大隐患，李某某同意将这条重大隐患更改为“监测监控系统图与现场不符”并让 211016 采面通过验收，且未督促该条重大隐患整改。上述行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（七）项、第二十六条第一款和第四十六条之规定，李某某对事故发生负直接责任。依据 2018 年《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，建议给予其党内严重警告处分、政务撤职处分。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议吊销其安全生产知识和管理能力考试合格证明，并处个人上一年年收入百分之四十的罚款。

1. 蒋某某，男，汉族，1965 年 10 月出生，贵州盘州人，大学学历，1997年 4月加入中国共产党，1986 年 7 月参加工作，2021 年 10 月至今任精煤公司通风部副主任（中层副职级）。作为精煤公司通风部副主任，未严格按照安全生产工作职责的规定履行工作职责，深入现场不够，对山脚树矿安全监控系统存在的隐患，未督促整改，致使隐患长期存在。在 2023 年履职过程中，于 6月 13 日、7月 6 日、8 月 9 日、9 月 11 日，精煤公司通风部对山脚树矿部分烟雾和一氧化碳传感器未上传的相关问题只以《通知》的形式下发给山脚树矿，未督促山脚树矿按要求落实整改，直至山脚树矿“9.24”事故发生时，一氧化碳传感器及烟雾传感器不能上传的隐患一直存在。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款、第二款之规定，蒋某某对事故发生负直接责任。依据 2018年《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，建议给予其党内严重警告处分、政务记大过处分。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议吊销其安全生产知识和管理能力考试合格证明，并处个人上一年年收入百分之四十的罚款。

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1. 周某某，男，汉族，1968 年 8 月出生，四川资中人，大学学历，1991 年 7月参加工作，2006 年 11 月加入中国共产党，2022 年 5月至今任精煤公司生产管理部主任（中层正职级）。对山脚树矿隐患排查、巷道管理等制度执行不到位、巷道维修工作落实不力等情况失察，未认真分析山脚树矿上报的巷修完成情况，未监督检查山脚树矿重点巷修地点；未积极组织制定行之有效的隐患排查以及整改闭环工作机制；未认真督促所属煤矿切实开展重大事故隐患专项排查整治工作，未提前发现业务范围内的问题。上述行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（三）（五）（七）项以及第二十六条第一款之规定，周某某对事故发生负直接责任。依据 2018 年《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，建议给予其党内警告处分、政务记过处分。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议吊销其安全生产知识和管理能力考试合格证明，并处个人上一年年收入百分之四十的罚款。

1. 邱某，男，汉族，1970 年 7 月出生，贵州盘州人，大学学历，2005 年 11月加入中国共产党，1991 年 7 月参加工作，2019 年 1 月至今任精煤公司生产部副主任（中层副职级）。未严格按照盘江精煤股份有限公司矿井生产管理副主任（分管掘进、巷修）安全生产岗位职责履行职责，2023 年 9月 4 日、5日带队对山脚树矿开展顶板管理专项检查时，没有掌握山脚树矿 1200 运输平巷重点巷修工作面的具体情况，未深入现场调查，未监督检查山脚树矿重点巷修地点，山脚树矿“9.24”事故发生后才知道 1200 运输平巷变形严重，人员无法行走，存在重大隐患问题。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十六条之规定，邱某对事故发生负直接责任。依据 2018 年《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，建议给予其党内警告处分、政务记过处分。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议吊销其安全生

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产知识和管理能力考试合格证明，并处个人上一年年收入百分之四十的罚款。

1. 李某某，男，汉族，1973 年 10 月出生，贵州贞丰人，大学学历，1999年 6月加入中国共产党，1994 年 7月参加工作，2022 年 5 月至今任精煤公司调度信息中心主任。9 月 24 日接到山脚树矿“9.24”事故信息报告后，未及时向贵州能源集团有限公司上报事故情况，在传达学习《关于进一步加强煤矿防灭火工作的通知》（贵州能源集团有限公司发〔2023〕221 号）时，擅自增加“对一通三防及防灭火数据异常需上报有关部门，首先必须经股份公司分管安全生产总经理、副总经理、总工程师同意，否则后果自负”的要求，对事故信息跟踪不及时、对报送信息内容存在的前后矛盾没有及时提出异议。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十三条第二款之规定，李某某对事故信息迟报负有直接责任。依据 2018 年《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，建议给予其党内严重警告处分、政务记大过处分。

1. 田某某，群众，精煤公司动力部副主管。2023 年 8月 22 日到山脚树矿开展“采一区 1200 运输平巷普通一、二部胶带输送机、1200 运输石门、32斜井钢丝绳芯强力胶带机”检查，未检查出二部带式输送机无运行安全间距的隐患。对事故发生负责任。因涉嫌其他刑事案件，已被云南检察机关批准逮捕。建议精煤公司按照《贵州盘江精煤股份有限公司劳动关系管理办法（暂行）》规定进行处理。

贵州能源集团有限公司（10人）

1. 许某某，男，汉族，贵州盘州人，大专学历，1968 年 9 月出生，1991 年 7月参加工作，2003 年 12 月加入中国共产党，2023 年 3月至今任贵州能源集团有限公司安全环保部副部长（中层副职级）。不正确履行职责，对贵州能源集团下属煤炭企业山脚树矿隐患排查不到位；未认真督促下属煤矿企业开展重大事故隐患专项排查整治 2023 年行动，对发现的隐患整改情况未进行跟踪，落实闭环工

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作机制。上述行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（三）（五）（七）项以及第二十六条第一款之规定，许某某对事故发生负直接责任。依据 2018年《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，建议给予其党内警告处分、政务记过处分。

1. 王某某，男，汉族，1970 年 5 月出生，贵州盘州人，大专学历，1999 年 10 月参加工作，1999 年 10 月加入中国共产党，2023 年 3月至今任贵州能源集团有限公司安全环保部副部长（中层副职级）。不正确履行职责，对贵州能源集团下属煤炭企业山脚树矿隐患排查不到位；未认真督促下属煤矿企业开展重大事故隐患专项排查整治 2023 年行动，对发现的隐患整改情况未进行跟踪，落实闭环工作机制。上述行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（三）（五）（七）项以及第二十六条第一款之规定，王某某对事故发生负直接责任。依据 2018年《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，建议给予其党内警告处分、政务记过处分。

1. 蒋某某，男，汉族，1968 年 11 月出生，湖南邵阳人，硕士研究生学历，1991 年 7 月参加工作，1996 年 6 月加入中国共产党，2023 年 3月任贵州能源集团有限公司副总工程师（中层正职级），2023 年 4 月至今任贵州能源集团有限公司副总工程师，兼任贵州能源集团有限公司安全环保部部长（中层正职级）。作为贵州能源集团有限公司副总工程师兼安全环保部部长，不正确履行职责，对贵州能源集团下属煤炭企业山脚树矿隐患排查、安全培训等制度执行不到位、对下属公司监督考核不到位；未组织制定部门隐患整改落实闭环工作机制；未认真督促下属煤矿企业开展重大事故隐患专项排查整治 2023 年行动。上述行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（三）（五）（七）项以及第二十六条第一款之规定，蒋某某对事故发生负直接责任。依据 2018 年《中国共产党纪律

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处分条例》第一百三十三条，《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，建议给予其党内警告处分、政务记过处分。

1. 祖某某，男，1975 年 5月出生，汉族，四川宜宾人，大学本科学历，1998年 1月参加工作，2004 年 2 月加入中国共产党，2021 年 8月至 2023 年 3 月任贵州盘江煤电集团有限责任公司煤炭事业部副总经理，2023 年 3月至 2023 年 9月任贵州能源集团有限公司煤炭事业部副总经理，2023 年 9 月至 2024 年 1月任贵州能源集团有限公司副总工程师（中层正职级），2024 年 1 月至今任黔南州人民政府副州长。担任贵州能源集团有限公司煤炭事业部分管质量技术的副总经理期间，未认真推进安全生产标准化建设，指导山脚树矿安全生产质量标准化、智能化建设不到位。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（三）（五）（七）项以及第二十六条第一款之规定，祖某某对事故发生负直接责任。

依据 2018 年《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，建议给予其党内警告处分、政务记过处分。

1. 熊某某，男，苗族，1970 年 12 月出生，贵州凯里人，大学本科学历，群众，1993 年 7月参加工作，2023 年 3 月任贵州能源集团有限公司煤炭事业部副总经理（中层副职级）；2023 年 9月至今，任贵州能源集团有限公司总调度室（应急抢险救援指挥中心）副主任（中层副职级）。担任贵州能源集团有限公司煤炭事业部项目综合副总经理期间，不正确履行职责，到基层开展安全工作业务指导、督导检查次数不够，对山脚树矿安全生产标准化建设督促检查和考核不到位。上述行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（三）（五）（七）项以及第二十六条第一款之规定，熊某某对事故发生负直接责任。依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，建议给予其政务记过处分。

1. 皮某某，男，汉族，1964 年 2 月出生，贵州思南人，在职研究生学历，1987

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年 7月参加工作，1993 年 6月加入中国共产党，2023 年 3 月任贵州能源集团有限公司煤炭事业部总经理（中层正职级）；2023 年 8月任贵州省煤矿设计研究院有限公司专职外部董事（中层正职级）；2023 年 10 至今任贵州省煤矿设计研究院有限公司专职外部董事，贵州黔能投资基金合伙企业（有限合伙）投决会委员、主任委员（中层正职级）。担任贵州能源集团有限公司煤炭事业部总经理期间，不正确履行职责，对贵州能源集团下属煤炭企业山脚树矿隐患排查、安全培训等制度执行不到位、对下属公司监督考核不到位；未组织制定部门隐患整改落实闭环工作机制；未认真督促下属煤矿企业开展重大事故隐患专项排查整治 2023 年行动。上述行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（三）（五）（七）项以及第二十六条第一款之规定，皮某某对事故发生负直接责任。依据 2018年《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，建议给予其党内警告处分、政务记过处分。

1. 徐某某，男，汉族，1968 年 5 月出生，贵州遵义人，研究生学历，1988年 7月参加工作，1991 年 6月加入中国共产党。2023 年 3 月至今任贵州能源集团有限公司总工程师（省管大一型企业中层正职）。徐某某分管煤炭事业部、油气事业部、总调度室（应急抢险救援指挥中心）、科技创新部，对其分管领域的工作履职不到位，在帮助下属煤矿企业培养技术队伍、制定安全生产责任制方面督促落实有差距，组织研究下属煤矿企业巷道压力显现、解决巷道支护等技术问题存在差距，督促下属煤矿企业在安全监控系统管理上存在差距，对下属单位山脚树矿存在的问题不清楚。上述行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第二十六条之规定，徐某某对事故发生负重要领导责任。依据 2018 年《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，建议给予其党内警告处分、政务记过处分。

1. 张某某，男，1974 年 10 月出生，汉族，贵州遵义人，大学本科学历，1997

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年 12月加入中国共产党，1998 年 7月参加工作，2021 年 7月至 2023 年 2 月任贵州盘江煤电集团有限责任公司副总经理，2023 年 2 月至今任贵州能源集团有限公司副总经理，贵州水城矿业股份有限公司党委副书记、董事、总经理（兼）。

作为贵州能源集团有限公司副总经理，协助总经理负责安全生产督导检查、应急管理、安全生产教育和培训督导检查工作等。对公司安全检查工作督促不到位，对山脚树矿的安全检查、隐患排查不到位；对隐患排查的整改跟踪不到位，对检查发现的重大隐患未追责问责，未落实闭环工作机制；对安全生产教育和培训的督导不到位，职工安全意识差，事故遇难的 16名人员均未正确使用或根本没有使用自救器。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）（三）（五）（七）项以及第二十六条第一款之规定，张某某对事故发生负主要领导责任。依据 2018 年《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条，《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，建议给予其党内警告处分、政务记过处分。

1. 兰某某，1965 年 12 月出生，汉族，重庆人，大学本科学历，1986 年 7月参加工作，1996 年 1月加入中国共产党，2020 年 12 月至 2022 年 6 月任贵州盘江煤电集团有限责任公司总经理，2022 年 6 月至 2023 年 2月任贵州盘江煤电集团有限责任公司党委书记、董事长、总经理，2023 年 2月至今任贵州能源集团有限公司党委副书记、副董事长、总经理，十三届贵州省政协常委。作为贵州能源集团安全生产和消防工作“第一责任人”，贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府关于安全生产和消防工作的安排部署不到位，未认真履行安全生产和消防工作“第一责任人”职责，督促集团公司分管领导履行安全生产工作职责不到位；安全生产责任未压紧压实，未认真督促执行生产安全责任追究制度；对隐患排查的整改跟踪不到位，未建立隐患整改落实闭环工作机制。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项之规定，兰某某对事故发生负主要领导责任。依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）

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项之规定，建议给予其政务警告处分。

1. 胡某某，男，1968 年 1月出生，汉族，江西萍乡人，研究生学历，博士学位，1991 年 1 月加入中国共产党，1991 年 7 月参加工作，2023 年 2月至今任贵州能源集团有限公司党委书记、董事长，第十四届全国人民代表大会代表。作为贵州能源集团安全生产和消防工作“第一责任人”，贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府关于安全生产和消防工作的安排部署不到位，未认真履行安全生产和消防工作“第一责任人”职责，督促集团公司分管领导履行安全生产工作职责不到位，督促各级班子成员、管理人员落实安全生产责任不到位；安全隐患排查整治不严不实，未建立隐患整改落实闭环工作机制；责任压力传导不到位，未认真督促执行生产安全责任追究制度。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项之规定，胡某某对事故发生负主要领导责任。依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，建议给予其政务警告处分。

盘州市能源局（6人）

1. 何某某，男，1991 年 7 月出生，苗族，群众，2018 年 4 月参加工作，2021年 7月至 2024 年 1 月期间任盘州能源综合行政执法大队翰林中队工作员、山脚树矿联络员，现任盘州市能源综合行政执法大队红果中队工作员。在直接联系山脚树矿安全工作期间，违反工作要求，不正确履行工作职责，未认真学习、贯彻、落实国务院督导帮扶组工作建议并切实督促山脚树矿整改后续工作，没有查看监控系统运行情况，督促山脚树矿开展重大隐患排查不到位，未深入到煤矿进行跟踪指导，何某某对事故发生负直接责任。依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，建议给予其政务记大过处分。

1. 李某，男，1986 年 7 月出生，汉族，2009 年 10 月加入中国共产党，2010年 7月参加工作，2023 年 6月至 2024 年 1月期间任盘州市能源综合行政执法大队翰林中队协助负责人、盘关组小组长。不正确履行职责，未认真督促落实国务

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院督导帮扶工作建议，复查隐患时未到隐患地点检查，仍然签字同意隐患整改合格，督促煤矿开展重大隐患排查不到位，李某对事故发生负直接责任。依据 2018年《中国共产党纪律处分条例》第十七条第（二）项、第一百三十三条，《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十一条第（二）项、第三十九条第（二）项之规定，建议给予其党内严重警告、政务记大过处分。

1. 屠某某，男，1987 年 3 月出生，汉族，群众，2011 年 7 月参加工作，2023年 4月至今任盘州市能源综合行政执法大队翰林中队负责人。违反工作要求，不正确履行职责，在对山脚树矿开展执法检查时，对执法检查方案审核把关不严，未及时发现山脚树矿存在的重大事故隐患，督促山脚树矿隐患整改工作不到位，屠某某对事故发生负直接责任。依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项之规定，建议给予其政务记过处分。

1. 彭某，男，1988 年 6月出生，汉族，2009 年 6 月加入中国共产党，2010年 7月参加工作，2023 年 4月至 2024 年 1月期间任盘州市能源综合行政执法大队煤监六室负责人，现任盘州市能源局煤炭监管科工作员。不正确履行职责，督促指导翰林中队煤矿安全监管执法工作不到位；执法检查不细不全，彭某对事故发生负直接责任。依据 2018 年《中国共产党纪律处分条例》第十七条第（二）项、第一百三十三条，《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十一条第（二）项、第三十九条第（二）项之规定，建议给予其党内警告、政务记过处分。

1. 刘某，男，1977 年 9 月出生，汉族，2008 年 12 月加入中国共产党，2000年 6月参加工作，2022 年 12 月至今任盘州市煤炭管理服务中心主任，分管翰林中队。不正确履行工作职责，督促所联系的山脚树矿工作不到位，未认真督促煤矿隐患整改，对分管辖区的煤矿企业督促检查少、指导开展隐患排查不到位，安全执法检查存在盲区，刘某对事故发生负直接责任。依据 2018 年《中国共产党纪律处分条例》第十七条第（二）项、第一百三十三条，《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十一条第（二）项、第三十九条第（二）项之规定，建议给

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予其党内严重警告、政务记大过处分。

1. 彭某某，男，1980 年 3 月出生，汉族，2016 年 10 月加入中国共产党，2003年 1月参加工作，2022 年 11 月至今任盘州市能源局党组书记、局长。不正确履行职责，督促局领导班子成员落实对辖区煤矿全面监管执法检查工作不到位；对干部队伍监督管理不到位，干部队伍工作作风不深不实；对上级关于安全生产工作部署重安排、轻落实。依据《中国共产党问责条例》第六条第一款之规定，彭某某对事故发生负主要领导责任。依据 2018 年《中国共产党纪律处分条例》第十七条第（二）项、第一百三十三条，《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十一条第（二）项、第三十九条第（二）项之规定，建议给予其党内警告、政务记过处分。

盘州市党委、市政府（2人）

1. 卜某某，男，1977 年 1月出生，汉族，2005 年 3月加入中国共产党，2001年 7月参加工作，2021 年 5月至 2023 年 11 月期间任盘州市政府党组成员、副市长，分管能源工作；现任六盘水市退役军人事务局党组成员、水城军用饮食供应站站长、三级调研员。未正确履行职责，督促盘州市能源局执法队伍作风建设不到位，未认真督促指导盘州市能源局开展安全生产综合整治工作，督促指导重大事故隐患专项排查整治工作不到位。依据《中国共产党问责条例》第六条第一款之规定，卜某某对事故发生负主要领导责任。依据 2018 年《中国共产党纪律处分条例》第十七条第（二）项、第一百三十三条，《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十一条第（二）项、第三十九条第（二）项之规定，建议给予其党内警告、政务记过处分。

1. 肖某，男，1968 年 4月出生，彝族，1989 年 1 月加入中国共产党，1989年 7月参加工作。2021 年 3 月至今任盘州市委副书记、市长，主持盘州市政府全面工作。作为盘州市市长，市安全生产委员会主任，推动煤矿企业落实安全生产主体责任不到位，对国有大型煤矿安全生产主体责任压得不够实，督促煤矿安全

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管理人员依法办矿管矿不够有力；安排、指导能源部门对国有大型煤矿安全督导不够严，解决国有大型煤矿监管执法难问题不到位；对盘州市能源局存在的履职不力问题失察。上述行为违反《地方党政领导干部安全生产责任制规定》第六条之规定。依据《中国共产党问责条例》第六条第一款之规定，肖某对事故发生负主要领导责任。依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十一条第（二）项、第三十九条第（二）项之规定，建议给予其政务警告处分。

六盘水市能源局（4人）

1. 刘某某，男，1984 年 4月出生，汉族，2015 年 6月加入中国共产党，2008年 7月参加工作，2022 年 5月至 2023 年 10 月期间任六盘水市能源综合行政执法支队煤矿安全执法二科科长，现任六盘水市能源局能源节约和科技装备科负责人。

未按规定督促精煤公司下属煤矿监测数据接入信息平台，指导盘州市能源局煤矿安全监管执法工作不到位，未正确履职，刘某某对事故发生负直接责任。依据 2018年《中国共产党纪律处分条例》第十七条第（二）项、第一百三十三条，《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十一条第（二）项、第三十九条第（二）项之规定，建议给予其党内严重警告、政务记大过处分。

1. 王某某，男，1981 年 4 月出生，侗族，2023 年 7月转为预备党员，2005年 7月参加工作，2020 年 1月至今任六盘水市能源综合行政执法支队副支队长，负责盘州市、钟山区辖区内煤矿的安全生产执法检查，督促煤矿进行标准化建设工作。督促精煤公司下属煤矿监测数据接入信息平台工作不到位，未认真指导县区能源局煤矿安全监管执法工作，王某某对事故发生负直接责任。依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十一条第（二）项、第三十九条第（二）项之规定，建议给予其政务记大过处分。

1. 章某，男，1981 年 7 月出生，穿青人，2008 年 4月加入中国共产党，2005年 7月参加工作，2022 年 4月至 2023 年 11 月期间任六盘水市能源局党组成员、六盘水市能源综合行政执法支队支队长，现任盘州市人民政府党组成员、副市长。

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未正确履行职责，督促开展风险分析研判不到位，风险研判和防范重大隐患方面存在漏项和空白地带，对县级煤矿安全监管部门执法工作指导不到位。依据《中国共产党问责条例》第六条第一款之规定，章某对事故发生负主要领导责任。依据 2018 年《中国共产党纪律处分条例》第十七条第（二）项、第一百三十三条，《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十一条第（二）项、第三十九条第（二）项之规定，建议给予其党内警告、政务记过处分。

1. 李某某，男，1982 年 3月出生，汉族，2011 年 1月加入中国共产党，2005年 7月参加工作，2023 年 6 月至今任六盘水市能源局党组书记、局长。未合理调配煤矿监管执法力量，未认真监督指导下级煤矿安全监管部门，未正确履行职责。

依据《中国共产党问责条例》第六条第一款之规定，李某某对事故发生负主要领导责任。依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十一条第（二）项、第三十九条第（二）项之规定，建议给予其政务警告处分。

六盘水市党委、市政府（2人）

1. 李某某，男，1967 年 10 月出生，汉族，1996 年 12 月加入中国共产党，1989 年 7 月参加工作。2017 年 10 月至今任六盘水市人民政府党组成员、副市长，分管能源工作，2022 年 4 月至 2023 年 12 月联系指导山脚树矿。作为分管能源工作、联系指导山脚树矿的副市长，推动煤矿安全监管队伍建设不到位，国务院安委会督导帮扶组反馈监管执法人员配备总量不足问题的整改工作未取得实质性进展；对能源部门的安全监管责任压得不够实，对监管中存在的履职不力问题失管失察；联系指导山脚树矿的过程中，对山脚树矿长期存在的重大安全隐患失察。

上述行为违反了《地方党政领导干部安全生产责任制规定》第九条之规定。依据《中国共产党问责条例》第六条第一款之规定，李某某对事故发生负主要领导责任。依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十一条第（二）项、第三十九条第（二）项之规定，建议给予其政务警告处分。

1. 杨某某，男，1972 年 8 月出生，白族，1997 年 10 月加入中国共产党，1998

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年 7月参加工作，2021 年 5 月至今任六盘水市委副书记，盘州市委书记，主持盘州市委全面工作。作为盘州市委书记、市安全生产委员会主任，在 2023 年 6月姚斌（盘州市原副市长，山脚树煤矿原包保领导）调离后至事故发生时未安排调整煤矿包保领导；推动盘州市煤矿安全监管队伍建设力度不够，推动高素质专业化执法队伍建设不到位；对盘州市政府、盘州市能源局存在的履职不力问题失察。

上述行为违反了《地方党政领导干部安全生产责任制规定》第五条之规定。依据《中国共产党问责条例》第六条第一款之规定，杨某某对事故发生负主要领导责任。依据 2018 年《中国共产党纪律处分条例》第十七条第（二）项、第十九条、第一百三十三条之规定，建议给予其诫勉处理。

（四）对责任单位的处理建议

山脚树矿“9·24”重大火灾事故是一起责任事故，山脚树矿对该事故负有责任，且事故后不及时报告，谎报事故，撤人不果断，应急处置不力，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定对其罚款 1000 万元，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条的规定对其罚款 500 万元。合并罚款 1500 万元；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，建议贵州省能源局暂扣山脚树矿《安全生产许可证》。依据《安全生产严重失信主体名单管理办法》（应急管理部令第 11号）第六条的规定，建议将其纳入严重失信主体名单。建议撤销其一级标准化矿井等级。

（五）其他建议

1. 责令山脚树矿向贵州盘江精煤股份有限公司作出书面检查，在系统内进行通报。

1. 责令贵州盘江精煤股份有限公司向贵州能源集团作出书面检查，在系统内进行通报。

1. 责令盘州市能源局向盘州市政府作出书面检查并切实整改。

1. 责令盘州市委、市政府分别向六盘水市委、市政府作出书面检查并切实整

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改。

1. 责令六盘水市能源局向六盘水市政府作出书面检查并切实整改。

1. 鉴于六盘水市委、市政府，贵州能源集团党委、集团公司已向省委、省政府作出书面检查，建议不再处理。

五、事故应急救援处置及评估

（一）应急救援处置

事故发生后，山脚树矿未启动应急救援预案，未及时召请矿山救护队，自行组织救援 1小时 24 分后，才召请了盘江公司救护大队参与抢险救援。

9 时 39 分，山脚树矿调度室电话请求精煤公司派救护队到矿救援。9时 51分，两个救护小队到达山脚树矿采一区参与救援。一小队 6人赶往 1200 运输平巷进行侦察、灭火；二小队 7 人沿 215 轨道石门进入火灾影响区域搜救被困人员。

11时 10 分至 11 时 37 分，在 216 运输北石门发现 2名遇难人员和 1名遇险人员任某某。

12时 40 分至 13 时 05 分，在 216 运输北石门、211016 采面运输巷先后发现 13名遇难人员。

13时 25 分，发现最后一名遇难人员，至此，所有被困人员均被找到，其中 1人脱险，16人遇难。遇难人员中，4人自救器已打开但未佩戴，其余 12人自救器均未打开。

18时 34 分，最后一名遇难人员运送至地面，事故现场抢险救援工作结束。

（二）应急处置评估

事故发生后，山脚树矿未启动应急预案，未及时下达撤人指令，召请救护队不及时，应急处置反应迟缓，报告不及时。

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北京丰台长峰医院“4·18”重大火灾事故

2023 年 4月 18 日 12 时 50 分，北京市丰台区靛厂新村 291 号北京长峰医院发生重大火灾事故，造成 29人死亡、42 人受伤，直接经济损失 3831.82 万元。

调查认定，北京丰台长峰医院“4·18”火灾事故是一起因事发医院违法违规实施改造工程、施工安全管理不力、日常管理混乱、火灾隐患长期存在，施工单位违规作业、现场安全管理缺失，加之应急处置不力，地方党委政府和有关部门职责不落实而导致的重大生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故单位情况

1. 北京长峰医院

现法定代表人汪文杰，主要负责人汪接兵，《医疗机构执业许可证》登记号 006982110106610119，证件有效期限自 2019 年 3月 20 日至 2034 年 3月 31 日，设有外科、内科、肿瘤科等科室；登记床位数 150 张，实有床位数 340 张；注册卫生技术人员 236 名，其中护士 124 名。

北京长峰医院前身是北京市海淀区长峰医院，成立于 1992 年 8 月。2003 年 3月，医院名称变更为北京丰台长峰医院，登记床位数 60张。2003 年 9 月，取得《民办非企业单位登记证书》，法定代表人为汪文杰。2007 年 2 月，汪文杰获得并持有该医院 95%的股权。2008 年 2月，《医疗机构执业许可证》中法定代表人变更为汪文杰。2014 年 6月，核定为二级综合医院，登记床位数增至 150 张。

2015 年 10 月，经营性质变更为营利性，《医疗机构执业许可证》中医院名称变更为北京长峰医院。

1. 北京长峰医院股份有限公司（以下简称长峰医院公司）

成立于 2009 年 12 月。现法定代表人、实际控制人均为汪文杰，统一社会信用代码为 911101066976941872，经营范围包含医院管理（不含诊疗活动）、健康管理及需要审批的诊疗活动等。2015 年 10 月，北京长峰医院划入长峰医院公司。

2017年3月，长峰医院公司在全国中小企业股份转让系统挂牌。截至事发时，该公司共管理包括北京长峰医院在内的18家医疗卫生机构。

3. 医院建筑情况

北京长峰医院主体建筑为东门诊住院楼（以下简称东楼）及南配楼、西门诊住院楼（以下简称西楼），东、西楼七层之间建有连廊，南侧另有互联网医院、CT室、核磁共振室、氧气房、配电室等建筑。起火建筑为东楼及南配楼。

(1) 起火建筑基本情况

东楼主体自东向西呈“ $\blacksquare$ ”型，东西长55.3米，南北宽18.8米，高23.7米，建筑面积5726.42平方米，分东区、西区两部分，两区层高不一致，通过斜坡通道连接。东区地上六层（楼层标号为一、二、三、五、七、八），每层设有一条通道（长21.7米、宽1.4米，以下简称北通道）；西区地下一层、地上八层（楼层标号为一、二、三、五、六、七、八、九），每层设有一条通道（长38.6米、宽1.4米，以下简称南通道）；南北通道通过楼层中部楼梯间连通。（见图1、图2）

〔图〕西区东区南通道九层南通道八层北通道八层南通道七层北通道七层南通道六层北通道五层南通道五层北通道三层南通道三层北通道二层南通道二层北通道一层南通道一层南通道半地下\n

图1 起火建筑结构示意图（北向南）

〔图〕九层(露台)北通道八层南通道八层南通道七层北通道七层(向西连廊通往西楼)520南通道六层北通道五层...南通道五层南配楼三层(ICU改造施工现场)南通道三层南配楼二层南通道二层南通道一层南配楼一层半地下一层北图例倒窗天火器箱门窗户南通适疏散

图2起火建筑剖面示意图(南向北)

南配楼共三层,建筑面积999.33平方米。南配楼一层与东楼东区一层相互贯通为门诊区,二层为PCR实验室(基因扩增实验室),三层通过无障碍坡道与东楼西区五层、六层和东区五层连通,为ICU(重症加强护理病房)改造工程施工现场。(见图3)

〔图〕北医生科主任配药室318319320321处置室办公室办公室医护库房电井卫生间脱隔513512511抢救室322323库房317325清净离衣室库房西507509508506505503502501配餐室图例门天火器窗大点电梯施工配电险楼权

图3起火建筑东楼西区五层、东区三层及南配楼三层ICU剖面图

(2) 起火建筑租赁及消防审核验收情况

2012年4月,长峰医院公司租赁东楼及院落,按照合同约定负责租赁区域内的治安消防等工作,实际由北京长峰医院使用。

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2012 年 6月，东楼内部装修工程通过原丰台区公安消防支队消防设计审核，11月通过原丰台区公安消防支队消防验收。

（3）起火建筑消防安全情况

北京长峰医院消防控制室设置在东楼一层。东楼通道墙面装修采用大芯板（刷防火涂料），楼内设有火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、室内消火栓系统。消防用电设备未采用专用的供电回路。

2021 年至 2023 年，长峰医院公司委托第三方消防技术服务机构对北京长峰医院东楼消防设施进行 3次年度检测，结论均为不合格。其中，2023 年检测报告由第三方消防技术服务机构上传至“北京市消防技术服务机构监督管理系统”，显示“消防应急照明和疏散指示系统、消防给水、消火栓系统、自动喷水灭火系统、火灾自动报警系统等存在不合格项，综合结论为不合格”。

（二）相关单位情况

1. 中源信诚（北京）建筑装饰有限公司（以下简称中源信诚公司）

成立于 2021 年 3月。现法定代表人王伟峰，统一社会信用代码

91110109MA020N0E6X，经营范围包含施工总承包、专业承包、工程勘察、工程设计等。持有建筑施工安全生产许可证，具有防水防腐保温工程专业承包二级、建筑装修装饰工程专业承包二级等资质。

1. 北京宏玉浩祥科技有限公司（以下简称宏玉浩祥公司）

成立于 2009 年 8月。现法定代表人王伟峰，统一社会信用代码

91110106693246635P，经营范围包含住宅室内装饰装修、建设工程施工、建设工程勘察、建设工程设计等。该公司无建筑业企业资质和建筑施工安全生产许可证。

1. 山东淞泰医用工程有限公司（以下简称淞泰公司）

成立于 2015 年 7月。现法定代表人孙嘉政，统一社会信用代码

913711023490967892，经营范围包含医疗器械销售、普通机械设备安装服务等。

（三）事发医院 ICU 改造工程情况

1. 工程发包承包情况

2022年12月，长峰医院公司决定在北京长峰医院建设ICU。2023年3月，长峰医院公司与中源信诚公司签订ICU改造工程施工合同，合同金额145万元(含税)，合同施工面积383平方米。

2. 净化工程及吊桥设备安装分包情况

2023年3月23日，王伟峰未经长峰医院公司认可，以宏玉浩祥公司名义将北京长峰医院 ICU 净化工程及吊桥设备安装分包给陈光辉。陈光辉以淞泰公司名义与宏玉浩祥公司签订合同（合同签名处为陈光辉）。淞泰公司未参与实际施工，将收取的工程款全部转至陈光辉个人账户。

陈光辉将净化工程款转给姜冬春，由姜冬春组织工人施工。

3. 自流平地面施工分包情况

2023年3月25日，王伟峰将自流平地面施工以包工包料形式分包给程福君并支付工程款；程福君组织工人施工。4月17日、18日，程福君分两次从北京硬实建筑建材科技有限公司购买环氧树脂底涂材料共12组。（见图4）

〔图〕插图

图4 事发医院ICU改造工程发包分包关系图

（四）事故发生经过

2023年4月17日,净化门安装作业人员冯大文、韩勇敢、梁升飞到达施工

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现场安装净化门；中源信诚公司员工张伟鹏通知自流平地面作业人员于 4月 18日进场施工。

4 月 18 日 7 时 04 分，自流平地面作业人员孙启学、李志高、宋守业到达施工现场。7时 21 分，净化门安装作业人员冯大文等 3 人返回施工现场继续安装净化门。9 时 19 分，孙启学等 3人将环氧树脂底涂材料的主剂及固化剂混合后开始用扫帚涂刷地面。12时 23 分许，李志高将残留的环氧树脂底涂材料扫出 ICU 西北门口外。12时 33 分，孙启学等 3人完成作业离场。12时 47 分，韩勇敢使用角磨机切割修整金属净化板墙板，梁升飞安装门框，未办理动火审批手续，无动火监护人进行现场监护。

12时 50 分，施工现场发生爆燃形成 3处火点，梁升飞等 3人相继跑出。12时 50 分至 12 时 53 分，梁升飞两次返回现场使用灭火器扑灭了两处火点，随后关闭角磨机并离开，但未发现西北门外坡道下方堆放的可燃物起火。

监控视频显示，12时 50 分，坡道下方可燃物燃烧产生的高温烟气通过坡道进入北通道五层、南通道六层并水平蔓延。12时 56 分许，坡道下方明火相继引燃坡道附近及北通道五层、南通道六层墙面木质装修材料，并产生高温烟气。之后，北通道五层烟气沿东侧楼梯间蔓延至北通道七层、八层；南通道六层烟气通过管道竖井和西侧楼梯间蔓延至南通道七层、八层。

（五）事故现场情况

经现场勘验，ICU 改造工程施工现场通风不畅，净化板外覆塑料膜均有受高温作用熔化收缩现象，西北门附近净化板过火严重，房间内用于涂刷的扫帚表面炭化。施工现场内部门框上有切割痕迹，附近地面发现一把连接移动插座的角磨机，移动插座电源引自西北门外临时配电箱。配电箱底部有纸箱燃烧残片，坡道下方堆放的可燃物燃烧充分，坡道金属构件变形变色严重，呈现出火势由此处向外蔓延的特征。（见图 5、图 6）

〔图〕插图

图5 坡道下方可燃物、墙面木质装修被烧毁（由东向西）

〔图〕插图

图6 配电箱底部可燃物被烧毁（由西向东）

〔图〕插图

图7 北通道五层墙面过火情况（由东向西）

〔图〕插图

图8 南通道六层墙面过火情况（由东向西）

东楼北通道五层、南通道六层墙面木质装修材料整体过火，吊顶轻钢龙骨变形、石膏板全部脱落；南通道六层内部分房间和管道竖井观察口木门过火、破损严重。（见图7、图8）

南通道七、八层部分管道竖井内未作防火封堵处理，烟熏痕迹较重。南通道六层西侧楼梯间防火门上方石膏板隔墙被烧穿。

东楼自动喷水灭火系统部分喷头的玻璃球受热膨胀破裂，破裂后喷头均未洒水喷淋。

（六）事故应急处置及评估情况

1. 事故信息接报情况

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4 月 18 日 12 时 57 分，北京市消防救援总队 119 指挥中心接北京长峰医院东楼五层病房患者报警，先后调派 9个消防救援站 30辆消防车、180 名指战员赶赴现场处置。13时 19 分，北京市消防救援总队向北京市应急办电话报告火灾初步情况。

15时许，北京市卫生健康委向北京市委办公厅、市政府办公厅和市应急办电话报告，人员伤亡及救治情况由丰台区委、区政府统一上报。

15时 19 分、17 时许，丰台区卫生健康委工作人员获悉有人员无生命体征情况后两次通过非正式渠道（微信）向在现场的丰台区政府办公室有关负责人报告。

丰台区政府办公室有关负责人未将相关信息向丰台区政府有关负责人报告。

17时许，北京市成立现场工作专班，负责汇总统计人员伤亡及救治情况。19时 44 分，北京市现场工作专班向北京市委办公厅通报，21人经转院救治无效死亡。

21时 24 分、21 时 30 分，北京市卫生健康委先后向北京市委办公厅、市政府办公厅和市应急办报告，29人经转院救治无效死亡。

1. 事故现场应急处置情况

（1）事故单位初期处置情况

12时 50 分，北京长峰医院东楼感烟探测器发出报警信号，消防控制室值班员李长虹未报警。随后，李长虹及 1名后勤维修人员试图进入施工现场处置但未成功。13时 05 分，医院副院长汪丽指派 1名电工拉闸断电（临时断电导致供氧停止。15时 18 分，医院总务科主任王朝阳手动恢复供氧操作），因医院消防用电设备无专用供电回路导致消防用电同时被切断，约 2分钟后该电工重新合闸供电。

12时 50 分至 13 时 05 分，医院火灾自动报警联动控制器共收到东楼反馈信号 132 个，但火灾声光警报器、喷淋泵、消火栓泵未自动启动。13时 18 分，医院值班人员到泵房手动启动喷淋泵和消火栓泵，但自动喷水灭火系统和消火栓系

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统管网无水，未扑灭初期火灾。

（2）应急救援、医疗救治和善后情况

13时 03 分，第一批消防救援力量到达现场；13时 33 分，现场明火被扑灭。

各相关部门和单位密切协同配合，共营救转移患者、家属及医护人员 142 人。

事故发生后，北京市共派出 29辆救护车、300 余人次参与医疗转运工作，累计转运救治 71人至 8家收治医院。期间，北京市组织多学科专家对危重、重症患者进行会诊，按照“一人一策一专班”实施救治，并成立善后处置专班，对死亡人员家属和受伤人员积极开展安抚和心理疏导。

1. 事故应急处置评估

北京市工作专班、丰台区现场指挥部统筹开展事故处置，应急管理、消防、卫生健康、公安等部门和属地街道办事处迅速响应，全力开展应急救援、医疗救治、交通疏导和现场秩序维护等工作。期间，消防救援力量快速组织灭火、搭建救生通道、展开人员搜救；医疗救治力量迅速赶赴事故现场开展伤员转运救治工作，8 家收治医院开设紧急医疗救治绿色通道，集中精锐专家力量，全力抢救伤员。

调查评估认为，事故应急处置仍存在一些问题。事故单位应急准备不足、应急处置不力；属地政府及相关部门信息报告不规范，部门之间信息不畅通；特别是丰台区委、区政府及区卫生健康委履行信息报告主体责任不力，对事故人员伤亡情况统计滞后、报告迟缓，有关负责人在获悉有人员无生命体征后，未及时报告，未有效处置。

二、事故直接原因

通过视频分析、现场勘验、检测鉴定及模拟实验分析，认定事故直接原因是：北京长峰医院改造工程施工现场，施工单位违规进行自流平地面施工和门框安装切割交叉作业，环氧树脂底涂材料中的易燃易爆成分挥发、形成爆炸性气体混合物，遇角磨机切割金属净化板产生的火花发生爆燃；引燃现场附近可燃物，产生

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的明火及高温烟气引燃楼内木质装修材料，部分防火分隔未发挥作用，固定消防设施失效，致使火势扩大、大量烟气蔓延；加之初期处置不力，未能有效组织高楼层患者疏散转移，造成重大人员伤亡。

（一）原因分析

1. 起火原因分析

一是北京长峰医院南配楼三层 ICU 改造工程施工现场，作业人员开展自流平地面施工和净化门门框安装切割动火时，违规交叉作业。二是自流平地面施工涂刷的环氧树脂底涂材料中易燃易爆成分挥发，加之现场未保持有效通风，形成爆炸性气体混合物，且浓度达到爆炸下限。三是角磨机切割金属净化板产生的火花，遇爆炸性气体混合物引起爆燃，并引燃西北门外坡道下方堆放的可燃物。

1. 火灾蔓延原因分析

一是爆燃发生后，作业人员未将现场形成的多处火点全部扑灭，且未第一时间报警；事发医院工作人员发现火情后也未第一时间报警，未有效组织初期火灾扑救；固定消防设施失效，自动喷水灭火系统和消火栓系统管网无水，未能有效控制火势。二是坡道和医院通道墙面采用木质装修材料、施工区域与非施工区域未按规定采用不燃材料进行防火分隔，导致明火蔓延至东楼主体建筑内。三是部分管道竖井未进行防火封堵且未设置防火门；部分楼梯间防火门闭门器损坏，无法正常关闭，北通道五层东侧楼梯间常闭式防火门未保持关闭状态；南通道六层西侧楼梯间防火门上方石膏板隔墙被烧穿，导致烟气蔓延扩散。

1. 人员伤亡原因分析

未能及时转移疏散、吸入含一氧化碳的烟气是造成大量人员伤亡的主要原因。

一是火灾初期事发医院未启动应急预案，未有效组织疏散转移被困人员。二是病区设置不合理，事发医院将行动不能自理或行动不便的患者集中安置在七层、八层等高楼层，大部分患者无自主逃生能力。三是危重病患者移动难度大，楼内通道狭窄、转移条件差，救援转移困难。

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（二）事故相关检测鉴定及实验情况

1. 检测鉴定情况

在施工现场水泥地面提取的样品中，均检出环氧树脂底涂材料成分。经应急管理部天津消防研究所、国家阻燃材料与制品质量检验检测中心、北京市公安司法鉴定中心检测鉴定：环氧树脂底涂材料主剂和固化剂中均检出二甲氧基甲烷、甲苯、二甲苯等挥发性物质，挥发性有机化合物含量为 394.2 克/升，混合物的引燃温度为 265℃、爆炸下限为 3.8%，具有易燃易爆特性。经上海化工院检测有限公司检测鉴定，环氧树脂底涂材料主剂为《危险化学品目录（2015 版）》中的危险化学品，序号为 2828；环氧树脂底涂材料固化剂建议按列入《危险化学品目录（2015 版）》中的危险化学品进行管理，序号为 2828。

1. 模拟实验情况

经应急管理部天津消防研究所现场测试，角磨机切割金属净化板产生的火花温度可达到 726℃,高于环氧树脂底涂材料挥发物的引燃温度。经国家阻燃材料与制品质量检验检测中心测试，角磨机切割金属净化板产生的高温火花，可引起环氧树脂底涂材料中易燃易爆挥发物与空气混合形成的爆炸性气体混合物爆燃。

应急管理部天津消防研究所根据施工现场面积、高度、环氧树脂底涂材料实际用量模拟计算，当环氧树脂底涂材料挥发 211 分钟（与施工时长一致）时，高度在 95厘米和 185 厘米处（事发时金属净化板切割作业高度范围）的气体浓度分别为 4.0%和 3.8%，达到爆炸下限。

（三）其他可能因素排除

经公安机关侦查，排除人为放火嫌疑。未发现施工现场角磨机电机及电源线、移动插座电源线电气故障痕迹，排除电气故障引发火灾的可能。施工现场未发现香烟、打火机和烟头，结合起火前作业人员手机录制视频，排除吸烟引发火灾的可能。

三、有关责任单位存在的主要问题

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（一）有关企业

1. 长峰医院公司

（1）不符合医疗机构管理规定。北京长峰医院床位数量增加后未按规定向丰台区卫生健康委申请办理变更登记；每床卫生技术人员配比、护士配比均不符合《医疗机构基本标准（试行）》有关规定。住院部公共走道宽仅有 1.4 米，不满足规范要求。

（2）未履行建筑施工法定义务。2017 年以来北京长峰医院陆续进行维修、施工改造的 51个项目（含 ICU 改造工程）中，需要办理相关手续的 38个项目（含 ICU 改造工程）均未按规定向住房城乡建设部门申请办理施工许可或向街道乡镇申请办理开工登记手续，其中部分项目也未按规定向消防、住房城乡建设部门申请消防设计审查验收。

（3）未落实施工现场安全管理职责。长峰医院公司将工程发包给中源信诚公司后，在未聘用工程监理的情况下，未发现并制止现场交叉作业行为，未承担工程监理法定责任和义务；对施工现场消防安全检查不到位，未及时督促施工单位清理现场可燃物；未对动用明火实行严格的消防安全管理，未及时发现施工现场违规动火作业行为。

（4）未按规定履行消防安全主体责任。符合界定标准但未进行消防安全重点单位申报；未确定消防安全重点部位并实行每日防火巡查，未及时消除火灾隐患；未按规定落实消防控制室 24小时双人值班制度，值班人员证书未达到相应资质等级；未对消防设施、器材定期组织维修，未对建筑消防设施检测发现的问题进行整改，火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、室内消火栓系统未保持完好有效；部分管道竖井未进行防火封堵且未设置丙级防火门，消防用电设备未采用专用的供电回路，东楼西侧封闭楼梯间无自然通风。

（5）未按规定开展应急准备及应急处置。灭火和应急疏散预案中，未针对无自理能力和行动不便的患者专门制定疏散、转移方案；未根据事故风险特点，

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组织针对失能患者疏散等关键环节的应急演练，仅组织部分医护人员开展模拟疏散演练；未对每名员工定期开展消防安全培训；火灾发生后未第一时间报警，未有效组织初期火灾扑救和人员疏散。

1. 中源信诚公司

（1）施工现场安全管理缺失。未根据施工现场实际情况制定施工方案，未对作业人员开展安全生产教育和培训，并进行针对性技术交底；未建立用火、用电管理制度并采取防火措施，施工区和非施工区之间未进行防火分隔，未配有专人值守；作业人员在未办理动火审批手续违规进行明火作业、现场无人监护、未对现场可燃物进行清理的情况下，使用角磨机进行切割作业；未针对易燃易爆物品制定防火安全措施，违规在作业场所调料；环氧树脂自流平地面施工与净化门安装交叉作业。

（2）未保持建筑业企业资质许可条件。作为建筑装修装饰工程二级承包资质公司，事发时仅有 1 名注册建造师、6 名缴纳社保人员；未按规定设立安全生产管理机构并配备专职安全生产管理人员。

1. 淞泰公司

将营业执照借给陈光辉，使其有条件承揽 ICU 净化工程及吊桥设备安装，违反《中华人民共和国市场主体登记管理条例》有关规定。

（二）卫生健康部门

1. 丰台区卫生健康委

未严格履行医疗机构校验管理职责，对北京长峰医院未按规定申请床位数变更登记、每床配备卫生技术人员和护士数量不满足二级综合医院最低要求、住院部公共走道不满足规范要求等问题监管不力。26次变更登记仅能提供 19次变更登记档案卷，

且 13次缺少申请办理变更登记需提交的材料；18次校验仅能提供 10次校验档案卷，且 9 次缺少必备材料。2022 年年度校验中，委托专家组开展现场审查，

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未查验东楼八层增加 2 间病房变更病床问题，未发现注册医师变更情况，出具了校验合格许可。北京长峰医院提交“增设重症医学科及批准建设重症加强护理病房”的申请，在尚未获批的情况下，行政审批科负责人即擅自口头同意其开工建设重症加强护理病房（ICU）。

未严格落实“管行业必须管安全”要求，对安全监管工作重视不够，2022年内设机构调整时撤销卫生应急办公室（安全生产科），将安全监管职责转移至后勤保障科，后勤保障科编制人员长期不在该科室实际工作，安全监管力量严重弱化；对医疗机构日常安全监管存在漏洞，未督促指导北京长峰医院严格执行《医疗机构消防安全管理九项规定》要求及时消除火灾隐患，未履行对北京长峰医院 ICU 改造工程无施工许可的行业监督管理职责，落实北京市医疗机构消防安全组团体检式检查、建设工程施工现场消防安全专项检查要求不力，未检查发现北京长峰医院 ICU 改造工程存在的消防问题隐患。

未通过正式渠道向丰台区委、区政府和区应急办报告事故伤亡人员信息，不符合北京市应急值守工作有关规定。

1. 北京市卫生健康委

未认真履行行业安全监管工作职责，未有效督促丰台区卫生健康委落实“管行业必须管安全”要求。对丰台区卫生健康委履行行业安全监管职责不力、消防安全检查不严不实、安全监管力量严重不足等问题失察失管。对北京市委、市政府安全生产督察反馈的问题重视不够，未按要求组织全市卫生健康系统督促各级各类医疗机构严格落实安全主体责任。指导落实北京市医疗机构消防安全组团体检式检查、建设工程施工现场消防安全专项检查要求不力，未有效推进隐患整改工作。事故发生后，在先后收到“6人无生命体征”、“9 人无生命体征”两次重要信息后未通过正式渠道报告。

（三）住房城乡建设部门

1. 丰台区住房城乡建设委

第 215 页

未认真履行行业安全监管职责，建筑行业管理科在编人员均不负责该科室工作，职责全部交由事业单位丰台区建筑行业管理处负责，造成行业安全监管职责虚化。对移交街道乡镇管理的限额以下建设工程未进行有效的业务指导与服务配合。对限额以上的北京长峰医院 ICU 改造工程未取得施工许可证的行为，未依法依规予以查处。对 2017 年以来北京长峰医院陆续进行维修、施工改造的 50个工程项目（不含 ICU 改造工程）中需向属地街道乡镇申请办理开工登记手续但实际未申请办理的 32个项目指导不力。落实建设工程施工现场消防安全专项检查要求不力。对不具备取得施工许可的建设工程监管不力。

住房和城乡建设综合执法大队组建后从未主动对施工现场进行检查并行政处罚，仅依靠外部案件线索（举报投诉、属地街道乡镇或其他行业部门移交等）对违法企业进行行政处罚。

1. 北京市住房城乡建设委

未认真履行行业安全监管职责，对行业存在不具备取得施工许可的建设工程监管不力的问题失察失管，对丰台区住房城乡建设委长期存在无施工许可手续工程监管职责不落实的问题失察。落实建设工程施工现场消防安全专项检查要求不力。未按照有关要求对建筑业企业资质进行动态监管，对施工单位中源信诚公司未保持建筑业二级资质许可条件的问题失察失管。

（四）消防部门

1. 丰台区消防救援支队（原丰台区公安消防支队）

未认真履行消防监督管理职责，对北京长峰医院消防设备设施失效、消防安全管理制度不落实等问题查处不力，2018 年以来未对北京长峰医院开展实地消防监督检查。原丰台区公安消防支队 2012 年对北京长峰医院东楼内部装修工程进行消防验收时，在未检查管道竖井封堵完整性，未对建筑内部装修防火、安全疏散与消防电梯等进行评定，以及在消防用电设备未采用专用供电回路的情况下，出具验收合格评定结论。北京长峰医院 2009 年通过消防验收时已符合消防安全

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重点单位界定标准，但直至 2022 年才确定为消防安全重点单位。落实北京市医疗机构消防安全组团体检式检查要求不力。未正确履行施工现场消防安全监督管理职责，落实建设工程施工现场消防安全专项检查要求不力。

1. 北京市消防救援总队（原北京市公安消防总队）

未认真履行消防监督管理指导职责，对丰台区消防救援支队（原丰台区公安消防支队）长期以来未将北京长峰医院确定为消防安全重点单位的问题失察。未有效利用消防技术服务机构上传至“北京市消防技术服务机构监督管理系统”中的检测报告。指导落实北京市医疗机构消防安全组团体检式检查、建设工程施工现场消防安全专项检查工作不力，未有效推进隐患整改工作。

（五）规划和自然资源部门

北京市规划和自然资源委员会丰台分局未认真履行制止和查处违法建设职责，未及时发现并查处北京长峰医院东楼南通道第九层、南配楼第三层建筑未办理建设工程规划许可证违法行为。指导街道乡镇违法建设查处工作不力，辖区内长期存在无规划手续即新建、扩建的行为。

（六）丰台区应急办

4 月 18 日 13 时 09 分，丰台区应急办首次获知事故信息，并于 13时 17 分、13 时 45 分、14 时 15 分，分别收到来自北京市应急办、市政府办公厅、应急管理部指挥中心核报通知，但直到 17时 33 分才首次通过正式渠道向北京市应急办报送事故信息，距离首次获知事故信息已过去 4 小时 24 分，不符合北京市应急值守工作有关规定。

（七）地方党委政府

1. 六里桥街道党工委、办事处

未严格落实无施工许可手续工程和零星作业安全管理规定

，对北京长峰医院 2017 年以来多次未办理开工登记进行施工改造的行为失察。消防安全检查中未对消防安全管理制度落实情况等必检项进行检查，对北京

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长峰医院长期存在的火灾隐患和消防违法行为失察失管，履行属地消防安全监督检查职责不力。落实建设工程施工现场消防安全专项检查要求不力。未认真履行安全生产属地管理责任，对安全监管队伍建设管理不重视，安全监管力量薄弱。

1. 丰台区委、区政府

未切实督促丰台区卫生健康委严格履行医疗卫生行业管理和医疗卫生机构安全监督管理职责，未切实督促丰台区住房城乡建设委严格落实建设工程施工安全和施工现场安全生产的监督管理职责，未切实督促丰台区消防救援支队深入开展消防安全专项检查、隐患排查和推动落实消防安全责任制。未切实督促六里桥街道落实建筑施工安全生产和消防安全责任。未有效组织开展建设工程施工现场消防安全专项检查，落实建设工程施工现场消防安全专项检查要求不力。未认真履行安全生产属地管理责任，对街道乡镇基层安全监管能力建设重视不够、基层安全监管力量薄弱，在 2022 年全市安全生产和消防工作考核中排名倒数第一。

未及时有效整改北京市委、市政府安全生产督察发现的问题。

事故发生后 2小时内未书面报告事故信息，7 小时内仍未报送人员伤亡情况，存在信息报送不及时，伤亡人员情况报告迟缓的问题。丰台区政府办公室有关负责人微信先后收到“6 人无生命体征”、“14人无生命体征”两次重要信息后未报告，不符合《北京市突发事件总体应急预案》及北京市应急值守工作有关规定。

北京丰台医院主要负责人未按要求及时上报事故死亡人员信息，存在明显迟报行为。

1. 北京市委、市政府

落实习近平总书记关于安全生产重要指示批示精神存在差距，安全发展理念不够牢固，统筹发展和安全存在不足。对卫生健康、住房城乡建设、消防等部门未认真落实北京市医疗机构、施工现场等重点场所安全生产和消防安全管理职责的问题失察。未有效督促指导丰台区委、区政府严格落实属地安全生产管理责任。

四、对有关责任人员及责任单位的处理建议

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（一）司法机关已采取强制措施的人员

长峰医院公司汪文杰（法定代表人）、汪接兵（副总裁）、罗威（基建组负责人），北京长峰医院王晓玲（执行总经理、院长）、汪丽（后勤副院长）、潘殿卿（业务副院长）、王朝阳（总务科主任）、李长虹（消防控制室负责人），中源信诚公司王伟峰（法定代表人）、张伟鹏（事发项目现场管理人员），陈光辉（净化工程及吊桥设备安装负责人），姜冬春（净化工程负责人），程福君（自流平地面施工负责人），冯大文、韩勇敢、梁升飞（净化门安装作业人员），孙启学、李志高、宋守业（自流平地面施工作业人员）等 19人因涉嫌重大责任事故罪，已被司法机关批准逮捕。

（二）有关公职人员

对在事故调查中发现的地方党委政府及有关部门的公职人员履职方面存在的问题等线索及相关材料，移交中央纪委国家监委北京丰台长峰医院“4·18”火灾事故追责问责审查调查组。

（三）事故涉及有关单位和人员的行政处罚

1. 长峰医院公司

对事故发生负有责任，由北京市应急管理等部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条有关规定，依法处罚。

1. 中源信诚公司

对事故发生负有责任，由北京市应急管理等部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条有关规定，依法处罚。北京市住房城乡建设部门对该公司建筑企业资质依法依规处理。

1. 淞泰公司

由北京市市场监督管理部门对该公司涉嫌出借公司营业执照等行为依法依规处理。

此外，由北京市市场监督管理等部门对宏玉浩祥公司、北京硬实建筑建材科

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技有限公司等 2 家单位及其有关人员涉嫌违法违规问题依法依规处理。由北京市人力资源社会保障部门对李长虹、姚清波的“建（构）筑物消防员”从业资格依法依规处理。

（四）其他方面

鉴于北京市委、市政府对事故的发生负有重要领导责任，应深刻汲取事故教训，持续改进工作，切实把确保人民生命安全放在第一位落到实处，建议北京市委、市政府向党中央、国务院作出深刻检查。

五、事故主要教训

（一）防范化解重大风险意识薄弱。习近平总书记多次强调，防范化解重大风险是各级党委政府和领导干部的政治职责，要坚持守土有责、守土尽责，把防范化解重大风险工作做实做细做好。北京作为超大城市，各类市政工程、地下管网等系统复杂，高层建筑、人员密集场所数量庞大，许多安全风险隐患也进入集中暴露期，安全防范压力很大。但北京市、丰台区一些领导干部对本地区存在的重大风险认识不足，没有及时发现并有效防控重大风险，也没有把他人的教训当作自己的教训，对河南安阳“11·21”、河北沧州“3·27”等重特大火灾事故暴露出的违规动火或电焊作业问题没有引起足够重视。丰台区对安全生产工作落后局面和严峻复杂形势认识不足，对北京市委、市政府安全生产督察反馈的“丰台区防范化解重特大风险的系统性思考不够深入，在破解一些重点领域安全生产问题上存在短板”等问题，纸面整改，没有深查细究、举一反三。这些问题根本原因在于，学习贯彻习近平总书记关于防范化解重大风险的重要论述不认真不深刻，没有结合实际认真研究和排查本地区风险隐患。各地区要进一步增强风险意识、底线思维，真正把职责范围内的风险防控好，不让小风险演化成大风险，尤其北京市要深刻汲取事故教训，切实扛起防范化解重大风险、维护首都安全稳定的重大政治责任，坚决遏制重特大事故发生。各有关主管部门应加强对危险化学品生产、储存、经营、运输、使用等全环节、全过程、全链条的安全监管，及时

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消除安全隐患。

（二）医疗卫生行业行政审批和安全管理不严格。医疗卫生机构是救死扶伤、为人民群众生命健康保驾护航的重要场所，但却发生如此惨痛的事故，亟需深刻反思警醒。丰台区卫生健康部门工作作风不实不细，审批许可流于形式，1998年以来先后对事发医院校验 18次，在病床数量成倍增加却未变更登记、医护配比不符合要求等情况下，每次校验结果均为合格；对安全生产工作面上重视，实际却撤销安全生产科，严重弱化了安全监管力量；没有定期开展医疗卫生机构消防安全检查，也没有对事发医院近 3 年消防检测发现的重大问题进行督促整改。

北京市现有各类医疗卫生机构 12000 多家，数量庞大、办医主体多元，且相当部分医疗卫生机构建筑时间较长、消防等设施设备逐渐老化，安全风险隐患突出。

北京市卫生健康部门要切实落实行业管理职责，严格行政审批许可、校验审查，狠抓医疗卫生机构安全生产和消防安全工作，其他地区也要举一反三，坚决堵塞安全管理漏洞，为人民群众营造安全放心的就医环境。

（三）建设工程规划、施工安全监管存在短板漏洞。北京市住房城乡建设部门对建筑业企业资质条件保持情况疏于监管，动态排查清理不符合条件企业工作滞后，中源信诚公司建筑工程专业注册建造师、持有岗位证书的施工现场管理人员和专业技术工人数量远不满足相关资质条件，不具备安全生产条件，却一直从事建筑施工作业。北京市建设工程施工管理自我设“限”，主要关注办理施工许可手续的建设工程，对限额以上未办理施工许可证的建设工程未主动开展监督管理，把不具备申请办理施工许可条件的建设工程排除在监管范围外，“只管合法、不管非法”；对限额以下工程施工安全疏于管理，对属地培训指导、协调督促又没跟上，导致基层接不住、管不好。北京市城乡规划部门履行制止和查处违法建设职责不到位，未能有效指导属地政府及其相关部门违法建设查处工作，对辖区内无规划手续即新建、扩建的行为查不出、管不住。各级住房城乡建设、城乡规划等有关部门要切实履行好建设工程相关职责，坚决杜绝不想管就不管、不好管

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就不管，坚决消除违法建设安全隐患，坚决防止小施工引发大事故。

（四）消防监督检查和专项整治不深入。医疗卫生机构作为典型人员密集场所，消防安全至关重要。当地消防部门未认真履行消防安全监管职责，2009 年事发医院已符合消防安全重点单位界定标准，但未及时督促医院主动申报，至 2022年才将其确定为重点单位进行监管；确定为重点单位后，消防监督检查质效依然不高，未及时发现和督促整改消防设施、消防供电等问题隐患。属地消防部门日常消防监督检查和消防安全专项整治不扎实，2018 年、2021 年，北京市先后组织开展医疗场所消防安全检查和医疗机构消防安全组团体检式检查，丰台区消防救援支队将部门联合组团式检查变更为单位自查。北京市消防救援总队在全市部署开展的建设工程施工现场消防安全专项检查中，未能有效指导丰台区消防救援支队严格落实消防监督检查职责，防火安全委员会办公室统筹协调作用发挥不明显、未能有效推动落实行业监管和专项监管职责，检查效果打折扣。各级消防部门要切实履行消防监督管理职责，充分运用综合监管方法手段，坚持问题导向、精准治理、高效监管，切实提高消防监管质效。

（五）初期应急处置能力不足。最早发现事故和最早应对处置至关重要，但一些单位底线思维不够，应急预案针对性不强，安全教育培训、应急演练流于形式，以致大量从业人员安全素养不高，面对突发情况往往手忙脚乱、不知所措，容易错失最佳处置时机，导致事故后果扩大。这次事故中，自流平地面和净化工程作业人员均为临时雇佣人员，未经任何施工交底和安全教育培训直接上岗，违规交叉作业导致发生火灾，之后作业人员均未第一时间报警，仅有 1名作业人员开展了灭火扑救，但也未能扑灭全部火点。医院值班人员、管理人员和医护人员，在发现火情后均未第一时间报警，医院未有效组织初期火灾扑救和人员疏散，仅个别医护人员自行组织现场人员疏散。同时，这次事故也暴露出一些政府部门和单位存在事故信息报送特别是伤亡人员信息报送不及时不规范等问题。各地区、各部门、各单位必须引以为戒，加强应急预案制修订，强化安全教育培训，定期

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组织开展应急演练，提高应急处置能力。

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浙江武义伟嘉利工贸有限公司“4·17”重大火灾事故

2023 年 4月 17 日 14 时 1 分许，位于浙江省金华市武义县泉溪镇青云路 68号的浙江伟嘉利工贸有限公司发生一起重大火灾事故，导致 11人死亡，过火面积约 9000 平方米，直接经济损失 2806.5 万元。

经调查认定，浙江武义伟嘉利工贸有限公司“4·17”重大火灾事故是一起因违法电焊施工引燃违规存放的拉丝调制漆引发火灾并迅速蔓延，业主违法搭建并改变厂房使用性质，导致疏散楼梯、自动消防设施等安全条件不符合规范，企业未开展应急救援演练导致人员死亡的重大生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位基本情况。

1. 浙江伟嘉利工贸有限公司（以下简称伟嘉利公司），事故厂房出租单位。

成立于 2012 年 4 月 11 日，营业期限自 2012 年 4月 11 日至 2032 年 4月 10 日，统一社会信用代码 91330723594355174J。公司住所位于武义县泉溪镇凤凰山茆角工业区，法定代表人胡伟文，注册资本 500 万元。经营范围为金属门、窗、钢木门、金属工具、电动工具等制造、加工、销售；货物进出口、技术进出口。2021年 12 月开始处于歇业状态，实际从业人员为 2 人。

1. 武义家风工贸有限公司（以下简称家风公司），承租事故 1#厂房一层、二层，火灾发生单位。成立于 2019 年 3 月 20 日，营业期限自 2019 年 3 月 20 日至 2039 年 3 月 19 日，统一社会信用代码 91330723MA2E7X861L。公司住所位于武义县泉溪镇凤凰山茆角工业区（浙江伟嘉利工贸有限公司厂区内），法定代表人程俊杰，注册资金 100 万元。经营范围为金属门、电动滑板、家用电器、日用金属制品、保温杯等制造、加工、销售；货物进出口、技术进出口。厂长兼安全员陈金东，事故发生部位车间主任李俊，公司从业人员 68人。2020 年 1月 31 日与伟嘉利公司签订房屋承租协议，租期为三年，2023 年 1月到期后已支付 2023 年度租金 125 万元，未签订承租协议，2022 年 2月 1 日签订《厂房出租安全协议书》。

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1. 金华市烨立工贸有限公司（以下简称烨立公司），承租事故 1#厂房三层，火灾死亡人员单位。成立于 2019 年 6 月 21 日，营业期限自 2019 年 6 月 21 日至 2039 年 6 月 20 日，统一社会信用代码 91330723MA2EACJX1H。公司住所位于武义县泉溪镇凤凰山茆角工业区青云路 68号（浙江伟嘉利工贸有限公司厂区内），法定代表人刘平群（在事故中死亡），注册资金 300 万元。经营范围为木门、木制家具、木制工艺品的加工、销售，公司从业人员 27人。2019 年 7 月左右开始承租伟嘉利公司厂房，最近一次承租协议为 2022 年 2 月 1 日签订，租赁期限至 2026 年 1 月 31 日，2022 年 2 月 1 日签订《厂房出租安全协议书》。

1. 武义钰轩门业有限公司（以下简称钰轩门业），承租事故 2#厂房一层，火灾过火单位。成立于2018年12月13日，统一社会信用代码91330723MA2E5UCL0Q。

公司住所位于武义县泉溪镇凤凰山茆角工业区青云路 68号浙江伟嘉利工贸有限公司 2 号楼 1 楼，法定代表人黄孟江。经营范围为铜门、不锈钢门窗制造、加工、销售。

1. 武义陈龙五金有限公司（以下简称陈龙五金），承租事故 2#厂房一层，火灾过火单位。成立于 2020 年 7 月 20 日，统一社会信用代码 91330723MA2HWXAP9L。

公司住所位于武义县泉溪镇凤凰山茆角工业区青云路 68号浙江伟嘉利工贸有限公司 2 号楼 1 楼，法定代表人陈龙江。经营范围为金属日用品制造、金属制品销售，日用品销售，建筑用金属配件制造、建筑用金属配件销售，金属材料制造、金属材料销售，金属工具制造、金属工具销售，金属表面处理及热处理加工。

1. 金华弘晟木业有限公司（以下简称弘晟木业），承租事故 2#厂房二层，火灾过火单位。成立于 2014 年 7 月 25 日，统一社会信用代码 91330723307534859F。

公司住所位于武义县泉溪镇凤凰山茆角工业区青云路 68号浙江伟嘉利工贸有限公司 2 号楼 2 楼，法定代表人徐洪波。经营范围为木制品、整体橱柜、家具的制造、加工及销售。

1. 永康市众河工贸有限公司（以下简称众河公司），承租事故 2#厂房三层，

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火灾过火单位。成立于 2014 年 12 月 19 日，统一社会信用代码

91330784325579735H。公司住所位于武义县泉溪镇凤凰山茆角工业区青云路 68号浙江伟嘉利工贸有限公司 2 号楼 3 楼，法定代表人应远。经营范围为门窗制造加工，五金产品制造，家用电器制造，建筑装饰材料销售，日用玻璃制品销售，五金产品零售，金属制品销售，金属材料销售，门窗销售，风动和电动工具销售。

1. 自然人成景，家风公司雇佣电焊作业负责人，之前曾在伟嘉利公司承接钢棚搭建业务。2023 年 4 月 16 日，家风公司联系成景对该厂喷漆工段上部进行封闭改造。4 月 17 日，成景组织无特种作业操作证人员王兴旭、杨中文以及帮工李光亮实施电焊施工作业。

（二）事故发生单位安全管理情况。

1. 伟嘉利公司。2017 年从事制门生产经营时制定过安全生产、消防安全相关管理制度。歇业后从事“厂房出租”业务，有 2 名在职员工，无安全管理机构和人员，无员工安全生产教育培训、应急疏散预案、应急救援演练、日常安全检查等安全管理台账。未组织防火检查、消防演练。与承租单位签订过《厂房出租安全协议书》，但未开展安全生产统一协调、管理，未建立定期安全检查、隐患排查制度。

1. 家风公司。起火部位为制门表面处理车间喷涂作业工段拉丝漆调制间，调制间设置不符合建筑设计防火规范，超量存放桶装易燃易爆拉丝稀释剂与拉丝油漆。喷涂作业后剩余拉丝油漆桶未加盖放置在喷涂作业工段区，未放回油漆仓库。

有 1名兼职安全员，委托第三方安全服务机构制定了安全生产管理制度，建立了安全生产教育培训台账。未建立动火作业审批制度、应急疏散预案，未开展应急救援演练，未对员工使用危险化学品进行专门的培训。

1. 烨立公司。有 2名兼职安全员，委托第三方安全服务机构制定了安全生产管理制度，建立了安全生产教育培训台账，未建立应急疏散预案、未开展应急救援演练。

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（三）第三方机构安全服务情况。

1. 武义双利安全生产技术咨询有限公司（以下简称双利安全公司）。成立于 2018 年 11 月，统一社会信用代码 91330723MA2E5BE69X。公司住所位于浙江省金华市武义县白洋街道王村，法定代表人李健。经营范围为安全评价业务、安全咨询服务、企业管理咨询、消防技术服务、标准化服务。2022 年 5 月 28 日，与烨立公司签订安全服务合同，合同期限一年；2022 年 11 月 23 日，与家风公司签订安全服务合同，合同期限一年，公司基本每个月派褚木根为上述两家企业提供安全生产技术咨询服务，帮助企业查找安全事故隐患。

1. 浦江县丰之安安全咨询有限公司（以下简称丰之安安全公司）。成立于 2013年 3月 20 日，统一社会信用代码 91330726065608340P，公司住所位于浙江省浦江县亚太大道 565 号，法定代表人陈成芳。经营范围为国家三级安全生产标准化评审服务，企业管理咨询，安全、消防、环保管理咨询和技术服务。2022 年 1月 1日，通过政府招标取得武义县泉溪镇企业安全体检站采购项目，对泉溪镇工业园企业提供安全技术咨询服务。2022 年至今，对家风公司、烨立公司开展过多次检查。

（四）事故建筑物相关情况。

1. 伟嘉利公司 1#厂房。系火灾发生建筑，三层，钢结构，设计火灾危险性类别为丁类，总面积为 10018.2 平方米。2021 年 10 月，开工建设；2022 年 1月 21日，取得建设工程规划许可证，规划许可面积为 10016.07 平方米；2022 年 7月中旬，完工并投入使用。经核查，1#厂房设计单位为浙江恒泰建筑设计院有限公司，资质等级符合要求，2022 年 1月 7 日设计施工图经金华市龙源建设工程施工图审查中心审查合格，符合规范要求，施工单位为鲁长春个人承揽，无施工资质；施工中存在楼梯间、电梯间未砌筑墙体，电梯变更为油压货梯，④—⑦轴交 A轴—E轴二层结构板取消等变更，无设计院变更联系单。该建设工程未经建筑施工许可，未经规划核实确认，未经消防验收备案。

1. 伟嘉利公司2#厂房。火灾蔓延过火厂房，与1#厂房贴邻建造，三层，钢结构，设计火灾危险性类别为丁类，总面积为11260.80平方米。2022年1月21日，取得建设工程规划许可证，规划许可面积11179.89平方米；2022年8月23日，办理施工许可证；2022年9月，开始施工；2023年1月16日，项目取得工程规划核实确认书，实际建筑面积超出80.91平方米，属规划容许合理误差范围；2023年1月17日，建设单位组织五方责任单位进行了竣工验收；2023年1月30日，项目取得质量监督报告；2023年2月24日，项目完成消防验收备案；2023年3月17日，项目完成竣工备案。建设期间，武义县建设局质监站工作人员多次去现场开展监管检查。

〔图〕消北防消2#厂房通防道1#厂房道通\n

图一:厂区总平面布置图

1. 事故建筑物出租情况。伟嘉利公司1#厂房一层和二层为家风公司承租，用于生产、储存钢质防盗门；三层为烨立公司承租，用于生产、储存木质门。伟嘉利公司2#厂房一层东侧为钰轩门业承租，用于生产、储存铜门、铸铝门，西侧为陈龙五金承租，用于铁制品发黑；二层为弘晟木业承租，用于生产、储存木质门；三层为众河公司承租，用于生产、储存木质门。

〔图〕烨立公司4.5m三层众河公司家风公司6.0m弘晟木业二层一层陈龙五金家风公司钰轩门业8.5m1#厂房2#厂房\n

图二:各层出租示意图

1. 违法搭建情况。伟嘉利公司厂区内共有9处违法建筑（见现场勘测图 S1-S9），违法建筑总面积为2494.21平方米。其中1#、2#厂房四周消防通道上共有7处（S1-S7），S1-S6共6处为2023年1月2#厂房竣工验收后逐步搭建，S7为2022年7月1#厂房建成后搭建。

〔图〕OS5北S3S41:5002#厂房S2S61#厂房S7S1S1=719.77平方米S2-89.61平方米S3-105.24平方米SS4-691.29平方米S5=37.30平方米S6-5231平乘S7-225.69-66.25平方*S8S93

图三：违法建筑示意图

（五）事故发生经过。

因家风公司一层喷漆工段气味过大，经常飘到三层烨立公司车间，应房东伟嘉利公司法定代表人胡伟文和烨立公司负责人刘平群要求，家风公司拟对喷漆工

〔图〕家风公司二层脚手架顶部有焊枪,起火时在焊接围栏金属\n

〔图〕现场使用的电焊枪\n

图五:家风公司二楼电焊作业现场

〔图〕焊接点位下方一层为家风公司拉丝漆调配间,放置了6桶使用过的拉丝调制漆\n

图六：家风公司电焊作业下方一楼拉丝漆调配间

〔图〕拉丝漆调配间东侧拉丝稀释剂仓库内有9个拉丝稀释剂铁桶，每个桶容量180公斤\n

图七：家风公司一楼拉丝稀释剂仓库

〔图〕电焊点脚手架铁皮围栏轨道此处楼板镂空铁网油漆房危废房底部12cm镂空红色均为铁桶喷漆操作台或油漆桶\n

图八:事故发生部位生产流水线一二层连通处剖面图

(七)人员伤亡和直接经济损失情况。

事故造成伟嘉利公司1#厂房三层承租的烨立公司11人死亡，厂房内财物不

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同程度烧毁，根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）核定，事故直接经济损失为 2806.5 万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故现场应急处置情况。

事故接报后，省政府、金华市政府及应急管理、消防救援相关部门和武义县党委政府相关领导立即赶赴现场，成立现场救援指挥部，组织消防救援、应急、公安、卫健、建设等相关部门及属地乡镇开展处置工作，省应急管理厅也立即派员参与处置。14时 3分许，武义县消防救援大队指挥中心接到事故企业员工火灾报警，14时 14 分，消防救援人员赶到事故现场开展施救；14时 25 分，武义县应急管理局组织 20多名骨干力量赶赴现场组织施救。公安部门迅速疏散周边企业人员和围观群众，控制相关责任人员，扩大警戒范围，进行交通管制，协调乡镇和社会救援力量配合参与救援工作。现场救援指挥部第一时间指令卫健部门增派医护人员加强现场救护力量，要求相关部门切断供电燃气管道并开展失联人员排查。消防救援、应急、公安等部门累计组织各类救援力量 600 余人参与应急处置工作；19时许，火势得到控制；21时许，现场明火基本被扑灭。截至 4 月 18日 3时许，基本完成现场搜救，发现 11名遇难人员。

（二）事故应急处置评估。

事故调查组对事故应急处置复盘评估认为，事故发生后省领导立即赶赴事故现场指挥救援，国家消防救援局派员赶赴事故现场指导救援；金华市、武义县党委政府及相关部门第一时间成立现场救援指挥部，在省应急管理厅、省消防救援总队统筹协调指挥下，组织相关部门和专业救援力量，坚持安全、科学、精准、高效的救援原则，全面分析研判可能发生的各类危害，科学做好应急处置工作，应急响应及时、组织指挥有效、救援行动迅速、善后处理平稳有序。

三、事故直接原因

事故调查组通过现场勘查、视频分析、人员询问等，排除了故意纵火、电气、

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自燃、遗留火种等引发火灾因素。

（一）起火原因。

2023 年 4月 17 日 14 时 1 分许，家风公司雇佣的电焊工在二层违章电焊作业产生的高温焊渣掉落到一层，引燃放置在拉丝漆喷漆台旁使用过的拉丝调制漆引发火灾。

（二）火灾迅速蔓延主要原因。

一是起火物质燃烧猛烈，起火后先后引燃了使用过的 6桶拉丝调制漆、可燃的玻璃纤维瓦以及存放在拉丝稀释剂仓库的 0.9 吨以上桶装拉丝稀释剂与油漆，起火后猛烈燃烧，产生大量一氧化碳、甲醛等有毒有害的浓烟。二是“烟囱效应”烟气扩散快，一层起火处与二层有生产流水线连通，形成高度达 15米的垂直立体空间；厂房南北两侧的两台货梯未设置电梯层门及实体墙电梯围护结构；南北两侧疏散楼梯未封闭；一层起火后，高温有毒烟气直接通过生产流水线连通处、电梯井和疏散楼梯等处快速蔓延扩散至二层三层。

（三）造成人员死亡主要原因。

一是拉丝稀释剂与油漆等猛烈燃烧产生有毒有害浓烟。二是起火处一层二层连通，货梯、疏散楼梯未封闭形成“烟囱效应”，大量烟气从生产流水线连通处、电梯井和疏散楼梯等处往二层三层快速扩散，三层员工通过疏散楼梯逃生较为困难。三是烨立公司未按规定建立应急疏散预案、未开展应急救援演练，火灾发生后烨立公司未及时收到火灾警报，火场组织疏散逃生不及时。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故相关企业。

1. 伟嘉利公司。（1）违规建设事故 1#厂房。2021 年 10 月，在未经资规部门规划许可情况下擅自动工新建 1#厂房，施工前未按规定向建设主管部门办理建筑工程施工许可证，委托无资质个人施工，违规变更设计方案施工，2022 年 7月投入使用前未按规定向建设主管部门办理消防验收备案。建设过程中对二层楼

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层板开孔，与设计要求不符。2022 年 7 月以来，违反规定占用消防车通道进行大量私搭乱建，堵塞消防车通道。（2）违规出租厂房。将设计为丁类火灾危险性的 1#、2#厂房，出租给家风公司、烨立公司、弘晟木业等作为丙类火灾危险性厂房使用。消防设施设置不符合技术规范要求，存在未采用封闭疏散楼梯间、未设置喷淋等自动灭火系统等违规行为。违规分隔厂房导致 1#厂房二层一部疏散楼梯被封堵。（3）安全生产和消防安全管理混乱。未根据“一厂多租”的实际情况对承租单位的安全生产统一协调、管理，未定期对承租单位进行安全检查、督促整改隐患。未确定责任人对共用部位进行统一管理、未建立灭火和应急疏散预案，未组织承租单位开展应急演练，未对消防设施进行定期维护保养。

1. 家风公司。（1）违法组织电焊作业。雇佣未取得特种作业操作证的人员开展电焊作业，作业前未履行动火审批手续，未辨识焊渣飞溅掉落可能引燃油漆、稀释剂的风险，未规范清理易燃物品。作业过程中未安排专门人员进行现场安全管理。（2）违规储存、使用易燃易爆危险化学品。稀释剂等易燃危险化学品未按规定存放在专门场所，在调漆间超量存放。调漆间设置不符合建筑设计规范，无防爆、防燃措施。

（3）未落实消防安全和安全生产主体责任。未认真开展安全教育培训、应急疏散演练，未落实事故隐患排查，漠视违规动火可能引发火灾的隐患。改变厂房使用性质，将火灾危险性丁类厂房作为丙类使用。

1. 烨立公司。对员工安全教育培训不到位，未建立应急疏散预案，未开展应急救援演练。改变厂房使用性质，将火灾危险性丁类厂房作为丙类使用。

（二）安全中介机构。

1. 双利安全公司。安全事故隐患排查不到位，未发现事故企业厂房火灾危险性类别不符、疏散通道设置不符合规范要求等消防安全隐患；安全事故隐患排查记录未经企业确认签字。

1. 丰之安安全公司。安全事故隐患排查不到位，未发现事故企业厂房火灾危

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险性类别不符，疏散通道、油漆库、喷漆工段等设置不符合规范等消防安全隐患；对已经发现的调漆间安全事故隐患未跟踪整改闭环。

（三）相关监管部门。

1. 武义县消防救援大队。2022 年 1月，在“三类企业”（三合一、厂中厂、租赁厂房）安全生产专项整治中，未督促“厂中厂”和“租赁厂房”的企业对消防安全责任制不到位、疏散通道不符合要求、消防通道不畅通、消防演练未正常开展等消防隐患落实整改责任。2022 年 12 月，在岁末年初消防领域安全集中攻坚行动中，未认真吸取河南安阳“11·21”火灾事故教训，未按责任要求对事故企业开展执法检查。未聚焦辖区产业特点实施专项整治，未将类似事故企业作为“双随机”检查重点。未有效督促、指导乡镇开展消防隐患排查治理。

1. 武义县应急管理局。2021 年 6 月，在“一厂多租”安全专项整治活动中，未督促属地泉溪镇全面开展“一厂多租”情况排查。2022 年 1 月，在“三类企业”安全生产专项整治中，明确应急管理局于 2022 年 10 月底前完成“厂中厂”“租赁厂房”涉及危化品使用燃爆等事故隐患专项整治，武义县应急管理局未对事故企业开展执法检查。2022 年 12 月，在岁末年初重点行业风险隐患排查管控行动中，未认真吸取河南安阳“11·21”火灾事故教训，未对事故企业开展执法检查。

未将类似事故企业作为“双随机”检查重点。

1. 武义县住房和城乡建设局。事故 1#厂房 2021 年 10 月动工新建后一直未办理建筑工程施工许可，武义县住房和城乡建设局此后在对 2#厂房建设监管过程中，一直未发现 1#厂房未经施工许可违法建设的行为，也未发现 1#厂房未经消防验收备案非法投入使用的问题。

1. 武义县自然资源和规划局。2022 年 1 月 22 日，武义县自然资源和规划局核发 1#厂房建设工程规划许可证时，未依法对 1#厂房未经规划许可非法建设行为作出处理；巡查责任落实不到位，对事故企业占用消防通道非法搭建的行为未及时发现并处置。

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1. 武义县综合行政执法局。日常巡查中未发现事故企业占用消防通道大量非法搭建行为，督促泉溪镇履行辖区违法建筑监管处置责任不到位。

1. 武义县经济商务局。未按 2022 年 5月武义县低效工业用地专项整治三年行动计划要求及时牵头出台《武义县租赁企业新落地管理办法》，未对出租厂房落地管理、规范出租作出规定。

1. 金华市消防救援支队。组织落实“一厂多租”“三类园区、企业、设施”专项整治行动不到位，组织开展全市消防安全集中攻坚行动不到位，对武义县消防救援大队落实消防安全专项整治任务不力等问题失察。

1. 金华市应急管理局。组织开展“一厂多租”“三类园区、企业、设施”、岁末年初重点行业领域风险隐患排查管控行动等安全生产专项整治行动不到位，对武义县应急管理局落实安全生产专项整治任务不力等问题失察。

（四）地方党委政府。

1. 武义县泉溪镇。履行辖区违法建筑监管职责不力，对事故企业占用消防通道搭建的违法建筑未依法组织拆除；对违规电焊作业、烨立等公司员工安全教育培训不到位监管不力；对委托的第三方安全服务机构未按合同履职的行为失察；对发现的问题隐患未督促企业整改到位、形成闭环；未认真吸取河南安阳“11·21”火灾事故教训，落实消防领域安全集中攻坚行动不力，未按规定对“一厂多租”的事故企业堵塞消防通道、不具备安全疏散条件、未按要求设置消防设施、变更厂房使用功能导致消防设施不足等突出问题开展整治。

1. 武义县。未有效统筹发展和安全，未认真吸取河南安阳“11·21”火灾事故教训；未认真落实属地安全生产管理责任，近年来组织开展“一厂多租”“三类园区、企业、设施”“岁末年初安全生产四大行动”等安全生产和消防安全专项整治活动不深入、不彻底，未聚焦辖区制门产业低小散、租赁厂房生产非常普遍的特点研判本地安全生产和消防安全风险隐患，针对性组织整治；督促消防、应急、住建、资规、综合执法、经济商务等单位以及泉溪镇履行消防安全和安全

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生产监管职责不力。

1. 金华市。安全发展理念树立不牢，吸取河南安阳“11·21”火灾事故教训不深刻；部署落实“一厂多租”“三类园区、企业、设施”“岁末年初安全生产四大行动”等安全生产和消防安全专项整治行动不到位；对武义县及相关部门履职不力等问题失察。

五、对有关责任人员及责任单位处理建议

（一）已被司法机关采取刑事强制措施人员。

1. 胡伟文，伟嘉利公司法定代表人，事发厂房房东。2023 年 4月 18 日因涉嫌重大责任事故罪被武义县公安局依法刑事拘留。

1. 程俊杰，家风公司法定代表人，火灾发生单位主要负责人。2023 年 4月 18 日因涉嫌重大责任事故罪被武义县公安局依法刑事拘留。

1. 应萍，家风公司财务负责人，程俊杰妻子。2023 年 4月 18 日因涉嫌重大责任事故罪被武义县公安局依法刑事拘留。

1. 陈金东，家风公司厂长兼安全员。2023 年 4 月 18 日因涉嫌重大责任事故罪被武义县公安局依法刑事拘留。

1. 成景，家风公司事发时无证电焊作业负责人。2023 年 4月 18 日因涉嫌重大责任事故罪被武义县公安局依法刑事拘留。

1. 杨中文，家风公司事发时无证电焊作业人员。2023 年 4月 18 日因涉嫌重大责任事故罪被武义县公安局依法刑事拘留。

1. 王兴旭，家风公司事发时无证电焊作业人员。2023 年 4月 18 日因涉嫌重大责任事故罪被武义县公安局依法刑事拘留。

1. 李光亮，家风公司事发时无证电焊作业帮工。2023 年 4月 18 日因涉嫌重大责任事故罪被武义县公安局依法刑事拘留。

1. 李俊，家风公司表面车间主任。2023 年 5月 10 日因涉嫌重大责任事故罪

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被武义县公安局依法刑事拘留。

对于以上人员，根据司法机关调查认定严肃追究法律责任。

（二）对有关公职人员的处理。

1. 姚波，武义县消防救援大队大队长，对事故发生负有领导责任，给予政务记大过处分。

1. 高怀政，武义县消防救援大队专业技术干部，对事故发生负有领导责任，给予政务降级处分。

1. 李浩，武义县应急管理局党委书记、局长，对事故发生负有领导责任，给予政务记大过处分。

1. 周文华，武义县应急管理局党委委员、安全生产基础科科长，对事故发生负有直接责任，给予政务降级处分。

1. 李小伟，武义县住房和城乡建设局党委书记、局长，对事故发生负有领导责任，给予政务警告处分。

1. 王坚挺，武义县住房和城乡建设局党委委员、副局长，对事故发生负有领导责任，给予政务记过处分。

1. 祝雪挺，武义县自然资源和规划局党委委员、副局长，对事故发生负有领导责任，给予政务警告处分。

1. 张键，武义县综合行政执法局党组成员、副局长，对事故发生负有领导责任，给予政务警告处分。

1. 周涛，武义县经济商务局时任党委书记、局长，对事故发生负有领导责任，给予政务警告处分。

1. 杨张捷，金华市消防救援支队支队长，对事故发生负有领导责任，给予诫勉处理。

1. 胡宏立，金华市应急管理局党委书记、局长，对事故发生负有领导责任，

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给予诫勉处理。

1. 蓝建，武义县泉溪镇党委书记，对事故发生负有领导责任，给予撤销党内职务、政务撤职处分。

1. 章康武，武义县泉溪镇镇长，对事故发生负有领导责任，给予撤销党内职务、政务撤职处分。

1. 郑鑫，武义县泉溪镇党委委员、常务副镇长，对事故发生负有领导责任，给予党内严重警告、政务降级处分。

1. 徐红虓，武义县泉溪镇时任党委委员、副镇长，对事故发生负有领导责任，给予撤销党内职务、政务撤职处分。

1. 胡成，武义县泉溪镇副镇长，对事故发生负有领导责任，给予政务记大过处分。

1. 帅朝晖，武义县委书记，对事故发生负有领导责任，给予党内警告处分。

1. 李强，武义县长，对事故发生负有领导责任，给予党内严重警告处分。

1. 陈辉，武义县委常委、常务副县长，对事故发生负有领导责任，给予党内严重警告、政务记大过处分。

1. 张新宇，金华市委常委、常务副市长，对事故发生负有领导责任，给予诫勉处理。

（三）对事故企业处理建议。

1. 伟嘉利公司，违规建设、出租厂房，未履行“一厂多租”企业消防安全管理职责、安全生产统一协调管理职责，对事故发生负有主要责任，建议武义县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定依法处理。

1. 家风公司，违规电焊作业，违规储存、使用易燃易爆危险化学品，事故隐患排查不到位，将火灾危险性丁类厂房作为丙类使用，对事故发生负有主要责任，建议武义县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定依法处理。

1. 烨立公司，未建立应急疏散预案，未开展应急救援演练；改变厂房使用性

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质，将火灾危险性丁类厂房作为丙类使用，对事故发生负有责任，建议武义县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定依法处理。

（四）其他处理。

1. 责成武义县向金华市委、市政府作出深刻检查。

1. 责成金华市向省委、省政府作出深刻检查。

（五）需要另外调查处理的有关问题。

事故调查中发现两家第三方安全服务机构存在隐患排查、隐患跟踪治理、隐患报告报送、安全教育培训、指导应急演练安全服务不到位等严重问题；伟嘉利公司 1#厂房施工单位未取得资质证书承揽工程等问题，按照属地处理原则，将上述问题线索移交武义县有关部门调查后依法从严处理，并将调查处理情况上报事故调查组。

六、事故主要教训

（一）“两个至上”理念没有树牢。金华市、武义县未统筹好发展和安全，底线思维和红线意识不牢固，对辖区内普遍存在的“一厂多租”安全风险认识不足，对违法建筑、改变厂房火灾危险性类别等安全隐患严重性认识不够，对企业厂房违法建设、违规改造、未经消防验收备案等问题，以及一些领域存在的安全生产违法违规行为整治不彻底，埋下了安全隐患。一些基层党委政府只顾发展不顾安全的问题仍然存在，没有将“人民至上、生命至上”理念真正落实到行动中，没有守住安全底线，最终酿成惨烈事故。

（二）企业违法违规行为突出。涉事 3 家企业均未按照《中华人民共和国消防法》《中华人民共和国安全生产法》《浙江省安全生产条例》《浙江省消防条例》等法律法规要求开展生产经营活动，安全生产主体责任落实不到位，违法违规问题突出。伟嘉利公司将未经消防验收备案的 1#钢结构厂房分租给家风公司、烨立公司等企业，违法搭建钢棚占用防火间距和消防车通道；未对家风公司、烨立公司安全生产工作开展统一协调、

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管理和定期进行安全检查。家风公司违规雇佣无证电焊人员动火作业，且动火作业未落实安全防范措施，最终引发火灾事故。烨立公司未落实应急措施，组织疏散不及时。第三方安全服务机构安全服务质量低，隐患排查不彻底，督促整改未闭环。

（三）安全监管责任不到位。党中央、国务院和省委省政府多次部署防范化解重大安全风险行动，特别是去年河南安阳“11·21”火灾事故后，开展过多轮安全生产隐患排查整治专项行动，金华市、武义县、泉溪镇以及相关职能部门虽层层动员部署，但安全风险隐患排查仍然不深不实不细，层层失管、层层漏管，重大安全问题未得到有效解决。部分乡镇街道对消防安全工作不重视，工作主动性不强，消防安全整治成效不明显。属地相关职能部门未严格落实安全生产“三个必须”要求，消防安全责任悬空，日常监管执法“宽松软”。

（四）安全生产基础依然薄弱。武义县工贸企业数量众多，小微企业占比大，且绝大多数企业在设立、设计和建设过程中无需经过安全审批或安全评价，企业厂房及生产工艺、设备设施等安全方面历史欠账多，本质安全水平低下问题十分突出。企业员工流动性强，文化素质普遍不高，且安全培训不到位，员工安全意识不强和应急救援处置能力低下等问题普遍存在。各安全生产专业委员会运行机制不顺畅、制度不健全，特别是基层消防安全监管合力未有效形成。基层安全生产和消防安全监管力量配置与繁重的安全监管任务严重不匹配，安全监管人员专业能力偏低，特别是风险隐患排查整改质量偏低，发现问题和解决问题的强烈意愿和能力水平不高，安全生产基层基础薄弱问题突出。

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河北沧县废弃冷库拆除工程“3·27”重大火灾事故

时间：2023 年 3月 27 日 14 时 30 分许

地点：沧县崔尔庄镇东村康舟废弃冷库拆除现场

伤亡：11人死亡、1人受伤

直接经济损失：约 1323 万元

事故等级：重大生产安全事故

1. 直接原因

作业人员违规气焊切割金属货架，火焰引燃冷库聚氨酯泡沫可燃保温材料；冷库空间密闭、保温材料燃烧产生大量有毒烟气，逃生通道单一，人员无法疏散。

1. 间接原因

拆除工程违法发包、层层转包，承接单位无拆除资质；

现场动火作业管理完全失控，未落实动火审批、防火监护；

未辨识冷库拆除重大火灾风险，未制定专项拆除方案；

崔尔庄镇政府、住建、应急等部门监管缺位。

【2022年】

—— 年度火灾警示档案 ——

〔图〕2022\n

警钟长鸣

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乌鲁木齐"11·24"火灾事故

发生时间：2022 年 11 月 24 日 19 时 49 分许。

发生地点：新疆乌鲁木齐市天山区吉祥苑小区 8号楼 2单元 1502 室。

伤亡情况：事故造成 10人死亡，9 人受伤（中度吸入性肺损伤），伤者均因吸入有毒烟气被送医救治。

起火原因：经现场勘查和当事人陈述，初步确定火灾因家庭卧室插线板着火引发。（未公布事故调查报告）

事故教训：一是居民家庭电气线路敷设安装不符合消防安全管理规定，埋下了火灾隐患。二是发生火灾的楼层常闭式防火门未保持关闭，导致火灾迅速蔓延扩大。三是着火小区道路狭窄，私家车停放混乱，影响消防车快速到场处置。四是部分居民自防自救能力弱，对居住建筑中通往楼顶的第二安全出口位置不熟悉，火灾发生时未进行有效的扑救及及时的逃生自救。

河南安阳市凯信达商贸有限公司“11·21”特别重大火灾事故

2022年11月21日16时许，河南省安阳市文峰区安阳市凯信达商贸有限公司发生特别重大火灾事故，造成42人死亡、2人受伤，直接经济损失12311万元。

调查认定，河南安阳市凯信达商贸有限公司“11·21”特别重大火灾事故是一起企业负责人严重违法违规、主体责任不落实，地方党委政府及其有关部门和单位履职不到位而导致的生产安全责任事故。

一、事故有关情况和直接原因

(一) 事故单位情况

安阳市凯信达商贸有限公司（以下简称凯信达公司）是一家从事五金产品、建筑材料、专用化学产品（不含危险化学品）、日用百货等批发销售的商贸流通企业，所属仓库是商品储存和批发销售场所。

凯信达公司法定代表人康继革，与其弟康继伟各占24.5%的股份，其父康学俭占51%。公司建有的钢结构建筑分为两层，共分布8家单位：一层（见图1）分布凯信达公司仓库、安阳市文峰区宝莲寺亨亿针织厂（以下简称亨亿针织厂）、安阳市东宸医药连锁有限公司（以下简称东宸公司）仓库、安阳高新区衣香洗衣坊（以下简称衣香洗衣坊）和安阳太空人服饰有限公司（以下简称太空人公司）办公室；二层（见图2）分布安阳市尚鑫服装有限公司（以下简称尚鑫公司）、文峰区宝莲寺靓贝尔制衣厂（以下简称靓贝尔制衣厂）、太空人公司、安阳高新区娇子家具城（以下简称娇子家具城）仓库。

〔图〕货梯一货梯凯信达公司仓库室内楼梯东辰公司仓库亨亿针织厂衣香洗衣坊外室外室内楼梯室内楼梯货区货梯\n

图1 一层单位分布图

〔图〕北货梯货梯下-下室内楼梯室内楼梯娇子家具城仓库靓贝尔制衣厂室外室外楼梯展厅靓贝尔制衣厂出口尚鑫公司出口办公室太空人公司尚鑫公司会议室办公室下下室内楼梯工作区室内楼梯m货梯货梯\n

图2二层单位分布图

该钢结构建筑面积为14592平方米，其中凯信达公司仓库为3588平方米。事故中过火面积为11000平方米，除东宸公司仓库、衣香洗衣坊外，其他6家单位均被烧毁。

火灾发生时，建筑内共有116人，其中74人成功逃生(2人受伤)，42人死亡。伤亡人员均为尚鑫公司员工。

(二)事故发生经过和应急处置

11月21日13时30分，凯信达公司负责人康继革在仓库门口焊接货物托盘，15时30分离开仓库。14时17分，凯信达公司另一负责人康继伟对仓库内货架进行电焊加固作业，其父康学俭和另一人员在旁协助；15时58分，在完成一货架焊接加固后停止作业，三人离开现场；

16时13分,该货架上方出现烟气;16时17分,一仓库管理员发现该货架上装有瓶装聚氨酯泡沫填缝剂的包装纸箱有明火,随即呼喊救火。一员工提着灭火器赶到起火区域,另一员工将消防水带与室内消火栓连接,由于火势发展迅猛,

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二人放弃灭火跑出仓库，公司现场其他员工也相继自行逃生。

16时 18 分，公司一员工跑出仓库拨打“119”报警，安阳市消防救援支队接警后，第一时间调派 13个消防救援站、47辆消防车、228 名指战员到场救援。

河南省消防救援总队立即调派鹤壁、新乡、濮阳 3 个消防救援支队的 33辆消防车、152 名指战员赶赴现场增援。16时 31 分，第一批救援队伍到达现场，发现起火建筑充满高温浓烟并伴有连续爆炸声，随即全力以赴开展救援灭火。

20时 20 分，基本控制了现场火势，周边紧邻建筑得到有效保护。23时 40分，现场明火全部被扑灭。

事故发生后，地方政府及时成立现场救援指挥部，调集公安、应急管理、城市管理、卫生健康、住房城乡建设、供电、供水等力量协同处置。

（三）事故直接原因

综合调查询问、现场勘验、视频分析、实验验证以及技术鉴定，排除放火、电气、自燃、吸烟等因素，认定事故直接原因：凯信达公司负责人在一层仓库内违法违规电焊作业，高温焊渣引燃包装纸箱，纸箱内的瓶装聚氨酯泡沫填缝剂受热爆炸起火，进而使大量黄油、自喷漆、除锈剂、卡式炉用瓶装丁烷和手套、橡胶品等相继快速燃烧蔓延，并产生大量高温有毒浓烟。火灾发生时，凯信达公司一层仓库的部分消防设施缺失、二层的被人为关停失效，尚鑫公司负责人未及时有效组织员工疏散撤离，是造成大量员工伤亡的重要原因。有关具体情况如下：

1. 无证违法违规电焊作业。凯信达公司负责人康继革、康继伟违反相关法律法规规定，在未取得特种作业操作证的情况下，多次违法违规电焊作业。事发当日下午，康继伟进入仓库又违规焊接加固货架。最终，焊渣引燃货架下端装有瓶装聚氨酯泡沫填缝剂的包装纸箱，导致火灾发生。

1. 建筑内部分消防设施缺失或失效。起火建筑原设计为展厅时，凯信达公司就没有按设计要求设置消防控制室；公司擅自将一层改为仓库且未安装火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统，致使火灾初期无法实现早期报警和自动喷水控制

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火势。尚鑫公司所在二层的火灾自动报警系统和自动喷水灭火系统被人为关停失效，致使尚鑫公司员工未能第一时间获知火警提示、疏散撤离。

1. 大量危险和可燃物品燃烧蔓延快温度高毒性大。凯信达公司仓库存放的物品中，既包含近 5 吨润滑用黄油、19.6 万余副手套，又包含 1.4 万余瓶聚氨酯泡沫填缝剂、2.5 万余瓶自喷漆、1.2 万余瓶卡式炉用瓶装丁烷、1千余瓶除锈剂和 20千米电线、115 千米橡胶管。从仓库出现明火到浓烟封堵尚鑫公司室内楼梯仅用时 3 分钟，火场最高温度超过 1400 摄氏度，燃烧产生了大量含有氰化氢、一氧化碳等的高温有毒浓烟，加剧了火灾险情。

1. 违规分隔加大安全风险。凯信达公司将起火建筑随意分隔出租，且未按规范要求进行防火分隔，导致建筑内 6家使用耐火等级低的单层铁皮进行简易分隔的单位过火烧毁。尤其是尚鑫公司通往室外的内部楼梯上方与凯信达公司仓库连接处仅用纸箱板封堵，导致仓库着火后大量高温有毒浓烟迅速冲破纸箱板，涌入充满了该内部楼梯，堵住了尚鑫公司员工的逃生通道。

1. 未及时有效组织疏散撤离。火灾初期，尚鑫公司一名在室外的员工听到一层凯信达公司仓库传来“砰砰”响声，随即上二层向尚鑫公司主要负责人张建亮报告“好 像楼下不知道什么炸了”，张建亮说“跟咱们有啥关系”，因而没有第一时间组织员工疏散撤离。待张建亮下楼查 看又返回二层试图组织疏散时，大量浓烟已经涌入，错失了撤离的最佳时机，张建亮通过自己熟知的室外楼梯自行逃生，而尚鑫公司被困员工因平时未经演练，在不知道可以通过室外楼梯逃生的情况下，撬开了分隔铁皮进入隔壁靓贝尔制衣厂，但又被浓烟困住，不幸遇难。

二、地方党委政府及其有关部门存在的主要问题

（一）地方党委政府没有认真落实属地安全管理责

任。一些领导干部学习领会习近平总书记关于防范化解重大安全风险的重要指示精神不深入，“人民至上、生命至上”理念树得不牢，发展和安全没有统筹好，抓工作不认真、不扎实，“从根本上消除事故隐患，从根本上解决问题”还

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有较大差距，特别是重发展、轻安全，项目审批安全红线意识缺乏、把关不严，引进项目有“挖到篮子里都是菜”的盲目发展冲动。2010 年 8月，原安阳高新技术产业集聚区文峰区管理委员会（以下简称文峰区管委会）为推进项目落地，默许凯信达公司先建设后补办土地、规划、建设等相关许可手续。同年，安阳市委办公室、市政府办公室印发《关于进一步做好促进产业集聚区发展有关工作的通知》中要求“严格控制对产业集聚区和区域内企业的各类检查行为”，相关部门据此没有对凯信达公司的违法行为及时有力查处。涉事企业从 2010 年入驻园区、厂房建设到分隔出租至事发的 12年来，按规定需要的土地、规划、建设等许可证一个都没有，也没有办理消防设计审查和验收备案，却能照常经营。2022 年 6月，安阳市高新技术开发区（以下简称高新区）与文峰区行政区域套合改革后，文峰区管委会职能合并至高新区管委会，但至事发时仍未理顺高新区和文峰区宝莲寺镇对文峰区管委会管理企业的安全管理责任，也未理清高新区相关部门安全监管责任，致使工作职责衔接不到位。近年来河南省虽然开展了消防安全专项整治三年行动，2021 年河南柘城县“6·25”重大火灾事故后基本建立了乡镇（街道）专职消防救援队、消防安全服务中心，但整治工作针对性不强、成效不明显。

安阳市仅在事故发生后几天内对类似凯信达公司仓储批发危险和可燃物品、“下库上厂”的生产经营单位开展排查，就关停整治了 275 家，表明事故发生前问题就很突出，但未得到有效治理；全市现有制衣企业 4000 余家，其中 0-3 岁婴幼童装产量在全国市场占有较大比重，703 家 30 人以上的劳动密集型制衣企业中就包含尚鑫公司，但没有针对性开展消防安全隐患排查治理；吸取 2021 年河南柘城县“6·25”重大火灾事故教训不深刻，没有结合实际、举一反三深入扎实开展消防安全隐患治理整顿，导致更为严重的火灾事故发生。另外，还迟报 4名遇难人员，文峰区委、区政府主要负责人分别迟报 15小时和 6 小时，安阳市公安局主要负责人迟报 23小时 30 分钟。

（二）消防救援机构监督检查和专项整治不力。执法检查不严不细，2019

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年2月原文峰区公安消防大队对起火建筑二层的两家制衣厂开展消防监督检查时，发现存在未设置火灾自动报警系统、未设置自动喷水灭火系统、缺少疏散楼梯等火灾隐患，但对该起火建筑未办理消防验收备案手续，以及室内疏散通道不符合规范等基本问题没有检查；同年 5 月，消防大队对上述火灾隐患整改情况进行检查，6 月进行了复查。但在以上三次检查中均没有对一层凯信达公司仓库进行抽查检查，未发现和处置没有设置火灾自动报警系统和自动喷水灭火系统的问题。

专项整治不彻底不深入，未将凯信达公司、尚鑫公司等 8 家单位纳入“双随机、一公开”单位名录库，在 2020 年 4月起开展的消防安全专项整治三年行动中，消防救援机构均未对这 8家单位进行消防监督检查。未按照《中华人民共和国消防法》有关进行电焊、气焊等具有火灾危险作业的人员必须持证上岗的规定，检查和发现凯信达公司负责人无证焊接作业问题。

（三）商务部门对商贸行业消防安全管理指导督促

不力。2017 年、2020 年、2021 年，国务院办公厅、河南省和安阳市政府分别颁布了《消防安全责任制实施办法》，均明确“商务部门负责指导、督促商贸行业的消防安全管理工作”。2020 年 6 月至 8 月，河南省、安阳市、文峰区三级商务部门印发了《消防安全专项整治三年行动实施方案》，要求“集中整治行业消防安全问题”“对商贸行业消防安全风险隐患全面排查”。经安阳市统计局确认凯信达公司属于限上（年主营业务收入 2000 万元以上）批发类的商贸企业，但安阳市、文峰区商务部门对凯信达公司这类商贸企业没有排查，未履行消防安全管理指导督促职责，导致此类商贸企业长期处于行业管理空档。2020 年 8月，根据河南省消安委的工作部署，河南省商务厅印发通知在全省商贸行业深入推进消防安全标准化管理工作，要求商务部门严格落实“三管三必须”要求，督促指导商贸企业制定易燃易爆危险品管理等制度，严格落实《建筑设计防火规范》等国家和行业标准，之后要求限上商贸企业 2021 年年底前达标，安阳市商务局要求“2022 年 10 月底前全部完成标准化管理工作”，但作为限上商贸企业的凯信

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达公司从未开展此项工作，其消防安全问题一直没有解决。

（四）公安派出所日常消防监督检查不到位。《河南省消防条例》明确公安派出所对除省辖市、县级人民政府公安机关消防机构监督检查范围外的消防安全重点单位、其他单位履行消防安全职责的情况实施日常消防监督检查。但宝莲寺派出所对辖区“九小”场所开展消防安全大检查时，未将凯信达公司、尚鑫公司等 8家单位纳入检查范围，也未将其纳入“双随机、一公开”单位名录库进行抽查检查。2022 年，河南省公安厅印发《关于全力做好全省公安派出所消防安全工作的通知》，要求在日常做好隐患排查的基础上，国庆假日前要组织派出所对本地辖区开展一次全面大排查；党的二十大召开前，要对辖区开展一次全面“回头看”，最大限度消除消防安全隐患；安阳市公安局文峰分局的工作方案也要求派出所对辖区内“九小”场所和沿街门店逐一登记造册，但宝莲寺派出所没有对凯信达公司、尚鑫公司等 8 家单位开展排查，也未逐一登记造册。为掩盖未进行检查的事实，事故发生当天宝莲寺派出所一包片民警伪造了 2022 年 9月 25 日到尚鑫公司和靓贝尔制衣厂进行日常消防监督检查的记录表。安阳市公安局及文峰分局对公安派出所履职指导督促不力，没有吸取 2021 年河南柘城县“6·25”重大火灾事故中基层派出所伪造检查记录的教训，导致类似问题再次出现。

（五）应急管理部门安全生产隐患排查不严格。第三方机构根据与文峰区应急管理局签订的技术服务协议，分别于 2021 年 4月、10 月和 2022 年 10 月，对凯信达公司、尚鑫公司等单位开展安全生产隐患排查，先后指出凯信达公司未与承租企业签订安全管理协议、安全制度不健全、培训不到位等问题。但文峰区应急管理局对以上问题仅交由宝莲寺镇政府督促落实，没有进一步核查并下达执法文书、推动整改到位；同时，对第三方机构查出的尚鑫公司等单位存在消火栓部分损坏、疏散通道不畅、缺少应急疏散指示标志等火灾隐患，未依法移送其他有关部门处理。未按照《中华人民共和国安全生产法》有关生产经营单位的特种作业人员必须取得相应资格方可上岗作业的规定，检查和发现凯信达公司负责人无

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证焊接作业问题。

（六）自然资源部门对非法用地行为查处不彻底。

凯信达公司自 2010 年 8月签订《项目入驻协议书》至事故发生前，该公司地块内建筑物均未办理土地使用权证、建设用地规划许可证、建设工程规划许可证等审批手续。直到 2020 年河南省审计厅部署的一次专项审计行动中指出该问题后，文峰区自然资源局才对凯信达公司非法占用土地行为进行处罚，但还是没有真正整改到位。此后至事故发生前，凯信达公司仍在办理土地使用权相关手续，未取得建设用地规划许可证和建设工程规划许可证，更没有进行消防设计审查验收备案，导致该建筑消防安全先天不足，火灾隐患始终存在。类似问题在安阳市比较突出，全市 8个开发区 713 家入驻企业中，299 家未办理建设用地规划许可证、532 家未办理建设工程规划许可证。

（七）住房城乡建设和城市管理部门没有查处有关

建设工程消防安全问题。河南省住房和城乡建设厅、河南省消防救援总队 2019 年印发文件，明确 2019 年 6 月底后，建设工程消防设计审查验收职责由住房城乡建设部门承接；《中华人民共和国消防法》（2021 年第二次修正）规定：建设单位未依照本法规定在验收后报住房和城乡建设主管部门备案的，由住房和城乡建设主管部门责令改正，处五千元以下罚款。但在市、区两级分设的住房城乡建设部门、城市管理部门对“未开展建设工程消防备案的违法行为”监督检查工作互相推诿不履职。住房城乡建设部门错误认为本部门只有行政许可备案职责，不对违法行为进行检查；城市管理部门错误认为本部门只有行政处罚职责，坐等住房城乡建设部门移送相关案件，导致均没有对凯信达公司建设工程未开展消防备案的违法行为进行监督检查。2021 年度国务院安全生产和消防工作考核通报了河南省有关地区住房城乡建设部门未查处建设工程领域消防安全违法行为问题，但基层住房城乡建设、城市管理部门仍没有针对辖区类似问题进行对照检查和整改。

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三、事故涉及有关方面的主要责任

（一）有关企业

1. 凯信达公司

凯信达公司未按规定取得土地使用权，未按规定办理建设用地规划许可证、建设工程规划许可证、建筑工程施工许可证、建设工程竣工验收和消防设计审查验收备案等手续。未按设计进行建设施工。一、二层之间的室内疏散楼梯未按要求设置成封闭楼梯间，储存可燃物品的丙类仓库未设置火灾自动报警系统和自动喷水灭火系统、与建筑内车间之间违规使用单层铁皮分隔。擅自改变形成“下库上厂”功能布局，又储存大量危险和可燃物品，加大安全风险。将违法建筑出租给其他生产经营单位，未与承租单位签订安全管理协议，未定期对承租单位进行安全检查、督促整改隐患。消防设施改造交由无资质主体施工。未按规定制定消防安全制度、消防安全操作规程、灭火和应急疏散预案。未对消防设施定期维护保养、检测，违规安排无职业资格证人员操作自动消防系统，擅自停用消防设施。

公司负责人康继革、康继伟无证违法违规焊接作业。未组织员工岗前安全教育和培训，未制定应急救援预案，未定期组织演练。

1. 尚鑫公司

作业场所设置办公室、会议室、展厅等功能性用房后，通道入口与室内楼梯口距离不符合规范要求，严重影响被困人员安全疏散。公司负责人张建亮、侯会娟未落实消防安全责任制，未制定本单位的消防安全制度，未组织员工岗前安全教育和培训；未制定应急救援和疏散预案，未组织演练。未有效组织安全疏散，造成重大人员伤亡。

（二）有关部门

1. 消防救援机构

（1）文峰区消防救援大队（原文峰区公安消防大队）

2019 年 2月到凯信达公司检查时，未依法查处该公司没有申报竣工验收消防

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备案的违法行为。未认真履行消防监督检查职责，未发现起火建筑二层通向一层安全出口的室内楼梯设置不符合规范的问题，未对凯信达公司一层仓库进行消防监督检查，没有发现和处置储存可燃物品未采取防火分隔措施、未设置火灾自动报警系统和自动喷水灭火系统的问题。对电焊、气焊等具有火灾危险性作业的人员未持证上岗查处不到位。未结合辖区内中小制衣生产企业多的产业特点，在消防安全专项整治三年行动方案中设置针对性治理内容。吸取 2021 年河南柘城县“6·25”重大火灾事故教训不深刻，推动指导辖区内“九小”场所和沿街门店消防安全专项整治不力，未将涉事相关企业纳入“双随机、一公开”单位名录库。

对公安派出所日常消防监督检查工作指导不力，未按规定对公安派出所民警进行消防监督检查业务培训，消防改革过渡期间未按要求向安阳市公安局文峰分局治安巡防大队（消防工作指导办公室）派驻专门人员进行指导。

（2）安阳市消防救援支队（原安阳市公安消防支队）

对文峰区消防救援大队开展消防监督检查工作指导监督不力，对其未按规定落实消防监督检查执法职责问题失管失察；吸取 2021 年河南柘城县“6·25”重大火灾事故教训不深刻，履行全市“九小”场所和沿街门店消防安全专项治理综合监管职责不到位；未结合本地中小制衣生产企业多的产业特点，在消防安全专项整治三年行动中部署开展针对性检查治理。修订《安阳市消防安全重点单位界定标准》工作不严谨、存在疏漏。

2019 年、2021 年均未按规定调整确定消防安全重点单位。消防改革过渡期间未按要求向安阳市公安局治安和出入境管理支队（消防工作指导办公室）派驻专门人员进行指导。

（3）河南省消防救援总队（原河南省公安消防总队）

吸取 2021 年河南柘城县“6·25”重大火灾事故教训不深刻，对消防安全专项整治工作指导不力；对安阳市消防安全专项整治三年行动实施方案缺乏针对性、消防安全重点单位界定标准制定存在疏漏等问题失察；对下级消防救援机构消防

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监督检查执法工作指导不到位。

1. 商务部门

（1）文峰区商务局

贯彻落实商贸行业消防安全责任制存在盲区，未按照规定对凯信达公司以及同类商贸企业消防安全管理工作进行指导、督促。贯彻落实消防安全专项整治三年行动不到位，未按照《安阳市商贸行业消防安全专项整治三年行动实施方案》部署，健全与消防救援机构分析评估、定期会商、信息共享等工作机制。未认真推进商贸行业消防安全标准化管理工作，截至 2022 年 11 月底，包括凯信达公司在内的辖区绝大多数商贸企业未按规定时限完成。

（2）安阳市商务局

对商贸行业消防安全责任制认识存在偏差，对文峰区商务局督导检查不力，贯彻落实商贸行业消防安全责任制存在盲区。没有结合实际针对性部署开展商贸行业消防安全专项整治三年行动，未建立消防安全管理制度，未与消防救援机构建立相关工作机制。对文峰区商务局未认真组织商贸行业消防安全标准化管理工作失察。

（3）河南省商务厅

对商贸行业消防安全责任制认识存在偏差，对全省商贸行业普遍存在的贯彻落实消防安全责任制盲区问题失管失察，对商贸行业消防安全专项整治三年行动和消防安全标准化管理工作重部署轻落实，对安阳市商务局贯彻落实情况督导检查不力。

1. 公安机关

（1）安阳市公安局文峰分局宝莲寺派出所

对履行日常消防监督检查职责认识存在偏差，未严格按照规定对凯信达公司、尚鑫公司等 8 家单位开展消防监督检查；吸取 2021 年河南柘城县“6·25”重大火灾事故教训不深刻，未结合辖区中小制衣生产企业多的产业特点开展针对性检

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查，没有按要求开展“九小”场所拉网排查和逐一登记造册；未认真组织开展辖区内三级消防安全重点单位摸排工作；未对涉事单位开展消防监督检查，对有关民警伪造检查记录问题失管失察。

（2）安阳市公安局文峰分局

对公安派出所履行日常消防监督检查职责认识存在偏差，对宝莲寺派出所履职指导督促不力；吸取 2021 年河南柘城县“6·25”重大火灾事故教训不深刻，未结合辖区中小制衣生产企业多的产业特点，制定“九小”场所消防安全专项治理工作方案，督促指导宝莲寺派出所开展“九小”场所排查整治工作不力；对宝莲寺派出所未按要求开展日常消防监督检查、未认真开展三级消防安全重点单位摸排工作的问题失察；未按规定成立派出所消防工作指导办公室。对宝莲寺派出所伪造消防监督检查记录问题失管失察。

（3）安阳市公安局

对公安派出所履行日常消防监督检查职责认识存在偏差，对基层工作指导督促不力；吸取 2021 年河南柘城县“6·25”重大火灾事故教训不深刻，对安阳市公安局文峰分局督促、指导辖区派出所履行日常消防监督检查职责不力问题失察；修订《安阳市消防安全重点单位界定标准》工作不严谨、存在疏漏。对安阳市公安局文峰分局未结合实际制定“九小”场所消防安全专项治理工作方案、未成立派出所消防工作指导办公室的问题失管失察。对宝莲寺派出所伪造消防监督检查记录问题失察。事故发生后，迟报 4 名遇难人员。

1. 应急管理部门

（1）文峰区应急管理局

委托第三方机构开展隐患排查服务后，仅将隐患清单交由宝莲寺镇政府督促落实，未跟进处理。未依法履行职责，对涉事企业安全教育培训不到位、安全规章制度不健全等问题督促整改不到位，也没有将发现的有关消防安全问题依法移送有关部门查处。查处无熔化焊接与热切割特种作业证上岗人员不到位。未有效

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指导、督促宝莲寺镇履行对凯信达公司及其承租企业的安全生产属地监管职责。

（2）安阳市应急管理局

对文峰区应急管理局安全生产隐患排查整改不闭环、安全生产执法不规范等问题失察。对文峰区应急管理局查处无特种作业证上岗人员不到位的行为督导不力。

1. 自然资源部门

（1）文峰区自然资源局（原文峰区国土资源局）

未依法履行职责，组织开展土地使用情况监督检查不力，没有及时发现和查处凯信达公司等园区内企业长期非法占地的违法违规行为，对园区内普遍存在的未取得建设用地使用权证等非法使用土地行为失管。

（2）安阳市自然资源和规划局（原安阳市国土资源局）

对全市产业集聚区长期存在土地违法违规行为的问题监管指导不力，对全市产业集聚区建设用地违法行为查处不到位的问题失管失察，对原文峰区国土资源局土地违法行为查处不彻底的问题督促整改不力。

1. 住房城乡建设部门

（1）文峰区住房和城乡建设局

未按规定对未经消防设计审查验收备案的建设工程投入使用的违法建筑开展监督检查。对 2021 年度国务院安全生产和消防工作考核通报的河南省有关地区住房城乡建设部门未查处建设工程领域消防安全违法行为问题，没有对辖区类似凯信达公司问题对照检查和查处。

（2）安阳市住房和城乡建设局

未按规定对未经消防设计审查验收备案的建设工程投入使用的违法建筑开展监督检查，对文峰区住房和城乡建设局存在的同类问题失察；对建成区外和非国有土地上的建设工程消防设计审查验收备案放任不管，使凯信达公司成为监管盲区。对 2021 年度国务院安全生产和消防工作考核通报的河南省有关地区住房

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城乡建设部门未查处建设工程领域消防安全违法行为问题，没有对辖区类似凯信达公司问题对照检查和查处。

1. 城市管理部门

文峰区城市管理行政执法局未按照文峰区政府有关职责界定，履行对建设工程领域消防许可（备案）违法行为的监督检查和行政处罚职责，未指导宝莲寺镇开展相关工作，使凯信达公司长期处于监管空白。

（三）地方党委政府

1. 宝莲寺镇

未依法查处辖区内相关企业违反城乡规划建设行为，致使辖区内相关企业长期违法占用土地、违反规划建设项目。未对建设工程领域消防许可（备案）违法行为进行检查。未认真落实属地管理责任，开展消防安全专项整治三年行动不扎实，对凯信达公司违规改建、违规出租不具备消防安全条件的建筑等违法行为以及尚鑫公司消防安全问题失管，督促凯信达公司、尚鑫公司的消防安全问题闭环整改不力；吸取 2021 年河南柘城县“6·25”重大火灾事故教训不深刻，开展“九小”场所消防安全专项整治不深入、不彻底，未发现相关企业存在的违法违规问题。

1. 文峰区管委会

未严格按照批准的园区主导产业和功能布局安排相关项目。2010 年，在凯信达公司空压机生产项目尚未备案的情况下，文峰区管委会主动要求凯信达公司先建设后审批。违规向凯信达公司单独供地。对凯信达公司将空压机生产厂房变更为五金交电仓库、将厂房出租给不符合园区产业规划定位的生产经营单位行为失管。重发展轻安全，对凯信达公司等园区内企业长期缺乏监管。吸取 2021 年河南柘城县“6·25”重大火灾事故教训不深刻，对消防安全工作重视不够，组织开展消防安全专项整治三年行动不扎实。

1. 高新区管委会

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组织开展消防安全专项整治三年行动不扎实，对管理区域内消防安全风险隐患未做到全面排查。在 2022 年国庆和党的二十大期间消防安全专项检查以及“九小”场所消防安全综合治理中，未将凯信达公司、尚鑫公司等企业纳入检查范围。

未理清高新区相关部门安全监管职责，督促指导高新区相关部门履行企业安全监管和日常管理职责不力，对凯信达公司、尚鑫公司等企业安全监管不到位。

1. 文峰区

未认真落实属地管理责任，未将中小制衣生产企业消防安全列入三年行动重点整治范围，未开展针对性消防安全专项整治。对相关部门单位和宝莲寺镇政府履行消防安全和安全生产管理职责不力问题失察。对文峰区管委会未“严格按照批准的产业集聚区主导产业和功能布局安排相关项目”，未履行土地、规划、建设等日常管理职责，以及有关部门未及时依法开展执法检查等问题失管失察。对建成区外和非国有土地上的建设工程消防设计审查验收备案的部门监管职责不明确，使得凯信达公司成为监管盲区。对宝莲寺镇履行属地消防安全和安全生产管理职责的指导和监督检查不力。统筹推动文峰区和高新区行政区域套合改革不力，未及时理顺对文峰区管委会管理企业的安全监管责任，导致凯信达公司等企业长期存在安全隐患未被发现。事故发生后，迟报 4名遇难人员。

1. 安阳市

对辖区内各类工业园区存在的项目未批先建、消防安全隐患普遍存在、安全监管不到位等问题失管失察。

落实消防安全专项整治三年行动不力，未结合辖区内中小制衣生产企业多的产业特点，将其纳入消防安全专项 整治三年行动重点内容。吸取 2021 年河南柘城县“6·25”重大火灾事故教训不深刻，未落实消防救援机构和公安派出所的协作配合机制，督促开展消防安全隐患排查治理不力。对相关部门单位存在的履职不力等问题失管失 察。对文峰区和安阳市公安局迟报 4 名遇难人员失察。

1. 河南省

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对习近平总书记关于防范化解重大安全风险的重要指示精神学习领会不深刻不到位，对安阳市在统筹发展和安全上出现的偏差推动整改不够。未有效督促安阳市和有关部门开展消防安全专项整治三年行动。吸取 2021 年河南柘城县“6·25”重大火灾事故教训举一反三不够，组织开展全省消防安全大检查不彻底。对相关部门单位未认真履行消防安全责任制规定失察。

四、对有关单位及责任人的处理建议

（一）司法机关已采取强制措施的人员

凯信达公司负责人康学俭、康继伟、康继革，库区主管常孝南；尚鑫公司负责人张建亮、侯会娟；凯信达公司消防设施改造施工方人员白云、孟宣佐，因涉嫌犯罪被刑事拘留。

（二）有关公职人员和单位

对在事故调查中发现的地方党委政府及有关部门的公职人员履职方面存在的问题等线索及相关材料，移交中央纪委国家监委河南安阳“11·21”特别重大火灾事故追责问责审查调查组。

河南省委、省政府在事故发生后已向党中央、国务院作出了初步检查，建议事故结案后进一步作出深刻检查，针对事故调查指出的突出问题，深刻吸取教训，认真研究和落实整改防范措施。要对安阳市委、市政府整改情况进行评估，同时督促其他地区举一反三、加强整改，严防重特大事故发生。

（三）行政处罚

建议由河南省应急管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》，分别对凯信达公司、尚鑫公司进行行政处罚。

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吉林省长春市“9·28”重大火灾事故

一、事故基本概况

1. 事故时间：2022 年 9月 28 日中午

1. 事故地点：吉林省长春市宏禹小油饼百姓餐厅

1. 事故后果：17人死亡、3人受伤

二、事故直接经过

该餐厅位于长春市高新区宜居路 76号大禹褐石公园一期第 4 幢 107 号房，共 2层，建筑面积约 261 平方米，建筑高度 6.5 米。事故餐馆在一层室内设置液化石油气瓶组间，存有 2个 50 公斤液化石油气瓶为炉灶供气，餐厅老板为节约经营成本拟“气改油”，近期在瓶组间上方安装一个盛装醇基燃料的塑料箱，并将原燃气管线进行改动。事故当日 11时许，供气公司人员更换 1 个液化石油气瓶，并向塑料油箱内注入醇基燃料，加注完成后发现油箱支架晃动，餐厅老板安排无证人员焊接固定支架，在焊接过程中突然发生爆炸燃烧，迅速蔓延造成重大人员伤亡。

三、事故原因

餐馆违规进行“气改油”改造，未按规定在停业状态下施工，且施工作业选择在营业高峰、人流密集时段，电焊人员无焊割作业资格证，违章冒险动火作业，部分窗户被广告牌匾和防盗窗遮挡，最终酿成惨剧。

【2021年】——年度火灾警示档案

〔图〕2021\n

警钟长鸣

吉林省长春市李氏婚纱梦想城“7·24”重大火灾事故

2021年7月24日15时40分许，吉林省长春市净月高新技术产业开发区银丰路472号，吉林省李氏婚纱影楼有限公司（以下简称李氏婚纱公司）拍摄基地李氏婚纱梦想城发生火灾，造成15人死亡、25人受伤，建筑物过火面积6200m $^{2}$，直接经济损失3700余万元。

经调查认定，吉林省长春市李氏婚纱梦想城“7·24”重大火灾事故是一起生产安全责任事故。

一、起火建筑及事故相关单位情况

（一）涉事建筑概况

起火建筑位于吉林省长春市净月高新技术产业开发区银丰路472号，建筑主体为钢结构，长138.5m，宽54.6m，12.75m，建筑面积12681.96m $^{2}$，耐火等级为三级。建筑产权单位为长春博大东方经贸有限公司（以下简称博大东方公司），建筑前身为长春市华翅节能设备厂1#厂房。李氏婚纱公司使用该厂房西侧部分，并进行了改扩建，作为拍摄基地，对外宣称为“李氏婚纱梦想城”；吉林省远程物流有限公司租用该厂房东侧部分，自用一部分作为物流仓库，其余部分出租给5家公司用于仓储物流经营活动。

〔图〕插图

图1 起火建筑平面布置图

（二）李氏婚纱梦想城改扩建情况

博大东方公司竞得原长春市华翅节能设备厂1#厂房及附属建筑后，由李氏婚纱公司使用该厂房西侧部分并进行了改扩建，作为李氏婚纱公司拍摄基地。

1.改扩建总体情况

厂房外侧设隔墙,内部中间设隔断,形成东西两个独立区域。东侧由远程物流公司租用,西侧为李氏婚纱梦想城。李氏婚纱梦想城在本侧厂房内增建了一层南北错层楼板,使本侧厂房变为二层结构,一楼南侧层高4.2m,北侧层高6.9m,高差2.7m,改造后建筑面积增加了3673.24 m$^{2}$(包括厂房外南侧贴建的彩钢板房面积130.84 m$^{2}$),厂房西侧外部二层砖混结构建筑改造成洗衣房及宿舍,南侧与1#厂房贴建的彩钢板房同步扩建改造成取片库。改造后李氏婚纱梦想城总建筑面积为8243.21 m$^{2}$,一楼设有接待区、礼服区、化妆区、选片区等,二楼设有南北侧摄影棚、休息区、会议室、厨房及办公区等。

〔图〕nd配电。LED配电型休思室白色背景墙白沙发现白色教堂油画88自庆灯走廊品小显板0O政式官股许愿树卫生间婚礼宣誓3小布景厨房树叶大道D餐厅LV餐厅璃薰衣草钢琴教堂樱花大道高端区更衣室走储藏室走廊更权室7一层中庭\n

图2二楼南侧摄影棚平面布置图

〔图〕库房摄影桃3摄影桶2摄影相摄影桐4单色摄影棚蓝气球配电室古装古装古装会议室看片室数码部董事长财务室副总办公室库房办公室办公室\n

图3 二楼北侧影棚及办公区平面布置图

2. 设计、施工情况

（1）土建及内保温。2018年4月，李氏婚纱公司法定代表人邹兆春先找到隋忠孝（自然人，未取得建设工程勘察、设计注册师资格）为该改扩建工程进行了总平面设计，以及一楼接待区、选片区、礼服区、化妆区，二楼办公区、会议室、卫生间、餐厅等施工图设计，并由隋忠孝找人绘制了效果图，建设期间安排隋忠孝代表甲方对施工现场进行管理。2018年6月邹兆春找到林某（自然人）完成二楼楼板、两侧楼梯、混凝土柱子基础工程，由一家装修公司[该厂房建设于2001年5月25日，2003年10月30日竣工验收，2003年12月9日长春市城乡建设委员会核发了《建设工程竣工验收备案证》（备案文号200310066），房屋用途为工业用房。原1#厂房房屋总层数为钢结构一层，建筑面积8180.44 m $^{2}$，外墙和屋面及棚顶采用苯板夹芯的彩钢板，耐火等级为三级，防火类别为丁类工业厂房，厂房四周设有环形消防车道。长春市华翅节能设备厂使用期间，在1#厂房南侧、东侧、西侧紧贴厂房建设了6栋无产权附属建筑，封堵了厂房南侧、东侧的消防车道，但作为丁类工业厂房，消防车道仍符合消防标准。2017年12月29日，博大东方公司通过不良资产拍卖的方式竞得此1#厂房及6栋无产权附属建筑所有权。]完成该工程一楼各区域和二楼办公区装修以及厂房内东西侧隔断和厂房外东西侧隔墙施工。屋面内顶棚喷涂聚氨酯泡沫保温工程由长春昊合硕保温工程有限公司（以下简称昊合硕公司）提供保温喷涂材料并施工。

〔图〕安全生产 文明饰工 类止网烟\n

图4 李氏婚纱梦想城顶棚喷涂聚氨酯

(2) 各影棚设计及装修装饰。该工程二楼共设置“圣诞树”“樱花大道”“婚礼现场”等26个影棚，多数影棚内装饰大量仿真植物，李氏婚纱公司分别委托大连摩玛嘉颂装饰设计工程有限公司（以下简称摩玛嘉颂公司）和大连摩玛世纪城装饰设计工程有限公司（以下简称摩玛世纪城公司）承担影棚的设计和施工，签订了设计和施工合同，施工内容主要包括装饰材料、电气设备、照明灯具的选型、采购和安装，以及电气线路敷设等。两公司的实际控制人及影棚施工负责人为马亮，影棚设计负责人为刘岩。

〔图〕插图

图5 “樱花大道”“婚礼现场”影棚内仿真植物（火灾前）

(3)水、电、暖及空调系统。李氏婚纱公司委托朱玉波(自然人，持有电工特种作业操作证)承担工程的水、电、暖及空调系统设备、设施、电气线路的设计、选型、采购、安装(影棚内电气部分除外)，影棚内电气部分委托摩玛嘉颂公司和摩玛世纪城公司完成设计、施工。李氏婚纱梦想城营业后，朱玉波作为电工在该单位从业。

（三）涉事单位基本情况

1. 吉林省李氏婚纱影楼有限公司，成立于2014年10月29日，营业期限：自2014年10月29日至2034年10月14日，2021年6月3日完成年报，统一社会信用代码：9122010131665668XU，企业类型：有限责任公司，注册地址：吉林省长春市南关区长春大街与大马路交汇金都广场414号房，法定代表人邹兆春，任公司执行董事兼总经理，注册资本：2000万人民币，股东及高管人员情况：邹

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兆春持股 67％，张艳红持股 33％，监事张福吉。企业员工 135 人，经营范围：摄影服务；摄影器械及婚纱礼服销售、租赁。登记机关：长春市市场监督管理局。

1. 长春博大东方经贸有限公司，为此次火灾事故涉事建筑产权单位。该公司成立于 2012 年 12 月 12 日，营业期限：自 2012 年 12 月 12 日至 2022 年 12 月 11日，2021 年 5月 27 日完成年报，统一社会信用代码：9122010159339864X2，企业类型：有限公司，注册地址为长春市净月高新技术产业开发区金城街与银丰路交汇处，法定代表人邹蒙蒙，注册资本：1000 万人民币，股东及高管人员情况：邹蒙蒙持股 100％，执行董事兼总经理邹蒙蒙，监事邹兆春，经营范围：经销针纺织品、日用百货、橡胶制品、通讯器材、文化体育用品、家用电器、建筑材料、钟表、眼镜、玻璃制品、酒店设备、金属制品、五金交电、粮油食品、装潢材料、摄影服务、服装租赁。登记机关：长春市市场监督管理局净月高新技术产业开发区分局。

1. 大连摩玛嘉颂装饰设计工程有限公司，为涉事建筑改扩建工程影棚装修设计单位（无建筑工程装饰装修设计资质）。该公司成立于 2017 年 7 月 10 日,营业期限：自 2017 年 7月 10 日至 2047 年 7月 9 日，2021 年 3 月 3日完成年报，统一社会信用代码：91210203MA0UANY32K，企业类型：有限责任公司，注册地址：辽宁省大连市西岗区不老街 168 号 A219 室，法定代表人马亮，注册资本：100万人民币，经营范围:室内外装饰装修工程设计、施工，园林景观工程设计、施工；摄影摄像服务；市场营销策划；企业管理咨询；经济信息咨询（不含投资咨询，不得从事教育咨询及办学）；国内一般贸易。登记机关：大连市西岗区市场监督管理局。

1. 大连摩玛世纪城装饰设计工程有限公司，为涉事建筑改扩建工程影棚装修施工单位（无建筑工程装饰装修施工资质）。该公司成立于 2016 年 9月 14 日,营业期限：自 2016 年 9 月 14 日至 2046 年 9 月 13 日，2021 年 3 月 28 日完成年报，统一社会信用代码：91210203MAOQFJR303，企业类型：有限责任公司，注册

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地址：辽宁省大连市西岗区不老街 168 号 A12 室，法定代表人黄启隆，注册资本：100 万人民币，经营范围:室内外装饰装修工程设计、施工；园林景观工程设计、施工；摄影摄像服务；市场营销策划；企业管理咨询、经济信息咨询；国内一般贸易。登记机关：大连市西岗区市场监督管理局。

1. 长春昊合硕保温工程有限公司，为涉事建筑改扩建工程顶棚内保温施工单位（无防水防腐保温工程专业承包资质）。该公司成立于 2013 年 6 月 6 日，营业期限：自 2013 年 6月 6 日至长期，2021 年 6 月 2日完成年报，统一社会信用代码：91220105066429483B，企业类型：有限责任公司，注册地址：长春市二道区洋浦大街 6999 号长春国际工业品交易中心一期 D 区 D2 号楼 118 号，法定代表人刘小二，注册资本：500 万人民币，经营范围：保温工程、防水防腐工程施工（凭有效资质证书施工）；保温材料、钢材、五金交电、水暖器材、空调制冷设备、电线电缆、建筑材料（不含油漆及易燃易爆危险化学品）；建筑劳务分包。

登记机关：长春市市场监督管理局二道分局。

二、事故发生经过、应急救援及善后处置情况

（一）事故发生经过

2021 年 7月 24 日，李氏婚纱梦想城正常营业，当日下午在岗员工 130 人，顾客 40 人。15 时 40 分许，员工齐某和朴某在李氏婚纱梦想城二楼南侧“许愿树”影棚内为两名顾客拍照时，朴某看到“婚礼现场”影棚内东南侧拱形装饰门上部的仿真植物着火便大喊“着火了”，随后跑下一楼寻找灭火器。紧邻“许愿树”北侧影棚内的摄影师于某和助理崔某听到喊声后，立即让他的三名顾客撤离，并指示了撤离出口和方向。于某拿起灭火器试图灭火，但由于火势太大无法扑灭，于是于某、齐某、崔某三人跑出影棚区，跑到一楼逃生。

15时 40 分许，在二楼办公区的总经理邹某与技术部曲某看到南侧下方错层的影棚区有大量浓烟蔓延，向下的楼梯被浓烟淹没，无法撤离，二人跑到办公区西侧的数码部内，此时数码部内被困人员 30余人，邹某和众人砸开了窗户（窗

口距硬质地面约7m），多人从窗户跳出，曲某跳下后摔伤，邹某欲跳窗时被浓烟熏倒在窗口。15时48分，李氏婚纱公司员工拨打了119火警电话，邹某后被消防救援人员救出。火灾于当日19时28分被扑灭，事故共造成15人死亡（李氏婚纱公司从业人员7人、顾客8人），25人受伤。经现场勘查，南侧影棚区内2人中毒窒息死亡，数码部室内10人中毒窒息死亡，跳窗人员中3人经抢救无效死亡。

（二）应急救援及现场处置情况

1. 灭火救援。7月24日15时48分，长春市消防救援支队指挥中心接警，15时58分许，聚业大街、南四环、金宝街、新立城消防站，迅驰小型站等相继到达现场，现场指挥员立即组织实施救援，同时向消防支队汇报情况。随后省、市应急管理部门和消防救援机构第一时间启动预案，迅速调集21个消防站、1个工程机械大队，共80辆消防车、402名指战员赶赴现场进行处置。总、支队两级全勤指挥部遂行出动，作战现场成立前方指挥部，整个救援过程坚持“救人第一、科学灭火、确保安全”的作战原则，前方指挥部成立5个外部营救组、9个内攻搜救组、6个灭火组、2个破拆组，将参战力量分为东、南、西、北四个战斗区段。经参战指战员全力奋战，18时30分许，火势得到有效控制，19时28分，明火被全部扑灭，至25日5时，成立6个搜救小组先后完成现场5轮“地毯式”搜救工作。此次灭火救援，共从起火建筑内疏散营救群众100余人，疏散转移下风方向居民楼内人员350余人，最大限度减少了人员伤亡和财产损失，确保了救援人员安全。

〔图〕插图 第 270 页

图 6 灭火救援现场

1. 医疗救治。7 月 24 日 15 时 51 分，长春市急救中心接警后立即启动应急预案，省、市卫生健康部门组成医疗救治组，调度长春市急救中心、吉林大学中日联谊医院、吉林大学第一医院二部医护力量赶赴现场，选调 36名专家组成救治专家组，开展了近 6 个小时的院前急救和伤者转运工作，共派出 15台急救车辆，执行任务 32台次，第一时间将 25名伤者（危重 7 人、较重 14人、较轻 4 人）分别转运至吉林大学中日联谊医院、吉林大学第一医院、吉林大学第二医院进行救治，采取“一患一策一团队”的有力举措，确保伤者得到科学救治。

1. 现场处置。7 月 24 日 15 时 54 分，长春市公安局接警后，立即启动《长春市公安局应对公共安全案（事）件工作预案》，成立现场指挥部，下设 5 个工作组，调度交警、户政、巡警支队和净月、二道、经开、双阳、九台分局警力，全力疏散群众，控制现场，疏导交通，为 119、120 救援车辆现场施救提供保障；出动公安干警 371 人、警车 93 辆，拉设警戒线 730 米，设置隔离区，维护现场和医院等重点部位治安秩序；配合消防救援机构开展现场勘查、火灾调查、人员身份信息核查、DNA 比对和调查取证工作。

省应急管理厅、长春市应急管理局牵头协调相关部门成立 6个工作组，承担指挥调度、综合协调、现场处置、事故调查、宣传报道和服务保障工作，随时调度现场处置和工作进展情况，协助做好善后处置及舆情引导工作。长春市生态环境局净月高新技术产业开发区分局制定了《环境应急监测方案》，开展了大气和水环境应急监测，并及时将现场排查情况和监测情况报告长春市生态环境局。经现场检测各项指标均达标，未产生次生环境污染。

（三）事故善后处置情况

事故发生后，省政府、长春市政府立即组织属地政府及工会、公安、卫生健康等部门，成立 15个善后处置专班，做到“一人一专班”，24小时值守，与遇难者家属逐一对接，及时开展心理疏导，全力稳定家属情绪，确保善后事宜有序

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处置。

本次事故应急救援反应迅速，应对有力，处置措施得当，现场秩序稳定，未发生次生衍生灾害。

三、事故直接原因

（一）起火原因

2021 年 7月 24 日 15 时 40 分许，李氏婚纱梦想城二楼“婚礼现场”摄影棚上部照明线路漏电击穿其穿线蛇皮金属管，引燃周围可燃仿真植物装饰材料所致。

（二）认定依据

1. 排除施工作业引发火灾。起火前该单位没有施工、装修及改造等用火用电作业活动，排除施工作业引发火灾。

1. 排除雷击引发火灾。经调取起火当日气象证明，起火前天气晴朗，无雷暴天气，排除雷击引发火灾。

1. 排除吸烟、自燃引发火灾。经调查，“婚礼现场”摄影棚内未存放自燃性物质；现场勘验“婚礼现场”摄影棚内未见自燃物质及其残留物；进入二楼摄影区的所有人员均有摄影师陪同，证实起火前没有人员吸烟；火灾起火呈现明火燃烧特征。

1. 排除人为放火引发火灾。经公安机关侦查，排除人为放火。

1. 排除影视灯引发火灾。起火前“婚礼现场”摄影棚最后一组拍摄照片表明，起火前现场背景墙两侧的影视灯处于关闭状态。

1. 现场具备电气故障引发火灾的条件和证据

（1）起火点处提取到的灯具线路蛇皮金属管有烧蚀、击穿痕迹，并与电气线路金属线芯残骸黏连，经应急管理部消防救援局沈阳火灾物证鉴定中心鉴定，此处痕迹为电热作用形成的金属熔痕。

〔图〕SY202182101 定材科进份了检查。提取文中的准造部品(编导为0(01-0124.见顺片7-12);对SY202122102鉴定材料进行了检查,提取其中的愈连材品(编号为E000-0003、见照片14-16);对5Y202182100

图7 火灾痕迹及鉴定意见书

(2) 电气线路敷设不规范。起火建筑总配电断路器保护电流为 200A，下一级照明线路断路器保护电流为 225A，违背“下级服从上级”的原则，无法起到保护作用。摄影棚的照明线路为 2.5mm $^{2}$、32A 断路器且无漏电保护功能，断路器的额定电流整定值大于被保护线路的载流量，故断路器不能有效保护线路，且部分线路未穿管保护，接线方式不规范。

(3) 现场勘验、证人证言和起火前现场照片证明，照明线路直接接触可燃仿真植物装饰材料。

（三）火灾蔓延扩大原因

李氏婚纱公司违规对李氏婚纱梦想城进行改扩建及采用可燃材料装修装饰。

1. 现场提取的聚氨酯泡沫及仿真植物装饰材料，经应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心鉴定，引燃温度分别为270℃、205℃，燃烧产生大量苯类等可燃有毒物质。火灾发生后，上述物质燃烧产生的大量高温可燃有毒气体扩散，火势迅速蔓延，导致室内全面燃烧。

1. 李氏婚纱梦想城室内违规增建楼板，扩大了建筑面积；未设置封闭楼梯间，疏散通道距离过长；在室外改变原有建筑立面，增加了附属用房，未经相关审批，致使该单位存在“先天性”隐患。

1. 李氏婚纱公司擅自将工业厂房改为商业用途，违规搭建附属建筑，占用防火间距，砌筑实体墙封闭消防车通道，影响灭火救援及应急疏散。

四、事故暴露出的主要问题

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（一）企业存在的问题

1. 吉林省李氏婚纱影楼有限公司。违反《建筑法》《消防法》《吉林省城乡规划条例》等法律法规，擅自改变房屋用途，违反法定建设程序对李氏婚纱梦想城进行改扩建，违规搭建附属建筑，室外增建彩钢板房，砌筑实体墙封闭消防车通道；委托无设计、施工资质的单位进行改扩建；违规使用可燃保温材料，未按照法律法规和技术标准设置安全出口、疏散通道、防火分区、室内消火栓和排烟设施，只设置了灭火器和消防卷盘；未按照国家技术标准敷设电气线路、设置配电系统；企业日常安全管理缺失，未建立安全生产责任制；未制定安全生产管理制度和操作规程；未设置安全生产管理机构，也未配备专职安全管理人员；未制定生产安全事故应急救援预案；未开展消防检查和隐患排查。

1. 大连摩玛嘉颂装饰设计工程有限公司。违反《消防法》《建筑法》等法律法规，在无建筑工程装饰装修设计资质的情况下，承揽李氏婚纱梦想城摄影棚工程设计，在平面规划布置、材料选用上没有充分考虑建筑防火方面的要求，致使按装修设计施工图施工后，造成安全疏散通道、防火分区、建筑构件耐火极限和装修材料燃烧性能等方面，多项违反消防安全强制性标准。

1. 大连摩玛世纪城装饰设计工程有限公司。违反《消防法》《建筑法》等法律法规，在无建筑工程装饰装修施工资质的情况下，承揽李氏婚纱梦想城摄影棚施工工程。在明知建设单位未依法办理消防手续，不具备消防安全条件情况下进场施工；在施工中无电气设计图纸，电气施工不符合相关规范；装修施工选材不符合消防标准要求。

1. 长春昊合硕保温工程有限公司。违反《消防法》《建筑法》等法律法规，在无防水防腐保温工程专业承包资质的情况下，承揽李氏婚纱梦想城顶棚内保温工程，在施工过程中，违反国家工程建设消防技术标准强制性条款，采用聚氨酯泡沫作为保温材料，未核查其燃烧性能等级，以承诺达到 B1级销售并施工，同时未做防火处理，致火灾发生后火势迅速蔓延。

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（二）有关地方政府存在的问题

1. 长春净月高新技术产业开发区净月街道办事处。组织开展“两违”清查行动中，未发现李氏婚纱梦想城存在的问题隐患，排查隐患工作有缺失。监督检查过程中未跟踪问题隐患整改情况，未达到闭环管理要求；检查人员现场检查不深入，未摸清违法、违章建筑底数，日常检查中长期未发现李氏婚纱梦想城存在违法改扩建行为；对消防工作重视程度不够，指导督促辖区单位落实消防安全隐患排查工作存在死角和盲区。

1. 长春净月高新技术产业开发区管委会。对消防救援大队、公安派出所日常消防安全监督检查缺乏协调指导；所属规划部门对李氏婚纱梦想城擅自改变房屋用途、违法改扩建问题的排查与治理工作开展不力；所属城市管理部门组织开展违建排查治理工作跟踪调度不及时，对企业违规装修改造工程监督检查不力；所属商务部门对婚纱摄影类企业的行业消防安全管理缺位。

1. 长春市人民政府。监督指导净月开发区管委会落实消防安全责任制不到位，对公安派出所、原公安机关消防机构、消防救援机构开展消防监督检查工作不力问题失察。

（三）有关部门存在的问题

1. 公安机关

（1）长春市公安局净月分局净月大街派出所。对日常消防监督检查工作认识不到位，主动性不强，日常消防监督检查工作仅限于口头询问和提醒，对李氏婚纱梦想城开展消防监督检查不力。

（2）长春市公安局净月分局。对派出所日常消防监督检查工作指导不力，对派出所监督检查李氏婚纱梦想城不力问题失察。

（3）长春市公安局。对公安派出所及原公安机关消防机构开展消防监督检查工作不力问题失察。

1. 规划部门

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（4）原净月高新技术产业开发区规划局（现净月区规划和自然资源服务中心）。在日常工作中只对经过许可的建设项目进行监督检查，对未经许可的建设项目疏于检查和管理，对李氏婚纱梦想城未经许可擅自改扩建问题失察漏管。

1. 城市管理部门

（5）净月高新技术产业开发区城市管理局。对拆违工作推进不力，对违法违章建筑的监督检查及日常排查工作存在漏洞，导致李氏婚纱梦想城违法建筑长期存在。

1. 商务部门

（6）净月高新技术产业开发区商务和国际合作局。未将婚纱摄影类纳入行业管理范围，未指导、督促婚纱摄影类企业的行业消防安全管理工作。

1. 消防救援机构

（7）净月高新技术产业开发区消防救援大队。2018 年 7 月，在李氏婚纱梦想城建设期间，对核查举报李氏婚纱梦想城“没有任何消防手续，没有资质，存在安全隐患”的问题时不全面、不认真，未及时发现制止李氏婚纱梦想城存在的违法问题；在 2020 年 6月和 2021 年 3月两次“双随机、一公开”监督执法检查过程中存在单人执法问题，漏查李氏婚纱梦想城隐患整改事项，未督促李氏婚纱梦想城整改存在的消防安全隐患；对辖区派出所日常消防检查工作指导不力。

（8）长春市消防救援支队。对净月高新技术产业开发区消防救援大队履行消防监督检查职责不力、指导辖区派出所开展日常消防监督检查不力问题失察。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）已被公安机关采取措施人员

1. 邹兆春，男，51岁，中国民主建国会会员，长春市宽城区政协常委，李氏婚纱公司法定代表人、股东、实际控制人，博大东方公司实际控制人。违反《建筑法》《消防法》《吉林省城乡规划条例》等法律法规，擅自改变房屋用途，违反法定建设程序对李氏婚纱梦想城进行改扩建；建设中委托无设计、施工资质的

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单位进行改扩建；未履行企业主要负责人消防安全职责，企业日常消防安全管理缺失，未建立安全生产责任制；未组织制定安全生产管理制度和操作规程；未设置安全管理机构、也未配备专职安全管理人员；未组织制定生产安全事故应急救援预案；未组织开展消防检查和隐患排查。涉嫌重大责任事故罪，已于 2021 年 7月 26 日被公安机关依法刑事拘留。

1. 张艳红，女，31岁，邹兆春妻子，李氏婚纱公司股东、原法定代表人（2017年 11 月 24 日至 2021 年 5 月 31 日）、实际管理人。未履行《安全生产法》《消防法》等法律法规规定职责，未组织实施消防安全管理工作；未设置安全生产管理机构，也未配备专职安全管理人员；不掌握本单位安全风险隐患，未组织开展安全检查和隐患排查治理工作;对企业日常安全管理缺位，未建立安全生产责任制；未组织员工开展岗前安全教育培训和应急疏散演练。涉嫌重大责任事故罪，已于 2021 年 7月 26 日被公安机关依法监视居住。

1. 隋忠孝，男，39岁，李氏婚纱梦想城改扩建工程平面规划设计及施工现场管理人（不含摄影棚）。个人承揽李氏婚纱梦想城改扩建工程平面设计，无建设工程勘察、设计注册师资格，违反国家工程建设消防技术标准强制性条款，安全疏散通道、防火分区、消防设施布设和选用的建筑构件耐火极限不符合消防安全要求。涉嫌重大责任事故罪，已于 2021 年 7 月 26 日被公安机关依法监视居住。

1. 马亮，男，40岁，摩玛嘉颂公司和摩玛世纪城公司实际控制人，李氏婚纱梦想城摄影棚装修设计及摄影棚施工工程实际负责人。违反《消防法》《建筑法》等法律法规，在公司不具备建筑工程装饰装修设计、施工资质的情况下，承揽李氏婚纱梦想城摄影棚设计、施工工程，违反国家工程建设消防技术标准强制性条款，不按照建筑工程质量、安全标准进行设计、施工，安全疏散、防火分区、建筑构件的耐火极限和装修材料的燃烧性能不符合消防安全要求，致使起火后火势迅速蔓延。涉嫌工程重大安全事故罪，已于 2021 年 7月 28 日被公安机关依法监视居住。

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1. 朱玉波，男，47岁，李氏婚纱公司电工，李氏婚纱梦想城改扩建工程水、电、暖、空调等施工现场负责人，配电系统日常维护保养负责人。在李氏婚纱梦想城改扩建期间，违反国家工程建设消防技术标准强制性条款，无相关电气设计文件进行电气施工，设备选用及工程质量不符合相关技术标准。在配电系统日常维护保养过程中，未及时发现摄影棚区域电气线路存在的风险隐患。涉嫌重大责任事故罪，已于 2021 年 7 月 26 日被公安机关依法监视居住。

1. 刘岩，男，35岁，摩玛嘉颂公司行政主创设计总监，李氏婚纱梦想城摄影棚装修工程设计负责人。违反《消防法》《建筑法》等法律法规，无建设工程勘察、设计注册师资格，从事李氏婚纱梦想城摄影棚装修工程设计，违反国家工程建设消防技术标准强制性条款，不按照建筑工程质量、安全标准进行设计，在平面规划布置、材料选用上没有充分考虑建筑防火方面的要求，致使按装修设计施工图施工后，造成安全疏散通道、防火分区、建筑构件耐火极限和装修材料燃烧性能等方面，多项违反消防安全强制性标准，降低工程设计标准，致使起火后火势迅速蔓延。涉嫌工程重大安全事故罪，已于 2021 年 7 月 28 日被公安机关依法监视居住。

1. 宁博，女，37岁，李氏婚纱公司李氏婚纱梦想城店长，负责李氏婚纱梦想城全面工作，对生产安全和消防安全职责不清，未履行安全生产责任，不掌握本单位安全风险隐患，未组织开展安全检查和隐患排查治理工作;未组织开展安全教育培训和应急疏散演练。涉嫌工程重大安全事故罪，已于 2021 年 7 月 28 日被公安机关依法监视居住。

1. 徐利，女，43岁，李氏婚纱公司行政部主管，负责财务、人事、后勤工作，对本部门安全生产和消防安全职责不清，未组织开展安全检查和隐患排查，未组织开展安全教育培训和应急疏散演练。涉嫌工程重大安全事故罪，已于 2021 年 7月 28 日被公安机关依法监视居住。

1. 蒋辉辉，男，34岁，参与李氏婚纱梦想城摄影棚装修工程施工。个人违规

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承揽李氏婚纱梦想城改扩建工程影棚隔墙、吊顶、电气线路敷设施工，在无相关电气设计文件的情况下违规进行电气施工作业。涉嫌工程重大安全事故罪，已于 2021 年 7 月 28 日被公安机关依法监视居住。

（二）有关企业其他人员

刘小二，男，38岁，昊合硕公司实际控制人，李氏婚纱梦想城建筑顶棚内保温工程材料提供者及施工负责人。违反《消防法》《建筑法》等法律法规，无防水防腐保温工程专业承包资质承揽李氏婚纱梦想城顶棚内保温工程，在施工过程中，违反国家工程建设消防技术标准强制性条款，采用聚氨酯泡沫作为保温材料，未核查其燃烧性能等级，以承诺达到 B1级销售并施工，同时未做防火保护层，致使火灾发生后火势迅速蔓延。涉嫌重大责任事故罪，建议由公安机关调查处理。

（三）有关公职人员

对于在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门公职人员履职方面的问题线索及相关材料，移交纪检监察机关，对有关人员的党政纪处分，由纪检监察机关提出。

（四）对有关企业及人员行政处罚建议

1. 吉林省李氏婚纱影楼有限公司。建议按照《安全生产法》《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》有关规定，由吉林省应急管理厅处以罚款。建议由长春市政府依法对李氏婚纱梦想城违法建筑进行处理。

1. 大连摩玛嘉颂装饰设计工程有限公司。建议辽宁省人民政府责成相关部门依照相关法律规定做出相应处理，并吊销其营业执照。

1. 大连摩玛世纪城装饰设计工程有限公司。建议辽宁省人民政府责成相关部门依照相关法律规定做出相应处理，并吊销其营业执照。

1. 长春昊合硕保温工程有限公司。建议长春市人民政府责成相关部门依照相关法律规定做出相应处理，并吊销其营业执照。

1. 邹兆春。建议按照《安全生产法》《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》

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有关规定，由吉林省应急管理厅处以罚款，终身不得担任摄影服务类生产经营单位的主要负责人。

河南省柘城县“6·25”重大火灾事故

2021年6月25日,河南省柘城县远襄镇北街村739号(村民陈林自建房)柘城县震兴国际搏击俱乐部(震兴武馆)发生重大火灾事故,造成18人死亡、11人受伤,直接经济损失2153.7万元。

经调查认定，河南省柘城县“6·25”火灾是一起因使用蚊香不慎引发的重大火灾事故。

一、基本情况

(一)主要建筑情况

1.建筑整体布局

震兴武馆所在建筑位于河南省商丘市柘城县远襄镇北街村739号(见图1)，系房主陈林(男，柘城县远襄镇北街村村民，震兴武馆经营人)的自建房。院落坐西朝东，占地面积737.4m$^{2}$，

〔图〕北河流大华仿石漆嘜顿羊肉柘宁路震兴武馆树林万家乐购物广场\n

图1 震兴武馆方位图

东部为2层临街门面房，西部为单层钢结构训练馆，中间为内院，院内南侧使用单层铁皮搭建厨房和凉棚，东北角用单层铁皮搭建卫生间和淋浴间，训练馆北侧使用单层铁皮搭建铁皮晾衣棚。院内建筑历经多次新建、改建(含装修)。(见图2)

〔图〕卧室3办公室内院会客室训练馆卧室2卧室1训练室洗漱房余素芝住室厨房凉棚\n

图2 震兴武馆总平面图

2.临街门面房情况

此起火灾过火建筑为震兴武馆东部2层临街门面房。该建筑南北走向,共5跨间,先后进行2次建设和3次改建(含装修),南北长17.4米,东西宽11.9米,高9.4米,地上2层,建筑面积403.2m^2$。

(1)建造情况。南侧3跨间门面房，2004年建设，一层建筑面积122.0m$^{2}$，二层建筑面积130.7m$^{2}$。北侧2跨间门面房，2012年建设，一层建筑面积72.5m$^{2}$，二层建筑面积78.0m$^{2}$。南侧与北侧2栋门面房紧挨建设，在建设时没有互相连通。

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(2)改建(含装修)情况。2 栋门面房建成之后，2015 年、

2017 年先后进行了室内装修和电气线路改造。2020 年 12 月至 2021 年 5 月，陈林及其父亲陈海忠对 2栋门面房进行改建，将原南侧门面房和原北侧门面房的第二层墙体打通，第一层仍保留实体墙分隔，拆除原北侧门面房内的楼梯，保留原南侧门面房内的楼梯，并进行了加宽。一层南侧第一跨间与第二跨间之间采用聚苯乙烯夹芯彩钢板(以下简称夹芯彩钢板)分隔，二层西外墙 4个窗户上加装了防盗网。同时，改造了电气线路、监控视频、学员集体宿舍和训练室等。

(3)建筑内部结构和使用功能。2 栋门面房打通以后，建筑内部结构和使用功能如下：

一层南侧 3 个跨间从南向北依次为余素芝住室(第一跨间，3.6 米宽)、训练室(第二、三跨间，7.2 米宽，无隔断),西南角设有洗漱房，训练室北间西部设置有通向二楼的敞开式混凝土楼梯。3个跨间东外墙没有砌筑实体墙，分别设有双扇玻璃门，并在玻璃门外加设卷帘门，第三跨间西外墙上设有通向内院的出口，出口处设有 1 樘单扇金属防盗门。

一层北侧 2 个跨间为办公生活区，分东西两个部分，东部由南向北依次是会客室、办公室，西部为 3间卧室。会客室与办公室之间局部采用木质隔断分隔，办公室与北侧卧室通过房门连通，其他房间之间均采用实体墙分隔。会客室东外墙没有砌筑实体墙，设有双扇玻璃门，并在玻璃门外加设卷帘门，办公室东外墙设有 1 个玻璃窗。西部生活区设有 1个内走廊通向内院，出口处设有 1樘单扇金属防盗门。(见图 3-1)

〔图〕00078办公室卧室3卧室232002400会客室卧室11500木桌木桌木柜(0817440训练室电动自展行车0068转椅电脑主机铁炉由娟书桌书桌书桌书桌洗漱房李习电视柜供桌章冰余素芝住室0098→十O餐桌厨桌02品衣梳妆台桌子290310

图3-1 临街门面房一层平面图

二层中部为内走道，南北长9米、东西宽1.8米，设置学员集体宿舍6间、储藏间1间、杂物间1间，房间隔墙为实体墙，走道与房间的隔墙为钢龙骨双面石膏板墙，房门为木质门，共设53个床位。西侧4个外窗均安装有防盗网。（见图3-2）

〔图〕6900bo26002300120桌子桌子3200一承重柱储藏间杂物间3200口1200女生1800宿舍008Z600衣OLCI3300宿舍116301744008883900宿舍5宿舍20098宿舍3宿舍40249001800430080

图3-2 临街门面房二层平面图

1. 起火房间情况。起火房间位于一层南侧第一跨间，是余素芝住室。该房间使用夹芯彩钢板与第二跨间完全分隔，东西长8.7米，南北宽3.6米，层高4.3米，在距西外墙3.1米处使用夹芯彩钢板分隔为东西两部分，隔墙上设有门洞（悬挂半门帘）。东部为活动区，西部为休息区。在西部休息区上方距地面2.1米处搭建钢结构阁楼，将西部休息区分隔为上下2层，楼板为钢梁承重的双层木质五合板。阁楼东北角设一单扇钢制门和一部通往活动区地面的钢楼梯。阁楼上层摆放有2张单人床垫及被褥、衣服、行李箱、凉席、铁质玻璃面茶几等物品，西墙上设有1扇玻璃外窗、安装有空调挂机和电视机；阁楼下层贴西墙和东墙各放置1张单人木床，床头均紧贴南墙，两个床头之间摆放1张铁质玻璃面茶几，北墙自东向西依次为三门铁质衣柜、学习桌，紧贴学习桌南侧有1台冰柜，贴冰柜东侧摆放有2箱方便面，方便面箱上放置1台台式电风扇。（见图4）

〔图〕B北竹009C床垫第床垫阁楼217学习电视柜业联项传供桌8电地余素芝住室(098→O餐桌厨桌梳妆台桌子。1-310056008700。一层\n

图4余素芝住室平面图

(二)震兴武馆开办经营情况

震兴武馆是未经教育行政部门许可的从事武术培训的非法校外培训机构4。陈林从2013年开始以震兴武馆名义招收学员，从事武术培训活动。2017年8月30日，办理了个体工商户营业执照。震兴武馆的日常运营、管理、教学、训练工作主要由经营者陈林负责，陈林妻子安艳玲、母亲余素芝协助日常管理工作。

1.证照情况

(1)个体工商户营业执照。原柘城县工商行政管理局牛城工商所为震兴武馆核发了营业执照。名称:柘城县震兴国际搏击俱乐部，经营者:陈林，经营场所:柘城县远襄镇北街村739号，经营范围:武术培训(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)，统一社会信用代码:92411424MA44BD9433，注册号:411424615304021。

(2)未取得办学许可证。根据2018年8月6日印发的《国务院办公厅关于规范校外培训机构发展的意见》(国办发(2018)80号)规定,校外培训机构必须经审批取得办学许可证后,登记取得营业执照,才能开展培训。震兴武馆作为校外培训机构,仅取得了个体工商户营业执照,未取得教育行政部门批准核发的办学许可证。

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1. 震兴武馆培训活动情况

(1)学员基本情况。震兴武馆招收的寄宿学员共 38人，其中男学员 35人、女学员 3 人。分别为小学部 17人、初中部 14人和专业部 7 人，来自河南、安徽、江苏、山西、湖南、广东等地。事发当晚，有 34名学员在震兴武馆住宿，3名学员随陈林外出参加比赛，1 名学员在外参加中考。

(2)学员日常学习和生活情况。震兴武馆的教学任务由陈林负责，主要教授少林武术套路和自由搏击，不教授文化课。小学部、初中部学员分别在远襄镇北街中心小学、远襄镇一中上学，周一至周五中午在学校就餐，早、晚在武馆就餐，晚餐后在武馆习武、住宿，周六、周日全天在武馆习武、就餐、住宿。专业部学员只习武、不上文化课，全天在武馆习武，就餐、住宿均在武馆。

二、事故发生经过和应急救援情况

(一)事故发生经过

6 月 24 日晚，震兴武馆内共住有 39人，其中 34 名学员住在

临街门面房二层学员集体宿舍，余素芝、安艳玲及其 3 个孩子住在一层各自住室。23时 43 分许，余素芝在其住室阁楼下层点燃盘式蚊香后，到阁楼上层休息。6月 25 日 1时 58 分许，余素芝住室东侧卷帘门上部缝隙有烟气向外飘出。3时 4分许，余素芝被热醒，发现阁楼下层着火，到门外呼喊学员及安艳玲。3时 8分许，安艳玲及其 3个孩子被叫醒，随后与到场群众一起采取抛绳索、铺垫子等方式救人。先后有 16名学员通过室内楼梯以及滑绳、跳楼等方式逃生。处置过程中，余素芝、安艳玲均未拨打报警电话。

(二)灭火救援和应急处置情况

1. 灭火救援情况

6 月 25 日 3 时 13 分，柘城县消防救援大队 119 指挥中心接到报警。大队迅速调派 5 辆消防车、30名指战员赶往现场。3时 36 分，救援力量赶到现场(距火灾现场 14.1 公里),起火建筑已处于猛烈燃烧状态。现场指挥员立即成立 2 个内

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攻组，进入起火建筑内部强攻搜救被困人员，并同步实施灭火，先后搜救出 18人，交现场医护人员。远襄镇政府 1 辆消防车到场参与灭火。4 时 25 分许，明火被扑灭。4时 55 分许，建筑内部残火清理完毕，灭火救援行动结束。省消防救援总队和商丘市消防救援支队接报后，总队、支队全勤指挥部分别出动指挥。

1. 当地政府应急处置情况

火灾发生后，市、县两级党委政府主要负责同志带领相关部门负责人赶赴现场，组织应急、消防、卫健、公安、民政等有关部门人员全力开展灭火救援和医疗救治工作。120 急救中心先后调派 16辆救护车、155 名急救人员前往救援。110指挥中心先后调派 45辆警车、警力 200 余名，对现场及周边道路进行封闭管控，协助消防、卫健部门开展灭火和伤员救治工作。处置期间，共出动各类车辆 73辆，参与人员 400 余人。

三、事故原因

(一)起火原因

综合分析现场勘验、调查询问、监控视频和调查实验情况认定：起火部位位于震兴武馆临街门面房一层余素芝住室阁楼下层房间北部；起火原因系余素芝使用蚊香不慎引燃纸箱、衣物等可燃物所致。

(二)火灾蔓延扩大的主要原因

1. 建筑内未形成有效的防火分隔。起火房间(余素芝住室)与训练室之间的隔墙采用易燃的聚苯乙烯夹芯彩钢板，二层部分

1. 起火房间火灾荷载 6 较大。起火房间使用夹芯彩钢板作为隔墙，放有家具、床上用品、衣物和大量杂物，着火后产生大量高温有毒烟气。高温有毒烟气经敞开式楼梯快速蔓延至二层学员集体宿舍，导致火势扩大。

1. 火情发现晚。6月 25 日 1时 58 分，余素芝住室东侧卷帘门上部缝隙已经有烟气向外飘出。3 时 4分，余素芝才发现着火。

1. 初期处置不力。余素芝发现火情后，没有立即进行扑救，打开房门后，新

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鲜空气涌入，火势迅速扩大。周围群众使用盆、桶泼水和灭火器灭火，收效甚微。

(三)造成人员伤亡的主要原因

1. 着火物产生大量高温有毒烟气。夹芯彩钢板和床上用品、衣物等着火物，燃烧后产生大量高温有毒烟气，造成人员因一氧化碳中毒、呼吸道热灼伤、创伤性休克伤亡。

1. 违规集中住宿学员。震兴武馆在不具备安全条件的情况下，在临街门面房二层设置学员集体宿舍。

1. 逃生通道不符合要求。震兴武馆一、二层之间仅有一部敞开式楼梯，火灾发生后，楼梯间迅速充满高温有毒烟气，二层住宿的学员难以通过楼梯逃生。二层西侧学员集体宿舍 4 个外窗均安装有防盗网，学员无法通过西侧外窗逃生。

四、事故暴露的主要问题

(一)震兴武馆

震兴武馆作为校外培训机构，违法组织在校中小学生开展武术培训，未依法办理办学许可证。经营管理人员消防安全意识淡薄，未落实消防安全主体责任,培训场所不符合消防安全要求，未开展防火检查巡查、灭火和应急疏散演练，对有关部门和单位检查指出的火灾隐患没有及时整改。火灾发生后，没有及时报警，组织学员疏散和扑救火灾不力。

(二)教育体育部门

商丘市教育体育部门作为校外培训机构主管部门，负责查处非法校外培训机构,开展针对性消防安全检查治理，消除火灾隐患。

1. 远襄镇中心学校

远襄镇中心学校是柘城县教育体育局的下属机构，负责辖区教育体育管理工作，领导辖区内中小学校(含幼儿园)及培训机构教育教学管理工作。

2019 年以来，远襄镇中心学校先后三次对震兴武馆进行检查，对发现的震兴武馆未办理办学许可证，违法开展武术培训、不符合消防安全条件等问题，未如

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实向柘城县教育体育局上报，且未限制震兴武馆面向中小学生开展培训业务。

1. 柘城县教育体育局

柘城县教育体育局未认真履行职责，落实“三管三必须”要求不力，对全县校外培训机构监管不力，辖区非法校外培训活动长期存在。对远襄镇中心学校未限制震兴武馆面向中小学生开展培训业务、未如实上报震兴武馆无办学许可证的情况失察，导致未能对其采取取缔等措施。

1. 商丘市教育体育局

商丘市教育体育局未认真落实“三管三必须”要求，对全市校外培训机构监管不力，辖区非法校外培训活动长期存在。对下级教育体育部门开展校外培训机构日常监管工作指导监督不力，对柘城县教育体育局未对震兴武馆采取取缔等措施的情况失察。

(三)公安机关

公安派出所依法依规对其日常监督检查范围的单位开展消防监督检查,公安机关负责对公安派出所消防工作进行统筹、协调和管理。

1. 远襄派出所

远襄派出所负责对震兴武馆履行消防安全职责的情况实施日常消防监督检查。远襄派出所未认真履行消防监督检查职责，未及时发现并督促震兴武馆整改存在的使用夹芯彩钢板、违规设置学员集体宿舍、学员集体宿舍外窗上安装防盗网等严重安全隐患。

1. 柘城县公安局

柘城县公安局对公安派出所消防工作领导不力，未与当地消防救援机构建立派出所消防工作联席会商机制和派驻指导机制，对远襄派出所履行消防监督检查职责情况检查指导不到位。

1. 商丘市公安局

商丘市公安局未认真督促全市各级公安机关与消防救援机构建立派出所消

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防工作联席会商机制和派驻指导机制，对柘城县公安局及其派出所开展消防工作情况检查指导不到位。

(四)消防救援机构

消防救援机构负责对其监督检查范围的单位开展消防监督检查,对公安派出所开展日常消防监督检查工作进行指导。

1. 柘城县消防救援大队

柘城县消防救援大队未与当地公安机关建立派出所消防工作联席会商机制和派驻指导机制，指导公安派出所消防工作开展、组织派出所民警消防业务培训不到位。

1. 商丘市消防救援支队

商丘市消防救援支队未认真督促全市各级消防救援机构与公安机关建立派出所消防工作联席会商机制和派驻指导机制，对柘城县消防救援大队指导公安派出所消防工作不力情况失察失管。

(五)市场监督管理部门

市场监督管理部门负责市场主体统一注册登记,查处无照生产经营和相关无证生产经营行为。

1. 柘城县牛城市场监督管理所

柘城县牛城市场监督管理所未认真履行监督管理职责，对震兴武馆长期无照经营行为未进行查处；为其办理个体工商户注册登记程序不规范，未依法要求其提供有利害关系业主同意的证明,导致震兴武馆违规注册登记；对其不再具备注册登记条件的情况监督检查不到位。

1. 柘城县市场监督管理局

柘城县市场监督管理局对柘城县牛城市场监督管理所履职情况指导监督不力，对其未依法查处震兴武馆无照经营行为、办理震兴武馆注册登记手续不规范、监督检查不到位等情况失察。

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1. 商丘市市场监督管理局

商丘市市场监督管理局组织查处无证无照生产经营行为不到位，错误执行市场主体注册登记的有关规定,降低注册登记条件，导致震兴武馆违规注册登记。

(六)远襄镇北街村党支部村委会

远襄镇北街村党支部村委会未认真履行防火检查巡查职责,对震兴武馆检查巡查不到位，对其存在的违法违规行为未向远襄镇政府及有关部门报告。

(七)地方党委政府

地方党委政府负责本行政区域内的消防工作,落实消防安全责任制，组织有关部门开展消防安全检查，对本级人民政府有关部门和下级人民政府履行消防安全职责情况进行监督检查。

1. 中共远襄镇党委、远襄镇人民政府

远襄镇党委、政府安全发展理念不牢，安全责任意识不强，未认真贯彻“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求，未组建本级消防安全组织,未按照标准建设乡镇专职消防队,消防安全网格化管理流于形式，指导北街村村民委员会开展消防工作不到位，对震兴武馆无办学许可证、存在消防安全隐患问题未采取处理措施。

1. 中共柘城县委、柘城县人民政府

柘城县委、县政府安全发展理念不牢，安全责任意识不强，未认真贯彻“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求，督促指导有关部门落实“三管三必须”要求、履行行业监管职责不力，对远襄镇政府消防工作督促检查不到位，对校外培训机构监督管理工作重视不够，治理非法校外培训机构不力。

1. 中共商丘市委、商丘市人民政府

商丘市委、市政府安全发展理念不牢，安全责任意识不强，未认真贯彻“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求，督促指导有关部门落实“三管三必须”要求、履行行业监管职责不力，对下级政府消防工作督促检查不到位。

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五、对事故责任人和责任单位处理建议

(一)司法机关已采取措施的人员

1. 陈林，男，震兴武馆经营人，因涉嫌教育设施重大安全事故罪于 2021 年 6月 25 日被柘城县公安局刑事拘留，现已移送检察机关。

1. 安艳玲，女，系震兴武馆经营人陈林妻子，柘城县惠济乡尚寨中心小学教师，因涉嫌教育设施重大安全事故罪于 2021 年 6 月 25 日被柘城县公安局刑事拘留，现已移送检察机关。

1. 余素芝，女，系震兴武馆经营人陈林母亲，因涉嫌教育设施重大安全事故罪于 2021 年 6月 25 日被柘城县公安局刑事拘留，现已移送检察机关。

(二)建议给予党纪、政务处分的人员

依据《中国共产党纪律处分条例》《中国共产党问责条例》《中华人民共和国监察法》《中华人民共和国公职人员政务处分法》等有关规定，建议对以下人员给予党纪政务处分和诫勉谈话、责令检讨。其中厅级干部 2 人、处级干部 7 人、科级及以下公职人员 22人。

1. 邓云武，男，中共党员，远襄镇中心学校成职教专干。受指派对震兴武馆检查时，未进入现场进行检查。开展校外培训机构监督管理时，未如实上报震兴武馆等非法校外培训机构。对上述问题负有直接责任，建议给予其留党察看一年、政务撤职处分。

1. 陈忠伟，男，中共党员，远襄镇中心学校校长。对校外培训机构监督管理不力，未限制震兴武馆面向中小学生招收学员，未如实向县教育体育局上报震兴武馆等非法校外培训机构情况，导致县教育体育局未能对震兴武馆等非法校外培训机构采取取缔等措施。对上述问题负有直接责任，建议给予其留党察看一年、政务撤职处分。

1. 白建军，男，中共党员，柘城县教体局成职教股股长，负责校外培训机构管理工作。对全县校外培训机构日常监管工作组织不力，未认真核查远襄镇中心

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学校上报的非法校外培训机构情况的真实性，导致未能对震兴武馆等非法校外培训机构采取取缔等措施。对上述问题负有主要领导责任，建议给予其撤销党内职务、政务撤职处分。

1. 刘伟，男，中共党员，柘城县教体局副局长，分管校外培训机构管理工作。

未认真落实“三管三必须”要求，开展全县校外培训机构监管不力，辖区非法校外培训活动长期存在。未认真督促核查远襄镇中心学校上报的非法校外培训机构情况的真实性，导致未能对震兴武馆等非法校外培训机构采取取缔等措施。对上述问题负有重要领导责任，建议给予其党内严重警告、政务记大过处分。

1. 王培选，男，中共党员，柘城县教体局党委书记、局长。未认真落实“三管三必须”要求，领导全县校外培训机构监管不力，辖区非法校外培训活动长期存在，对震兴武馆等机构从事非法培训活动失察。对上述问题负有重要领导责任，建议给予其党内警告、政务记过处分。

1. 林允芳，男，中共党员，商丘市教体局副局长，分管校外培训机构管理工作。未认真落实“三管三必须”要求，对校外培训机构安全监管工作督导组织不力，辖区非法校外培训活动长期存在。对上述问题负有重要领导责任，建议给予其政务警告处分。

1. 韩涛，男，中共党员，商丘市教体局党组书记、局长。未认真落实“三管三必须”要求，对全市校外培训机构排查整治工作重视不够、督促不力，辖区非法校外培训活动长期存在。对上述问题负有重要领导责任，建议对其诫勉谈话。

1. 付德龙，男，共青团员，柘城县公安局远襄派出所民警，负责北街村辖区消防监督检查工作。未认真履行消防监督检查职责，未发现并纠正震兴武馆使用彩钢板、安装防盗网等严重安全隐患。事故发生后，涉嫌伪造检查记录，于 2021年 6月 27 日被柘城县公安局刑事拘留，现已移送检察机关。建议给予其开除公职处分。因其是团员，建议将其团籍问题移交共青团组织进行处理。

1. 柳天义，男，中共党员，远襄派出所所长。未认真安排部署派出所日常

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消防监督检查工作，对震兴武馆存在严重安全隐患的情况失察失管。默认民警付德龙伪造检查记录。对上述问题负有直接责任，建议给予其开除党籍、政务撤职处分。

1. 陈建伟，男，中共党员，柘城县公安局治安大队大队长。对派出所消防工作指导不力，对远襄派出所未履行消防监督检查职责情况失察。对上述问题负有主要领导责任，建议给予其撤销党内职务、政务撤职处分。

1. 陈德伟，男，中共党员，柘城县公安局党委委员、副局长。未组织公安机关与当地消防救援机构建立派出所消防工作联席会商机制和派驻指导机制，未认真督促指导分管的治安大队对远襄派出所消防工作开展检查指导。对上述问题负有重要领导责任，建议给予其党内严重警告、政务记大过处分。

1. 张辉，男，中共党员，柘城县公安局党委书记、局长。对派出所消防工作领导不力，未认真督促公安机关与当地消防救援机构建立派出所消防工作联席会商机制和派驻指导机制，对治安大队指导派出所消防工作不到位的情况失察。

对上述问题负有重要领导责任，建议给予其党内警告、政务记过处分。

1. 赵友刚，男，中共党员，商丘市公安局副局长。对分管的派出所消防工作领导不力，未认真督促全市公安机关与消防救援机构建立派出所消防工作联席会商机制和派驻指导机制，对联系的柘城县公安局消防工作检查指导不力。对上述问题负有重要领导责任，建议给予其政务警告处分。

1. 詹合义，男，中共党员，柘城县消防救援大队大队长。组织大队开展防火工作不力，未明确大队人员岗位及职责，未与当地公安机关建立派出所消防工作联席会商机制和派驻指导机制，未明确专人负责联系指导派出所消防工作，组织开展派出所民警消防业务培训不到位。对上述问题负有主要领导责任，建议给予其政务记大过处分。

1. 常铁枪，男，中共党员，柘城县消防救援大队政治教导员。未明确大队人员岗位及职责，对大队指导派出所消防工作不到位的情况失察。对上述问题负

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有重要领导责任，建议给予其政务记过处分。

1. 胡敬华，男，中共党员，商丘市消防救援支队副支队长，分管防火工作。

未认真组织全市消防救援机构与公安机关建立派出所消防工作联席会商机制和派驻指导机制，组织下级消防救援机构对派出所消防工作指导、民警业务培训不到位。对上述问题负有重要领导责任，建议给予其政务警告处分。

1. 邵光，男，中共党员，商丘市消防救援支队支队长。对派出所消防工作重视不够，未认真督促全市消防救援机构与公安机关建立派出所消防工作联席会商机制和派驻指导机制，对下级消防救援机构开展派出所消防工作指导、民警业务培训不到位问题失察。对上述问题负有重要领导责任，建议对其诫勉谈话。

1. 刘红权，男，中共党员，柘城县牛城市场监督管理所所长(原柘城县工商行政管理局牛城工商所所长)。对震兴武馆长期无照经营行为未进行查处，为其办理注册登记手续不规范，对其不再具备注册登记条件的情况未进行监督检查。

对上述问题负有直接责任，建议给予其党内严重警告、政务记大过处分。

1. 王道阅，男，中共党员，柘城县市场监督管理局注册登记股股长。对牛城市场监督管理所(原牛城工商所)指导监督不到位，对其未依法查处震兴武馆无照经营行为、办理震兴武馆注册登记手续不规范、监督检查不到位等情况失察。

对上述问题负有主要领导责任，建议给予其政务记过处分。

1. 刘黎光，男，中共党员，柘城县市场监督管理局副局长，分管注册登记工作。未认真督促指导牛城市场监督管理所(原牛城工商所)查处无照无证经营行为，规范个体工商户注册登记工作不力。对上述问题负有重要领导责任，建议给予其政务警告处分。

1. 张丛林，男，中共党员，商丘市市场监督管理局注册登记科主任科员。

2011 年至 2017 年任商丘市工商行政管理局注册登记科科长，负责组织指导全市市场主体注册登记和查处无照经营行为。违规降低注册登记条件，取消对居民住宅登记为住所(经营场所)需经有利害关系的业主同意的要求，致使柘城县牛城市

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场监督管理所违规办理震兴武馆个体工商户营业执照。对上述问题负有直接责任，建议给予其党内严重警告、政务记大过处分。

1. 陈绍忠，男，中共党员，远襄镇北街村党支部书记、村委会主任。未认真对震兴武馆开展检查巡查，对震兴武馆存在的违法违规行为未向远襄镇政府及有关部门报告。对上述问题负有直接责任，建议给予其留党察看一年、依法罢免其村委会主任职务。

1. 梁克勤，女，中共党员，远襄镇副镇长。2016 年至 2021 年 5月分管远襄镇安全生产和消防工作。未认真推动组建本级消防安全组织和按照标准建设乡镇专职消防队，督促指导北街村村民委员会开展消防工作不到位。本人检查发现震兴武馆存在无办学许可证、设置防盗窗等严重违法违规行为，未采取措施督促改正。对上述问题负有直接责任，建议给予其撤销党内职务、政务撤职处分。

1. 袁济见，男，中共党员，2020 年 4月至 2021 年 6 月任远襄镇党委副书记、镇长。领导远襄镇消防工作不力，未按规定组建消防安全组织，未按标准建设乡镇专职消防队，组织开展消防安全检查、督促整改火灾隐患不到位。对上述问题负有主要领导责任，火灾发生后已被免职，建议给予其党内严重警告、政务记大过处分。

1. 张军，男，中共党员，2018 年 9月至 2021 年 5月任远襄镇党委书记。未认真落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求，领导远襄镇组建消防安全组织和按标准建设乡镇专职消防队不力，对远襄镇未认真组织开展消防安全检查的情况失察。对上述问题负有主要领导责任，建议给予其党内警告处分。

1. 解耀，男，中共党员，2021 年 5月至 2021 年 6月任远襄镇党委书记。领导消防工作不到位，对远襄镇未认真组织开展消防安全检查的情况失察。对以上问题负有重要领导责任，火灾发生后已被免职，建议给予其党内警告处分。

1. 付正，男，中共党员，柘城县人民政府副县长，分管公安、联系消防工作。督促指导消防工作不力，对有关部门及人员未认真履行职责的情况失察。对

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上述问题负有主要领导责任，建议给予其政务记大过处分。

1. 路标，男，中共党员，2019 年 12 月至 2021 年 6月任柘城县委副书记、县长。领导消防工作不力，督促乡镇政府及有关部门履行职责不到位，对县政府领导任务分工未及时明确。对上述问题负有重要领导责任，火灾发生后已被免职，建议给予其政务记过处分。

1. 梁辉，男，中共党员，2014 年 3月至 2021 年 6月任柘城县委书记。未认真落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求，领导消防工作不力，督促乡镇党委政府及有关部门履行职责不到位。对上述问题负有重要领导责任，火灾发生后已被免职，建议给予其党内警告处分。

1. 李建仓，男，中共党员，商丘市人民政府副市长、市公安局长，分管公安、联系消防工作。推动有关部门和基层政府落实消防安全责任制不到位，领导派出所消防工作不力，未认真督促全市公安机关和消防救援机构建立联合工作机制。对上述问题负有重要领导责任，建议对其诫勉谈话。

1. 岳爱云，女，民建商丘市委主委，商丘市人民政府副市长，分管教育体育工作。未认真贯彻落实“三管三必须”要求，指导督促教育体育部门开展校外培训机构监管工作不力。对上述问题负有重要领导责任，建议责令检讨。

(三)行政处理建议

建议柘城县市场监督管理局依法吊销柘城县震兴国际搏击俱乐部营业执照。

建议责成远襄镇党委政府向柘城县委县政府作出深刻检查，责成柘城县委县政府向商丘市委市政府作出深刻检查，责成商丘市委市政府向省委省政府作出深刻检查

【2020年】

——年度火灾警示档案——

〔图〕2020\n 警钟长鸣

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重庆市永川区吊水洞煤业有限公司“12·4”重大火灾事故

2020 年 12 月 4 日 16 时 40 分，重庆市永川区吊水洞煤业有限公司（以下简称吊水洞煤矿）井下发生重大火灾事故，造成 23人死亡、1 人重伤，直接经济损失 2632 万元。

经调查认定，重庆市永川区吊水洞煤业有限公司“12·4”重大火灾事故是一起生产安全责任事故。

一、事故有关情况

（一）事故发生和救援情况

2020 年 12 月 4 日 8时左右，胜杰回收公司回撤人员陆续到达吊水洞煤矿井下开展回撤工作。16时 40 分左右，回撤人员在-85m 水泵硐室内违规切割 2#、3#水泵吸水管时，掉落的高温熔渣引燃了水仓吸水井内沉积的油垢，进而引燃了水仓中留存的岩层渗出油，油垢和岩层渗出油燃烧产生大量有毒有害烟气。16时 57 分，调度值班员看见监控系统显示矿井总回风巷 CO传感器超限报警，CO浓度不断上升，立即向矿长雷德云电话报告。17时 17 分，吊水洞煤矿调度值班员见监控系统总回风 CO传感器显示浓度一直在上升，立即向永川区能源局值班室报告了事故。永川区能源局接到事故报告后，于 17时 50 分起陆续向永川区委区政府以及相关部门报告事故情况。事故共造成 24人被困井下。

事故发生后，应急管理部、国家矿山安监局和重庆市立即启动应急响应，全力组织救援工作。应急管理部主要负责同志与现场全程视频连线，国家矿山安监局主要负责同志迅速带领工作组赶赴现场指导抢险救援。重庆市、永川区党委政府主要负责同志立即到达现场，了解事故情况，成立了现场指挥部，迅速开展抢险救援工作。重庆市和应急管理部共调动 9 支抢险救援队伍，343 余人参与救援。

重庆市卫生健康部门共调集 24辆救护车、100 余名医护人员全力做好救治保障和疫情防控工作。

12月 4日 18 时 38 分起，救护队陆续赶到吊水洞煤矿实施救援。12月 5 日 4

时38分，救出1名遇险人员，5日23时01分，井下23名遇难者全部找到并运送出井。整个救援过程方案科学、指挥有力、调度有序、科学专业，救援过程中未发生次生事故。

（二）事故发生地点

事故发生在吊水洞煤矿—85m水仓，该水仓长300m、宽3.4m、高2.4m，容积约2500m3，水泵硐室内安装1台D85-45×5型水泵（1#）、2台D155-30×10型（2#、3#），其中2台D155-30×10型水泵的排水管和吸水管为焊接；在二级行人副斜井井底至-85m水仓口安装有2台D85-45×5型（4#、5#）辅助排水泵。如图1。

〔图〕至+150m绞车硐室至-98m南K13区域至+25m水平区域二级行人副斜井-85m水泵硐室-85m水仓-85m中央变电所A。0000。1#+150m暗主斜井2#BL-75m物3#排水管路-85m水平副井车场LA5#4#吸水井(事故地点)-8

图1 -85m水仓平面位置及设备安装示意图

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吊水洞煤矿 K13 煤层底板岩石裂隙渗出一种油类液体（简称岩层渗出油），岩层渗出油沿巷道水沟汇入－85m 水仓。正常生产时，煤矿安排人员定期收集，用自制储油矿车运输到地面。煤矿自 2020 年 10 月 20 日停产后，未再安排人员收集。12月 4日，-85m 水平停电前水仓内蓄水基本排完，水仓内吸水管周围有较厚油垢，至事故发生时水仓内积存的岩层渗出油约 2 吨。

（三）事故发生单位基本情况

1．吊水洞煤矿情况

吊水洞煤矿位于永川区茶山竹海街道办事处安溪村，核定生产能力 12万吨/年。《采矿许可证》和《营业执照》在有效期内，《安全生产许可证》已被依法注销。吊水洞煤矿董事长刘光全，副董事长赵依明，总经理刘明洪，董事长助理黄运健，法定代表人阳昌良，矿长雷德云，技术负责人黄贤东，安全副矿长蒋家正，生产副矿长吴志文，机电副矿长袁祥新，生产副总兼生产科长刘光六。

该矿采用平硐+斜井开拓，划分为+150m 和－85m 两个水平。矿井实施关闭前，主采 K2、K8、K13 煤层，煤层倾角 57—60°,主采煤层总厚 1.38—1.53m。该矿为高瓦斯矿井，瓦斯相对涌出量为 35.1m3/t，绝对瓦斯涌出量为 8.7m3/min，开采煤层为不易自燃煤层，煤尘具有爆炸危险性，矿井水文地质条件中等。

该矿通风方式为中央并列式，进风斜井、进风平硐进风，回风平硐回风。矿井采用二级排水系统，包括－85m 水泵房、+150m 水泵房，在－98m、+25m 设置辅助排水设备。采用双回路供电，一回路来自万寿变电站，另一回路来自草坪变电站。

2．重庆市胜杰再生资源回收有限公司及回收合伙人情况

重庆市胜杰再生资源回收有限公司（以下简称胜杰回收公司）为自然人独资公司，成立于 2018 年 2 月 1日，法定代表人邓吉电，注册登记机关为重庆两江新区市场监督管理局，股东、执行董事兼经理为邓吉电，营业范围包括再生资源回收、废旧金属回收、废旧物资回收。

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在吊水洞煤矿设备的回收工作，由陈亮、邓吉电、唐登宽、杜治成、杜全成合伙承担，上述 5人每人出资 40万。陈亮负责现场设施设备的回收工作，邓吉电负责地面吊装货运，唐登宽、杜治成、杜全成负责出售回撤的设施设备。

（四）吊水洞煤矿关闭退出情况

1．煤矿申请关闭退出情况

2020 年 7月 7日，永川区人民政府向重庆市安委办呈报了《关于茶山竹海国家森林公园内 3 处煤矿处置意见及恳请支持事项的报告》（永川府函〔2020〕199号），决定吊水洞煤矿等 3 个煤矿在 2025 年前有序退出。为吸取松藻煤矿“9·27”事故教训，2020 年 9月 28 日，吊水洞煤矿按要求停止生产整治；10月 10 日，该矿通过复产验收恢复生产；10月 20 日，该矿按要求再次停止井下生产作业。

10月 23 日，重庆市安委办下发《关于汲取松藻煤矿“9·27”重大火灾事故教训严格开展煤矿复工复产验收工作的通知》（渝安办〔2020〕98 号），提出了新的复产复工验收标准，该矿认为自身难以达到，未再申请复产验收。

10月 28 日，吊水洞煤矿向永川区能源局报送了《重庆市永川区吊水洞煤业有限公司关于退出自然保护地以及遗留问题的解决情况申请》（永吊司〔2020〕89 号），自愿申请于 2020 年 12 月底关闭退出。11月 12 日，永川区人民政府向重庆市能源局报送了《重庆市永川区人民政府关于重庆市永川区吊水洞煤业有限公司关闭退出煤矿有关事宜的函》（永川府函〔2020〕304 号），同意吊水洞煤矿关闭退出并纳入 2020 年度关闭矿井计划；计划 11月启动关闭、12月中旬完成关闭、12月 31 日前按程序完成区级、市级验收并公告关闭成果。

2．吊水洞煤矿设备回撤方案报告情况

11月 12 日起，吊水洞煤矿多次向永川区能源局、茶山竹海街道办事处应急办提交了撤出井下设备相关工作事项的报告，上报了关闭方案及关闭安全措施。

11月 19 日，永川区能源局召开研究吊水洞煤矿关闭退出专题会，要求吊水洞煤矿重新编制关闭矿井工作方案，并提出危险性较高的设备不予撤出等要求。11

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月 23日，永川区能源局和茶山竹海街道办事处到吊水洞煤矿召开会议，会议要求煤矿回撤设备不能外包，不允许动火，危险性大的设备不许撤除。11月 25 日，吊水洞煤矿向永川区茶山竹海街道办事处提交了《重庆市吊水洞煤业有限公司关于关闭方案及关闭安全措施的报告》（永吊司〔2020〕103 号），该报告抄送永川区能源局。

（五）吊水洞煤矿井下设备回收情况

1．设备回收合同签订情况

11月 3日，陈亮、唐登宽、吴尚辉到永川区银桥小额贷款公司（刘光全妻子赵向玲的公司，以下简称银桥公司）具体商谈吊水洞煤矿井下设备回收事宜。经刘光全、赵依明与陈亮协商，吊水洞煤矿将地面设备仓库等棚子及所有金属材料，井下所有机电设备电缆、变压器、抽水设备、绞车、管道、钢轨器材等，共计折价 286 万元人民币出售。在达成初步协议后，陈亮向赵向玲支付 50万元履约保证金。11月 4日，邓吉电、陈亮与赵向玲在银桥公司签订了《合同书》，甲方为吊水洞煤矿，乙方为陈亮、胜杰回收公司。合同约定设备回收由乙方负责人员组织实施。

2．回收作业实施情况

合同签订后，陈亮将井下设备回撤工作交由吕修全（已在事故中死亡）负责实施，吴尚辉协助，除焊工史秀国（已在事故中死亡）、王泽兵（已在事故中死亡）由陈亮直接派遣外，其余井下回撤人员均由吕修全负责组织，胜杰回收公司累计 34人参与了井下回撤工作。胜杰回收公司未与回撤人员签订书面劳动合同，也未按《合同书》约定，为回撤人员购买保险。

胜杰回收公司和吊水洞煤矿商定，回撤期间带班、跟班人员、瓦斯检查工、电工、抽水工等人由吊水洞煤矿支付工资；其他回撤人员（包括把钩工、绞车司机）由陈亮支付工资。

设备回收期间，每班安排矿级管理人员 1人、跟班队长 1 人，并安排电工、

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抽水工、瓦斯检查工等人员入井。12月 2 日，吊水洞煤矿与矿级管理人员及刘光六 6人签订《解除（中止）劳动合同协议书》，但刘光全仍委托这 6人继续下井带班、跟班，并约定在回撤带班、跟班期间继续支付报酬。

11月 15 日，胜杰回收公司开始入井回收设备。至事故发生前，胜杰回收公司已经陆续回撤了部分矿车、－98m 和+25m 水平工字钢、轨道、水管、压风管、瓦斯监控系统、人员定位系统、应急广播系统和－98m 水平风动水泵、－98m 提升绞车、－85m 水泵房外的 4#、5#水泵等。

二、事故直接原因

胜杰回收公司在吊水洞煤矿井下回撤作业时，回撤人员在

-85m 水泵硐室内违规使用氧气/液化石油气切割 2#、3#水泵吸水管时，掉落的高温熔渣引燃了水仓吸水井内沉积的油垢，油垢和岩层渗出油燃烧产生大量有毒有害烟气，在火风压作用下蔓延至进风巷，造成人员伤亡。

（一）燃烧物的分析认定

经调查认定，这次火灾事故的燃烧物是－85m 水仓内沉积的油垢和岩层渗出油。主要依据如下：

1．－85m 水仓吸水管周围有油垢和岩层渗出油。事故当天-85m 水仓蓄水基本排完，吸水管周围能见到约 5cm 厚的油垢。据专家估算，水仓内积存的岩层渗出油和油垢总量约 2 吨。

2．油垢和岩层渗出油具有燃烧性能。据重庆市机械工业理化计量中心出具的《检测报告》（油字第 20200367），脱水油样燃点 115℃、闪点（闭口杯法）77℃、闪点（开口杯法）100℃。原始油样燃点 114℃、闪点（闭口杯法）79℃、闪点（开口杯法）102℃。

3．事故地点为岩石巷道，没有其他可燃物。

（二）引火源分析认定

经调查认定，这次火灾事故的引火源为切割－85m 水泵硐室内 2#、3#水泵共

用吸水井内吸水管时掉落的高温熔渣。主要依据如下:

1. 据现场勘查，+150m车场存放的12月3日从-85m水泵撤出的水管可看出切割痕迹。(见图2)

〔图〕插图

图2 +150m车场回拆水管有明显切割痕

1. 事故当天作业安排拆除-85m水泵房1台变压器、2台水泵，证人证实现场有1个石油液化气罐、1个氧气瓶;事故当天上午已切割拆除水泵基座;拆除水泵吸水管时必须采用切割工艺。(见图3)

〔图〕插图

图3 -85m水平回撤的水泵

1. 事故地点水泵硐室吸水井上有栅栏,高温熔渣能够掉入吸水井。火灾模拟实验表明,切割铁质水管时,掉落的高温熔渣易引燃油垢。(见图4、图5)

〔图〕北京市京\n

图4并下切割作业使用的液化石油气罐

〔图〕插图

图5切割的熔渣能够迅速点燃岩层渗出油油垢

1. 排除其他引火源。模拟实验表明,点燃的烟头难以点燃油垢和岩层渗出油,排除烟头火源;事故当天早班井下+150m以下已断电,排除电气火源。(见图6、图7)

〔图〕插图

图6 燃烧的烟头不能引燃油垢

〔图〕插图

图7 燃烧的烟头不能引燃纯的岩层渗出油

1. 从尸检报告分析，史秀国处于火灾核心位置，符合动火作业引发火灾特征。史秀国持电焊工特种作业人员操作资格证，身上有打火机。23 名事故遇难者中，死者史秀国遗体有明显的高温火焰灼烧迹象。

三、有关责任单位存在的主要问题

吊水洞煤矿、胜杰回收公司对事故的发生都负有责任，都是责任主体。吊水洞煤矿未完成关闭程序，为独立法人，应遵守《安全生产法》《煤矿安全规程》有关规定；回撤方案和安全技术措施由该矿上报茶山竹海街道办事处及永川区能源局，把相关设备设施出售给胜杰回收公司时，让不具备井下

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作业条件的胜杰回收公司组织井下设备回撤作业，存在明显的违法违规问题，应为责任主体。胜杰回收公司，为独立法人，应遵守《安全生产法》和煤炭行业有关规定和国家标准，但安全机构不健全，不具备井下作业的资质条件，违规承接回撤作业，存在明显的违法违规问题，也应为责任主体。

（一）吊水洞煤矿

1．将井下设备回撤违规发包给胜杰回收公司。吊水洞煤矿违反《安全生产法》第四十六条的规定，与胜杰回收公司签订的合同中，包含了胜杰回收公司回撤井下设备项目，但吊水洞煤矿未对胜杰回收公司资质条件进行审核，违规发包给不具备条件的胜杰回收公司。

2．未按回撤方案及措施进行设备回撤。吊水洞煤矿向永川区能源局、茶山竹海街道办事处报告回撤方案和措施前，已开始设备回撤工作。报告的回撤方案中没有写明回撤设备已由胜杰回收公司组织实施的事实，回撤方案中的设备清单与实际回撤的设备不符，回撤方案中将井下水泵未列入回撤设备清单。永川区能源局、茶山竹海街道办事处到矿召开会议，提出不能外包、不许动火、危险性大的设备不许撤除的要求后，吊水洞煤矿未执行。

3．设备回撤安全管理不到位。违反《安全生产法》第四十六条规定，未将胜杰回收公司井下回撤的安全生产工作统一协调，未认真开展安全检查，知情并放任胜杰回收公司井下违规撤除水泵、动火作业。违反《煤矿安全规程》第六百七十九条规定，对胜杰回收公司大多数回撤人员没有进行安全培训就允许下井作业。违反《煤矿安全规程》第十三条的规定，未严格执行入井检身制度，未及时制止入井人员未随身携带自救器的行为。

4．煤矿管理人员收受胜杰回收公司财物。吊水洞矿级管理人员及刘光六

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共 6人先后两次收受陈亮拿出的现金共 5 万元，6 人进行了平分，为胜杰回收公司回撤井下设备提供方便，放松对井下回撤工作的安全管理。

（二）胜杰回收公司

1．不具备煤矿井下回撤作业的条件。违反《安全生产法》第四条、第二十一条的规定，未建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，未配备安全生产管理人员；违反《煤矿整体托管安全管理办法（试行）》第四条的规定，未组建安全生产管理机构，没有满足煤矿井下设备回撤作业需要的煤矿专业技术人员和技能熟练的员工队伍，违规承接吊水洞煤矿井下设备回撤工作。

2．违规在井下动火作业。违反《安全生产法》第二十七条的规定，安排未取得焊接与热切割作业证的人员在井下进行气焊切割作业。违反《焊接与切割安全》（GB9448-1999）3.2.1、6.1、6.3 的规定，未对气焊切割操作人员进行气割设备安全操作等方面的培训，未明确切割操作人员的防火职责，未建立切实可行的安全防火管理制度，在有火灾隐患的情况下实施切割作业。

3．井下设备回撤作业现场管理混乱。违反《安全生产法》第三十八条的规定，未建立生产安全事故隐患排查治理制度。违反《安全生产法》第四十三条的规定，未配备安全生产管理人员对作业场所安全生产状况进行经常性检查。违反《安全生产法》第二十五条的规定，未对回撤作业人员进行安全生产教育培训。

4．未为从业人员购买工伤保险并进行再生资源回收备案。违反《安全生产法》第四十八条的规定，也未按《合同书》的约定，为从业人员购买工伤保险。违反《再生资源回收管理办法》第七条的规定，在取得营业执照 15日

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内，未向公安机关备案。

（三）茶山竹海街道办事处及其应急办

1．办事处应急办对矿井关闭退出期间安全监管不到位。接到吊水洞煤矿关闭回撤方案报告后，应知该矿已经开始回撤井下设备，但未采取措施强化监管。按批准的每月 1 次安全监督检查计划，11月未对该矿开展监督检查。

在该矿上报修改后的回撤方案及安全技术措施后，至事故发生无人到井下现场检查落实情况，未及时发现回撤井下设备期间的违法违规行为。

2．办事处应急办对驻矿安监员管理不到位。日常考核流于形式，未发现驻矿安监员不正确履职等问题。驻矿安监员黄绪双提交的《重庆市永川区吊水洞煤业有限公司驻矿安监员 2020 年 11 月份工作总结》虚报下井 10次，无隐患数量，应急办考核合格。2020 年 11 月 16 日至 12 月 4日期间，黄绪双、蒋永川对吊水洞煤矿入井人员未随身携带自救器、未严格执行入井检身制度、违规动火等违法违规行为监管失职。

3．茶山竹海街道办事处履行煤矿属地监管工作不力。对吊水洞煤矿关闭退出期间的安全管理工作督促落实不到位，没有及时掌握煤矿回撤工作情况，未落实有关加强吊水洞煤矿关闭期间安全监管的要求，未及时发现吊水洞煤矿回撤井下设备期间的违法违规行为。未对 11 月 23 日区能源局在吊水洞煤矿召开会议确定的事项进行监督检查。对办事处应急办履职不到位等问题失察。

（四）永川区能源局

1．对吊水洞煤矿关闭退出工作监督管理不到位。接到吊水洞煤矿撤出井下设备的报告和驻矿安监员向区能源局调度值班报告煤矿已进行回撤设备后，

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未采取针对性措施。11月 23 日到吊水洞煤矿召开的会议确定事项责任不明确，且未检查吊水洞煤矿落实有关回撤设备不能外包、不允许动火、危险性大的设备不许撤除的情况。11月 26 日吊水洞煤矿报送修改后的关闭方案及关闭措施后，区能源局至事故发生时无人到井下现场检查落实情况。

2．对茶山竹海街道办事处煤矿安全监管督促指导不够。11月 23 日现场会及 11 月 26 日吊水洞煤矿报送关闭方案及关闭安全措施后，未有效督促指导茶山竹海街道办事处到该矿现场检查落实情况。

（五）永川区应急管理局

对区能源局和茶山竹海街道办事处履行煤矿安全日常监管职责的巡查、考核不够有效。

（六）其他有关单位

永川区政府督促区煤矿安全监管部门及茶山竹海街道办事处对吊水洞煤矿申请关闭退出工作履行安全监管职责不够有力。

重庆市能源局在牵头推动 30 万吨/年以下的煤矿分类处置及关闭过程中的程序不够细致、责任不够明确。

重庆市应急管理局、重庆煤监局及渝中监察分局督促指导永川区煤矿安全监管部门对煤矿关闭退出工作履行日常监管职责不够有效。

四、对有关责任人员的处理

移送检察机关依法审查起诉人员（2 人）

1. 黄绪双，重庆市永川区茶山竹海街道办事处吊水洞煤矿驻矿安监员，解除劳动合同，涉嫌犯罪问题移送检察机关依法审查起诉。

1. 蒋永川，重庆市永川区茶山竹海街道办事处吊水洞煤矿驻矿安监员，

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解除劳动合同，涉嫌犯罪问题移送检察机关依法审查起诉。

给予党纪政务处分及组织处理人员（21人）

（一）市管干部（6人）

1. 王寒峰，重庆市永川区副区长，给予政务记过处分。

1. 文良印，重庆市永川区委常委、常务副区长，给予政务警告处分。

1. 张果，重庆市永川区委副书记、区长，给予书面诫勉处理。

1. 滕宏伟，重庆市永川区委书记，责令其向市委作出书面检查。

1. 刘光才，重庆市应急管理局副局长，给予政务警告处分。

1. 冉进红，重庆市应急管理局党组书记、局长，给予书面诫勉处理。

（二）非市管干部（15人）

1. 龙刚，重庆市永川区茶山竹海街道应急办工作人员，给予留党察看二年、政务撤职处分。

1. 唐永成，重庆市永川区茶山竹海街道应急办工作人员，因涉及其他违纪问题，合并处理，给予党内严重警告、政务撤职处分。

1. 尹胜，重庆市永川区茶山竹海街道应急办主任，因涉及其他违纪问题，合并处理，给予留党察看二年、政务撤职处分。

1. 袁明，重庆市永川区茶山竹海街道党工委委员、办事处副主任，给予撤销党内职务、政务撤职处分。

1. 吴至雍，重庆市永川区茶山竹海街道党工委副书记、办事处主任，给予党内严重警告、政务记大过处分。

1. 王勇，重庆市永川区茶山竹海街道党工委书记，给予党内严重警告处分。

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1. 尹全学，重庆市永川区能源局安监科干部（吊水洞煤矿监管专班副队长），给予留党察看二年、政务撤职处分。

1. 王世峰，重庆市永川区能源局安监科负责人，给予政务记过处分。

1. 邓正权，重庆市永川区能源局能源企业服务中心能源调度科负责人，给予政务记过处分。

1. 李树春，重庆市永川区能源局党组成员、副局长（吊水洞煤矿监管专班队长），给予撤销党内职务、政务撤职处分。

1. 谭立荣，重庆市永川区能源局党组书记、局长，给予党内严重警告、政务记大过处分，免去永川区能源局党组书记、局长职务。

1. 黄宗剑，重庆市永川区应急管理局矿山安全监督管理科负责人，给予政务记过处分。

1. 苏泽东，重庆市永川区应急管理局党委委员、副局长，给予政务警告处分。

1. 凌龙，重庆市永川区应急管理局党委书记、局长，给予书面诫勉处理。

1. 任新龙，重庆市应急管理局煤矿安监处副处长，给予政务记过处分。

移送中央纪委国家监委驻应急管理部纪检监察组处理人员（3人）

1. 张应斌，重庆煤矿安全监察局渝中监察分局局长，给予行政警告处分。

1. 周毓连，重庆煤矿安全监察局安全监察处处长，在其他安全事故中负有重要领导责任，合并处理，已给予行政警告处分。

1. 赵元放，重庆煤矿安全监察局党组书记、局长，给予书面诫勉处理。

山西太原台骀山游乐园冰雕馆"10·1"重大火灾事故

2020年10月1日，位于太原市迎泽区郝庄镇小山沟村的太原台骀山滑世界农林生态游乐园有限公司冰雕馆发生重大火灾事故，造成13人死亡、15人受伤，过火面积约2258平方米，直接经济损失1789.97万元。

一、事故单位有关情况

(一) 太原台骀山滑世界农林生态游乐园有限公司（以下简称“台骀山游乐园公司”）

该公司于2014年12月3日注册成立，法定代表人韩伟，董事长兼总经理韩国林为实际控制人，该公司为家族式企业（公司股权构成及组织结构见图1），现有正式员工107人，同时根据季节性需要临时聘用100余人。该公司投资运营的台骀山滑世界农林生态游乐园（以下简称“台骀山游乐园”）项目位于太原市迎泽区郝庄镇小山沟村，2013年3月开工建设，2014年7月开始对外营业，逐步建成滑世界乐园、碉堡文化园、根祖文化园、野生植物园四大主题园，年接待游客约40万人次，高峰期每天游客约5000人次，平时约1000人次。

〔图〕插图

图1：台骀山游乐园公司股权构成及组织结构

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（二）证照手续办理情况

1. 营业执照。2014 年 12 月 3 日，台骀山游乐园公司初次领取《营业执照》，登记名称为太原台骀山滑世界农林生态游乐园有限公司，法定代表人为韩伟，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本为 5000 万人民币，注册号为 140100200694695，住所为太原市迎泽区郝庄镇小山沟村桃树湾，营业期限为 2014 年 12 月 3日至 2015 年 5 月 16 日，登记机关为太原市工商行政管理局。

后因经营范围等发生变化，6 次变更营业执照。现《营业执照》登记时间为 2020 年 4 月 21 日，统一社会信用代码为 911401003171479913，营业期限为 2014年 12 月 3 日至 2034 年 12 月 3 日，登记机关为太原市行政审批服务管理局。经营范围为餐饮住宿、展览展示、儿童室内游戏、主题乐园、室外拓展、景区开发与管理等。

1. 框架协议。台骀山游乐园项目先后两次签订框架协议：

2012 年 11 月 26 日，该项目前期投资主体山西偶然食品饮料有限公司，与太原市迎泽区政府签订了《东山城郊森林公园项目合作框架协议》，项目名称为“小山沟城郊森林公园”，占地面积为 1960.16 亩，绿化任务为 1568 亩，建设周期为两年，建设内容为“生态绿化及其防火道路等配套设施;城郊森林公园相关配套设施”，建设原则为“先绿化、后实施公园配套设施建设”；2013 年 1月 19日，迎泽区政府、迎泽区林业局、山西偶然食品饮料有限公司签订了《小山沟城郊森林公园项目推进目标责任书》，并列入当年迎泽区政府重点工程项目。

2015 年 7月 15 日，台骀山游乐园公司与太原市迎泽区政府签订了《东山城郊森林公园项目合作框架协议》，项目名称为小山沟城郊森林公园二期，占地面积为 2911.89 亩，绿化任务为 2330 亩，建设周期为三年。

1. 项目备案。台骀山游乐园项目共进行了三次备案：

2012 年 12 月 30 日，太原市迎泽区发展和改革局向山西偶然食品饮料有限公司出具了投资项目备案证，项目名称为小山沟城郊森林公园（废弃石料厂平整项

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目）。

2015 年 9月 25 日，太原市迎泽区发展和改革局向台骀山游乐园公司出具了投资项目备案证，项目名称为台骀山滑世界农林科技博览园。

2016 年 8月 15 日，山西省发展和改革委员会向台骀山游乐园公司出具了投资项目备案证，项目名称为新建台骀山景区项目。

1. 镇域总体规划手续。2019 年 12 月 16 日，经市政府同意将“小山沟城郊森林公园”纳入《太原市迎泽区郝庄镇总体规划（2015 年-2035 年）》。

1. 土地承包手续。2013 年 3 月 3 日，山西偶然食品饮料有限公司与太原市迎泽区郝庄镇小山沟村签订了《小山沟村城郊公园项目土地承包经营合同书》，承包了小山沟村 1960.16 亩；2014 年 11 月 6日，山西偶然食品饮料有限公司与台骀山游乐园公司签订协议，将土地使用权无偿转让。2015 年，台骀山游乐园公司与孟家井村、董家庄村签订了《小山沟村城郊公园（二期）项目土地承包经营合同书》，共承包 2911.89 亩进行绿化造林（截止事故发生前，林业部门还未对绿化造林面积进行核查认定）。

1. 林地手续。2013 年 9月 30 日，原迎泽区林业局同意郝庄镇小山沟村委会占用110亩林地进行森林防火通道建设，由山西偶然食品饮料有限公司投资实施。

2016 年 1 月 14 日，经太原市林业局核查，认定台骀山游乐园公司已完成一期绿化造林任务，面积为 1567.9 亩。

1. 环保备案。2015 年 7月 21 日，太原市环境保护局迎泽分局对台骀山游乐园公司已建成一期工程项目未进行环保备案作出处罚。2016 年 11 月 11 日，出具了同意该工程项目环保备案意见书。

1. 景区等级评定。经迎泽区、太原市旅游部门逐级推荐，2015 年 12 月，台骀山游乐园被省旅游资源规划开发质量评定委员会确定为国家 4A级旅游景区；2019 年 8 月，经该评定委员会复核，保留其国家 4A级旅游景区资格。

台骀山游乐园公司现有建设项目共占用 167.51 亩土地，不符合迎泽区土地

利用总体规划。未依法办理土地使用、建设用地规划、建设工程规划、建设工程施工、建设工程消防等相关手续。

（三）冰雕馆基本情况

1. 建设运营情况。2014年2月开始建设，2014年底建成。由祁县包工头王海组织人员进行钢架结构施工，由太原市晋源区津成电线电缆销售处刘托组织工人喷涂聚氨酯保温层；该项目主体工程无专业设计、无资质施工、无监理单位、无竣工验收。冰雕由哈尔滨瑞景冰雪文化艺术发展有限公司设计、制作、安装。2015年2月13日对外营业后，由该公司经营、韩建军分管，正式员工9名。从2018年1月起，由韩建军承包经营，2020年受疫情影响，3月份恢复对外营业。

〔图〕北O理航拍时间：2020年10月8日\n

图 2 冰雕馆鸟瞰图

1. 总体结构情况。冰雕馆（见图2）项目位于台骀山游乐园西北处，依山谷而建，南北两侧为山体，东西长133.85m，东口宽32.8米、西口宽8.96米（东西口剖面图见图3、图4），高8.2米，总建筑面积为2258平方米。冰雕馆主体为钢架结构，南北两侧外墙4米以上用彩钢板围护，顶部为彩钢板封闭。内部喷

涂约15厘米厚的聚氨酯作保温层，同时用约14厘米厚的聚苯乙烯夹芯彩钢板隔离成两个相对独立的部分，南侧为小火车通道，北侧为冰雕游览区（主体建筑一层、局部二层）。小火车通道照明线路均采用铰接方式连接，敷设在聚苯乙烯夹芯彩钢板上，并被聚氨酯保温材料覆盖。冰雕游览区共有5个安全出口（见图5），分别是东侧一楼入口、东侧二楼出口、西侧出口、南侧2个出口。小火车通道内有10个应急照明灯具、5具灭火器；冰雕游览区内有2个应急照明灯具，灭火器24具。

〔图〕彩板，约m方疾温显彩板，15左右的保1k乙央板制冷设备约15右保0e上二直联定区的心梯一层克水聘发的门毛石小火车道冰示区上二层服务厅的楼佛喷约15右的保层\n

图3 冰雕馆东口剖面图

〔图〕喷涂约15cm左右的聚氨酯保温层挑形彩钢板制冷设备山体山体小火车通道14om厚挤塑聚苯乙烤夹芯彩钢板0L2毛石拇墙冰雕展示区毛石挡增±0.000(宝内称面喷涂约15cn左右的聚氨酯保选层59603000\n

图4 冰雕馆西口剖面图

〔图〕安全出口北133.85m80m冰北展区游见线路起火点四区A火车通道安全出口安全出口二层服务厅火车轨\n

图5 冰雕馆平面示意图

二、事故发生经过、抢险救援、善后处置以及造成的直接经济损失情况

（一）事故发生经过

10月1日7时34分35秒，台骀山游乐园10千伏线路发生故障，为保证正常营业，8时50分许景区水电部工作人员卢鸿勇开启了4台自备发电机供电；随后，水电总监李跃通知郝庄供电所工作人员董继福维修线路，董继福联系山西明业电力工程有限公司小店工程部工作人员牛样明协助其处理故障。故障排除后，12时49分许，牛样明电话联系董继福得知可以供电后将市电接通；12时51分44秒，卢鸿勇在未将低压用电设备及发电机断开的情况下，直接将单刀双掷隔离开关从自备发电机端切换至市电端；12时57分49秒，火车通道内装饰灯具熄灭；12时59分22秒，火车通道西口开始冒烟，12时59分37秒出现明火；12时59分38秒，冰雕游览区内西南侧开始冒烟；13时08秒，浓烟从火车通道及冰雕游览区东口涌出。事故发生时，冰雕游览区内共有28名游客被困。

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（二）抢险救援情况

1. 自救互救情况。12时 59 分许，卢鸿勇接到景区火山乐园项目部经理张辉电话，得知冰雕馆方向冒烟，跑至冰雕馆西口西南方向约 26米处查看，发现火车通道内冰雕馆一侧有明火，随即到配电室断电；13时 01 分许，景区儿童游乐小火车兼职司机何帅飞发现冰雕馆西侧冒烟后，立即拨打 119 报警；冰雕馆负责人韩建军与赶到现场的十余名员工用灭火器在火车通道西口灭火；13时 05 分许，绿化部总监郭永安安排景区洒水车到冰雕馆西口灭火；13时 10 分许，景区北门保安潘凯升赶到迎泽区林业局东山森防灭火救援大队报警；公司车辆管理部经理郝刚刚得知火情后，立即驱车携带约 60具干粉灭火器于 13时 30 分许到达冰雕馆西侧支援灭火。

冰雕游览区内焦慧涛等游客在闻到刺鼻的气味、发现冰雕馆内停电、看到有明火由西向东蔓延并伴有浓烟后，沿原路返回，发现冰雕馆入口门无法打开，随即用力敲打、踹门，检票员李富听到后开门，15名被困游客由此逃生，其中焦慧涛于 13时 07 分许报警。

1. 应急救援情况。13时 01 分 31 秒，太原市消防救援支队指挥中心接到报警后，省、市、区三级立即启动应急响应。省长林武、常务副省长胡玉亭、副省长贺天才和省委常委、太原市委书记罗清宇，省政协副主席、市长李晓波以及迎泽区党委、政府主要负责同志率领工作组赶赴现场指挥抢险救援。各级应急、公安、文旅、卫健、消防等部门积极参与，迅速组织 19支应急队伍、276 名专职救援人员，并调集 48辆消防救援车辆赶赴现场，全力展开现场灭火和人员搜救行动。

13时 25 分，驻守台骀山游乐园的迎泽区林业局东山森防灭火救援大队先期赶到现场救援。13时 45 分后，大东关、郝庄等 17个消防救援站，以及太原市消防救援支队、山西省消防救援总队全勤指挥部和太原市矿山救护大队陆续到达现场投入救援。14时 30 分，搜救出第一名遇难人员，16时 49 分搜救出最后一名遇难人员，18时 30 分，现场救援结束。事故共造成 13人遇难、15 人受伤。

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救援过程中，太原市公安局迎泽分局、迎泽区森防基地以及郝庄镇政府等组织 450 余人，积极做好协调保障工作。太原市急救中心派出 24辆救护车（含两辆指挥车）、73名医护人员进行医疗救治。

（三）医疗救治和善后处置情况

事故发生后，迎泽区立即成立了由党政主要负责同志任组长的善后处置组，下设 9 个工作小组，全力做好伤员救治和遇难者家属安抚工作。在医疗救治上，最大限度配备医护力量，精心救治受伤人员，15名受伤人员中 14名于 10 月 2日出院，1名于 10 月 4日出院。在善后处置上，“一对一”组建工作专班，安抚遇难者家属，协商赔偿等事宜。10月 15 日，13 名遇难者家属全部签订赔偿协议；10月 19 日前，遇难者全部安葬。

（四）直接经济损失情况

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），认定事故造成直接经济损失 1789.97 万元。其中：人员伤亡支出费用 1620 万元，灭火救援损耗费用 18.8 万元，财产损失价值 151.17 万元。

三、事故直接原因及性质

（一）事故直接原因

经现场勘验、调查询问、视频分析、技术鉴定及专家论证，调查认定起火点位于火车通道内北侧距西口 6 至 11 米处。引发火灾的直接原因是：当日景区 10千伏供电系统故障维修结束恢复供电后，景区电力作业人员在将自备发电机供电切换至市电供电时，进行了违章带负荷快速拉、合隔离开关操作，在火车通道照明线路上形成的冲击过电压，击穿了装饰灯具的电子元件造成短路；通道内照明电气线路设计、安装不规范，采用的无漏电保护功能大容量空气开关无法在短路发生后及时跳闸切除故障，持续的短路电流造成电子元件装置起火，引燃线路绝缘层及聚氨酯保温材料，进而引燃聚苯乙烯泡沫夹芯板隔墙及冰雕馆内的聚氨酯保温材料。

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造成火势迅速蔓延的主要原因：一是冰雕馆内大量使用易燃可燃的聚氨酯保温材料和聚苯乙烯夹芯彩钢板，聚氨酯材料燃点低燃烧速度极快，起火后火势迅速扩大蔓延。二是火灾发生时，火势在风力作用下由西向东迅速蔓延。三是聚苯乙烯夹芯彩钢板隔墙燃烧后，使冰雕游览区和火车通道贯通，火灾发生后，迅速蔓延至整个冰雕馆。

造成重大人员伤亡的主要原因：一是火灾发生后，聚氨酯、聚苯乙烯等易燃可燃材料大面积燃烧，产生了大量高温有毒烟气。二是冰雕游览区游览线路设计复杂，事发时冰雕游览区人为断电，现场无工作人员引导疏散。三是冰雕馆内疏散通道不通畅，5个出口中有 3个人为封堵或紧固、1 个无法从内部打开（西侧出口人为用冰块封堵、南侧两个出口设置在火车通道内且用铁销紧固、入口门无法从内部打开）。上述原因导致发生火灾时游览人员不能及时逃生，因一氧化碳中毒、呼吸道热灼伤、创伤性休克等原因造成人员伤亡。

（二）事故性质

调查认定，太原台骀山滑世界农林生态游乐园有限公司冰雕馆“10·1”火灾事故是一起重大生产安全责任事故。

四、企业主要问题

（一）在证照手续方面。台骀山游乐园公司违反太原市迎泽区土地利用总体规划，在限制建设区范围内违法占用集体土地；未办理《建设规划许可证》和《施工许可证》擅自开工建设；未进行行政许可或备案，擅自投入使用。

（二）在建设施工方面。在冰雕馆建设中存在无专业设计、无资质施工、无监理单位、无竣工验收的问题；未落实 2015 年《国务院安委会办公室关于河南平顶山“5·25”特别重大火灾事故情况的通报》等要求，使用了聚氨酯、聚苯乙烯等易燃可燃材料，将电气线路敷设在聚苯乙烯夹芯彩钢板上，并采用铰接方式接线，被聚氨酯保温层覆盖，埋下重大消防安全隐患。

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（三）在日常管理方面。未根据《安全生产法》有关规定，设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员，建立、健全本单位全员安全生产责任制；制定的规章制度针对性、操作性不强，没有以正式文件印发，仅为了应对上级部门检查和景区评级；没有及时排查治理隐患并建立台账；景区电力作业人员未经专门培训并取得特种作业操作证，违规上岗作业；未按照《消防安全责任制实施办法》第十五条规定，明确各岗位消防安全责任人及其职责，制定消防安全操作规程，编制冰雕馆消防安全应急预案并开展应急疏散演练；消防安全培训缺乏针对性，员工安全意识不强、能力不足；未组织排查景区内使用聚氨酯、聚苯乙烯作为装修装饰和保温材料、设置影响消防通道、安全出口障碍物、私拉乱接电气线路等安全隐患。

（四）在落实监管指令方面。拒不执行国土资源管理部门“自行拆除违法占地上建（构）筑物”的行政处罚决定；未严格执行文化旅游管理部门因其无证经营并存在大量安全隐患下达的停业整顿通知，未经验收批准擅自对外开放。

五、有关部门主要问题

（一）文化和旅游部门

1. 迎泽区文化和旅游局（原迎泽区文体广电新闻出版局）。违反《国务院关于加强和改进消防工作的意见》和《游乐园（场）服务质量》的要求，将未取得消防验收许可证、不符合消防安全条件的台骀山游乐园推荐为国家 4A级旅游景区；未按照《A级旅游景区安全生产目标责任书》要求，组织对台骀山游乐园安全生产工作进行认真检查督导；未按照省、市文化和旅游部门关于重大节假日、重要时段安全检查的要求，在组织对台骀山游乐园进行检查时不认真、不细致、不严格，未能及时发现冰雕馆长期存在的安全出口封堵、电气线路布置不规范等问题；2017 年 3 月对台骀山游乐园采取停业整顿措施后，对其未经同意擅自恢复开放的行为没有采取相应措施予以纠正。

1. 太原市文化和旅游局（原太原市旅游局）。违反《国务院关于加强和改进

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消防工作的意见》和《游乐园（场）服务质量》的要求，将未取得消防验收许可证、不符合消防安全条件的台骀山游乐园推荐为国家 4A级旅游景区；在组织对台骀山游乐园进行检查或者复核时，未能及时发现冰雕馆存在的重大消防安全隐患；指导迎泽区文化和旅游局履行旅游安全监管职责不力。

1. 山西省旅游景区质量等级评定委员会。违反《国务院关于加强和改进消防工作的意见》和《游乐园（场）服务质量》的要求，将未取得消防验收许可证、不符合消防安全条件的台骀山游乐园确定为国家 4A级旅游景区，在 2019 年 8月对其复核时也未认真把关。

（二）消防救援机构

1. 迎泽区消防救援大队。未按照《消防法》（2008 年修订）第五十八条规定，对台骀山游乐园公司建设工程未取得消防行政许可或进行备案擅自投入使用的问题予以查处；未针对台骀山游乐园公司评定为 4A级旅游景区、时段性游客大量聚集的客观实际，按照《消防法》第十七条和《山西省消防安全重点单位界定标准》规定，将其确定为消防安全重点单位进行监督检查；未认真吸取事故教训并按照各级政府有关要求，对台骀山游乐园公司多个场馆使用易燃可燃的聚氨酯、聚苯乙烯等材料，以及冰雕馆消防疏散通道和安全出口不通畅等问题查处不到位；在 2017 年 3 月联合执法检查中，对发现的冰雕馆部分电线脱皮、电表箱电线未穿管、现场人员不会使用灭火器和消火栓等问题未依法进行查处；在开展的多次执法检查中，未按规定制作使用并下达执法文书。

1. 太原市消防救援支队。未按照《消防监督检查规定》第四条要求，对迎泽区消防救援大队消防安全监管工作指导监督不力，对其开展消防监督检查不到位的问题失察。

（三）林业部门

迎泽区林业局。未认真履行景区主管部门责任，没有依法查处台骀山游乐园未经安全风险评估、不符合景区开放条件违规接待游客的行为；在组织开展的森

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林专项督查和日常检查中，未依法对台骀山游乐园多次擅自占用林地建设的行为进行查处。

（四）原国土资源部门

1. 原太原市国土资源局迎泽分局。未认真履行土地管理职责，对辖区内违法占地行为监管执法不到位；作为区政府土地矿产卫片执法专项监督检查行动领导小组办公室，在 2013 年以来卫片执法监督检查行动中，对制止和拆除台骀山游乐园违法占地建设督导不力，没有形成打击违法占地建设的整体合力。

1. 原太原市国土资源局。未认真落实《国土资源执法监督规定》第七条要求，对原太原市国土资源局迎泽分局国土资源执法监察工作指导、监督不到位。

（五）城乡管理部门

1. 迎泽区城乡管理局（原迎泽区城市管理局）。未按照《太原市迎泽区人民政府关于进一步明确安全生产监管职责的通知》《关于印发迎泽区 2014 年土地矿产卫片执法监督检查工作方案的通知》要求认真履行职责，对台骀山游乐园违法占地建设行为查处打击不力。

1. 迎泽区城乡管理综合行政执法大队（原太原市城市管理行政执法局迎泽区分局、太原市城乡管理行政执法局迎泽区分局）。落实区政府土地矿产卫片执法监督检查工作不到位，未对台骀山游乐园违法占地建设行为及时制止和查处。

六、地方党委政府主要问题

（一）太原市迎泽区郝庄镇

贯彻城乡规划、土地管理、安全生产等法律法规不到位。对台骀山游乐园在集体土地上违法占地行为查处不力，对违法建设行为未依法采取“责令停止建设、限期改正；逾期不改正的，可以拆除”等措施；对辖区内消防安全工作组织领导不力，未认真落实《消防安全责任制实施办法》赋予的乡镇人民政府消防工作职责，在开展郝庄地区彩钢板建筑消防安全隐患集中整治工作中，未对台骀山游乐园进行检查；在日常检查中未发现其多处违规使用聚氨脂等易燃可燃材料，对检

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查中发现的应急通道布局不合理、灭火器材配备不达标、小吃城使用易燃可燃材料等问题督促企业整改不到位。

（二）太原市迎泽区

“人民至上、生命至上”理念树得不牢，没有正确处理经济发展与安全生产的关系，重项目引进、轻服务监管；贯彻落实地方党政领导干部安全生产责任制规定不认真，组织领导安全生产专项整治三年行动和“三零”（零上访、零事故、零案件）单位创建工作不扎实；未建立旅游景区综合协调机制，指导有关部门开展旅游景区安全风险管控和隐患排查治理工作有差距，对有关部门履行监管职责不到位失管失察；在重大节假日前，区领导组织有关部门对台骀山游乐园安全检查时不严不细不实；对国土资源部门多次报请拆除台骀山游乐园违法占地建设未研究部署，未按照规定组织对台骀山游乐园违法占用集体土地擅自建设的行为进行查处和拆除。

（三）太原市

未严格执行“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，贯彻落实党中央、国务院及省委、省政府关于安全生产的决策部署不够有力，组织开展安全生产专项整治三年行动、“三零”单位创建工作不扎实，落实地方党政领导干部安全生产责任制规定不到位，推动有关部门落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求不力，强化安全风险管控和隐患排查治理工作上有差距，对有关部门履行监管职责不到位和迎泽区未认真履行属地管理职责失管失察。

七、对有关人员责任认定及相关单位处理建议

（一）对有关人员的责任认定

1. 公安机关已采取刑事措施人员（13人）

（1）韩国林，男，1960 年 6 月 12 日出生，籍贯：山西省祁县，居民身份证号：140101************。2020 年 10 月 4日，犯罪嫌疑人韩国林因涉嫌重大责

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任事故罪被公安机关依法刑事拘留，2020 年 11 月 9日被依法批准逮捕，现羁押于太原市第二看守所。

（2）韩伟，男，1988 年 10 月 28 日出生，籍贯：山西省祁县，居民身份证号码：1401************。2020 年 10 月 6日，犯罪嫌疑人韩伟因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法刑事拘留，2020 年 11 月 9日被依法批准逮捕，现羁押于太原市第二看守所。

（3）韩建军，曾用名韩军，男，1979 年 6月 29 日出生，籍贯：山西省祁县，居民身份证号码：1424************。2020 年 10 月 4 日，犯罪嫌疑人韩建军因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法刑事拘留，2020 年 11 月 9日被依法批准逮捕，现羁押于太原市第二看守所。

（4）郭美生，男，1994 年 11 月 12 日出生，籍贯：山西省太原市小店区，居民身份证号码：1401************。2020 年 10 月 6 日，犯罪嫌疑人郭美生因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法刑事拘留，2020 年 11 月 9日被依法批准逮捕，现羁押于太原市第二看守所。

（5）李跃，男，1961 年 11 月 06 日出生，籍贯：山西省祁县，居民身份证号码：1424************。2020 年 10 月 6日，犯罪嫌疑人李跃因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法刑事拘留，2020 年 11 月 9日被依法批准逮捕，现羁押于太原市第二看守所。

（6）卢鸿勇，男，1965 年 06 月 28 日出生，籍贯：山西省祁县，居民身份证号码：1424************。2020 年 10 月 6日，犯罪嫌疑人卢鸿勇因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法刑事拘留，2020 年 11 月 9 日被依法批准逮捕，现羁押于太原市第二看守所。

（7）韩宏，男，1987 年 02 月 02 日出生，籍贯：山西省祁县，居民身份证号码：1424************。2020 年 10 月 7日，犯罪嫌疑人韩宏因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法监视居住。

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（8）李永威，男，1985 年 01 月 26 日出生，籍贯：山西省祁县，居民身份证号码：1424************。2020 年 10 月 7日，犯罪嫌疑人李永威因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法监视居住。

（9）段华，男，1965 年 05 月 29 日出生，籍贯：山西省祁县，居民身份证号码：1424************。2020 年 10 月 7日，犯罪嫌疑人段华因涉嫌重大责任事故罪被公安机关依法监视居住。

（10）韩国珍，女，1971 年 06 月 02 日出生，籍贯：山西省祁县，居民身份证号码：1424************。2020 年 11 月 1日，犯罪嫌疑人韩国珍因涉嫌隐匿会计凭证、会计账簿、财务会计报告罪被公安机关依法监视居住。

（11）韩国梅，女，1977 年 02 月 05 日出生，籍贯：山西省祁县，居民身份证号码：1424************。2020 年 11 月 1日，犯罪嫌疑人韩国梅因涉嫌隐匿会计凭证、会计账簿、财务会计报告罪被公安机关依法监视居住。

（12）贺达，男，1998 年 05 月 03 日出生，籍贯：山西省祁县，居民身份证号码：1424************。2020 年 11 月 1日，犯罪嫌疑人贺达因涉嫌隐匿会计凭证、会计账簿、财务会计报告罪被公安机关依法监视居住。

（13）韩莹慧，女，1993 年 12 月 01 日出生，籍贯：山西省祁县，居民身份证号码：1424************。2020 年 11 月 1日，犯罪嫌疑人韩莹慧因涉嫌隐匿会计凭证、会计账簿、财务会计报告罪被公安机关依法监视居住。

目前，公安机关采取刑事措施的 13名人员，已由公安机关依法移送检察机关进行公诉。

1. 给予党纪政务处分 35人。

文化和旅游部门（8人）

迎泽区文化和旅游局（4人）

（1）丁永爱，现任太原市迎泽区农业农村局党组书记、局长，2016 年 11

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月至 2020 年 8月，担任太原市迎泽区文化局、文旅局（下称迎泽区文旅局）局长期间，执行“管行业必须管安全”的规定不到位，组织落实上级和本部门有关行业安全监督管理工作不严不细不实，对 2017 年台骀山景区未经整改验收擅自恢复营业的行为放任不管，致使景区重大安全隐患长期存在，负有主要领导责任。

给予其撤销党内职务、政务撤职处分，降为四级主任科员。

（2）郭厦，2020 年 8 月至今，担任太原市迎泽区文旅局党组书记、局长期间，对台骀山景区进行安全检查时，工作不严不细不实，未发现安全隐患，负有重要领导责任。给予其政务警告处分。

（3）阎立宏，现任太原市迎泽区水资源管护中心主任，2012 年 8 月至 2017年 9月，担任太原市迎泽区文物旅游服务中心主任期间，将不符合条件的小山沟城郊森林公园推荐为国家 4A级旅游景区；对台骀山景区日常安全检查不深入、不细致，未发现安全隐患，负有重要领导责任。给予其政务记过处分。

（4）赵李华，现任太原市迎泽区文旅局文物旅游服务中心副主任，2017 年 9月至 2020 年 8 月，主持太原市迎泽区文物旅游服务中心工作期间，对台骀山景区日常安全检查不深入、不细致，未发现安全隐患，负有重要领导责任。给予其政务记过处分。

太原市文化和旅游局（3人）

（5）张建斌，现任太原市文化和旅游局党组成员、三级调研员，2013 年 12月至 2017 年 9月，担任太原市旅游局发展规划处处长期间，指导、初审把关不严，将不符合条件的小山沟城郊森林公园推荐上报为国家 4A级旅游景区，负有重要领导责任。给予其政务记大过处分。

（6）王海平，2019 年 4月至今，担任太原市文化和旅游局规划发展科科长期间，在 2019 年 8 月、2020 年 8月两次组织对台骀山景区进行国家 4A级旅游景区复核检查时，把关不严，致使不符合条件的台骀山景区通过复核检查，负有重要领导责任。给予其政务记过处分。

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（7）王少华，2019 年 2月至今，担任太原市文化和旅游局党组成员、副局长期间，分管安全工作，对太原市迎泽区文化和旅游局开展安全监督检查工作指导不到位，未发现安全隐患，负有重要领导责任。给予其政务记过处分。

山西省文化和旅游厅（1人）

（8）师振亚，现任山西省文化和旅游厅资源开发处党支部书记、资源开发处处长，2010 年 9月至 2018 年 12 月，担任山西省旅游局规划财务处副处长期间，将不符合条件的台骀山景区评定为国家 4A级旅游景区；2019 年 1月至今，担任山西省文化和旅游厅资源开发处处长期间，带队对台骀山景区进行国家 4A级旅游景区复核检查时，把关不严，致使不符合条件的台骀山景区通过复核检查，负有重要领导责任。对档案保管不力，将台骀山景区创建国家 4A级旅游景区的重要资料《旅游景区质量等级申请评定报告书》原件丢失。给予其党内严重警告、政务记大过处分。

消防救援机构（6人）

（9）周博，现任太原市迎泽区消防救援大队助理工程师，2016 年 9 月至 2020年 4月，担任太原市公安消防支队迎泽区大队、太原市迎泽区消防救援大队郝庄片区消防监督管理组组长期间，对台骀山景区消防未进行备案擅自投入使用问题未依法予以查处；对台骀山景区消防安全日常监督检查不到位，未扎实排查和及时消除消防安全隐患，负有直接责任。给予留党察看二年、政务撤职处分。

（10）辛建义，现任太原市晋源区消防救援大队助理工程师，2017 年 3月至 2020 年 2 月，担任太原市公安消防支队迎泽区大队、太原市迎泽区消防救援大队郝庄片区消防监督管理组组员期间，对台骀山景区未进行备案擅自投入使用问题未依法予以查处；对台骀山景区消防安全日常监督检查不到位，未扎实排查和及时消除消防安全隐患，负有直接责任。给予其留党察看一年、政务撤职处分。

（11）张震，现任太原市小店区消防救援大队政治教导员，2015 年 4月至 2020 年 8 月，担任太原市公安消防支队迎泽区大队、太原市迎泽区消防救援大队

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政治教导员期间，对所属部门、人员开展日常消防监督检查工作失管失察，负有主要领导责任。给予其党内严重警告处分。

（12）李超鹏，现任太原市杏花岭区消防救援大队大队长，2017 年 1月至 2020 年 8 月，担任太原市公安消防支队迎泽区大队、太原市迎泽区消防救援大队大队长期间，对所属部门、人员开展日常消防监督检查工作失管失察，负有主要领导责任。给予其党内严重警告处分。

（13）阎红涛，现任山西省消防救援总队防火监督处副处长，2015 年 4月至 2017 年 1 月，担任太原市公安消防支队迎泽区大队大队长期间，对所属部门、人员开展日常消防监督检查工作失管失察，负有主要领导责任。给予其党内警告处分。

（14）任海平，现任太原市消防救援支队防火监督处副处长，2017 年 1月至 2020 年 2 月，担任太原市公安消防支队防火监督处监督管理科科长期间，未认真履行消防监督指导职责，对太原市迎泽区消防救援大队的消防监督检查工作疏于监督指导，负有重要领导责任。给予其党内警告处分。

林业部门（4人）

（15）郭连芝，现任太原市迎泽区文庙街道党工委书记，2011 年 4 月至 2019年 5月，担任太原市迎泽区林业局局长期间，对小山沟城郊森林公园绿化和游乐设施建设同步进行的行为未进行制止；对涉事企业占用林地违法建设的行为监管不力；2015 年 9月，在无政策依据的前提下，同意小山沟城郊森林公园项目名称变更，推动小山沟城郊森林公园由免费项目变为收费项目；对小山沟城郊森林公园未经验收即向公众开放的行为没有制止，负有主要领导责任。给予其留党察看二年，政务撤职处分，降为一级科员。

（16）韩永斌（曾用名韩勇斌），现任山西恒诚房地产开发有限公司办公室法务，2009 年 6 月至 2016 年 2月，担任太原市迎泽区林业局副局长期间，主要分管林政执法等工作，对小山沟城郊森林公园绿化和游乐设施建设同步进行的行

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为未进行制止；对 2013 年至 2015 年期间景区违法占用、毁坏林地的行为查处不力，负有重要领导责任。给予其党内严重警告处分。

（17）史哲，现任太原市迎泽区文庙街道退役军人服务保障站站长，2010年 5月至 2019 年 5 月，担任太原市迎泽区林业局综合办公室主任，承担林业行政执法职责。期间，对台骀山景区 2013 年至 2018 年违法占用、毁坏林地的行为查处不力，负有重要领导责任。给予其政务记过处分。

（18）高峰，2019 年 6 月至今，担任太原市迎泽区林业局综合办公室主任期间，履行林业行政执法职责不力，对台骀山景区 2019、2020 年违法占用、毁坏林地的行为查处不力，负有重要领导责任。给予其政务记过处分。

原国土资源部门（3人）

（19）李斌魁，现已退休，2009 年 8月至 2020 年 4月，担任太原市迎泽区自然资源局（太原市原国土资源局迎泽分局）党组书记、局长期间，对台骀山景区违法占地、违法建设行为监管执法不到位，存在以罚代管的问题，负有重要领导责任。给予其党内严重警告处分。

（20）孙中建，现任太原市迎泽区自然资源局党组成员、局长，2015 年 12月至 2020 年 4月，担任太原市迎泽区自然资源局（太原市原国土资源局迎泽分局）党组成员、副局长期间，对台骀山景区违法占地、违法建设行为监管执法不到位，存在以罚代管的问题，负有重要领导责任。给予其政务记大过处分。

（21）裴兰荣，2013 年 6月至今，担任太原市国土资源执法监察支队支队长期间，对迎泽区自然资源局监管执法不到位，存在以罚代管的问题失管失察，负有重要领导责任。给予其政务记大过处分。

城乡管理部门（2人）

（22）刘俊刚，现任太原市迎泽区财政局党组书记，2016 年 11 月至 2021年 2月，担任太原市迎泽区城乡管理工委书记、城乡管理局局长期间，对台骀山景区违法建设行为未制止未查处，负有重要领导责任。给予其政务记过处分。

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（23）陈瑞宏，现任太原市迎泽区城市管理局四级调研员，2010 年 3月至 2016 年 11 月，担任太原市迎泽区城市管理局党委副书记、局长期间，对台骀山景区违法建设行为未制止未查处，负有重要领导责任。给予其政务记过处分。

太原市迎泽区郝庄镇（4人）

（24）畅耀宗，现任太原市迎泽区住房和城乡建设工委书记、区城改办主任，2012 年 8 月至 2016 年 3月，担任太原市迎泽区文体广电新闻出版局党组书记、局长期间，将不符合条件的小山沟城郊森林公园推荐为国家 4A级旅游景区；2016年 3月至今，担任太原市迎泽区郝庄镇党委书记期间，履行属地管理职责不到位，对台骀山景区违法占地、违法建设行为和存在重大安全生产隐患问题失管失察，负有主要领导责任。给予其撤销党内职务处分、政务撤职处分，降为四级主任科员。

（25）董澍，2005 年 3月至今，先后担任太原市迎泽区郝庄镇副镇长、镇长期间，履行属地管理责任不到位，对台骀山景区违法占地、违法建设行为和存在重大安全生产隐患问题失管失察，负有重要领导责任。给予其政务记大过处分。

（26）张福红，现任乡镇副科级干部，2016 年 5月至 2021 年 2 月担任太原市迎泽区郝庄镇副镇长，分管安全工作期间，履行安全生产属地管理职责不力，对台骀山景区安全生产隐患排查整治工作履职不到位，负有重要领导责任。给予其政务记大过处分。

（27）宋志强，现任太原市迎泽区郝庄镇便民服务中心主任，2017 年 2月至 2019 年 5 月，担任太原市迎泽区郝庄镇安全办主任期间，对台骀山景区安全生产隐患排查整改落实不到位，负有重要领导责任。给予其政务记过处分。

太原市迎泽区（4人）

太原市迎泽区区委（1 人）

（28）李慧，2016 年 5 月至今，担任太原市迎泽区代区长、区长、区委书记、区安全生产委员会主任期间，作为全区安全生产第一责任人，贯彻落实党中央、

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国务院及省委、省政府关于安全生产的决策部署不力，未按要求建立旅游景区综合协调机制，对台骀山景区违法占地、违法建设行为和存在重大安全生产隐患问题失管失察，对职能部门履职不力行为失于监管，负有重要领导责任。给予其党内警告处分。

太原市迎泽区政府（3 人）

（29）刘爱国，2020 年 3 月至今，担任太原市迎泽区委常委、副区长，分管安全工作期间，对台骀山景区安全生产隐患排查工作督促指导不力，负有重要领导责任。给予其政务记大过处分。

（30）杨永生，担任太原市迎泽区副区长，2016 年 5月至 2018 年 2 月、2020年 5月至今分管文化和旅游工作期间，未建立旅游产业发展领导协调机制和旅游安全综合监管机制，对台骀山景区存在安全生产隐患问题失管失察，负有重要领导责任。给予其政务记大过处分。

（31）赵学军，2020 年 1 月至今，担任太原市迎泽区委副书记、区政府党组书记、副区长、代区长、区长、区安全生产委员会主任期间，对台骀山景区存在重大安全生产隐患问题失管失察，负有重要领导责任。给予其政务警告处分。

太原市（2人）

（32）贾津生，现任太原市委巡察组正处级巡察专员，2006 年 6月至 2016年 5月，担任太原市迎泽区副区长，分管林业工作期间，对小山沟城郊森林公园违规同步建设绿化和游乐设施、违法占用林地建设、未经验收向公众开放的行为失管失察；2015 年 9 月，在无政策依据的情况下，主持区政府会议同意小山沟城郊森林公园项目名称变更，推动小山沟城郊森林公园由免费项目变为收费项目，负有重要领导责任。给予其党内严重警告处分。

（33）冯原平，现任太原市人大常委会副主任，2013 年 6月至 2016 年 7 月，担任太原市迎泽区代区长、区长期间，对小山沟城郊森林公园项目违法占地、违法建设的问题和存在重大安全生产隐患问题失管失察。2016 年 7 月至 2020 年 1

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月，担任迎泽区区委书记期间，未能压实部门、属地监管责任，对职能部门、郝庄镇政府查处台骀山景区违法行为不力问题失于监管，负有重要领导责任。给予其党内警告处分。

需要问责的其他人员（2人）

（34）贾立新，2016 年 11 月至今，担任太原市迎泽区安监局党组书记、局长，区应急管理局党委书记、局长期间，对 2017 年台骀山景区停业整顿后未经批准擅自恢复营业情况失管失察，负有重要领导责任。给予其政务记大过处分。

（35）任慧军，现任太原市迎泽区市容环卫迎泽大队队长，2012 年 10 月至 2019 年 3 月，担任太原市迎泽区安全生产监督管理局副局长期间，对 2017 年台骀山景区停业整顿后未经批准擅自恢复营业情况失管失察，负有重要领导责任。

给予其政务记过处分。

组织处理 3 人

（36）孙仁刚，现任乡镇副科级干部，在 2012 年 8 月至 2016 年 5月担任太原市迎泽区郝庄镇党委委员、副镇长，分管安全生产工作期间，履行属地监管职责不力，对台骀山景区违法占地、违法建设的日常监督管理不到位，对景区安全生产隐患排查治理不力。对其诫勉谈话。

（37）刘丰，现任太原市迎泽区民政局党组书记、局长，2012 年 7 月至 2016年 4月，担任太原市迎泽区郝庄镇党委副书记、镇长期间，履行属地监管职责不力，对台骀山景区存在的安全生产隐患失管失察。对其诫勉谈话。

（38）闫俊力，现任太原市迎泽区党组成员、副区长，2014 年 2月至 2020年 4月，担任太原市城乡管理行政执法局迎泽区分局局长期间，对台骀山景区违法建设行为未制止未查处。对其进行严肃批评，责令作出书面检查，并在一定范围内通报。

（二）对台骀山游乐园公司的处理建议

依照《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定，由太原市行政审

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批服务管理局吊销台骀山游乐园公司《营业执照》；依照《安全生产法》第一百零九条规定，责成太原市应急管理局对发生重大生产安全事故的台骀山游乐园公司处以罚款；依照《安全生产法》第九十一条规定，韩国林、韩伟终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人；依照《旅游景区质量等级管理办法》第二十五条规定，责成山西省旅游景区质量等级评定委员会对“太原市迎泽区台骀山滑世界景区”予以取消质量等级处理。

（三）其他建议

责成太原市委、市政府向省委、省政府作出深刻书面检查，责成迎泽区委、区政府向太原市委、市政府作出深刻书面检查，认真总结和汲取事故教训，进一步加强和改进安全生产工作。

八、事故主要教训

（一）没有正确处理安全与发展的关系。太原市和迎泽区对安全生产工作的重要性认识不足，片面追求经济社会发展，对招商引资项目实行“先上车、后买票”。台骀山游乐园作为迎泽区重点引进项目，各级政府及相关部门应当依法予以大力支持，但因服务管理没有跟上，在没有办理规划、用地、建设、消防等相关手续的情况下，“一路绿灯”使不具备安全条件的景区对外开放营业，甚至被推荐评定为国家 4A级旅游景区。太原市和迎泽区贯彻落实安全生产方针政策、法律法规和重大决策部署不到位，一些领导到台骀山游乐园调研检查工作时，鼓劲加油多，查找问题少，甚至相关部门多次提请政府对台骀山游乐园违法占地建设进行查处，也未引起高度重视，对相关部门未依法有效监管问题失管失察，致使台骀山游乐园“先天不足”，埋下重大安全隐患。

（二）涉事企业建设运营管理极其混乱。台骀山游乐园公司无视国家法律法规和政策规定，在未取得有关部门行政审批手续的情况下，进行违法占地、建设等活动。在游乐场馆建设中没有使用正规的设计、施工、监理、验收单位进行建设，致使电气线路敷设、接地短路保护和逃生通道、安全出口的设置等不符合安

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全要求，甚至人为封堵冰雕馆安全出口。特别是在国家要求人员密集场所室内装修装饰严禁使用聚氨酯、聚苯乙烯等易燃可燃材料的情况下，仍然采用上述材料作为包括冰雕馆在内的大量游乐场馆的保温材料。该企业为“家族式”企业，管理层整体素质不高，安全意识淡薄，安全管理流于形式。没有按规定建立安全生产管理机构、配备专兼职安全管理人员、健全全员安全生产责任制；制定的规章制度、开展的安全培训针对性和操作性不强，电力作业人员未经培训无证上岗；安全隐患排查整治走过场，即使相关部门检查指出一些问题，但一些重大消防安全隐患始终没有整改，更未举一反三进行全面排查治理。

（三）有关部门审批监管不负责任。太原市、迎泽区有关部门未认真落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，在台骀山游乐园安全监管上互相推诿扯皮，安全生产挂牌责任制悬空。台骀山游乐园在没有取得建设用地规划许可、建设工程规划许可、消防行政许可或进行备案的情况下建成运营，有关部门对此视而不见，没有依法严格查处，也未将其列为消防安全重点单位，反而被确定为国家 4A级旅游景区。该公司在长达 7 年的建设经营活动中，有关部门层层把关、层层失守，多次到现场检查，失之于宽、失之于软，实际上纵容了该公司的违法行为。同时调查发现，政府对电力用户企业安全监管缺失。

（四）隐患排查治理流于形式。近年来火灾事故给人民生命财产带来重大损失。为深刻汲取教训，国家和省安排部署了多次消防安全专项整治，但太原市、迎泽区及其有关部门压力传导不够、工作安排不实、检查要求不严、责任层层衰减。迎泽区政府虽然组织开展过郝庄地区彩钢板建筑消防安全隐患专项整治，却未将台骀山游乐园纳入整治范围；有关单位和部门在执法检查中，填写的执法检查文书与实际存在的问题严重不符。“10·1”事故发生后，经事故调查组责成迎泽区政府对该景区 21个场馆进行专项检查，发现仍有 13处场馆采用了聚氨酯作保温材料。

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重庆能投渝新能源有限公司松藻煤矿“9·27”重大火灾事故

2020 年 9月 27 日 0时 20 分，重庆能投渝新能源有限公司松藻煤矿井下二号大倾角胶带运煤上山发生重大火灾事故，造成 16人死亡、42 人受伤，直接经济损失 2501 万元。

一、事故煤矿概况

（一）矿井基本情况

重庆能投渝新能源有限公司松藻煤矿（以下简称松藻煤矿）位于重庆市綦江区，隶属于重庆市能源投资集团有限公司（以下简称重庆能投集团）所属重庆能投渝新能源有限公司（以下简称渝新能源公司），经济性质为国有。现有员工 1697人，核定生产能力 110 万吨/年，2020 年计划生产原煤 100 万吨，1—9月生产原煤 78.65 万吨。事故发生前煤矿处于正常生产状态，属证照齐全的生产矿井。

（二）煤矿安全管理机构情况

煤矿配备有党委书记、矿长、党委副书记、总工程师、生产副矿长、安全副矿长、机电副矿长、经营副矿长，配备了生产、技术、安全、通风、抽采、机电、地测副总工程师。设置有生产技术科、安全监察科、通风科（下设防突组）、瓦斯抽采科、地质测量科、机电运输科、调度室等 7 个安全生产科室，设有 5个采煤队、5个掘进队、机电一队、机电二队、运输队、通风队、抽采队、准备队等 16个基层连队，制定了各职能科室和基层连队负责人岗位责任制，明确了安全生产工作职责。

（三）矿井开采条件

松藻煤矿井田面积 14.8612km2，开采 K1、K2b、K3b 煤层，倾角 20°—40°,属无烟煤。K1平均煤厚 0.97m、K2b 平均煤厚 0.56m、K3b 平均煤厚 2.49m；现有可采储量 3946 万吨，剩余服务年限 25.6 年；矿井为煤与瓦斯突出矿井，2019年测定矿井相对瓦斯涌出量 64.42m3/t、绝对瓦斯涌出量 122.94m3/min；开采煤层为自燃煤层，煤尘无爆炸危险性。

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（四）开拓部署及生产系统现状

矿井开拓方式为平硐斜井混合开拓，各水平主要巷道布置在 K1煤层以下茅口岩层中，通过阶段巷道、石门依次进入各煤层，布置采区和工作面。矿井共划分 3个水平：一水平+335m、二水平+100m、三水平–300m。目前，一水平及二水平一采区已回采完毕，生产区域集中在二水平二采区及三水平。矿井布置有 5个综采工作面，分别为二水平二采区 2324-1 工作面、三水平一采区 3311N 工作面和 3213S 工作面、三水平二采区 3222S 工作面、三水平三采区 3231S 工作面。

矿井通风方式为两翼对角式，通风方法为抽出式，总进风量 20890m3/min、总回风量 21698m3/min。现有 4个进风井和 2个回风井。采用三级排水系统。原煤采用带式输送机连续化运输，通过采面运输巷、各区段巷、大倾角运煤上山到二水平运煤大巷，经主斜井、栈桥至地面煤仓。矸石采用串车提升。矿井安装有 KJ90X 型煤矿安全监测监控系统、KJ69N 型人员位置监测系统。矿井压风自救系统供风取自地面和三水平压风机房。调度总机为 510 门 KTJ113 型调度交换机，其中地面 50门、井下 460 门。

二、事故区域情况

（一）事故地点情况

事故地点位于二号大倾角胶带运煤上山，该上山斜长 919m、倾角 28°、断面 12.032m2。服务于三水平一、二、三采区，具体有 3222S 采煤工作面、3231S采煤工作面、3311N 采煤工作面、3213S 采煤工作面、3233N 运输巷掘进工作面、3312N 回风巷掘进工作面、3312N 运输巷掘进工作面。

该运煤上山安装焦作市科瑞森机械制造有限公司生产的DTC100/35/2450S型胶带输送机（适用于 30°以下的大倾角巷道，符合设计规范），使用沈阳沈桥胶带制造有限公司生产的 ST/S2500-1000×(8+7.2+8)型号钢丝绳芯阻燃花纹输送带。

该输送机卸载滚筒下方安设有堆煤传感器、上方安设有洒水装置，沿线安设

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有语音通讯信号装置、拉线急停闭锁装置，机头和机尾等处安设有跑偏传感器，驱动滚筒下风侧 10m 处安设有烟雾传感器，驱动滚筒、改向滚筒及盘式制动器安设有温度传感器，驱动滚筒上方安设有电动阀洒水装置，驱动滚筒附近安设有速度传感器，+5m 煤仓受煤点处安设有撕裂保护，机尾张紧小车上方安设有张紧力下降限位保护。

经专家分析，烟雾传感器未报警的原因为传感器的通讯线缆在达到报警值之前被高温气流烧坏，或者在事故前已经失效。其它保护装置在火灾中烧毁，不能查证在事故中是否发挥作用。

（二）现场勘查情况

1．通风构筑物破坏情况。二号大倾角胶带运煤上山回风与+175m 进风大巷联络巷安设两道金属骨架木质风门，两道风门间距19m。第一道风门高和宽均为2.5m，距+175m 进风大巷 2m，风门完好，未见过火痕迹，被火风压冲开后紧贴巷壁；第二道风门位于二号大倾角胶带运煤上山回风 30m 处，烧毁仅剩金属骨架。二号大倾角胶带运煤上山回风控风墙过火痕迹明显，墙体受损。二号大倾角胶带输送机控制硐室与+100m 转运胶带联络巷风门材质为金属铁皮，距+100m 转运胶带 5m，风门高 3.1m，宽 2.7m，风门上方开有 1.5m（宽）×0.4m（高）风窗，风流反向后进入+100m 转运胶带并向+100m 茅口巷方向运移至 N3运煤上山，导致该处胶带司机遇难。

2．二号大倾角胶带、控制硐室、+100m 转运胶带巷及+5m 给煤机烧毁情况。

机头硐室处胶带燃烧只剩下钢丝绳，胶带烧完（钢丝裸露、断开）；+5m 联络巷上方 18m 处胶带接头断开，胶带烧完（钢丝裸露、断开）；主动滚筒包覆层炭化，胶带机头硐室机油桶完好，大倾角胶带巷线缆表面橡套烧失，露出铠装层，洒水装置烧毁；+100m 转运胶带巷胶带烧毁 100 余 m，仅见胶带钢架。

3．二号大倾角胶带运煤上山控制系统烧毁情况。带式输送机驱动硐室内综合保护控制器等装置全部烧毁；带式输送机烟雾传感器、温度传感器、防撕裂传

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感器、防打滑传感器、防跑偏传感器、堆煤传感器、输送机洒水装置、语音信号通信装置、拉线急停闭锁装置、断带抓捕装置、输送机视频摄像头、驱动滚筒洒水装置等均被烧毁；驱动硐室内电源开关电缆表面碳化；输送机钢丝绳芯在线检测仪烧毁。

4．事故区域管线及 CO传感器烧毁情况。+175mN1#石门处电缆线盒烧毁；2324-1 采煤工作面进风安装有风速风向传感器、高低浓度甲烷传感器、一氧化碳传感器，传感器因工作面停电而停止运行，未见损坏；二号大倾角胶带巷与+5m主要进风巷交叉口烟熏痕迹明显，监控线缆燃烧炭化痕迹明显。

5．二号大倾角胶带运煤上山起火点及附近情况。–75m 联络巷上方 25m 回程托辊处线缆未见明显过火，回程胶带钢丝绳断裂、燃烧痕迹明显；火源点胶带燃烧痕迹分界线明显，火源点上方胶带挡煤护板（胶带板）燃烧痕迹分界线明显；原躲身硐室（胶带侧）2.5m（长）×1.8m（高）×2m（深），未见可燃物；现场勘查发现起火点位于–75m 联络巷上方 25m，附近有 4 根回程托辊卡死，其中 3根被磨穿的回程托辊中 2根内部沉积粉煤，1根内部无积尘、无水、无渣（内部积尘被烧失，确认为起火点），另 1 根上表面有被磨平情况。回程托辊规格尺寸为：Ø133×1150，管径Ø133mm，壁厚 4mm，材质为 20#钢管；–75m 联络巷到+5m联络巷区间大倾角运煤上山内胶带输送机巷帮和胶带下方，大量煤矸堆积；起火点回程托辊上方 5m处为上、下行胶带断开位置，断开位置以上行胶带燃烧后仅剩钢丝绳，上、下行胶带钢丝绳断口明显；上行胶带断落后，下端掉到–150m联络巷附近挤压堆积，下方胶带未燃烧；下行胶带掉落到–75m 联络巷位置以下，下段下行胶带未燃烧；起火点回程托辊内侧钢丝绳橡套有明显小缺口，该处正对一躲避硐室，硐室内可燃杂物均无燃烧、过火痕迹，该处以上 5m内燃烧过火情况明显存在分界痕迹。

6．事故区域压风自救系统及压缩氧自救器情况。+175m 进风大巷 N2#副石门至 2324-1 采煤工作面胶带运输巷机头为 2324-1 采煤工作面进风及胶带运输，现

场未见燃烧痕迹，该工作面及石门区域每隔 50m 安设一组压风自救装置，每组 5 或 6 个，其中一组装置中两个呼吸器管路扭接无压风，其余呼吸器能正常使用；2324-1 采煤工作面进风石门发现 5 台 ZYX45 隔绝式压缩氧自救器已使用，4 台未打开使用；现场未见 N3 运煤上山燃烧痕迹，安设有压风自救装置，+100m 转运胶带巷风流反向后进入+100m 茅口巷运移至 N3 运煤上山导致该处胶带司机遇难。

1. 其他情况。二号大倾角胶带巷-75m—-225m段未见燃烧痕迹，仅见底板部分浮煤浮矸，机尾堆积下滑的未着火胶带磨损痕迹明显，胶带巷浮煤浮矸堆积，-75—+5m段尤其突出；-225m机尾段未见燃烧痕迹，仅见底板部分浮煤浮矸；胶带因断裂下滑至机尾，导致机尾座下滑10余m；现场可见胶带磨损痕迹。

〔图〕2上4联息买+240茅口巷-KA2大置，人产2324-1风名+175茅口巷346m-17mAC42324-1,AC+175wCO.”2324-1这救+100茅口巷622m-。\n

图1 事故区域示意图

〔图〕512+80茅口巷二号大倾角皮带巷w0g460m+5波油+5茅口巷发火点0_25m3584-75茅口巷265m-150茅口巷-1504-225茅口巷\n

(三)输送机胶带情况

经查《产品买卖合同》，该运煤上山使用沈阳沈桥胶带制造有限公司生产的ST/S2500-1000×(8+7.2+8)型号钢丝绳芯阻燃花纹输送带，煤矿安全标志证书编号MIB070213，有效期为2015年6月30日至2020年6月30日。该胶带于2018年7月27日购买，于2019年1月5日投入使用，至事故发生时已使用20个月。

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事故发生后，事故调查组在事故现场对二号大倾角胶带运煤上山–75m 以下未燃烧的部分裁取 2 份样本，委托国家煤矿防尘通风安全产品质量监督检验中心鉴定胶带的合格性能。其中一份样本检验报告（No.DF20206401）结果为“滚筒摩擦试验”不合格，另一份样本检验报告（No.DF20206402）结果为“滚筒摩擦试验”“酒精喷灯燃烧试验”不合格。

（四）事故区域概况

事故受灾区域及波及范围主要包括 2324-1 采煤工作面、二采区 N3#运煤上山、三水平二号大倾角胶带运煤上山、三水平三采区+5mS 边界石门及+5m 主要进风巷、三水平二号大倾角胶带运煤上山+5m 煤仓、–75m 煤仓、–150m 煤仓及联络巷。

事故死亡人员主要为 2324-1 采煤工作面作业人员。该采面开采 K3b 煤层，属于被保护层工作面，位于二水平二采区+175m 至+240m 区段的 N2#下座石门至 N4#石门之间，走向长度 572m，倾斜长度 133—141m，平均 138m，煤层倾角 33—35°,平均 34°,煤厚 2.0—3.3m，平均 2.5m。该工作面具有独立的通风系统，全负压 U 型通风，安设有 CH4 和 CO 传感器，在进风巷安设有 6 组压风自救器。自 2019 年 11 月开始回采，至 2020 年 9 月 26 日，工作面回风巷剩余 65m、运输巷剩余 42m。

事故当班（2020 年 9 月 26 日 22 时至 27 日 6 时），2324-1 采煤工作面出勤 18人，9 月 26 日 21 时入井。该班值班队干高林平、跟班队干林洪军和白朝海，主要工作是割煤、调整工作面支架。

三、煤矿上级公司情况

（一）重庆能投集团

重庆能投集团由原重庆煤炭（集团）有限公司、重庆市建设投资公司、重庆燃气集团有限责任公司，于 2007 年整合组建而成，是集能源投资、开发、建设、运营、服务为一体的大型市属国有重点企业。

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集团公司设有董事长、总经理、监事会主席、副总经理、财务总监、工会主席、纪委书记等 10名领导班子成员，其中安全副总经理 1 名，分管安全和科技工作；配备有 2 名副总工程师，1 名分管安全工作，1 名分管科技工作；设置了安全监督管理部，定员 10名、在岗 10 人，负责集团安全监督管理和科技信息化管理工作。集团公司下设渝新能源公司、商贸有限公司等 15家子、分公司。

（二）渝新能源公司

1．公司由来。2017 年 9月 7 日，重庆市国有企业和完善基本经济制度专项改革小组第 7 次全体会议审议通过了重庆能投集团《深化改革转型发展方案》。

2017 年 12 月 28 日，重庆市国资委《关于同意设立重庆能投渝新能源有限公司的批复》（渝国资〔2017〕687 号）批准重庆能投集团设立渝新能源公司。

2．公司性质及所属企业。渝新能源公司是一家国有法人独资公司，注册资本 30亿元，是集煤炭、电力生产和销售为一体的新型综合能源企业，现有清洁能源公司、松藻电力公司、售电公司和 12个生产煤矿（含松藻煤矿）等 25家生产经营单位。煤炭产能 1030 万吨/年。

3．公司持证情况。2017 年 12 月 28 日取得营业执照，营业期限 2017 年 12月 28 日至永久，法定代表人杨祖洪，企业统一信用代码 91500222MA5YPXJC27。

2018 年 5 月 18 日取得安全生产许可证，编号（渝）MK安许证字〔2018〕1800001。

4．公司机构设置和人员配备。公司配备了董事长、总经理、监事会主席、纪委书记、工会主席和副总经理等共 10名领导班子成员，设置了综合办公室、生产技术部、机械动力部、安全监督管理部等 17个机关工作机构，下设 3 个片区安全管理中心。

（三）松藻安全管理中心

1．中心的由来和职能职责定位。松藻安全管理中心前身为 2018 年 1 月设立的松藻管理中心。2020 年 1月，变更为松藻安全管理中心（以下简称松藻中心）。

所辖范围内的煤矿有松藻煤矿、打通一矿、石壕煤矿、渝阳煤矿、逢春煤矿 5对

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矿井，核定生产能力共计 650 万吨/年。2020 年 3月，渝新能源公司印发的《关于安全管理中心授权定位、所辖范围及职能职责的通知》（渝新能源发〔2020〕159 号）明确，松藻中心经渝新能源公司授权，作为公司派驻的区域性安全监管机构，代表公司行使安全监管职能职责，是公司内部对辖区煤矿安全监管的主体，对本辖区煤矿安全负监管责任。

2．中心的机构设置和人员配备。中心现有在编人员 26人，下设 3 个处，其中：综合处 7人，主要负责督促所辖煤矿安全管理机构设置、人员配备、基础资料管理、应急救援、安全培训、综合办公等；监管一处 7 人，负责采掘顶板、机电运输、雨季“三防”安全监管；监管二处 8人，负责“一通三防”、地测防治水安全监管。

四、事故发生、报告、抢险救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

9月 27 日夜班，矿井 374 人入井，安全副矿长陈治昆下井带班。事故当班，机电一队安排桂焕学等7人在二号大倾角胶带运煤上山–150m至–75m段安装溜槽、清理浮煤，邓小彬负责二号大倾角胶带输送机运转监护。事故当班井下其它主要作业地点有：2324-1、3231S、3222S、3213S 等 4 个采煤工作面割煤作业，3311S 采煤工作面安装作业，3311N 采煤工作面施工锚网梁索、补设挡矸网等预处理作业；五六区主要回风巷、三号人行下山上平巷等 11个地点掘进作业；3223N运巷 9#钻场、3232N 风巷 3#钻场等 8 个地点施工瓦斯抽采钻孔作业。

9月 26 日 22 时 34 分，二号大倾角胶带开机运行。27日 0时 19 分，二号大倾角胶带输送机运转监护工邓小彬（在事故中死亡）发现胶带存在问题（电话录音中未说明具体问题），电话通知地面集控中心值班员张娜停止二区大倾角胶带运行。0 时 20 分，向机电一队值班副队长王安伟电话报告二号大倾角运煤上山下方正在冒烟，将前去查看。0 时 21 分，通风调度值班员孙春苗听见安全监控系统发出报警语音，发现+5m 煤仓上口 CO 超限达 154ppm 并快速上升至 1000ppm，即

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向矿调度值班员余吉斌报告，余吉斌随即电话通知集控中心值班员张娜停止大倾角胶带输送机运行（此前已停机）。其看见监控+5m 转载点视频呈白雾状，立即电话询问在+5m 煤仓上口附近检修采煤二队（3231S 采面）液压泵的司机曹东。

曹东目视有黑色烟雾从+5m 煤仓涌出至 3231S 采煤工作面，同时听见+5m 煤仓上口的 CO传感器持续报警，便在电话中告知“CO超标”后中断通话，立即打电话通知采煤二队（3231S 采面）撤人，但由于采煤二队电话无人接听，遂用语音信号机通知工作面撤人。此后，井下工人桂焕学在–150m 电话汇报二号大倾角胶带运煤上山中上部有明火，余吉斌安排其迅速联络跟班队干撤人，同时向值班调度长梁邦彬报告了事故情况。梁邦彬接到电话报告后，立即赶到调度室指挥余吉斌通知井下所有区域撤人，并依次向值班矿领导张泽、机电副矿长邱伍清、矿长李其纲等人电话报告事故情况。余吉斌向梁邦彬报告事故后，电话通知距离采煤二队 3231S 采面最近的液压泵司机曹东迅速通知撤人，但由于电话已无人接听，遂拨打采煤二队工作面电话，此时正在回风巷的工人张波接到电话后迅速和工友撤离。余吉斌向井下带班矿领导陈治昆电话报告事故后，连续拨打采煤三队（2324-1工作面）电话，但由于一直无人接听，遂紧急通知采煤三队地面值班人员电话通知工作面撤人，随后相继通知井下其它区域撤人，并召请松藻矿山救护大队到矿救援。0 时 40 分至 1 时，矿领导及相关部门负责人先后赶到调度室，成立了事故救援指挥部，启动应急救援预案，清点井下人员，准备井下人车等应急救援工作。

截至 9 月 27 日 10 时 15 分，事故当班入井的 374 人中 358 人陆续从 5 号进风井、+335m 主平硐出井；截至 13时 51 分，16 名遇难者全部运送至地面。

（二）事故报告经过

松藻煤矿于 1 时 09 分向松藻安全管理中心、1时 20 分向渝新能源公司报告事故情况，于 5 时 20 分向渝南监察分局、5 时 28 分向綦江区应急局报告事故情况。

渝新能源公司于 3时 10 分向重庆能投集团、于 4时 41 分向重庆煤矿安监局

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报告事故情况。重庆能投集团于 4 时 51 分分别向重庆煤矿安监局和市应急局、于 5时 06 分向市国资委、于 6 时 23 分向市委、市政府报告事故情况。

按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）第二章第九条：“单位负责人接到报告后，应当于 1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告”的要求，松藻煤矿没有在规定时限内报告事故。

（三）抢险救援情况

2020 年 9 月 27 日 1 时 05 分，渝新能源公司松藻矿山救护大队值班员唐谊接到松藻煤矿调度员余吉斌的事故召请电话，松藻大队大队长穆安彬立即带领 3个救护小队 23名指战员赶赴松藻煤矿。1时 30 分，第一批 3 个小队入井侦查搜救；2时 40 分，在+5m 进风巷 2#人行上山吊挂人车处发现 7 名遇险人员，救护队员立即开展紧急救治，并于 4 时 10 分将伤员搬运出井。随后，救援指挥部组织松藻、南桐矿山救护大队共 15个小队分三批先后入井到达–75m 标高二号大倾角皮带运煤上山及相邻区域，从下往上开展灭火搜救,先后搜救、组织撤离 78人安全出井。7时 35 分，成功关闭+175m 茅口巷与 2#大倾角运煤上山联络巷的风门，在+175m 茅口巷侦查发现 3 名遇难人员；8时 05 分，在+175m 茅口巷胶带输送机机头以南发现 1 名遇难人员；其后在+175m 茅口巷 2#石门皮带巷发现 10名遇难人员和 1 名遇险人员，遇险人员于 10时 15 分运送出井。12时 30 分，在二号大倾角胶带上山+5m 至+80m 段搜寻到 1 名遇难人员；12时 42 分，在二区+100mN3#皮带上山机头处搜寻到 1名遇难人员。至此，所有被困人员全部搜寻完毕。13时 51 分，救护队将遇难的 16名矿工全部运送出井，事故现场抢险救援工作结束。

此次事故救援共出动松藻和南桐 2 支救护大队共 18个小队、130 名救护指战员，经过 12小时 46 分全力灭火、救援，共搜救和组织撤离遇险人员 86名，搜救遇难人员 16名。

（四）事故伤亡情况

经调查核实,事故共造成16人死亡、42人受伤。根据2020年10月17日重庆市綦江区公安局物证鉴定所出具的《鉴定书》(綦公鉴(病理)(2020)0034),死者邓小彬尸体符合生前烧死,其他15名人员尸体符合一氧化碳中毒死亡。

(五)善后处理情况

事故发生后，截至2020年10月6日，16名遇难矿工事后事宜已全部处理完毕；受伤人员中38人已出院、住院4人病情平稳，矿区社会秩序稳定。

五、事故原因和性质

(一)事故直接原因

松藻煤矿二号大倾角运煤上山胶带下方煤矸堆积,起火点-63.3m标高处回程托辊被卡死、磨穿形成破口,内部沉积粉煤;磨损严重的胶带与起火点回程托辊滑动摩擦产生高温和火星,点燃回程托辊破口内积存粉煤;胶带输送机运转监护工发现胶带异常情况,电话通知地面集控中心停止胶带运行,紧急停机后静止的胶带被引燃,胶带阻燃性能不合格、巷道倾角大、上行通风,火势增强,引起胶带和煤混合燃烧;火灾烧毁设备,破坏通风设施,产生的有毒有害高温烟气快速蔓延至2324-1采煤工作面,造成重大人员伤亡。

〔图〕插图

图2 被磨穿、卡死的回程托辊1(内部沉积粉煤)

〔图〕插图

图 3 被磨穿、卡死的回程托辊 2（内部沉积粉煤）

〔图〕插图

图4 起火点回程托辊

〔图〕插图

图5 事故前机电一队反映胶带磨损情况

〔图〕插图

图6 现场勘查发现胶带表面磨损钢丝绳裸露情况

（二）事故间接原因

1. 矿井重生产轻安全。松藻煤矿二号大倾角胶带于 2019 年 1 月更换投入使用，该皮带实际使用了 1 年零 8 个月就磨损严重，该皮带承担矿井 4 个回采工作面的煤炭运输任务，为不影响矿井正常生产，该矿计划在国庆节停产检修期间更

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换。2020 年 9月 2日，机电一队队长通过煤矿 OA办公系统向煤矿机电副矿长、机电副总工程师、机电运输科科长等相关人员书面报告了二号大倾角胶带巷浮煤多，回程托辊、上托架损坏变形严重等问题和隐患，但相关人员并未立即回复。

9月 3 日，机电一队队长通过煤矿 OA办公系统向矿长反映相关问题和隐患后，机电一队队长和支部书记又当面向机电副矿长、矿长报告了上述问题和隐患。9月 5日，煤矿矿长召集机电副矿长等到二号大倾角胶带运煤上山召开现场会，决定对二号大倾角胶带运煤上山进行整治，但要求整治工作不能影响胶带运煤；9月 6日，机电副矿长再次到现场召开会议，研究落实整改工作。但矿级领导红线意识缺失、重生产轻安全，均未实施停产整治，致使胶带机巷隐患未彻底消除，导致事故发生。

2．矿井安全管理混乱。二号大倾角运煤上山胶带防止煤矸洒落的挡矸棚日常维护不及时，变形损坏，导致皮带运行中洒煤严重，又未及时清理，造成皮带下部煤矸堆积多、掩埋甚至卡死回程托辊，少数回程托辊被磨平、磨穿，已磨损严重的皮带与卡死的回程托辊滑动摩擦起火；松藻煤矿没有按规定检查皮带下方的浮煤堆积、金属挡矸棚损坏等情况，业务保安不到位。对该皮带巷长期存在的问题，煤矿安全检查人员未及时发现消除隐患，致使皮带长时间“带病”运行。

应急救援装备可靠性差，经事故区域现场勘查，压风自救装置存在面罩供气管过软，易老化、扭结等情况，1 组压风自救装置供气管路有积水；已使用的 12台压缩氧自救器中，1台开关损坏，3 台漏气，2 台压力表损坏。

3．松藻安全管理中心安全监督管理责任不落实。安全风险分析辨识和评估不全面，未对矿井胶带输送机胶带火灾风险进行分析研判。对矿井安全监督管理不到位，隐患排查治理不深入，安全检查不全面、针对性不强，今年以来，松藻中心对松藻煤矿开展检查 90次，均未到二号大倾角运煤上山检查。渝新能源公司所属其它煤矿发生胶带输送机断带事故后，公司在事故通报中要求中心将钢丝绳芯胶带输送机纳入督查范围，但中心未按公司通报要求对二号大倾角运煤上山

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钢丝绳芯胶带输送机进行检查。

4．渝新能源公司安全管理弱化。公司业务部门和安全管理中心管理职责不清晰，权责不统一，造成安全责任不落实。近年来事故多发，吸取事故教训不深刻，未采取有效措施加强和改进煤矿安全生产工作。机运安全管理制度不完善，未认真督促煤矿全面开展隐患排查治理，致使胶带输送机浮煤矸堆积、托辊损坏、胶带磨损严重等隐患未及时消除。公司所属其它煤矿发生胶带输送机断带、断轴事故后，虽然下发了事故通报，但未举一反三全面排查整治胶带输送机事故隐患。

5．重庆能投集团督促煤矿安全生产管理责任落实不到位。集团对煤矿安全实行四级管理，职能交叉、职责不清，责任落实层层弱化；近年来煤矿事故多发，吸取事故教训不深刻，未按集团规定正常召开安全生产例会，未认真分析解决安全生产被动局面的系统性问题和深层次矛盾；对渝新能源公司煤矿安全工作疏于管理，对近年来发生的重伤或者重大非伤亡及以上事故未按照集团规定对二级公司进行通报问责。经营指标下达不合理，矿井生产头面多。

6．带式输送机使用的胶带质量不合格。经对事故地点的胶带取样送检和对胶带采购环节专项调查，该胶带为假冒伪劣产品；重庆能投集团物资有限责任公司存在物资采购制度不健全、采购询价和交货验收违规等问题。

7．属地管理及监管监察工作效能不高。对重庆能投集团吸取事故教训不深刻、安全责任逐级弱化等问题督促不够，督促指导煤矿企业安全风险研判和隐患排查治理不够全面，推动煤矿企业落实安全生产主体责任不够有力。

（三）事故性质

经调查认定，重庆能投渝新能源有限公司松藻煤矿“9·27”重大火灾事故是一起生产安全责任事故。

六、关责任人员处理情况

一、移送司法机关处理人员（4 人）

1. 杨波，重庆能投渝新能源有限公司松藻煤矿机电运输科科长，给予开除党

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籍、开除公职处分，移送司法机关处理。

1. 邱伍清，重庆能投渝新能源有限公司松藻煤矿党委委员、副矿长，给予开除党籍、开除公职处分，移送司法机关处理。

1. 李其纲，重庆能投渝新能源有限公司松藻煤矿党委委员、矿长，给予开除党籍、开除公职处分，移送司法机关处理。

1. 胡民立，重庆市能源投资集团物资有限责任公司供应部副部长，给予开除党籍、开除公职处分，移送司法机关处理。

二、给予党纪政务处分及组织处理人员（30人）

（一）市管干部（6 人）

1. 李文树，重庆市能源投资集团有限公司党委委员、副总经理，给予政务记大过处分，免去党委委员、副总经理职务。

1. 赵自成，重庆市能源投资集团有限公司党委副书记、总经理，给予政务警告处分。

1. 刘德忠，重庆市能源投资集团有限公司党委书记、董事长，给予党内严重警告处分，免去党委书记、董事长职务。

1. 蒋华江，重庆市綦江区人民政府党组成员、副区长，责令向重庆市人民政府作出书面检查。

1. 刘光才，重庆市应急管理局副局长，给予书面诫勉处理。

1. 石继东，重庆市国资委党委委员、副主任，责令向重庆市人民政府作出书面检查。

（二）企业及有关人员（24人）

1. 杨小平，重庆能投渝新能源有限公司松藻煤矿安全副总工程师（兼安全监察科科长），给予留党察看一年、政务撤职处分。

1. 张和栋，重庆能投渝新能源有限公司松藻煤矿党委书记，给予撤销党内职务、政务撤职处分。

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1. 陈治昆，重庆能投渝新能源有限公司松藻煤矿党委委员、副矿长，给予撤销党内职务、政务撤职处分。

1. 罗伦忠，重庆能投渝新能源有限公司松藻煤矿机电副总工程师，给予党内严重警告、政务撤职处分。

1. 张国平，重庆能投渝新能源有限公司松藻煤矿党委委员、副矿长、总工程师，给予政务警告处分。

1. 涂兴跃，重庆能投渝新能源有限公司原松藻安全管理中心监管一处副处长，给予党内严重警告、政务撤职处分。

1. 颜学荣，重庆能投渝新能源有限公司原松藻安全管理中心监管一处副处长（主持工作），给予政务降级处分。

1. 张凤芹，重庆能投渝新能源有限公司原松藻安全管理中心党总支委员、副主任，给予政务降级处分。

1. 魏余万，重庆能投渝新能源有限公司原松藻安全管理中心主任，给予政务记大过处分。

1. 杨祖洪，重庆能投渝新能源有限公司党委书记、董事长，给予党内严重警告、政务记大过处分。

1. 李宗福，重庆能投渝新能源有限公司党委副书记、总经理，给予党内严重警告、政务记大过处分。

1. 胡巍，重庆能投渝新能源有限公司机械动力部部长，给予政务记大过处分。

1. 李仁元，重庆能投渝新能源有限公司安全监督管理部部长，给予政务记过处分。

1. 廖业凤，重庆能投渝新能源有限公司机电副总工程师（机械动力部原部长），给予政务记过处分。

1. 许刚，重庆能投渝新能源有限公司党委委员、副总经理，给予政务记过

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处分。

1. 陈红，重庆能投渝新能源有限公司党委委员、副总经理，给予政务记过处分。

1. 陈朝和，重庆市能源投资集团有限公司安全监督管理部部长，免去部长职务。

1. 江清瑜，重庆市綦江区应急管理局派驻重庆能投渝新能源有限公司松藻煤矿安监员，给予开除党籍处分，解除劳动关系。

1. 马华启，重庆市綦江区应急管理局派驻重庆能投渝新能源有限公司松藻煤矿安监员，解除劳动关系。

1. 李斌，重庆市綦江区应急管理局煤矿安全监管科科长，给予政务警告处分。

1. 苏坚，重庆市綦江区应急管理局党委委员、应急管理综合行政执法支队政委，给予书面诫勉处理。

1. 江宗华，重庆市綦江区应急管理局党委书记、局长，责令向重庆市綦江区人民政府作出书面检查。

1. 王智力，重庆市应急管理局煤矿安全监督管理处处长，给予政务警告处分。

1. 王文，重庆市国资委综合处处长，给予书面诫勉处理。

三、移送中央纪委国家监委驻应急管理部纪检监察组处理人员（3 人）

1. 胡建，重庆煤矿安全监察局渝南监察分局安全监察二室主任，给予行政警告处分。

1. 杨明文，重庆煤矿安全监察局渝南监察分局党总支委员、局长，责令向重庆煤矿安全监察局党组作出书面检查。

1. 周毓连，重庆煤矿安全监察局安全监察处处长，在其他安全事故中负有重要领导责任，合并处理，给予行政警告处分。

【2019年】

—— 年度火灾警示档案 —

〔图〕2019\n 第 358 页

宁波锐奇日用品有限公司“9·29”重大火灾事故

2019 年 9 月 29 日 13 时 10 分许，位于浙江省宁波市宁海县梅林街道梅林南路195号的宁波锐奇日用品有限公司(以下简称锐奇公司)发生一起重大火灾事故，造成 19人死亡，3人受伤(其中 2 人重伤、1人轻伤),过火总面积约 1100m²,直接经济损失约 2380.4 万元。

一、基本情况

(一)企业基本情况。

锐奇公司成立于 2015 年 3月 23 日，法定代表人张宇苹，实际负责人为其丈夫孙俊才，占股 57.35%,股东葛联飞占股 42.65%。该公司注册资本 100 万元整，住所地址位于宁海县梅林街道梅林南路 195 号，企业类型为有限责任公司，经营范围为日用品、塑料制品、工艺品、五金制品、机械设备、文具用品、电子产品、手电筒制造、加工，洗涤剂(不含磷)、芳香剂、汽车香水包装加工，自营和代理货物与技术的进出口，但国家限定经营或禁止进出口的货物与技术除外，统一社会信用代码：91330226316887517M。该公司有员工 28人，从 2015 年 4月起租用宁海县裕亮文具厂(法定代表人林国裕，统一社会信用代码：91330226742189359U)厂房从事生产经营活动，2018 年实现销售收入约 610 万元。

(二)建筑基本情况。

起火建筑位于宁海县梅林街道梅林南路 195 号，占地面积 1081m²,分东西两幢砖混结构，其中东侧建筑共两层，单层面积 160m²,一层为门卫室、餐厅，二层为办公区域；西侧建筑共三层，单层面积 280m²,一层为香水灌装车间，二层、三层为包装车间，三层顶部为闲置阁楼；两幢建筑之间空地搭有钢棚，内设泡壳(吸塑)车间，堆放塑料物品、包装纸箱等。

(三)事故车间情况。

西侧建筑一层灌装车间内储存各类生产原料，包括香精(主要成分为酮醚醇类溶剂)、稀释剂(主要成分为异构烷烃)、甲醇、酒精、乙酸甲酯等，其中装稀

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释剂的铁桶 33个，单桶容积为 200L。生产香水的主要原料为异构烷烃，大部分由二甲基烷烃和三甲基烷烃等组成，闪点≥63℃,火灾危险性为丙类。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

(一)事故发生经过。

9月 29 日 13 时 10 分许，锐奇公司员工孙常松在厂房西侧一层灌装车间用电磁炉加热制作香水原料异构烷烃混合物，在将加热后的混合物倒入塑料桶时，因静电放电引起可燃蒸气起火燃烧。孙常松未就近取用灭火器灭火，而采用纸板扑打、覆盖塑料桶等方法灭火，持续 4分多钟，灭火未成功。火势渐大并烧熔塑料桶，引燃周边易燃可燃物，一层车间迅速进入全面燃烧状态并发生了数次爆炸。

13时 16 分许，燃烧产生的大量一氧化碳等有毒物质和高温烟气，向周边区域蔓延扩大，迅速通过楼梯向上蔓延，引燃二层、三层成品包装车间可燃物。13时 27 分许，整个厂房处于立体燃烧状态。

(二)灭火救援处置情况。

13时 14 分，宁海县消防救援大队(原宁海县公安消防大队，下同)接到报警后，第一时间调集力量赶赴现场处置。宁波市、宁海县人民政府接到报告后，迅速启动应急预案，主要负责同志立即赶赴现场，调动消防、公安、应急管理等有关单位参加应急救援，共出动消防车 25辆、消防救援人员 115 人。现场明火于 15时许被扑灭。

因西侧建筑随时可能发生爆炸，且建筑物燃烧导致楼板坍塌或变形，随时可能形成二次坍塌。经建筑结构专家安全评估，不宜立即采取内攻搜救。风险排除后，9 月 30 日凌晨 3时 20 分许，搜救人员进入西侧建筑三层包装车间，在西南角发现 18名遇难人员；4时 10 分许，在西侧建筑一层灌装车间南侧又发现 1名遇难人员，事故遇难的 19人均被发现。截至到 9月 30 日傍晚，事故现场残存化学品储存罐体已全部处置完毕，由宁波市北仑环保固废有限公司运往北仑区进行专业处置。

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(三)善后处理情况。

事故发生后，宁波市认真汲取事故教训，宁波市委市政府立即召开专题会议研究部署安全生产和消防安全大整治活动，同时开展隐患排除和执法检查。宁海县委县政府一方面做好遇难者身份确认、善后赔偿、事故伤亡人员家属接待安抚等工作，确保事态平稳；另一方面剖析事故反映出深层次的安全监管问题，举一反三，全面部署开展安全生产和消防安全百日攻坚大会战。19名遇难者家属于 10月 4日全部签订调解协议，遇难者遗体于次日全部火化。1名受伤人员因伤势较重于一个月后经抢救无效死亡，其余 2 名受伤人员于 2019 年 10 月 14、30 日办理出院手续。

三、事故原因和性质

(一)直接原因。

该起事故的直接原因是锐奇公司员工孙常松将加热后的异构烷烃混合物倒入塑料桶时，因静电放电引起可燃蒸气起火并蔓延成灾。

(二)间接原因。

1. 锐奇公司安全生产主体责任不落实。

(1)违规使用、存储危化品。事故企业生产工艺未经设计，违规使用易产生静电的塑料桶灌装非极性液体化学品，加工过程中多次搅拌产生并积聚静电；违规使用没有温控、定时装置的电磁炉和铁桶加热可燃液体原料，产生大量可燃蒸气，因静电放电引起可燃蒸气起火；违规将甲醇、酒精等易燃可燃危化品及异构烷烃等其他化学品存储在不符合条件的厂房西侧建筑一楼内。

(2)建筑存在重大安全隐患。厂房建筑为违法建筑，未办理规划审批、施工许可、消防验收等手续，擅自违法翻建、投入使用；厂房耐火等级低，楼板为钢筋混凝土预制板，结构强度低，多次爆炸后，部分楼板坍塌，导致内攻搜救行动受阻；厂房窗口违规设置影响人员逃生的铁栅栏，厂区内违规搭建钢棚导致高温烟气迅速向楼内蔓延扩大，仅有的一个楼梯迅速被高温烟气封堵，导致人员无法

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逃生。

(3)安全生产管理混乱。企业负责人未有效落实安全生产主体责任，未及时组织消除生产安全事故隐患。建筑内生产车间和仓库未分开设置，作业区域内堆放大量易燃可燃物。企业未组织制定安全生产规章制度和操作规程，未组织开展消防安全疏散逃生演练，未组织制定并实施安全生产教育和培训计划。

(4)安全生产意识淡薄。企业负责人重效益轻安全，安全生产工作资金投入不足，各项基础薄弱。企业违规租用不具备安全生产条件的厂房用于生产日用化工品，未在事故发生第一时间组织人员疏散逃生。

1. 宁海县裕亮文具厂违法建设、非法出租。

(1)宁海县裕亮文具厂在2014年3月完成厂房的违法翻建，未办理规划审批、施工许可、消防验收等手续，擅自投入使用。

(2)宁海县裕亮文具厂将不具备安全生产条件的厂房出租给锐奇公司从事生产。

(3)宁海县裕亮文具厂未及时发现和报告锐奇公司违规使用、贮存危化品生产等违法行为。

1. 地方政府安全生产监管职责落实不力。

(1)宁海县委县政府未牢固树立安全发展的科学理念，落实安全生产责任制不到位，贯彻执行国家安全生产法律法规以及上级的部署要求不力，对安全生产隐患排查整治工作组织不力，领导梅林街道及相关职能部门履行安全生产监管职责不到位。

(2)梅林街道贯彻执行国家安全生产法律法规以及上级的部署要求不力，组织辖区企业开展安全生产、消防安全工作不力，落实辖区企业安全生产隐患排查整治不力。梅林街道发展服务科、安监中心安全宣传教育、日常安全监管检查不力。

1. 负有安全生产、消防监管职责部门履职不到位。

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(1)宁海县应急管理局贯彻落实上级部署要求不到位，对列入监管的危化品使用企业安全监管不力，督促指导梅林街道开展安全生产监管工作不到位。

(2)宁海县消防救援大队开展消防安全宣传教育、日常消防监督检查不深入，指导相关行业部门、梅林街道开展消防安全管理工作不到位。

(3)宁海县公安局梅林街道派出所未认真履行消防安全监管工作职责，组织日常消防监督检查不深入，开展消防安全宣传教育不到位。

1. 其他有关部门对安全相关工作监管、指导、督促不到位。

(1)宁海县综合行政执法局对梅林街道违法建筑摸排指导不力，对事故厂房、钢棚等违法建筑未进行依法处置。

(2)宁海县自然资源和规划局对未取得建设工程规划许可的事故厂房排查处置不到位。在不动产登记现场核实时，对发现的问题未采取有效措施。

(3)宁海县住建局对未办理施工许可的事故厂房排查和处置不到位。

(4)宁海县经信局牵头推进淘汰落后产能、开展“低小散”企业整治工作不到位。

1. 中介技术机构服务流于形式。

宁海县同创安全技术咨询有限公司作为中介技术机构，未有效落实第三方服务安全生产检查工作要求，对锐奇公司开展的安全生产检查走形式、不全面，未及时发现和报告存在的安全风险隐患。

(三)事故性质。

经调查认定，宁波锐奇日用品有限公司“9·29”重大火灾事故是一起重大生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理意见

(一)因在事故中死亡，免予追究责任人员。

1. 张宇苹，锐奇公司法定代表人，公司生产管理负责人，对事故发生负有主要责任。

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1. 孙俊才，锐奇公司实际控制人，法定代表人张宇苹的丈夫，公司生产管理负责人，对事故发生负有主要责任。

1. 孙常松，锐奇公司员工，对事故发生负有直接责任。

(二)建议追究刑事责任人员。

1. 葛联飞，锐奇公司股东，涉嫌重大责任事故罪，于 2019 年 10 月 12 日被公安机关采取刑事强制措施。

1. 林国裕，宁海县裕亮文具厂法定代表人，涉嫌重大劳动安全事故罪，于 2019 年 10 月 13 日被公安机关采取刑事强制措施。

(三)给予党纪政务处分人员。

1. 杨勇，宁波杭州湾新区党工委副书记、管委会主任，原宁海县委书记，诫勉谈话处理。

1. 林坚，宁海县委书记，原宁海县县长，党内严重警告处分。

1. 王军海，宁海县委常委、常务副县长，党内严重警告、政务记大过处分。

1. 杨东林，宁海县应急管理局党组书记、局长，政务记大过处分。

1. 蒋剑鹏，宁海县应急管理局党组成员、副局长，政务记大过处分。

1. 钟铮，宁海县消防救援大队大队长，相当于政务记过处分档次的处分。

1. 徐晗，宁海县消防救援大队助理工程师，相当于政务记大过处分档次的处分。

1. 严文斌，宁海县综合行政执法局党组成员、副局长，政务记过处分。

1. 应坤元，宁海县综合行政执法局梅林中队中队长，党内严重警告处分，同时免去梅林中队中队长职务。

1. 俞海涛，宁海县自然资源和规划局党委委员、副局长，政务警告处分。

1. 施柏方，宁海县住房和城乡建设局党委副书记、副局长，政务记过处分。

1. 段建强，宁海县经济和信息化局党委委员、副局长，政务警告处分。

1. 褚孔村，宁海县梅林街道党工委书记，撤销党内职务处分。

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1. 胡中伟，宁海县梅林街道党工委副书记、办事处主任，撤销党内职务，政务撤职处分。

1. 叶光明，宁海县梅林街道办事处副主任，政务记过处分。

1. 郭扬虎，宁海县梅林街道办事处工作人员，政务记过处分。

1. 张霄，宁海县梅林街道办事处副主任，政务记大过处分。

1. 胡明钏，宁海县梅林街道办事处发展服务科科长，党内严重警告处分(影响期二年),同时免去梅林街道办事处发展服务科科长职务。

1. 季雪亮，宁海县梅林街道办事处公共安全监管中心主任，党内严重警告处分(影响期二年),同时免去梅林街道办事处公共安全监管中心主任职务。

1. 葛先平，宁海县梅林街道党工委委员、派出所所长，政务记过处分。

1. 陈律明，宁海县梅林街道派出所民警，政务记大过处分。

(四)对有关单位问责及处罚建议。

1. 建议责成宁波市政府向省政府作出深刻检查，并抄报省纪委监委、省应急管理厅。

1. 建议责成宁海县委、县政府向宁波市委、市政府作出深刻检查。

1. 依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等规定，建议宁海县应急管理局对锐奇公司给予规定上限的经济处罚；建议宁海县相关职能部门将宁海县同创安全技术咨询有限公司清退出社会化服务供应商名单，对该公司违法行为依法作出处理。

1. 建议宁波市责成宁海县依据相关法律法规规定，对锐奇公司依法予以关闭；建议宁海县政府综合行政执法局、自然资源和规划局等相关职能部门按照相关法律法规规定，对违法建筑依法作出处理。

五、事故防范措施建议

(一)全面厘清重点行业领域监管职责。

全省各级各部门要深刻汲取锐奇公司“9·29”重大火灾事故教训，举一反

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三，各司其职，形成工作合力。在工矿、商贸、居民住宅等领域的火灾防治上，各相关职能部门要进一步梳理明确消防安全、危化品监管职责，厘清工作边界，强化部门联动，共同抓好重点行业领域的消防、危化品安全工作。在违法建筑的整治上，各相关职能部门要密切配合，“三改一拆”办公室要牵头制定违法建筑摸排工作方案，综合执法、自然资源、住房和城乡建设等部门，要按照“谁审批谁负责、谁主管谁负责”的原则，摸清违法建筑底数，特别是对于工矿商贸企业中加工制造类小微企业存在的违法建筑要制定整改时间表，依法予以查处。

(二)持续推进安全生产综合整治和风险隐患排查。

各级各部门要根据浙安委〔2019〕18 号文件要求，深入开展小微企业安全生产和消防安全综合整治行动，集中整治一批事故隐患，打击一批突出非法违法行为，整顿一批严重违规违章企业，取缔一批非法违法小微企业，严厉惩处一批非法违法责任人，有效防范有较大社会影响的安全事故，坚决遏制各类重特大安全事故。要深入开展危化品使用企业隐患排查，准确掌握管辖区域、行业风险底数，全面督促危化品使用单位将材料理化性质、存放数量等基本情况准确录入“全省危化品安全生产风险防控大数据平台”,保持每两个月巡查一遍、更新一次的频次。要切实加大执法检查力度，要根据文件中明确的“十个一律”措施严格开展执法检查，按照“一家一清单”实施跟踪管控，运用社会化服务等力量逐步提升危化品使用企业安全管理水平。

(三)切实加强基层安全监管和应急能力建设。

各级各部门要认真落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求，健全完善资源共享、联动共管、全面覆盖、高速快捷、科学治理的基层安全生产和应急管理工作体系。要充分发挥基层治理平台作用，对小微企业相对集中的区域，要配足配强安全生产专职网格员，同时注重培训教育，每个季度至少组织一次以上由企业安全生产管理员和基层网格员参加

的岗前培训、业务知识更新培训，全面提升基层安全生产监管工作能力。要

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切实增强基层应急能力建设，积极探索建立安监站、消防队、公安派出所参与的基层火灾防控联动机制，不断完善基层网格、专职消防队、微型消防站、避灾安置点等参与的应急联勤联动，有效缓解基层安全监管力量不足的困境。

(四)积极推动齐抓共管的长效机制建设。

各级各部门要探索建立本地区、本行业风险研判会商和部门联动执法机制，结合辖区小微企业园、新增企业数、流动人口变化、危险品进出量、违章搭建、新增特种设备以及执法检查发现的问题隐患等情况，通过风险研判和联动执法，及时发现辖区内出现的新情况和新问题，提出综合性工作措施和要求。要推动企业建立风险报告和管控承诺机制，引导企业开展风险当日报告、企业主要负责人管控承诺工作，各设区市在 2020 年 3 月底前完成一个试点县建设，在 2020 年 6月份进行全面推广。要探索建立信息化监测预警机制，充分利用政府数字化转型的有利契机，实现跨部门安全监管信息共享，动态发布监测预警信息。

【2018年】

年度火灾警示档案

〔图〕2018\n

警钟长鸣

商丘市河南省华航现代农牧产业集团有限公司“12·17”重大火灾事故

2018年12月17日11时许,商丘市城乡一体化示范区河南省华航现代农业牧产业集团有限公司南厂区一栋闲置厂房,在违规气割作业过程中引发火灾,造成11人死亡、1人受伤,建筑物过火面积3630m$^{2}$,直接经济损失1467万元。

一、基本情况

(一)房屋建筑情况

河南省华航现代农牧产业集团有限公司分南北两个厂区。事故建筑位于南厂区，地上建筑，建筑东西总长136米，南北总长63米，总占地面积约6500平方米。因历经多次新建、改建、扩建，建筑结构较为复杂，各部分结构如下(名称及编号见图1):

〔图〕“12-17"河南省华航现代农牧产业集团有限公司事故现场平面图生活2号冷库单层闲置楼两层闲置楼办公楼1号冷库7号闲置厂房3号冷库1号闲置厂房6号闲置厂房。*千编公司加工广度4号冷库5号闲置厂房2号置厂房拆除建筑废墟设备间-千盛公司生活楼受配

1.建设情况

事故建筑分三次建设，1-6号冷库及7号闲置厂房、千盛公司加工厂房、千盛公司生活楼建设时间2004年；1-5号闲置厂房、单层闲置楼、二层闲置楼、厨房、生活办公楼建设时间2009至2010年。

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起火建筑为 6 号闲置厂房，2015 年建设。建筑施工负责人高志博(男，26岁，个体承接工程、装修，2016 曾与其父亲高伟共同注册华航装饰工程有限公司，现该公司已不存在，营业执照尚未注销),目前工程没有完工。

1. 房屋结构

(1)千盛公司生活楼、两层闲置楼为地上二层，砖混结构。

(2)单层闲置楼为地上一层，砖混结构。

(3)1 号、2号、4 号、5 号闲置厂房及餐厅为地上二层，钢结构，一层墙体为砖混结构，二层墙体为下部为砖混，上部为单层铁皮，顶板为金属夹芯板。

(4)1 号、2号、3号、4号、5 号、6 号冷库，3号闲置厂房、7号闲置厂房、千盛公司加工厂房，变配电间、闲置库房为单层砖混结构建筑，其中 3号闲置厂房和 3 号、4 号冷库的顶板上方建有金属夹芯板隔热层。

(5)生活办公楼为地上二层、砖混结构建筑，顶板上方建有金属夹芯板隔热层。

(6)起火建筑为 6 号闲置厂房，地上二层，建筑结构为混合结构，墙、柱均为砖混，梁为工字型钢梁，该厂房东西长 47米，南北宽 44米，南侧西部凸出部分宽 20米。该厂房南北两侧各有一个出口直通室外，东墙偏北位置有一门洞通向相邻的 5号闲置厂房。该厂房东南角部位南墙下部有一不规则墙洞，洞口高 1.1米、宽 0.5 米。厂房一层均匀分布 78根承重立柱，规格为 0.7 米×0.7 米，东西间距 9 米、南北间距 4米。厂房顶板、立柱、墙面包覆保温材料，保温材料分两层，内层为聚苯乙烯泡沫板，表面喷涂聚氨酯泡沫。

(二)事故单位基本情况

1. 河南省华航现代农牧产业集团有限公司(以下简称华航农牧公司)。该公司前身为商丘市福润食品有限公司，于 2002 年 12 月 16 日成立，法定代表人：王得坤，实际控制人为葛玉岭，注册资本 6500 万元，经营地址：商丘市北海路东段(商丘市经济技术开发区)。经营范围：生猪屠宰、生猪收购、房地产开发与经

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营、粮食收购、农产品、农副产品生产与销售。公司现有股东 3 人，分别是：丁凤连、李延魁、王得坤。

商丘市福润食品有限公司于 2002 年 12 月 16 日注册登记，公司法定代表人：宋庆枝，注册资本：50万元，经营范围：速冻食品生产销售、贮存、冷藏。2005年 4月 30 日，经营范围变更为畜禽屠宰(不含生猪)、速冻、冷藏。2008 年 3 月，注册资本变更为 500 万元，2010 年 9 月 18 日注册资本变更为 2500 万元。2013年 6月 6 日，企业名称变更为河南省华航现代农牧产业集团有限公司,法定代表人：宋庆芝(与宋庆枝系同一人),注册资本：3000 万元，地址：北海路东段，经营范围：生猪屠宰、生猪收购、房地产开发与经营、粮食收购、农产品、农副产品生产与销售。2013 年 9月 2 日，注册资本变更为 5000 万元。2013 年 11 月 18日，注册资本变更为 6500 万元。2015 年 4月 22 日，法定代表人变更为王得坤。

2016 年 8 月 30 日，经营范围变更为生猪屠宰、肉制品销售；粮食收购；房地产开发与经营；生猪收购、农产品生产与销售。

1. 河南千盛食品有限公司(以下简称千盛公司)。该公司成立于 2015 年 9 月 29 日,法定代表人：张东升，住所：商丘市梁园区金桥路与八一路交叉口向西 300米亿龙工业园。注册资本：20万元，经营范围：预包装食品、散装食品、冷鲜肉、农产品批发、零售。2017 年 4月 5 日企业名称变更为河南千盛食品有限公司，住所变更为商丘市城乡一体化示范区北海路与阳光路交叉口向南 300 米路西(即华航公司院内),注册资本变更为 538 万元。2018 年 1 月 17 日，经商丘市工商行政管理局变更经营范围：预包装食品、散装食品、冷鲜肉、农产品批发、零售；家禽、家畜肉制品加工、销售。公司员工 17人。

1. 漯河市日昇鑫贸易有限公司。2014 年 4月 17 日注册成立，类型：一人有限责任公司，住所：漯河市郾城区龙城镇老翟村，法定代表人春巧莉(翟学鹏之妻),联系人翟学鹏，注册资本壹万元整。经营范围：五金交电销售。

1. 泰兴市泰江冷鲜肉经营部。于 2017 年 8月 23 日在泰兴市市场监督管理局

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注册,类型：个体工商户，经营范围：鲜猪肉、冷鲜猪肉、冷冻农副产品批发与零售，经营者：张跃星。主要负责人张涛芝(别名张龙)。

1. 涉事企业之间的关系

(1)华航农牧公司与千盛公司是租赁关系，共签订 3 份租赁协议。

2016 年 10 月 12 日协议书：为华航农牧公司代表张红春与千盛公司法定代表人张东升签订。千盛公司租赁华航农牧公司南厂老分割车间和两间办公室 300平方米，租金每月 10元/平方米；冷藏库 40平方米，租金每月 100 元/平方米，两项合计每月租金 7000 元。同时，千盛公司在华航农牧公司南厂老分割车间安装小冷库一座。每半年付一次租金。租期三年。双方约定，千盛公司经营期间的违法后果自负，与华航农牧公司无关。

2017 年 1 月 10 日补充协议书：为华航农牧公司代表张红春与千盛公司法定代表人张东升签订。千盛公司租赁华航农牧公司南厂老包装车间 100 平方米，租金每月 10元/平方米，每月租金 1000 元。同时，千盛公司在华航农牧公司南厂老包装车间改造冷藏库一座。每半年付一次租金。租期三年。双方约定，千盛公司经营期间的违法后果自负，与华航农牧公司无关。

2017 年 10 月 1日协议书：为华航农牧公司代表张红春与千盛公司法定代表人张东升签订。千盛公司租赁华航农牧公司南厂老屠宰车间 114 平方米，租金每月 10元/平方米，每月租金 1140 元。同时，千盛公司在华航农牧公司南厂老屠宰车间安装小冷库一座。每三个月付一次租金。租期二年。双方约定，千盛公司经营期间的违法后果自负，与华航农牧公司无关。

千盛公司共租赁华航农牧公司南厂车间 514 平方米(含 60 平方米办公室)、冷库 40 平方米，月租金合计 9140 元。从事从外地进来的冷冻猪蹄的二次加工，与华航农牧公司没有行政隶属、业务挂靠、产品交易、证照互用等关系。

华航农牧公司 2016 年将屠宰厂租赁给商丘市天宇食品股份有限公司，经营生猪屠宰、分割、冷冻、加工。商丘市天宇食品股份有限公司没有依法取得生猪

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定点屠宰证书，其使用的是华航农牧公司生猪定点屠宰证书。华航农牧公司存在出借、转让生猪定点屠宰证书行为。

(2)华航农牧公司与日昇鑫公司是介绍劳务关系。2018 年 12 月 15 日，日昇鑫公司翟学鹏向华航农牧公司介绍张德安、张路路、翟宗鹏 3名工人为华航农牧公司维修车间及设备，华航农牧公司负责“管吃管住管工资”。

(3)华航农牧公司与泰兴市泰江冷鲜肉经营部(张龙)是潜在劳务关系。张龙拟委托华航农牧公司开展生猪代宰业务，口头谈妥但尚未签订委托加工协议。关于张龙要租赁华航农牧公司 5 号、6号闲置厂房开展生猪屠宰活动是葛玉岭单方说法，张龙不予认可。

(4)千盛公司与日昇鑫公司、泰兴市泰江冷鲜肉经营部之间没有关系。

(三)设备安装人员情况

1. 张德安，男，1957 年 12 月 28 日出生，身份证号：411123195712280515,汉族，初中文化，现住漯河市郾城区北环路居委会对面，系漯河市日昇鑫贸易有限公司临时聘用的气焊工，无熔化焊接与热切割作业操作证。

1. 张路路，男，1987 年 4月 15 日出生，身份证号：411123198704152015,汉族，小学文化，现住漯河市郾城县城关镇，系漯河市日昇鑫贸易有限公司设备安装人员。

1. 翟宗鹏，男，1992 年 10 月 15 日出生，身份证号：411123199210159633,汉族，中专文化，现住郾城区纬一路天安家园 3号楼 602,系漯河市日昇鑫贸易有限公司设备安装人员。

(四)相关许可情况

1. 规划情况：2010 年 6 月 12 日，商丘市城乡规划局核发阳光路西侧《建设用地规划条件》(商规让条字〔2010〕开 33 号),规划总用地面积 10168.626 平方米(规划建设用地 9269.836 平方米),用地范围东至阳光路中心线(道路红线 30米)、南至纺织厂、西至国有土地、北至搪瓷厂。2011 年 11 月 28 日取得商丘市

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城乡规划局颁发的《建设用地规划许可证》(地字第〔2011〕开工 3号)。用地项目名称：年屠宰生猪 36万头自动屠宰、分割流水线项目，用地位置：阳光路西侧，用地性质：二类工业用地，用地面积：总面积 9965.806 平方米，规划面积

1. 183 平方米，建设规模：≥7394 平方米。

1. 土地情况：2011 年 6 月，商丘市福润食品有限公司申请办理了《国有土地使用证》,证号：商国用〔2011〕第 078 号，地类(用途):工业，使用权类型：出让，使用面积：9243.374 平方米。2016 年 12 月 20 日，华航农牧公司在商丘市不动产登记交易中心取得《不动产权证书》,土地面积：9243.37 平方米，使用期限 2011 年 3月 16 日至 2061 年 3月 16 日，土地用途为工业用地。

1. 建设施工情况：2013 年 1月 23 日商丘市福润食品有限公司取得了河南商丘经济开发区建设发展局颁发的《建设工程施工许可证》(商开建〔2013〕003号),备注：此证为补办证件。证件内容显示，项目工程名称：生产厂房，建设规模：6511.7 平方米，设计单位：商丘市弘基建筑勘察设计有限公司，施工单位：河南省宏庆建筑有限公司，监理单位：河南泛安工程监理有限公司商丘分公司。

1. 房产登记情况：2013 年 11 月华航农牧公司在商丘市房地产产权交易管理处办理了《房屋所有权证》,证号：商丘市房权证 2013 第 0131508 号；2015 年遗失补证，证号：00160077。登记内容：2 层建筑、建筑面积 5178.26 平方米、套内面积 5121.07 平方米。

1. 环保情况：2008 年 7 月 16 日商丘市福润食品有限公司取得了商丘市环境保护局审批意见(商环审〔2008〕292 号)。2009 年 10 月 23 日取得了商丘市环境保护局验收意见(商环验〔2009〕21 号)。2018 年 9 月华航农牧公司取得商丘市城乡一体化示范区环保住建局颁发的《排污许可证》,行业类别：屠宰及肉类加工。被列入 2018 年商丘市重点排污单位，未被列入 2018 年河南省国控重点排污单位名单和省控重点排污单位名单。

1. 发改部门项目备案情况：2011 年 10 月 21 日取得商丘经济开发区经济发

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展局颁发的《河南省企业投资项目备案确认书》(豫商经技术工〔2011〕00097号),备案项目：商丘市福润食品有限公司年屠宰生猪 36万头自动屠宰、分割流水线，建设规模：流水屠宰线一条、分割流水线二条、冷冻机四组和 8000 吨冷库一座。总投资 8000 万元，其中企业自筹 6000 万元，国内银行贷款 2000 万元，计划建设起止年限：2011 年 7 月至 2012 年 6月。

1. 定点屠宰审批情况：2013 年 3 月 22 日，经过商丘市商务、畜牧、环保联合审核后，取得商丘市人民政府颁发的《生猪定点屠宰证》,批准号：商政文〔2013〕64 号，定点屠宰代码：A05100105,法定代表人：宋庆芝，地址：商丘市北海路东路 7号。2013 年 6月 24 日，《生猪定点屠宰证》企业名称变更为河南省华航现代农牧产业集团有限公司，法定代表人仍为宋庆芝。

1. 畜牧防疫情况：2012 年 2月 20 日商丘市畜牧局为商丘市福润食品有限公司发放《动物防疫条件合格证》,2013 年 6 月 24 日商丘市福润食品有限公司取得了《生猪定点屠宰证》(商政文〔2013〕64 号)。2013 年 7月 15 日取得商丘市畜牧局颁发的《动物防疫条件合格证》,证号：(商)动防合字第 20120002 号，单位名称为河南省华航现代农牧产业集团有限公司(工商营业执照变更)。2015 年 7月 2日华航农牧公司取得了商丘市城乡一体化示范区社会事务局颁发的《动物防疫条件合格证》。

1. 千盛公司取得有关部门行政许可情况：2017 年 9 月 14 日取得商丘市城乡一体化示范区社会事务管理局食品药品监督管理办公室颁发的《食品经营许可证》,办理《食品经营许可证》时提交了从业人员健康证。2018 年 1月 17 日，工商营业执照变更经营范围，增加家禽、家畜肉制品加工、销售后，没有申请办理《食品加工许可证》,实际从事猪蹄、猪排加工销售。没有单独申请办理排污许可证，华航农牧公司申请办理排污许可证时范围已涵盖南厂。

(五)检测检验情况

1. 墙面保温材料和现场灭火器检验检测情况

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事故调查组委托应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心对华航农牧公司南厂区未过火的同类保温材料以及气割工人张德安使用的灭火器等进行了检验检测。检验检测结果如下：

(1)墙面保温材料“黄色”样品为聚氨酯，氧指数 22.6%;引燃温度 258 摄氏度；热解产物中检出一氟三氯甲烷、二氯乙烷等；燃烧物中检出二氯乙烷、苯、茚等；燃烧烟气中含一氧化碳、氰化氢、氮氧化物等。

(2)墙面保温材料“白色”样品为聚苯乙烯，氧指数 18.6%;熔化温度 101 摄氏度，分解温度 146 摄氏度，引燃温度 277 摄氏度；热解产物中检出 2-甲基戊烷、2-甲基-2-丙醇等；燃烧产物中检出苯、苯乙烯等；燃烧烟气中含一氧化碳等。

(3)对灭火器进行宏观检查，灭火器喷粉管管头缺失，保险销拔开，压力表部分受热变形，筒体部分保留原始漆色；拆解灭火器器头，发现送检的灭火器内已无压力存在。取下器头阀体和虹吸管，从筒内倒出大量干粉粉末，干粉无结块。

检查实验结论为“送检前灭火器内已无压力”。

1. 尸体检验情况

根据调查需要，商丘市公安局开发区分局委托河南省公安厅司法鉴定中心对死亡人员尸体血液中碳氧血红蛋白的定性定量进行检验，检验参照《分光光度法测定血液中碳氧血红蛋白饱合度》(HNXKS/LH-01-2015)进行紫外可见分光光度计检验。检验

报告(豫公鉴(化)[2018]154 号)结果为：送检的 11份检材和样本的碳氧血红蛋白含量依次为 12.2%、23.5%、35.0%、42.6%、24.8%、0、53.9%、29.3%、33.2%、

1. 9%、0。

商丘市公安局开发区分局委托宿迁子渊司法鉴定所进行尸体脏器病理检验。

检验报告(子渊司鉴所[2019]病鉴字第1-10号)病理诊断结果均为双肺弥漫充血、水肿，气管(支气管)粘膜呈烧灼样变性改变。

(六)天气情况

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2018 年 12 月 17 日，商丘最高气温 10摄氏度，最低气温-1摄氏度，晴，西南风，微风。

(七)商丘市城乡一体化示范区相关部门监督检查情况

1. 畜牧部门监管情况。商丘市城乡一体化示范区社会事务局

畜牧兽医工作站对华航农牧公司履行行业监督管理职责。2018 年 9月 3 日对该企业进行了执法监督检查，并下发了畜禽屠宰场执法监督检查表。2018 年 9月 13 日与该企业签订了生猪屠宰企业质量安全责任书。

1. 公安、消防部门监管情况。华航农牧公司为商丘市公安局开发区派出所列管的消防安全重点单位。商丘经济开发区消防大队负责对商丘市公安局开发区派出所消防监督检查工作进行业务指导。2017-2018 年，商丘市公安局开发区派出所对该单位进行消防监督检查 2次，并下发《责令改正通知书》;商丘经济开发区消防大队对商丘市公安局开发区派出所开展消防业务指导 9 次，并下发《派出所消防业务指导意见书》,对华航农牧公司所在地平安办事处开展网格化管理工作指导 5 次。

1. 安全监管部门监管情况。2017 年 12 月 18 日，商丘市示范区安监局将华航农牧公司列入 2018 年监督检查执法计划②,4月 30 日、9月 13 日两次对该单位进行了安全生产监督检查。

(八)排除人为因素情况调查

商丘市公安局开发区分局在办理华航农牧公司涉嫌重大责任事故罪案件中，经过审讯犯罪嫌疑人张德安，在其进行动火作业时水泥工范文法在场。范文法称张德安在作业过程中，切割枪喷出来的火头将切割钢管上面的黄色泡沫引燃，随即张德安用巴掌把火拍灭，然后继续作业。张德安将管子切断掉落在机器上，叫范文法帮忙弄掉管子，然后范文法离开了现场。过十几分钟范文法看到张德安作业车间着火，就跑离了现场。调查组又询问了着火车间人员和厂内其他人员，均没有发现人为纵火迹象，排除人为纵火。

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二、事故发生经过及应急处置情况

(一)事故发生经过

12月 14 日，经翟学鹏介绍，张涛芝(张龙)与葛玉岭达成口头协议，拟租赁华航农牧公司南厂区 5 号闲置厂房。随后翟学鹏指派张德安、张路路、翟宗鹏 3人到华航农牧公司安装相关设备。

12月 15 日，翟学鹏、张德安、张路路、翟宗鹏到达华航农牧公司。12月 16 日，张涛芝的剥皮机设备从徐州市睢宁县发货并抵达华航农牧公司。张德安、张路路、翟宗鹏在 5号闲置厂房拆除楼梯，安装剥皮机设备。期间，在焊割方形钢过程中发生火情，张路路用灭火器喷灭，并用水浇湿。

12月 17 日，张德安、张路路、翟宗鹏 3 人进入起火建筑施工作业，其中，张路路、翟宗鹏在 5 号闲置厂房继续施工作业，张德安先后在餐厅和 6号闲置厂房焊割金属管道。此时，千盛公司 11名员工在毗邻的 2号闲置厂房和千盛公司加工厂房进行猪蹄分割包装加工作业。

张德安在餐厅焊割金属管道过程中再次引发火情，随后自然熄灭。随后，张德安推着载有焊割工具(包括气割枪、液化气钢瓶、氧气钢瓶等，其中液化气钢瓶和氧气钢瓶并排固定)和灭火器(12 月 16 日张路路使用过的)的手推车，从 10号通道进入 6 号闲置厂房，按照从北向南、从东向西的顺序依次焊割东墙、南墙空气冷却机上方的金属管道。期间，张德安独自实施作业，无人员对动火作业过程实施监护。

11时许，张德安在切割东南角区域上方的金属管道时，发现其所在位置东侧刚切割过的部位下方有火，就立即到起火区域使用灭火器进行扑救，发现灭火器不能正常使用，随后取用其作业部位北侧地面堆放的沙土进行灭火，亦未能有效控制火势。张德安立即赶到 5号闲置厂房呼喊张路路、翟宗鹏。3 人发现起火厂房浓烟已经封闭入口，无法进入，即逃离现场，并拨打报警电话。此时，火灾继续蔓延扩大，高温有毒烟气迅速蔓延进入 5号闲置厂房、餐厅，1 号、2 号闲

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置厂房，随后进入千盛公司加工厂房等区域，导致千盛公司 11名员工被困。

事故中，生活办公楼二层有 5 名人员陆续通过东侧楼梯逃生；厨房内赵进法、王素华、吴振荣 3名华航农牧公司厨师正在做饭，发现火情后，王素华、吴振荣第一时间逃离现场，赵进法在浓烟中关闭了 3 个液化气罐阀门后，受伤逃离现场。

(二)应急处置情况

2018 年 12 月 17 日 11 时 15 分，商丘市消防支队指挥中心接到火灾报警，立即调集 5个中队、20辆消防车赶赴现场应急处置。11时 23 分，2 个中队首先到达现场开展搜救、控火和冷却防护，划定警戒区域、疏散厂区工人和周边群众，强攻灭火。

11时 43 分许，商丘市消防支队全勤指挥部和增援力量相继到达现场。14时 15 分，现场火势基本得到控制。14时 40 分，明火全部扑灭。事故处置过程中，消防人员先后发现并救出 14名被困人员，由“120”送往医院紧急救治，后经全力抢救无效，11名人员先后死亡，1 人受伤，2 人成功营救。

11时 30 分，商丘市示范区管委会接到事故报告后立即启动应急预案。14时 15 分，商丘市委、市政府接到事故报告，启动了市级应急响应，组织公安、消防、安监、医疗卫生、工信、供电、环保、气象、畜牧、示范区管委会等相关部门迅速开展应急救援。

火情控制后，商丘市示范区管委会组织安全专家现场指导，对液氨压力表、液氨设备、液氨管道、阀门、冷库等进行排查，对现存液氨进行导罐处理。12月 18 日 3 时 30 分，高压液氨区导出 2吨液氨，由商丘中通危化品运输公司专业车辆妥善处理；12月 20 日 6 时，约 7吨罐装液态氨全部转移完毕；12月 21 日，北区进行制冷系统置换，12月 28 日处理完毕。

事故发生后，省委书记王国生、省长陈润儿、省委副书记喻红秋，省委常委、省委秘书长穆为民，副省长刘伟等立即赶赴现场，指导应急处置，安排部署事故调查和善后工作。省应急管理厅接到报告后，迅速启动了重大事故应急响应机制。

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中共中央政治局委员、国务院副总理孙春兰，国务委员王勇，应急管理部党组书记黄明等领导接到事故报告后，先后作出重要批示。12月 18 日，应急管理部派出工作组赶赴事故现场，指导应急处置和事故调查工作。

(三)应急处置评估结论

涉事企业应急管理制度缺乏，没有按照规定要求制定应急预案和现场处置方案,未对作业人员进行应急教育培训，未开展应急救援演练，应急器材准备不足，事故发生后没有采取有效的应急处置措施。

政府相关部门编制有火灾事故应急预案，并定期开展了预案演练。消防队伍出警迅速，处置有效，施救得当；公安部门实施交通管制，迅速疏散群众；安监部门及时协调力量，保障救援；卫生、环保、气象等部门各司其职，协同配合。

但部门预案之间衔接不够紧密，应急演练不够深入。

商丘市委、市政府和示范区管委会及时启动应急响应，成立了事故救援指挥部，行动迅速，组织有力，指挥得当，及时扑灭了火灾，有效防止了次生事故发生，避免了人民群众生命财产的更大损失。

三、事故原因和性质认定

(一)直接原因

该起事故的直接原因为：气焊切割作业人员张德安在不具备特种作业资质、未履行动火审批手续、未落实现场监护措施、未配备有效灭火器材的情况下，违规进行气焊切割作业，在切割金属管道时，引燃墙面保温材料并蔓延扩大，燃烧产生的高温有毒烟气导致 11名人员死亡。

导致火灾蔓延扩大并造成人员伤亡的原因：事故建筑墙体、顶板大量使用聚苯乙烯、聚氨酯等易燃可燃建筑保温材料。此类材料热解快、燃点低，被气焊作业引燃后，蔓延速度极快，同时产生大量高温、有毒烟气(一氧化碳、氰化氢等),导致被困人员死亡。

(二)间接原因

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1. 河南省华航现代农牧产业集团有限公司

(1)起火建筑不符合相关规范要求。起火建筑耐火等级不符合要求，大量使用易燃、可燃保温材料，未按标准设置消防设施。厂房及疏散走道未按规定设置排烟设施;闲置厂房与相邻厂房防火间距不符合防火间距要求;千盛食品有限公司租赁的猪蹄加工车间设有北、西两个安全出口，两个出口相距 2m,不利于人员疏散，出口及其疏散通道未设应急照明灯、疏散指示灯、出口标志灯。

(2)企业主体责任不落实。华航农牧公司安全生产意识淡薄，安全生产法治观念不强，安全生产管理制度缺失，安全生产组织不健全，安全生产管理混乱，未按规定开展安全检查和隐患排查，安全生产资金投入不足，教育培训不到位。

违规组织不具备安全生产条件的单位进行废弃管道、设备拆除，委托没有特种作业人员资质的漯河市日昇鑫贸易有限公司进行闲置厂房废弃管道、设备拆除。

(3)违法违规出租。华航农牧公司与千盛公司建立了租赁关系，未签订安全生产管理协议，未明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，未指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调，没有履行对动火作业过程监管责任。

违法违规出借转让生猪定点屠宰证。

1. 河南千盛食品有限公司

未建立安全生产管理制度，未开展日常安全检查和隐患排查；未对员工进行安全生产教育培训；未制定应急预案并开展应急疏散演练。

1. 漯河市日昇鑫贸易有限公司

介绍无资质人员进行气割作业活动；未对作业人员进行安全教育。

1. 商丘市城乡一体化示范区公安消防部门履行消防监督管理职责不力

(1)商丘市公安局开发区分局(派出所)贯彻落实公安部《消防监督检查规定》、《河南省消防条例》、河南省公安派出所《消防监督工作规定》不到位，日常消防监督检查不力，未督促三级消防重点单位华航农牧公司按标准设置消防设施。

(2)经济开发区公安消防大队贯彻落实《河南省消防条例》不到位，指导商

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丘市公安局开发区分局(派出所)依法履行消防安全职责、开展消防业务培训工作效果不明显，对开发区分局(派出所)日常消防监督检查工作指导不到位。

1. 商丘市城乡一体化示范区安全监管局履行工贸企业安全监管职责不力。

示范区安全监管局督促指导企业贯彻落实安全生产法律法规力度不够，未按要求督促指导相关行业部门履行安全管理职责，检查中未能发现华航农牧公司长期存在的安全生产制度、安全生产知识教育和综合应急演练等方面存在的问题。

1. 商丘市城乡一体化示范区社会事务局履行行业监督管理职责不力。

示范区社会事务局作为示范区党工委确定的畜禽屠宰行业安全生产主管部门，未能有效落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，指导畜禽屠宰行业安全生产工作监督不到位。未能认真履行法律法规赋予的工作职责，督促指导畜禽屠宰企业落实安全生产主体责任，做好辖区屠宰行业安全生产工作。未能督促企业建立安全生产组织机构，全体职工和所有岗位的安全生产责任制，明确岗位安全生产职责

1. 商丘市城乡一体化示范区平安街道办事处未认真履行属地安全生产和消防安全管理责任。

按照属地监管原则，平安街道办事处相关机构安全管理人员配备不足，不具备安全检查条件；学习贯彻执行上级有关安全生产法律法规不力,对本行政区域内生产经营单位安全生产状况监督检查力度不够,对事故发生单位长期存在的安全隐患不能及时发现上报。

1. 商丘市城乡一体化示范区督导检查安全、消防工作不力

按照属地监管原则，示范区督促畜牧、公安消防、安监等部门落实部门安全生产工作职责和消防安全职责不力，未对《示范区党工委管委会及有关部门安全生产工作职责》执行情况进行监督检查，部门职责落实不到位；指导、督促、检查本行政区域内生产经营单位落实安全生产主体责任不到位，对事故发生单位长期存在的安全生产责任制、安全教育培训、应急预案演练等问题隐患没有发现。

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(三)事故性质

经调查认定，商丘市河南省华航现代农牧产业集团有限公司“12·17”重大火灾事故是一起生产安全责任事故。

四、责任认定和处理建议

(一)司法机关已采取措施人员

商丘市公安局开发区分局已对 12名犯罪嫌疑人采取刑事拘留措施，其中施工人员 3 人，企业管理人员 9 人。

1. 葛玉岭，华航农牧公司董事长，因涉嫌重大责任事故罪于 12月 17 日被商丘市公安局开发区分局刑事拘留。

1. 王得坤，华航农牧公司法人，因涉嫌重大责任事故罪于 12月 17 日被商丘市公安局开发区分局刑事拘留。

1. 梁红民，华航农牧公司会计兼安全负责人，因涉嫌重大责任事故罪于 12月 17 日被商丘市公安局开发区分局刑事拘留。

1. 武锐，华航农牧公司日常事务负责人，因涉嫌重大责任事故罪于 12月 17日被商丘市公安局开发区分局刑事拘留。

1. 李卫华，华航农牧公司北厂厂长，因涉嫌重大责任事故罪于 12月 17 日被商丘市公安局开发区分局刑事拘留。

1. 丁长安，华航农牧公司负责收购生猪，因涉嫌重大责任事故罪于 12月 17日被商丘市公安局开发区分局刑事拘留。

1. 张东升，千盛公司法人，因涉嫌重大责任事故罪于 12月 17 日被商丘市公安局开发区分局刑事拘留。

1. 张涛芝，泰兴市泰江食品经营部主要负责人，因涉嫌重大责任事故罪于 12月 17 日被商丘市公安局开发区分局刑事拘留。

1. 翟学朋，漯河市日昇鑫贸易有限公司负责人，因涉嫌重大责任事故罪于 12月 17 日被商丘市公安局开发区分局刑事拘留。

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1. 张德安，个体气焊工，因涉嫌重大责任事故罪于 12月 17 日被商丘市公安局开发区分局刑事拘留。

1. 张路路，漯河市日昇鑫贸易有限公司职工，涉嫌重大责任事故罪于 12月 17 日被商丘市公安局开发区分局刑事拘留。

1. 翟宗鹏，漯河市日昇鑫贸易有限公司职工，因涉嫌重大责任事故罪于 12月 17 日被商丘市公安局开发区分局刑事拘留。

(二)建议给予党纪政务处分人员

根据调查事实，依据《中国共产党纪律处分条例》第三十七条、第一百二十一条、《中华人民共和国监察法》第四十五条、《公职人员政务处分暂行规定》第十七条、《事业单位工作人员处分暂行规定》第五条等有关条款，建议对 6个单位的 19名责任人员给予相应处理，其中给予党纪政务处分 14人，诫勉谈话 3人、批评教育 2 人。

1. 李浩，中共党员，商丘市公安局开发区分局社区警务民警，负责片区内日常消防监督、三级消防重点单位监督工作。未认真按照《消防法》和《消防监督检查规定》规定的检查内容开展监督检查工作，对辖区内三级消防重点单位开展日常消防监督检查不到位，指导监督企业落实安全生产主体责任措施不力，致使华航农牧公司未按规定开展隐患治理，失职渎职，对事故发生负有监督管理的直接责任，建议给予其留党察看一年、政务撤职处分。

1. 徐忠远，中共党员，商丘市公安局开发区分局社区警务大队负责人(副科级)。未认真贯彻落实国家和河南省消防安全法律法规及工作部署，督促民警落实消防日常监督管理工作不力，致使华航农牧公司未按规定开展隐患治理。对事故发生负有主要领导责任，建议给予其党内严重警告、政务记大过处分。

1. 刘彦超，中共党员，商丘市公安局开发区分局副局长(正科级),分管辖区内消防监督工作。未认真贯彻落实国家和河南省消防安全法律法规及工作部署，督促指导检查社区警务大队落实日常消防监督检查不力。对事故发生负有重要领

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导责任，建议给予其党内警告、政务记过处分。

1. 刘伟，中共党员，商丘市公安局开发区分局局长(正科级),主持开发区分局全面工作。督促指导检查开发区派出所开展安全检查和消防安全工作不力。对事故发生负有重要领导责任，建议对其诫勉谈话。

1. 杨蕊蕊，中共党员，经济开发区消防大队内勤参谋，负责安排指导派出所落实消防监督工作。未认真贯彻落实国家和河南省消防安全法律法规及工作部署，督促指导检查开发区分局(派出所)落实日常消防安全检查措施不力，对负责消防工作的民警进行业务培训不力。对开发区公安机关消防业务指导负有直接责任，建议给予其党内严重警告、政务记大过处分。

1. 冯振，中共党员，经济开发区消防大队副大队长(履行大队长职责)。未认真贯彻落实国家和河南省消防安全法律法规及工作部署，督促指导辖区公安机关落实消防安全工作职责和业务培训不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予其党内警告、政务记过处分。

1. 谢杰，中共党员，示范区安全监管局安监一科科长，负责工贸行业的安全生产监督管理工作。未按规定对涉氨企业开展安全检查，未能掌握辖区企业安全管理情况，对行业部门和街道办事处安全工作督促指导不力。对事故发生负有直接监管责任，建议给予其党内严重警告、降低岗位等级处分。

1. 张磊，中共党员，副科长(副科级干部),分管安监一科。督促指导检查安监一科开展工贸企业安全监管工作不力，对行业部门落实监督管理职责和街道办事处安全生产综合指导协调不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予其党内警告、记过处分。

1. 张业兴，中共党员，示范区安监局负责人，主持示范区安监局工作。指导督促本单位工作人员监督检查企业安全生产工作不细致，对行业主管部门指导督促力度不够。对事故发生负有重要领导责任，建议对其进行诫勉谈话。

1. 焦圣端，中共党员，示范区社会事务局畜牧兽医工作站驻厂检验检疫室

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负责人。在日常监管过程中，未能有效落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，对华航农牧公司安全生产监督检查不认真，致使华航农牧公司安全管理制度缺失、安全生产组织不健全、未按照规定开展安全检查和隐患排查。对事故发生负有主要直接监管责任，建议给予其党内严重警告、撤职处分。

1. 吴廷华，中共党员，示范区社会事务局畜牧兽医工作站站长。未能认真履行畜禽屠宰行业安全生产检查职责，督促企业安全检查和隐患排查不认真，致使华航农牧公司安全生产组织不健全，未按照规定组织开展安全检查和隐患排查，对部署消防监督管理工作不力的情况失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予其党内严重警告、降低岗位等级处分。

1. 徐光路，中共党员，示范区社会事务局副局长，分管畜牧工作。未认真落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，督促指导检查畜牧兽医工作站履行行业监管责任不力，开展隐患排查治理工作不力，对分管的畜牧兽医工作站开展消防监督管理工作不力的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予其党内警告、记过处分。

1. 陈魁，中共党员，平安街道办事处安全监督办公室主管，负责本辖区企业安全生产及消防安全。督促辖区企业落实安全生产和消防安全主体责任不力，协助配合示范区相关部门开展安全和消防安全检查不到位。对事故发生负有直接监管责任，建议给予其党内严重警告、降低岗位等级处分。

1. 赵忠周，中共党员，平安街道办事处党工委委员、武装部长，负责环保、安全生产。未认真落实分管行业安全管理责任，督促指导办事处安全监督办公室开展安全监督检查工作不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予其党内警告、记过处分。

1. 李伟利，中共党员，平安街道办事处主任，主持办事处行政工作。未认真落实属地安全管理责任，督促指导检查办事处相关部门开展安全检查和消防安

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全工作不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予其党内警告、政务记过处分。

1. 芦岩，中共党员，示范区党工委委员、社会事务局局长(副处级)。督促指导检查畜牧兽医工作站落实畜禽屠宰行业安全监管职责不力，对华航农牧公司未按规定开展安全检查和隐患排查问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予其党内警告、记过处分。

1. 洪德兴，中共党员，示范区党工委委员、管委会副主任(正处级),分管安全生产、公安、消防、食品药品。未全面落实属地安全管理和消防安全责任，组织实施和督促指导检查职能部门开展安全检查和消防检查措施不力。对事故发生负有重要领导责任，建议对其诫勉谈话。

1. 建议对平安街道办事处党工委书记王忠民进行批评教育。

1. 建议对城乡一体化示范区党工委副书记、管委会主任王景宇进行批评教育。

建议商丘市城乡一体化示范区党工委、管委会分别向商丘市委、市政府写出检查。建议商丘市委、市政府分别向省委、省政府写出检查。

(三)行政处罚建议

1. 华航农牧公司未认真履行安全主体责任，对事故发生负有责任，建议商丘市应急管理局依据《安全生产法》第 109 条、92 条规定，对华航农牧公司及实际控制人为葛玉岭予以处罚。

1. 华航农牧公司出借、转让生猪定点屠宰证书，建议由商丘市畜牧部门依据《生猪屠宰管理条例》有关规定,没收其违法所得，并提请商丘市人民政府取消其生猪定点屠宰资格。

1. 千盛公司未认真履行安全主体责任，未依法取得《食品生产许可证》从事食品生产活动，对事故发生负有责任，建议由商丘市市场监督管理部门依法予以取缔。

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1. 漯河市日昇鑫贸易有限公司未按规定开展安全教育，对事故发生负有责任，建议漯河市市场监督管理部门吊销其营业执照。

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滨海新区中塘镇中外运久凌储运仓库“10·28”重大火灾事故

2018 年 10 月 28 日 17 时 25 分左右，位于滨海新区大港经济开发区安和路的中外运久凌储运有限公司天津分公司大港仓库发生火灾，过火面积 23487.53平方米，事故未造成人员伤亡，直接经济损失（不含事故罚款）约 8944.95 万元人民币。

事故发生后，市委、市政府高度重视，市委书记李鸿忠作出批示，要求全力组织灭火，特别注意防止次生事故发生，特别注意抢救过程中的人员安全。要严肃认真调查事故原因，倒查责任，严肃追责问责；举一反三，防止类似事故发生。

市委副书记、市长张国清与相关市领导第一时间赶赴现场，成立现场指挥部，指挥灭火救援和应急处置，要求尽快查清仓库内存放物资品种，科学处置；全力扑灭明火，阻止火情蔓延扩散；确保救援人员安全，尽快查明事故原因。应急管理部党组书记黄明与现场视频连线，指挥调度救援处置工作。应急管理部消防救援局副局长魏悍东带队赶赴现场指导扑救工作，并指派多名国内权威火灾调查专家来津，协助开展火灾原因调查工作。

根据市委、市政府领导同志的批示指示要求，依据国家和我市的有关规定，10月 29 日成立了滨海新区中塘镇中外运久凌储运仓库“10·28”火灾事故调查组，由原市安全监管局牵头组织，市公安局、市总工会、市消防总队、滨海新区政府等单位派员参加，全面负责事故调查工作，事故调查组组长由姚来英副市长担任。同时，邀请市监察委派员参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

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（一）事故相关单位基本情况

1. 中外运久凌储运有限公司天津分公司（以下简称：久凌天津公司）

该公司成立于 2006 年 12 月 7日，类型：有限责任公司分公司。统一社会信用代码：911200007949940181，负责人：李鹏，

注册地址：西青经济开发区兴华七支路 12号。经营范围：普通

货运；仓储（危险品除外）；承办海运、陆运进出口货物的国际运输代理业务；货物专用运输（集装箱）等。

该公司是中外运久凌储运有限公司在天津市设立的分公司。中外运久凌储运有限公司的上级公司逐级为中外运物流（筹）有限公司、中国外运股份有限公司、招商局集团有限公司。招商局集团有限公司是由国务院投资的国有独资公司，成立于 1986 年 10 月 14 日，注册资本 167 亿元人民币。

1. 中朗恒运（天津）实业有限公司（以下简称：中朗公司）

该公司成立于 2010 年 11 月 18 日，系私营企业。统一社会信用代码：

91120116562693398D，法定代表人：李秀邦，注册地址：天津市滨海新区大港经济开发区万象路（涉外综合楼 B315），注册资本：5000 万元人民币。经营范围：机械设备制造；自有房屋租赁；房屋中介服务等。该公司为久凌天津公司大港仓库房屋及消防设施产权人。

1. 天津君安消防工程有限公司（以下简称：君安公司）

该公司成立于 2011 年 10 月 13 日，系私营企业。统一社会信用代码：

9112022558327140X3，法定代表人：莫秀尧，注册

地址：天津市蓟县人民东路南侧—张庄路段，注册资本：600 万

元人民币。经营范围：消防工程施工；消防设施、消防电气检测；消防设施维护保养等。

该公司为久凌天津公司大港仓库建筑消防设施维护保养和委托检测单位，于 2014 年 12 月 26 日取得原天津市公安局消防局颁发的消防设施维护保养检测的

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《消防技术服务机构资质证书》。

1. 天津市滨海新区精英保安服务有限公司（以下简称：精英保安公司）

该公司成立于 2014 年 8 月 28 日，系私营企业。统一社会信用代码：

9112011630054304XF，法定代表人：韩树林，注册地址：天津市滨海新区大港街永明路 103 号，注册资本：2168 万元人民币。经营范围：门卫、巡逻、守护服务；安保技术咨询服务；劳务服务；劳务派遣等。

该公司为久凌天津公司大港仓库保安服务单位，曾持有天津市公安局保安业监管处颁发的《保安服务许可证》（津公保服准字〔2016〕第 0014 号），服务范围：门卫、巡逻、守护，该证已于 2019 年 1 月 14 日被公安部门撤销。

（二）起火仓库基本情况

久凌天津公司大港仓库位于滨海新区大港安和路 467 号，东侧与天津克劳斯电梯有限公司、天津市滨海新区供热集团有限公司和天津鼎亿机械制造有限公司三家单位毗邻，南侧与天津振普筑炉衬里工程有限公司、爱塞克自行车有限公司和新康自行车有限公司三家单位毗邻，西侧为空地，北侧为安和路。

库区总占地面积 42000 平方米，库区南门常年锁闭，北门作进出使用。北门正对库区主通道，通道东侧由北向南依次为门卫室（消防控制室）、消防水泵房、充电间、厕所、柴油发电机房、库区总配电柜、4号仓库和 5 号仓库；通道西侧由北向南依次为办公楼、1 号仓库、2 号仓库和 3号仓库。五个仓库均为轻钢结构，1 号、2 号、3号仓库完全相同，每个仓库长 108.48 米、宽 72.48 米、屋檐高度 9.5 米，屋脊高度 11.4 米，建筑面积 7862.63 平方米，划分 4个防火分区，外墙均为 1.2 米实体墙加彩钢板结构，屋面采用坡屋顶结构。4号、5号仓库的各项建筑参数相同，每个仓库长 97.68 米，宽 79.98 米，屋檐高度 9.5 米，屋脊高度 11.4 米，建筑面积 7812.45 平方米，划分 4个防火分区，防火分区之间采用防火墙分隔，连通部位采用防火卷帘，外墙均为 1.2 米实体墙加彩钢板结构，屋面采用坡屋顶结构，与西侧的 1 号、2 号、3 号仓库东西向水平距离为 22米，

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其中最先起火的5号仓库划分的4个防火分区由西向东分别编号为501、502、503、504，每个防火分区南北墙各有一个安全出口，仓库共有 8 处安全出口。

该仓库由中朗公司投资建设，于 2011 年 6月 7日取得滨海新区发展和改革委员会《关于准予中朗恒运（天津）实业有限公司新建厂房及仓库项目备案的决定》（行政许可〔2011〕123 号）；至 2012 年 5月期间依次通过了消防设计备案的抽查，取得《建设用地规划许可证》（2011 大港地证 0056）、《建设用地批准书》（滨海地让批准〔2011〕字第 80 号）、《建设工程规划许可证》（2012大港建证 0020）、《建设工程规划验收合格证》（2012 大港建验证 0008）、《房地产权证》，申请竣工验收消防备案。

（三）与相关单位签订合同的情况

1. 久凌天津公司与中朗公司签订房屋租赁合同的情况。

久凌天津公司与中朗公司于 2010 年 12 月 17 日签订了《仓库租赁合同》，确定租赁期限为 2011 年 6 月 15 日起至 2029 年 6月 14 日止。该仓库于 2012 年 6月租赁给久凌天津公司投入经营、使用。2017 年 1月 1 日签订的《安全管理责任协议书》约定了租赁期间双方各自的安全管理职责。

1. 久凌天津公司与天津锦腾科技发展有限公司签订视频监控及网络和报警系统工程施工合同的情况。

久凌天津公司与天津锦腾科技发展有限公司于 2012 年 4月 25 日签订了《久凌天津公司大港仓库视频监控及网络和报警系统工程施工合同》，工程自 2012年 5月开始施工，至 2012 年 6 月底施工完毕，投入使用。双方口头约定保修期为一年。

1. 久凌天津公司与精英保安公司签订保安服务合同的情况。

久凌天津公司与精英保安公司于 2017 年、2018 年分别签订了《保安服务合同书》和《保安服务补充协议》，合同有效期为 2017 年 8月 19 日起至 2018 年 9月 19 日止。双方合同到期后未签订新合同，但仍在履行双方的权利义务。

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1. 中朗公司与君安公司签订建筑消防设施维护保养合同和检测委托合同的情况。

君安公司与中朗公司于 2017 年、2018 年两次签订《建筑消防设施维护保养合同》和《建筑消防设施检测委托合同》。在 2017 年 10 月 12 日至 2019 年 10月 11 日期间，为中朗公司提供建筑消防设施维护保养；在 2017 年 12 月 10 日至 2018年 1月 30日期间和 2018年 12月 10日至 2019年 1月 30日期间为中朗公司提供建筑消防设施检测服务。

（四）过火仓库库内电气及消防设施情况

3号、4号、5号仓库每个仓库分为 4个仓间，仓间与仓间之间用隔断分隔，有前后两个防火卷帘连通，每个仓间均有 2个对外出口。每个仓间配备消防箱（配备消火栓和干粉灭火器）、排烟风机、自动喷淋灭火系统、常用照明灯、应急照明灯、照明配电箱出口标志灯、烟感探测器、温感探测器、声光报警器、消防接线箱、手动报警按钮、防雷引下线，并配备自动报警系统和视频监控系统。室内消防管网为环状管网。

二、事故经过及灭火救援情况

2018 年 10 月 28 日 17 时 29 分，位于门卫室内的火灾自动报警联动控制柜发出火灾报警信号，显示 5#库 1区编号为 015003 的感烟探测器报警。当值保安于广有和杜海军听到报警后未做任何处置，调度室的工作人员张涛听到火灾自动报警联动控制柜持续报警，便跑到门卫室让于广有去报警区域查看。17时 49 分，于广有进入仓库查看后，电话通知杜海军 5号仓库起火，张涛立即拨打 119 电话报警。17时 53 分，张涛等人使用灭火器和消火栓进行扑救，但火势未能得到有效控制。

消防总队作战指挥中心于 17时 50 分接警后，先后调派总队和 10个支队全勤指挥部、26个消防中队、战勤保障大队以及 2个企业专职消防支队、1 个企业专职消防中队，62辆消防车、6辆战勤保障车辆，383 名指战员赶赴现场参与灭

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火战斗。火灾于 2018 年 10 月 29 日 3 时 17 分被扑灭。

三、财产损失情况

该起事故造成久凌天津公司大港仓库 3号、4 号、5 号仓库 3幢建筑物及库内存放的壳牌添加剂、长安润滑油、叶氏润滑油、SK润滑油、金雨伞高分子防水卷材、金雨伞防水涂料、橡胶原料、富兰克林加油站设备等物品被烧毁（损）。

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）、《火灾损失统计方法》（GA185-2014）等标准和规定统计，直接经济损失约 8944.95万元人民币。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

事故调查组根据有关专家现场勘验、视频分析、技术鉴定结果，经综合分析认定：久凌天津公司大港仓库 5 号仓库 501 仓间西墙北数第 3根与第 4根立柱之间上方的视频监控系统电气线路发生故障，产生的高温电弧引燃线路绝缘材料，燃烧的绝缘材料掉落并引燃下方存放的润滑油纸箱和塑料薄膜包装物，随后蔓延成灾。

（二）火灾蔓延扩大原因

1. 火灾发现及报警延误，前期处置不力。

从 17时 29 分火灾自动报警联动控制器发出火灾报警信号至 17时 50 分向 119 指挥中心报警的 21分钟内，于广有、杜海军等人未在第一时间采取有效措施扑救初期火灾，致使火灾扩大。

1. 自动消防设施未启动，初期火灾未得到控制。

经查，火灾发生时自动消防设施设置在手动模式上，消防控制室值班人员未将手动模式转换为自动模式，导致自动喷水灭火系统和防火卷帘未启动，致使火势从 501 仓间蔓延至 5 号仓库的其它防火分区。

1. 润滑油燃烧后形成流淌火，蔓延迅速。

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火灾发生后，在持续高温作用下，润滑油桶破裂，引发润滑油燃烧，形成液体流淌火向四周蔓延。第一出动力量消防西环路中队到场时火势已突破 5 号仓库外壳,燃烧流淌的润滑油沿 5号仓库北门外溢，蔓延至 4号仓库及 3 号仓库。

1. 风力大，燃烧猛烈。

火灾发生时，现场平均风力为 3 级，瞬时最大风力达 6级，火势突破 5号库外壳后，燃烧流淌的润滑油在风力作用下向 4、3号库蔓延，形成猛烈的立体式燃烧。

（三）事故发生单位存在的主要问题

久凌天津公司消防安全主体责任不落实，未认真执行消防安全法律法规、国家标准。

1. 仓储场所用电安全管理不到位。久凌天津公司与天津锦腾科技发展有限公司 2012 年 4 月签订施工合同，投资建设大港仓库视频监控及网络和报警系统，2012 年年中工程完工，系统投入使用，并口头约定工程保修期为一年。保修期后至事故发生，久凌天津公司未对视频监控系统电气线路进行定期检查、检测，违反《仓储场所消防安全管理通则》（GA1131-2014）第 8.10 条的有关规定。

1. 违规设置建筑消防设施控制状态。久凌天津公司作为大港仓库建筑消防设施使用单位，违反《建筑消防设施的维护管理》（GB25201-2010）第 5.2 条第 3款的有关规定，在正常工作状态下，将自动喷水灭火系统和联动控制的防火卷帘等防火分隔设施设置在手动控制状态。

1. 消防控制室部分值班人员无证上岗。久凌天津公司使用精英保安公司提供的门卫室保安员作为消防控制室值班员。事故发生时，2 名值班人员均无证上岗，违反了《国务院办公厅关于印发消防安全责任制实施办法的通知》（国办发〔2017〕87 号）第 15 条第 3 款和《建筑消防设施的维护管理》（GB25201-2010）第 5.2条第 1 款的有关规定。

1. 未及时消除火灾隐患。久凌天津公司大港仓库未及时消除仓储场所用电安

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全管理不到位、违规设置建筑消防设施控制状态、消防控制室部分值班人员无证上岗等火灾隐患，违反了《中华人民共和国消防法》第 16条第 1 款第 5 项的有关规定。

（四）有关单位、属地政府及部门存在的主要问题。

1. 中外运物流（筹）有限公司及中外运久凌储运有限公司监督管理责任落实不到位，隐患排查治理工作开展不力。

（1）中外运久凌储运有限公司作为久凌天津公司的上级公司，对久凌天津公司消防安全管理工作监督检查不深不细、流于形式，对久凌天津公司消防安全管理人员工作不负责任的行为失察。

（2）中外运物流（筹）有限公司对下属企业的生产经营管理督促、指导不到位，对下属企业消防安全主体责任不落实、隐患排查治理工作不力等情况失察。

1. 中朗公司作为久凌天津公司大港仓库产权方，消防安全管理职责不落实。

中朗公司违反《建设工程质量管理条例》（国务院令第 279 号）第 49 条的规定，未将建设工程竣工验收有关材料进行备案；违反《中华人民共和国消防法》第 16条第 3 项的规定，对君安公司未按要求履行《建筑消防设施检测委托合同》，近十个月未出具《消防设施检测报告》或《消防设施检测不符合项告知函》的情况不闻不问；未履行与久凌天津公司签订的《安全管理责任协议书》第 2 条和第 4条的有关职责，未对久凌天津公司租赁区域消防安全工作进行监督、检查和管理。

1. 君安公司作为久凌天津公司大港仓库建筑消防设施维修保养、检测服务单位，未严格履行职责。

君安公司违反《社会消防技术服务管理规定》（公安部令第 136 号修订）第 27条的规定、未履行与中朗公司签订《建筑消防设施维护保养合同》乙方的权利和义务第 2条的约定，在每月的巡检过程中，发现久凌天津公司大港仓库违规设置建筑消防设施控制状态，未将情况如实记录在《中郎恒运（天津）实业有限公

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司建筑消防设施月检查记录表》中，而是始终对存在问题隐患项填报为合格；未履行与中朗公司签订《建筑消防设施维护保养合同》乙方的权利和义务第 1条的约定，没有每月向中朗公司提供月检查记录表，未按照每半年一次的要求对中朗公司控制室操作人员进行一次安全培训；未履行与中朗公司签订的 2017 年度《建筑消防设施维护保养合同》,没有对久凌天津公司大港仓库建筑消防设施进行至少每年一次的年度检测。

1. 精英保安公司派遣到久凌天津公司大港仓库消防控制室的人员未取得保安员证，不了解保安员应具备的消防安全基础知识，未履行保安服务公司法定职责。

精英保安公司违反《保安服务管理条例》（国务院令第 564 号）第 18 条第 1款有关规定，招用不符合保安员条件的人员担任保安员，并派遣到久凌天津公司大港仓库从事保安服务工作；违反《保安服务管理条例》（国务院令第 564 号）第 18 条第 2 款的有关规定，对保安员进行法律、保安专业知识和技能培训不到位，事故发生时在久凌天津公司大港仓库消防控制室的值班人员不了解作为保安员应具备的消防安全基础知识。

1. 滨海新区消防支队大港大队作为消防安全监督管理部门，履行法定职责不力。

滨海新区消防支队大港大队未按照《消防监督检查规定》(公安部 120 号令）第 10 条第 10 项的规定实施监督检查，未及时查处和督促整改久凌天津公司大港仓库存在的消控室部分值班人员无证上岗等问题。

1. 大港经济开发区管委会作为滨海新区政府派出机构，未落实消防安全责任制的有关要求。

大港经济开发区管委会消防安全组织不健全，管委会领导班子内无分管消防工作负责人，开发区消防工作由中塘镇政府分管领导代管；开展电气火灾综合治理工作不深入、不彻底，落实消防安全属地管理责任不力。

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1. 原大港区建设工程质量监督站作为属地建设工程质量监管部门，对辖区建设工程竣工验收未备案的违法行为查处不到位。

未履行《建设工程质量管理条例》（国务院令第 279 号）第 47 条规定的法定职责，日常监督检查不到位，未及时发现和查处大港仓库建设工程未进行竣工验收备案的违法行为。

（五）事故性质。

经调查认定，久凌天津公司大港仓库“10·28”重大火灾事故是一起责任事故。

五、对事故有关责任单位及人员的处理建议

（一）司法机关处理的有关责任人。

1. 李鹏，久凌天津公司总经理，涉嫌重大责任事故罪，于 2018 年 11 月 16日被公安机关依法执行逮捕。

1. 陈旭光，久凌天津公司分管消防安全副总经理，涉嫌重大责任事故罪，于 2018 年 11 月 16 日被公安机关依法执行逮捕。

1. 王欢，久凌天津公司安全监管部经理，涉嫌重大责任事故罪，于 2018 年 11 月 16 日被公安机关依法执行逮捕。

1. 李雷雷，久凌天津公司大港仓库总监，涉嫌重大责任事故罪，于 2018 年 11 月 16 日被公安机关依法执行逮捕。

1. 程鹏，久凌天津公司大港仓库经理，涉嫌重大责任事故罪，于 2018 年 11月 16 日被公安机关依法执行逮捕。

1. 姜凤浩，久凌天津公司大港仓库行政主管，涉嫌重大责任事故罪，于 2018年 11 月 16 日被公安机关依法执行逮捕。

1. 刘彬，久凌天津公司大港仓库小项目组长，涉嫌重大责任事故罪，于 2018年 11 月 16 日被公安机关依法执行逮捕。

1. 姚纲，招商局物流（天津）有限公司技安部经理，涉嫌重大责任事故罪，

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于 2018 年 11 月 16 日被公安机关依法执行逮捕。

1. 于广亮，以其弟于广有的名字担任天津市滨海新区精英保安服务有限公司保安队保安，涉嫌重大责任事故罪，于 2018 年 11 月 16 日被公安机关依法执行逮捕。

1. 杜海军，天津市滨海新区精英保安服务有限公司保安队保安，涉嫌重大责任事故罪，于 2018 年 11 月 16 日被公安机关依法执行逮捕。

另有久凌天津公司、中朗公司、君安公司 7名人员，涉嫌重大责任事故罪，被公安机关取保候审。

（二）建议给予政务处分和诫勉谈话的责任人员。

1. 徐胜，中外运物流（筹）有限公司北京管理部安全管理中心副经理兼中外运久凌储运有限公司安监部经理，负责消防安全管理工作。对久凌天津公司大港仓库安全管理工作检查不深不细、流于形式，对久凌天津公司大港仓库消防安全管理人员工作不负责任的行为失察。对事故发生负有管理责任，建议给予政务记大过处分。

1. 邵长丰，中外运物流（筹）有限公司副总经理兼中外运久凌储运有限公司副总经理，分管安监部，对下属履行工作职责不力的情况失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予政务记过处分。

1. 张文灿，中外运物流（筹）有限公司党委副书记、纪委书记兼中外运久凌储运有限公司总经理，作为公司主要负责人，履行第一责任人的职责不到位，对副职和下属人员工作不到位的情况失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予政务警告处分。

1. 王舒军，中外运物流（筹）有限公司安全管理部经理，负责消防安全管理工作。对下属企业消防安全主体责任不落实、隐患排查治理工作不力等情况失察，没有采取有效措施对下属企业的消防安全工作进行督促、指导。对事故发生负有一定的管理责任，建议给予政务记过处分。

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1. 汪剑，中外运物流（筹）有限公司常务副总经理，分管安全管理部。对分管部门工作开展不力的情况失察。对事故发生负有一定的领导责任，建议给予政务警告处分。

1. 陈献民，中外运物流（筹）有限公司总经理，履行领导责任、贯彻落实国家法律法规不到位，督促指导下级工作不到位。对事故发生负有一定的领导责任，建议给予诫勉谈话处理。

1. 陆兆林，滨海新区消防支队大港大队防火参谋，2018 年 4月起负责久凌天津公司大港仓库所在片区的消防安全监管工作。任职期间履行监督管理职责不到位，未及时查处和督促整改久凌天津公司大港仓库消防控制室部分值班人员无证上岗等消防安全隐患。对事故发生在消防安全监管方面负有直接监管责任，建议给予政务记大过处分。

1. 刘泉，滨海新区消防支队大港大队防火参谋，2018 年 4 月起负责配合陆兆林工作，未及时查处和督促整改久凌天津公司大港仓库存在的消防安全隐患。

对事故发生在消防安全监管方面负有直接监管责任，建议给予政务记过处分。

1. 彭大德，2018 年 4 月任滨海新区消防支队大港大队大队长，对下属参谋履职不到位的情况失察，对事故发生在消防安全监管方面负有重要领导责任，建议给予政务警告处分。

1. 史立刚，大港经济开发区安监办工作人员，负责开发区日常安全检查工作，督促辖区企业开展电气火灾综合治理不深入、不彻底。对事故的发生在属地消防安全监管方面负有直接监管责任，建议给予政务记大过处分。

1. 李国增，大港经济开发区安监办主任，作为开发区负责安全监管工作的部门负责人，电气火灾专项治理等消防工作在开发区开展不力。对事故的发生在属地消防安全监管方面负有直接领导责任，建议给予政务记过处分。

1. 耿庆辉，中塘镇镇长兼任大港经济开发区管委会主任，

负责大港经济开发区管委会全面工作。对开发区消防工作重部署、轻督促检

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查，导致电气火灾综合治理等工作在开发区开展不力。对属地消防安全监管方面负有重要领导责任，建议给予政务警告处分。

1. 耿光晖，原大港区建设工程质量监督站监督员，负责原大港区域建设工程监督工作。履行区域内建设工程监督职责不到位，未及时发现和查处大港仓库建设工程未进行竣工验收备案的违法行为。在建设质量监管方面负有直接监管责任，建议给予政务记过处分。

1. 张善江，原大港区建设工程质量监督站监督员，负责原大港区域建设工程监督工作。履行区域内建设工程监督职责不到位，未及时发现和查处大港仓库建设工程未进行竣工验收备案的违法行为。在建设质量监管方面负有直接监管责任，建议给予政务记过处分。

1. 王寿江，原大港区建设工程质量监督站站长，负责质量监督站全面工作。

对下属人员未依法履职的行为失察。在建设质量监管方面负有主要领导责任，建议给予政务警告处分。

（三）对相关责任人员和单位给予处理的其他建议。

1. 久凌天津公司存在仓储场所用电安全管理不到位、违规设置建筑消防设施控制状态、消防控制室部分值班人员无证上岗、未及时消除火灾隐患等问题，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第 109 条第 3 项的规定，建议由滨海新区应急管理局对久凌天津公司处以420万元人民币的行政处罚。

久凌天津公司主要负责人李鹏终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人。

1. 中朗公司未对久凌天津公司租赁区域消防安全工作进行监督、检查和管理。

建议滨海新区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第 100 条第 2款的有关规定，责令中朗公司限期改正，处 5 万元人民币罚款。

1. 君安公司存在发现久凌天津公司大港仓库将消防设施始终设置在手动状态，未将情况如实记录等未按照国家标准、行业标准维修、保养建筑消防设施的

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情形，建议滨海新区消防支队大港大队依据《社会消防技术服务管理规定》（公安部 129 号令）

第 50 条第 1项的有关规定，责令君安公司限期改正，处 3 万元人民币罚款。

1. 精英保安公司存在对保安员进行法律、保安专业知识和技能培训不到位等违法情形，建议市公安局依据《保安服务管理条例》（国务院令第 564 号）第 43条第 5 项的有关规定，对精英保安公司处 10万元人民币的罚款。

1. 责成中塘镇政府向滨海新区政府作出书面检查。

1. 责成滨海新区政府向市政府作出书面检查。

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哈尔滨北龙汤泉休闲酒店有限公司“8·25”重大火灾事故

2018 年 8 月 25 日 4 时 12 分许，哈尔滨市松北区哈尔滨北龙汤泉休闲酒店有限公司（以下简称北龙汤泉酒店）发生重大火灾事故，过火面积约 400 平方米，造成 20人死亡，23 人受伤，直接经济损失 2504.8 万元。

一、基本情况

（一）事故相关企业情况

1. 北龙汤泉酒店

北龙汤泉酒店成立于 2015 年 4 月 15 日，法定代表人为王冠林，为民营企业，原名北龙温泉酒店，2016 年 2 月 6日变更为现名。注册资本：3000 万元，注册地为哈尔滨市松北区太阳岛风景区太阳岛街 18号，2018 年 5 月 4日，北龙汤泉酒店将法定代表人由王冠林变更为张伟平，实际控制人李艳滨。企业经营范围：餐饮服务、旅馆经营、会议服务、洗浴服务、室内娱乐场所经营，统一社会信用代码 91230109301157722Q。2016 年 6 月 25 日，松北公安分局治安大队为北龙汤泉酒店核发旅馆业特种行业许可证。2016 年 9月 28 日，松北区市场监督管理局为企业核发食品经营许可证。发生事故时，该酒店未取得公众聚集场所投入使用营业前消防安全检查合格证。

北龙汤泉酒店实行三级管理。一级 2 人：总经理王冠林、法定代表人张伟平；二级 3 人：营业总监刘立昌、牛树良及驻店总监程兴伟；三级 7 人：前台经理邱颖、客房经理刘猛、餐饮经理田中宝、温泉经理黄鹤、工程经理巩永利、人事部长沈明馨、安保队长张立彬。北龙汤泉酒店管理单位为实际投资方哈尔滨燕达宾馆有限公司（以下简称燕达宾馆），燕达宾馆法定代表人为李艳滨，燕达宾馆经理张清伟代表投资方负责北龙汤泉酒店的运营管理工作。

2．燕达宾馆

燕达宾馆成立于 2006 年 7月 5 日，注册资本 1000 万元，注册地为哈尔滨市

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南岗区崇德街 42号，法定代表人为李艳滨，为民营企业。经营范围包括住宿场所、会议服务、会议场地租赁。统一社会信用代码 91230103787527980K，登记机关为哈尔滨市南岗区市场监督管理局。

（1）经营场所租赁情况

2014 年 8 月 14 日，燕达宾馆与建银置业有限责任公司[1]签定房屋租赁合同，租赁建银置业有限责任公司位于哈尔滨市松北区太阳岛风景区的四处房产（分别为北龙汤泉酒店的 B、C、D、E 区），租期自 2014 年 9月 1 日至 2026 年 8月 31 日，四处房产建筑面积合计 3412.98 平方米。2015 年 3 月 1日，吉林建银实业有限责任公司接替建银置业有限责任公司管理以上四处房产。

2014 年 9 月，燕达宾馆与哈尔滨市太阳岛风景区资产经营有限公司签定房屋租赁合同，租赁哈尔滨市太阳岛风景区资产经营有限公司位于哈尔滨市松北区太阳岛平原街 42栋（无街牌号）房产一处（北龙汤泉酒店 A 区），租期自 2014年 10 月 16 日至 2026 年 10 月 15 日，房产建筑面积为 3033.95 平方米。

燕达宾馆承租的五处房产为五栋独立的单体建筑，总建筑面积为 6446.93平方米。

（2）改扩建情况

2014 年 9 月，燕达宾馆取得房屋使用权后，在未经规划、住建等相关部门审批的情况下，李艳滨合伙人高金福按照李艳滨的授意，在原有五幢单体建筑基础上，组织房屋改扩建和装修施工，五幢单体建筑之间空地采用钢屋架彩钢板结构搭建，加高接层部分为彩钢板结构。2015 年 2 月，高金福在交通事故中死亡后，燕达宾馆经理张清伟接替高金福继续组织施工建设，直至 2016 年春季改扩建工程结束，改扩建面积为 11136.56 平方米。在改扩建过程中，李艳滨在该处注册成立了北龙汤泉酒店。

1. 吉林建银实业有限责任公司

1992 年 7 月 17 日成立，法定代表人：王为群，注册资本：150 万元人民币，

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为国有企业，经营范围：五金、交电、建材（木材除外）、百货、化工、日杂、家俱、装潢材料、畜产品、炊事用具、汽车配件、针纺织品购销。电脑打字、复印、胶印。房屋维修、楼宇保洁、物业管理（凭资质经营）等。

1. 哈尔滨市太阳岛风景区资产经营有限公司

2004 年 9 月 8 日成立，法定代表人：赵越，注册资本：262435000 元，为国有企业，经营范围：在政府授权范围内对太阳岛风景区内国有资产及附属设施进行经营管理、停车场服务、工艺美术品销售、中餐制售。

（二）太阳岛风景区规划情况

2016 年 9 月 19 日，国务院批准同意《太阳岛风景名胜区总体规划（2016年-2030 年）》，2018 年 3 月 23 日批准同意《太阳岛风景名胜区休闲服务片区及周边地块详细规划》，确定了太阳岛风景名胜区面积为 38平方公里，核心景区面积为 11.86 平方公里，占风景名胜区规划面积的 31.21%。按照《总体规划》确定的分级分类保护要求，划定为：一级保护区，即核心景区，属严格禁止建设范围。二级保护区，属严格限制建设范围，应严格控制机动车辆设施进入，不得安排建设住宿设施。三级保护区，属限制建设范围，应规划有序控制各项建设项目设施。

经查，北龙汤泉酒店位于三级保护区内，属限制建设范围。酒店原始建筑属于合法工程，后期改扩建工程，未取得相关审批手续，属于违法工程。

（三）起火建筑基本情况

起火建筑位于哈尔滨市松北区太阳岛风景区内，主体建筑分 A、B、C、D、E区及一、二期温泉区。A、B、C、D、E区为砖混结构，加高接层改扩建部分为彩钢板结构。一、二期温泉区为钢结构彩钢板顶棚。整体建筑按功能分为住宿、洗浴、游泳、餐饮、娱乐等区域。A 区位于建筑群南侧，西侧三层，东侧四层，主要为客房、餐饮包房，四层局部为厨房。B区位于建筑群东南侧，共三层，主要为客房。C区位于建筑群东侧中部，共三层，一层为餐饮包房，二层为会议室和

库房,三层为客房。D区位于建筑群东侧北部,共三层,主要为客房。E区位于建筑群西北侧,共四层,主要为客房和自助餐厅。一期温泉区位于A区、E区建筑合围区,二期温泉区位于C区、D区、E区建筑合围区,均为利用建筑之间空地采用钢屋架彩钢板结构搭建。二期温泉区阳光大厅地面设有多个温泉池,墙体包覆大量塑料绿植装饰材料,阳光大厅北侧部分区域为二层平台,三层为餐饮和会议厅。B区、C区之间以及C区、D区之间为室外温泉和休息区。改扩建建筑内设有火灾自动报警系统、室内外消火栓系统、湿式自动喷水灭火系统、消防水池及稳压设备等。由于日常检修维护不到位,事发时整个消防系统不能正常启动,处于瘫痪状态。

建银置业有限责任公司的四处房产均为砖混结构，1幢（E区）为3层，位于太阳岛风景区太阳岛街18号，1985年建成，建筑面积1571.62平方米；2幢（C区）为2层，位于太阳岛风景区游览街17号，1987年建成，建筑面积711.44平方米；3幢（B区）为2层，位于太阳岛风景区游览街17号，建筑面积579.66平方米；4幢（D区）为2层，位于太阳岛风景区游览街17号，建筑面积550.26平方米。哈尔滨市太阳岛风景区资产经营有限公司的1处房产位于太阳岛风景区42栋（无街牌），3层混合结构，建筑面积3033.95平方米。

北龙汤泉酒店建筑布局示意图

〔图〕N平原街B区A区A 区期温C区的泉二期温泉E区D区家太阳岛街\n 第 406 页

（四）行政监管情况

1．监管体制情况

太阳岛风景区行政区域归属哈尔滨市松北区。2004 年 6 月，松北区组建太阳岛风景区管理局，主要职责包括编制、实施风景区旅游发展规划；风景区资源开发、保护、经营、管理工作；市政、园林、交通、水务、渔政、林业、农业管理工作；社会治安、综合治理的检查指导工作。2010 年松北区组建行政执法局，主要行使建筑市场管理方面法律、法规、规章规定的行政处罚权（建筑工程质量监督和建筑工程安全生产监督管理方面除外）。

2017 年 5 月 3 日，哈尔滨市机构编制委员会印发《关于调整太阳岛风景区管理体制和机构编制等事宜的通知》（哈编发〔2017〕16 号），对太阳岛风景区管理体制、机构编制和运行机制进行调整，成立太阳岛风景区管理委员会，作为市政府的议事协调机构，负责对太阳岛风景区的规划、建设、开发、保护、管理、经营等事宜进行统筹研究和协调解决；将太阳岛风景区管理局由松北区管理调整为市政府直属，承担太阳岛风景区管理委员会办公室日常工作，按照市政府派出机构管理。主要职责是以管委会办公室名义负责组织贯彻落实市委、市政府有关太阳岛风景区规划、建设、开发、保护的重要决策和部署，组织协调管委会相关成员单位对省批准的太阳岛风景名胜区规划范围进行统一管理；贯彻落实风景区保护、管理相关的行政法规、地方性法规、政府规章，履行《风景名胜区条例》和《哈尔滨市太阳岛风景名胜区管理条例》规定的相关职责。同时将松北区行政执法局太阳岛大队所承担的太阳岛风景区行政执法职能、12名事业编制及人员划归太阳岛风景区管理局。要求太阳岛风景区管理局、松北区行政执法局抓紧协调相关部门，及时做好有关行政执法权调整工作，避免出现执法真空。

2017 年 10 月 10 日，哈尔滨市政府召开专题会议，协调太阳岛风景区管理界面、管理权限，并形成市政府专题会议备忘录，其中明确：“太阳岛风景区管理体制改革过渡期内，相关职能部门与道里区、松北区，原来负责什么，还负责

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什么，有明确责任界定的按已明确的责任落实，不能出现管理不到位现象，影响工作质量和效率”。

2．监管部门执法情况

（1）太阳岛风景区管理局

2014 年 9 月至 2016 年 11 月，太阳岛风景区管理局检查中发现燕达宾馆存在“施工未围挡”、“改造工程无手续、私建滥建”、“私建滥建仿古建筑、私设围栏、私挖绿地”等违法违规行为，向松北区行政执法局太阳岛大队下达 21份《管理工作督办单》，对查处燕达宾馆违法违规行为进行督办。

2015 年 5 月至 2017 年 4 月，太阳岛风景区管理局向松北区行政执法局发送 5份函件，要求松北区行政执法局对燕达宾馆在内的驻岛企业违建行为加大执法力度。

但以上措施均未见效，太阳岛风景区管理局既未向上级主管部门报告松北区行政执法局未履职情况，也未报告燕达宾馆违建情况，导致违法建设始终未停止，直至项目落成并投入使用。

（2）松北区行政执法局

2014 年 11 月至 2015 年 1月，松北区行政执法局太阳岛大队发现燕达宾馆存在“用吊车往楼顶运钢架、在房顶立钢架并用红砖砌墙、未经批准擅自建设建（构）筑物”等违法建设行为，分别于 2014 年 11 月 6日、11 月 12 日、2015 年 1月 10 日，向燕达宾馆共下达 4份《责令停止建设通知书》，并制作《现场检查笔录》。2015 年 1月 15 日，时任松北区行政执法局局长韩洪军带领太阳岛大队人员实地踏查燕达宾馆违规建设工程，并现场对太阳岛大队作出“楼上建成部分先这样，楼下未建部分立即停工，补办全部工程手续”的要求。同日，松北区行政执法局印发了《区行政执法局查封一起岛内违建工程》的执法简报，时任松北区区长李洪铭在执法简报上作出“如涉及违法违章，坚决拆除”的批示。

2016 年 2 月至 10 月，因“未经批准建设钢结构房屋、未经批准建设建筑物、

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围挡有破损现象、院外堆放物料和建筑垃圾、擅自设置指示牌、擅自占用道路、未经审批悬挂条幅”等原因，松北区行政执法局太阳岛大队向燕达宾馆下达 9份《限期拆除通知书》、《约谈通知书》、《责令改正通知书》等执法文书，要求企业停止违法违规行为。

（3）哈尔滨市公安局松北分局太阳岛派出所

2016 年 6 月 21 日，北龙汤泉酒店向哈尔滨市公安局松北分局申请办理《特种行业许可证》。负责此项审批工作的松北分局太阳岛派出所所长刘刚，在北龙汤泉酒店申报面积 6800 平方米与房产证面积 2706 平方米、实际经营使用面积不符，未提供从业人员身份证复印件、治安责任保证书、旅店行业责任书、未办理特种行业许可和备案申请表的情况下，违反《公安机关行政许可工作规定》第十条、第十一条、

第十四条、第十五条规定，既未对北龙汤泉酒店提供的申请材料进行认真审核，也未对北龙汤泉酒店进行现场核查，便在特种行业审批表的派出所所长意见栏签字。

（4）哈尔滨市公安局松北分局

2016 年 6 月 21 日，北龙汤泉酒店向哈尔滨市公安局松北分局申请办理《特种行业许可证》。主管治安大队工作的松北分局监察室主任郭克明，在北龙汤泉酒店申报面积 6800 平方米与房产证面积 2706 平方米、实际经营使用面积不符，未提供从业人员身份证复印件、治安责任保证书、旅店行业责任书，未办理特种行业许可和备案申请表的情况下，违反《公安机关行政许可工作规定》第十条、第十一条、第十四条、第十五条规定，未对北龙汤泉酒店提供的申请材料进行认真审核，便在特种行业审批表的分局主管领导意见栏签字。2016 年 6月 24 日，松北分局批准核发《特种行业许可证》时，违反哈尔滨市公安局《关于贯彻落实省厅加强旅馆业治安管理服务反恐管控工作要求的通知》第三条规定，未向北龙汤泉酒店和该辖区太阳岛派出所送达《特种行业行政审批事项告知单》，未告知

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北龙汤泉酒店在投入使用、营业前应按照《消防法》第十五条规定及时到消防部门申请办理消防安全检查合格证，致使北龙汤泉酒店持《特种行业许可证》长期违法经营。

（5）哈尔滨市消防支队松北区大队

2016 年 7 月 13 日至 2017 年 7 月 31 日，哈尔滨市消防支队松北区大队共对北龙汤泉酒店进行了 6 次执法检查，下达《行政处罚决定书》7份、《临时查封决定书》2份，累计罚款 11万元。

其中，2016 年 3 次：7 月 20 日，因“未经消防安全检查擅自投入使用营业”给予责令停产停业，并处 3 万元罚款；7 月 21 日，因“二层建筑消防设施损坏，不再具备防火灭火功能”对二层部分区域下达临时查封决定；8月 20 日，因 7月 21 日执法检查发现的问题隐患仍未整改，再次下达临时查封决定。

2017 年 3 次：6月 14 日，因“缺少疏散指示标志、消防设施设置不符合标准、室内报警系统存在故障、消防设施未保持完好有效、室内消火栓被杂物遮挡、喷淋头损坏、堵塞安全出口”等隐患问题，下达了 5份《行政处罚决定书》，共给予 4 万元罚款；7 月 28 日，因未将消防隐患整改完毕，给予 9 千元罚款；7月 31 日，因该单位未经消防验收擅自投入使用，责令停止使用，并给予 3.1 万元罚款。

（6）哈尔滨市消防支队

市消防支队防火监督处法制科法制员孙海涛审核松北大队对北龙汤泉休闲酒店的处罚案件时，未发现该酒店曾多次被处罚及处罚卷宗弄虚作假问题，审核把关不严。哈尔滨市消防支队防火监督处指导科对松北消防大队业务指导、工作监督不到位。

二、事故发生及报告经过

8月 24 日晚，共有 115 名客人入住北龙汤泉酒店。8 月 25 日 4 时 20 分左右，北龙汤泉酒店锅炉工陈淑春给室外汤泉加完水，走出 E 区北门便闻到烧焦气味，

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观察发现二期温泉二楼平台有火光后立即进行呼救，并电话向工程部经理巩永利报告。保安员宋大勇听到陈淑春呼喊后，电话通知了保安队长张立彬。张立彬接到电话后，先跑到 E 区北门观察，确认发生火情后，到消控室通知消控员吕永胜。

4时 27 分 51 秒，哈尔滨市公安局 110 指挥中心接到住宿旅客报警，称太阳岛北龙汤泉酒店起火。4时 29 分 10 秒，哈尔滨市消防指挥中心接到北龙汤泉酒店厨师周中宝关于酒店发生火灾的报警电话。

6时 40 分开始，哈尔滨市政府政务值班室相继接到市 110 指挥中心、市安全监管局、松北区政府关于北龙汤泉酒店火灾事故报告后，立即向市政府相关领导报告，并通过《黑龙江省政府应急平台》向省政府总值班室报告了事故信息。

三、应急救援及善后情况

（一）自救互救情况

火灾发生后，消控员吕永胜试图启动消防水系统实施自动灭火，但由于消防控制室主机存在总线故障，与消防水泵无法联动，无法实施自动灭火。吕永胜又到水泵房试图手动启动灭火系统，但喷淋系统和消火栓内均无水，消防灭火系统完全处于瘫痪状态，使得初期火灾未得到有效控制。当班保安员利用灭火器自发进行灭火，因火场内部烟雾较大、火势猛烈，未能抵近起火点，灭火自救未能成功。

（二）应急响应情况

4时 29 分 10 秒，哈尔滨市消防指挥中心接到报警后，于 4 时 29 分 48 秒，调派太阳岛消防中队赶赴现场实施救援，并陆续增派邻近的世贸、爱建、利民、道外消防中队增援。4时 27 分 51 秒，市公安局 110 指挥中心接到报警后，于 4时 30 分 15 秒将火警通报给市消防指挥中心，4 时 31 分 26 秒向太阳岛派出所下达出警指令，并陆续增派松北公安分局、松北交警大队迅速赶赴现场维持秩序，保障应急救援工作有序开展。

4时 54 分，哈尔滨市 120 急救中心调派松北分中心救护车赶赴火灾现场开

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展医疗急救。随着伤员人数增加，又相继调派市第一医院、市红十字中心医院分中心和应急小分队救护车，赶赴现场抢救和转运伤员。5 时 53 分，太阳岛风景区管理局调集人员赶赴现场开展协助救援，共疏散安置被救出人员 63名。

事发后，哈尔滨市政府立即启动《哈尔滨市火灾事故应急预案》，省委常委、哈尔滨市委书记王兆力，哈尔滨市委副书记、市长孙喆第一时间赶到火灾现场，指挥抢险救援，并对相关工作进行了部署。现场成立了火灾事故处置工作领导小组，由哈尔滨市委书记、市长担任组长，市委、市政府副职担任医疗救治、现场清理、新闻发布、事故调查、善后处置和综合保障 6个工作小组组长。调集各方力量，全力开展现场灭火和人员搜救，松北区政府积极配合市政府各工作小组开展工作。

（三）消防救援情况

4时 56 分，太阳岛消防中队第一个到达火灾事故现场，并组织攻坚组深入楼内强行内攻，疏散、搜救被困人员，并及时向消防支队全勤指挥部反馈火场形势。5时 13 分，世贸、爱建中队增援力量相继到达现场，展开灭火搜救。5时 25分，消防支队全勤指挥部及道外、利民中队也到达火灾现场。经全力扑救，火势于 25日 6 时 30 分得到有效控制，7 时 50 分大火被彻底扑灭，共抢救疏散遇险群众 80余人，搜救被困人员 20人、遇难人员 19人。在火灾扑救中，消防部门共出动 8 个中队、1个战勤保障大队，40辆消防车，148 名指战员，6 只搜救犬到场实施救援。

（四）伤员救治情况

本次救援共出动救护车 7辆，转运伤员 13人（哈尔滨市第一医院 9人、市第五医院 3人、哈尔滨医科大学附属第一医院 1 人），另有 11人自行前往哈尔滨市第一医院就诊。接收伤员的医院及时开通急诊绿色通道，全力救治伤员。哈尔滨市心理危机干预救援队及时到达医院，对伤病员开展心理危机疏导，安抚和稳定伤员及家属。8 月 25 日 13 时，1 名伤员经医治无效死亡。

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（五）善后处置情况

事故发生后，哈尔滨市委、市政府按照国家和省有关工作要求，积极开展善后处置工作。事发当日成立了善后处置工作组，分别组成遇难者家属接待专班和伤者家属接待专班，每个接待专班配备 1 名律师，为死伤者家属提供法律需求援助，并设立了家属接待中心和接待电话。工作组尽最大努力，调集各方资源，组织医疗专家组对受伤人员进行全面救治。8月 31 日，20 名遇难者遗体全部火化。

9月 29 日，涉事企业与遇难者家属签订赔偿协议，善后处置工作结束。

四、事故原因及性质

（一）事故直接原因

1．起火原因

经过现场勘验、调查询问、现场指认、视频分析及现场实验等工作,认定起火原因是二期温泉区二层平台靠近西墙北侧顶棚悬挂的风机盘管机组电气线路短路，形成高温电弧，引燃周围塑料绿植装饰材料并蔓延成灾。

2．火灾蔓延扩大原因

（1）火灾发生前一日，北龙汤泉酒店三层客房领班张磊使用灭火器箱挡住 E区三层常闭式防火门，使其始终处于敞开状态。起火后，塑料绿植装饰材料燃烧产生的大量含有二氯乙烷、丙烯酸甲酯、苯系物等有毒有害物质的浓烟，迅速通过敞开的防火门进入 E区三层客房走廊，短时间内充满整个走廊并渗入房间，封死逃生路线，导致楼内大量人员被有毒有害气体侵袭，很快中毒眩晕并丧失逃生能力和机会。

（2）酒店室内外消火栓系统控制阀处于关闭状态，消火栓系统管网无压力水，自动灭火系统处于瘫痪状态。

（3）起火后，北龙汤泉酒店员工陈淑春便第一时间发现火情，随后工程部经理巩永利、保安员宋大勇、保安队长张立彬、消控员吕永胜等均确认火情，但酒店工作人员仅层层上报领导，均未在第一时间拨打报警电话。厨师周中宝报警

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时，已是酒店发现火情 9分钟后，延误了最佳灭火救援时间。

（二）事故间接原因

1．北龙汤泉酒店消防安全管理混乱，消防安全主体责任不落实。北龙汤泉酒店法律意识缺失、安全意识淡漠，自酒店开始建设直至投入使用，始终存在违法违规行为，消防安全管理极为混乱，最终导致事故发生。

（1）消防安全责任和制度不落实。北龙汤泉酒店未明确消防安全管理人、消防安全责任人及管理人员法律意识淡薄，在违法投入使用后，未履行消防安全职责，消防安全管理制度不健全。北龙汤泉酒店规定的巡查内容不符合防火巡查要求，且每天后半夜只有保安在凌晨 3时巡查一次，不符合国家关于公众聚集场所在营业期间应当至少每两小时进行一次防火巡查要求。消控室值班工作不符合《建筑自动消防设施及消防控制室规范化管理标准》规定，不能满足每班至少设置 2名值班员的要求。该酒店只有 2名消控室值班员，每班仅设 1人，连续值守 24小时，且承担巡查任务，巡查时消防控制室处于无人值守状态。火灾发生时，值班员吕永胜在消控室睡觉。

（2）未制定应急预案和开展应急演练，未对员工进行消防安全教育培训。

北龙汤泉酒店未制定灭火和应急疏散预案，未开展应急演练。未开展员工消防安全教育培训，员工不具备引导顾客逃生疏散和扑救初期火灾能力。火灾发生后，现场人员没有第一时间报警，没能及时疏散顾客。虽然设立了微型消防站，但现场人员不懂得消防器材使用方法，未能成功扑救初期火灾。

（3）消防设施管理不到位，消防管网无压力水、自动灭火系统瘫痪。北龙汤泉酒店消防水池储水量不足，补水控制阀被关闭，消防水池被挪作他用。消防增压泵组电气控制柜处于“停止”模式。增压罐一个被挪作他用，一个无压力。

室内外消火栓系统控制阀处于关闭状态，消火栓系统管网无压力水。自动灭火系统压力开关输出线未接入喷淋泵组电气控制柜和火灾自动报警系统。连接延时器、压力开关、水力警铃的管路控制阀被关闭。过火区域大多数洒水喷头感温元件动

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作，但无水喷出。

（4）未及时整改火灾隐患、未定期对消防设施进行检测、维护、保养。北龙汤泉酒店消防控制柜、电气线路、消防管网等存在诸多隐患，大量使用易燃可燃材料进行装饰装修，虽然消防监管部门多次下达行政整改指令，但该单位拒不整改，且未对消防设施定期进行检测维修。

（5）酒店违法建筑结构不符合消防安全要求。北龙汤泉酒店建筑违建部分属于违法工程，没有通过相关部门批准、验收。其建筑结构不符合人员密集场所的安全需要，内部格局复杂，疏散通道混乱，各功能区间未设置有效防火分隔，存在重大消防隐患。

2．燕达宾馆违法组织改扩建和装修施工。燕达宾馆租赁房屋后，未经批准违法组织改扩建和装修施工，未将消防设计报公安机关消防机构审核。在原始建筑基础上，用彩钢板进行加高接层，并将各单体建筑采用钢结构进行连接，违建面积 11136.56 平方米。同时，将改扩建和装修工程分解，发包给不具备施工资质的个人。燕达宾馆违规建设过程中大量使用易燃可燃材料进行装饰装修，电路敷设和电气设备选型不符合规范要求，电气线路没有穿管保护，起火过程中电气线路发生多次短路，设置的短路保护装置未有效动作。

1. 吉林建银实业有限责任公司对产权房屋安全管理职责落实不到位。吉林建银实业有限责任公司受建银置业有限责任公司委托管理其位于哈尔滨市太阳岛风景区房产。未依法依规履行产权方安全管理责任，对产权房屋安全管理缺失。

在发现燕达宾馆对房屋进行改扩建未能提供改造方案和审批手续后，既未制止也未向有关部门进行报告。

1. 太阳岛风景区资产经营有限公司对产权房屋安全管理职责落实不到位。未依法依规履行产权方安全管理责任，对产权房屋安全管理缺失。未与燕达宾馆签订专门的安全生产管理协议明确安全管理职责。发现燕达宾馆违法建设行为，既未制止也未向有关部门进行报告，且违反规定为燕达宾馆违法建设提供便利。

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1. 属地政府及相关部门监管责任不落实。

（1）松北区行政执法局。违法建设初期，松北区行政执法局发现燕达宾馆违法建设行为，虽多次进行制止，但未取得实质成效，未依法履行强制拆除程序。

虽经太阳岛风景区管理局多次督办，仍未采取有效措施，直至项目落成并投入使用，造成严重后果。

（2）哈尔滨市城市管理局。对松北区行政执法局查处燕达宾馆违法建设工作指导、监督不力。

（3）太阳岛风景区管理局。对太阳岛风景区管委会相关成员单位组织协调不到位，对太阳岛风景名胜区进行统一管理不到位。发现燕达宾馆持续进行违法建设，多次向松北区行政执法局进行督办无果，未向太阳岛风景区管委会报告，直至项目落成并投入使用，造成严重后果。

（4）松北区安监局。对城市安全风险管控工作落实不到位，对安全生产网格化管理工作落实不到位。

（5）哈尔滨市公安局松北分局。在办理北龙汤泉酒店《特种行业许可证》时，审查把关不严，在北龙汤泉酒店申报面积与实际经营面积和房产证面积不相符的情况下违规发放《特种行业许可证》；未告知北龙汤泉酒店在投入使用、营业前应按照《消防法》规定及时到消防部门申请办理消防安全检查合格证。

（6）哈尔滨市公安局松北分局太阳岛派出所。在办理北龙汤泉酒店《特种行业许可证》时，未对北龙汤泉酒店提供的申请材料进行认真审核，在北龙汤泉酒店申报面积与实际经营面积和房产证面积不相符的情况下违规发放《特种行业许可证》。

（7）哈尔滨市消防支队松北区大队。对北龙汤泉酒店消防监督执法不到位，发现北龙汤泉酒店未经消防安全检查，擅自投入使用、营业等问题，责令停产停业、罚款、临时查封后，未再进行过消防安全检查，对执法中发现的重大火灾隐患以罚代管，未严格执行临时查封、停止使用等强制措施，处罚卷宗弄虚作假。

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（8）哈尔滨市消防支队。监督、检查、指导哈尔滨市消防支队松北区大队工作不到位。在审核松北消防大队对北龙汤泉酒店的处罚案件时，未发现该酒店曾多次被处罚及处罚卷宗弄虚作假问题，对北龙汤泉酒店行政处罚卷宗审核把关不严。

（9）松北区人民政府。对辖区消防安全隐患排查和违建工程排查工作督促指导不到位，对辖区消防隐患和违法建设失管失察。对松北区行政执法局查处燕达宾馆的违法建设工作疏于监督管理，监管部门执法执纪不严。

（10）哈尔滨市人民政府。落实安全生产“一岗双责”不到位，对太阳岛风景区安全工作领导不力，对太阳岛风景区管理局缺乏有效监管，对太阳岛风景区存在的安全隐患和违法建设行为失管失察。

（三）事故性质

经调查认定，哈尔滨北龙汤泉酒店“8·25”重大火灾事故是一起责任事故。

五、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）追究刑事责任人员

1. 李艳滨，女，北龙汤泉酒店实际控制人、实际出资人，燕达宾馆董事长、总经理。未依法履行生产经营单位主要负责人安全生产职责，明知北龙汤泉酒店存在重大消防隐患，经催告拒不组织整改，仍然继续营业，对事故的发生负有责任。依据《安全生产法》第九十一条第三款、第九十二条第三项，原国家安全监管总局《关于修改〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定等四部规章的决定》（第 77号令）规定，建议由省应急管理厅给予其 175079 元罚款，且终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人。因涉嫌消防责任事故罪，已于 2018 年 10 月 24 日被松北区检察院批准逮捕。

1. 张伟平，男，北龙汤泉酒店法定代表人，负责酒店运营管理工作。未依法履行生产经营单位主要负责人安全生产职责，明知酒店存在重大消防隐患，经催告拒不组织整改，使火灾隐患长期存在，对事故的发生负有责任。依据《安全生

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产法》第九十一条第三款、第九十二条第三项，原国家安全监管总局《关于修改〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定等四部规章的决定》（第 77号令）规定，建议由省应急管理厅给予其 175079 元罚款，且终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人。因涉嫌消防责任事故罪，已于 2018 年 9 月 26日被松北区检察院批准逮捕。

1. 王冠林，男，北龙汤泉酒店原法定代表人，明知酒店存在重大消防隐患，经催告拒不组织整改，使火灾隐患长期存在，对事故发生负有责任。涉嫌消防责任事故罪，已于 2018 年 9 月 26 日被松北区检察院批准逮捕。

1. 程兴伟，男，北龙汤泉酒店一级总监，分管保安部、工程部，工作严重不负责，对酒店消防设施管理、检查、维护不到位，导致火灾发生时有毒烟气通过防火门快速扩散，对事故灾害扩大负有主要责任。涉嫌重大责任事故罪，已于 2018年 10 月 29 日被松北区检察院批准逮捕。

1. 吕永胜，男，北龙汤泉酒店事故发生当日值班消控员，事故发生前夜查时，发现 E 区三层常闭式防火门处于敞开状态，但未采取任何措施，起火后烟气迅速渗入客房走廊和房间，导致火灾发生时有毒烟气通过防火门快速扩散，对事故灾害扩大负有主要责任。因涉嫌重大责任事故罪，已于 2018 年 10 月 29 日被松北区检察院批准逮捕。

1. 张磊，女，北龙汤泉酒店三层客房领班，事故发生前，使用灭火器箱将 E区三层常闭式防火门挡住，使其处于敞开状态，且未及时关闭，导致火灾发生时有毒烟气通过防火门快速扩散，对事故灾害扩大负有主要责任。涉嫌重大责任事故罪，已于 2018 年 10 月 21 日被取保候审。

1. 张清伟，男，燕达宾馆副总经理，负责公司对外联络和事发建筑违建部分施工工作。明知北龙汤泉酒店存在重大火灾隐患，经催告未及时整改，对事故发生负有责任。涉嫌消防责任事故罪，已于 2018 年 9月 26 日被松北区检察院批准逮捕。

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1. 张成祥，男，中共党员，哈尔滨市公安局松北分局治安大队民警。没有正确履行职责，在办理北龙汤泉酒店《特种行业许可证》过程中违反有关规定，违规审批核发《特种行业许可证》，在核发《特种行业许可证》时未告知北龙汤泉酒店在投入使用、营业前应按照有关规定依法及时到消防部门申请办理消防安全检查合格证，致使北龙汤泉酒店持该证长期违法经营，使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失。其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第三百九十七条第一款规定，涉嫌玩忽职守罪。2018 年 10 月 11 日被检察机关批准逮捕。

1. 刘刚，男，中共党员，哈尔滨市公安局松北分局巡警大队综合中队中队长。

2011 年 5 月至 2018 年 6月任哈尔滨市公安局松北分局太阳岛派出所所长。未正确履行职责，在办理北龙汤泉酒店《特种行业许可证》过程中违反有关规定，在北龙汤泉酒店申报面积与房产证面积、实际经营使用面积不符，未提供从业人员身份证复印件、治安责任保证书等相关资料的情况下，违规审批核发《特种行业许可证》，未对北龙汤泉酒店无消防检查合格证营业问题进行监督检查，致使北龙汤泉酒店持该证长期违法经营，任职期间玩忽职守，致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失，其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第三百九十七条第一款规定，涉嫌玩忽职守罪。2018 年 9月 23 日被检察机关批准逮捕。

1. 王力，男，中共党员，哈尔滨市公安局松北分局治安大队大队长。未正确履行职责，在办理北龙汤泉酒店《特种行业许可证》过程中违反有关规定，在北龙汤泉酒店申报面积与房产证面积、实际经营使用面积不符，未提供从业人员身份证复印件、治安责任保证书等相关资料的情况下，违规审批核发《特种行业许可证》，致使北龙汤泉酒店持该证长期违法经营，任职期间玩忽职守，致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失。其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第三百九十七条第一款规定，涉嫌玩忽职守罪。2018 年 9 月 23 日被检察机关批准逮捕。

1. 郭克明，男，中共党员，哈尔滨市公安局松北分局副局长，2013 年 5月

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至 2018 年 3 月任哈尔滨市公安局松北分局监察室主任。未正确履行职责，在办理北龙汤泉酒店《特种行业许可证》过程中违反有关规定，在北龙汤泉酒店申报面积与房产证面积、实际经营使用面积不符，未提供从业人员身份证复印件、治安责任保证书等相关资料的情况下，违规审批核发《特种行业许可证》，致使北龙汤泉酒店持该证长期违法经营，任职期间玩忽职守，致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失。其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第三百九十七条第一款规定，涉嫌玩忽职守罪。2018 年 9月 23 日被检察机关批准逮捕。

1. 李新兴，男，中共党员，哈尔滨市松北区城市管理和行政综合执法局松浦执法大队负责人，2014 年 4月至 2015 年 12 月任松北区行政执法局太阳岛执法大队负责人。未认真依法履行法定职责，严重不负责任，未能有效制止燕达宾馆违法建设行为，致使违法建筑在未取得任何审批手续的情况下建设完工并投入使用，致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失。其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第三百九十七条第一款规定，涉嫌玩忽职守罪。2018 年 10 月 11 日被检察机关批准逮捕。

1. 韩洪军，男，中共党员，哈尔滨市松北区编制委员会办公室主任，2011年 10 月至 2016 年 6 月任松北区行政执法局局长。未履行法定职责，任职期间玩忽职守，在查处燕达宾馆违法建设过程中，严重不负责任，致使北龙汤泉酒店的违法建筑在未取得任何部门审核验收手续的情况下投入使用，使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失。其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第三百九十七条第一款规定，涉嫌玩忽职守罪。2018 年 9 月 23 日被检察机关批准逮捕。

1. 陈忠楠，男，中共党员，哈尔滨市消防支队松北区大队防火监督参谋，负责哈尔滨市消防支队松北区大队太阳岛辖区防火监督工作。未认真履行职责，负责太阳岛风景区防火监督工作以来未对北龙汤泉酒店进行监督检查，任职期间玩忽职守，致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失。其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第三百九十七条第一款规定，涉嫌玩忽职守罪。2018 年 9月

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23 日被检察机关批准逮捕。

1. 魏欣，男，中共党员，哈尔滨市消防支队松北区大队防火监督参谋，2015年 12月至 2018年 3月协助负责哈尔滨市消防支队松北区大队太阳岛辖区防火监督工作。未认真履行职责，责令北龙汤泉酒店停产停业、罚款、临时查封后，未再进行过消防安全检查，对执法中发现的重大火灾隐患以罚代管，未严格执行临时查封、停止使用等强制措施，任职期间玩忽职守，致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失。其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第三百九十七条第一款规定，涉嫌玩忽职守罪。2018 年 9 月 23 日被检察机关批准逮捕。

1. 李俊萱，男，中共党员，哈尔滨市消防支队松北区大队防火监督参谋，2015 年 7 月至 2018 年 3月负责哈尔滨市消防支队松北区大队太阳岛辖区防火监督工作。未认真履行职责，责令北龙汤泉酒店停产停业、罚款、临时查封后，未再进行过消防安全检查，对执法中发现的重大火灾隐患以罚代管，未严格执行临时查封、停止使用等强制措施，任职期间玩忽职守，致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失。其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第三百九十七条第一款规定，涉嫌玩忽职守罪。2018 年 9 月 23 日被检察机关批准逮捕。

1. 张洪涛，男，中共党员，哈尔滨市消防支队松北区大队副大队长。任职期间玩忽职守，对辖区内消防安全状况了解不到位，未对北龙汤泉酒店进行日常防火监督检查，对防火监督参谋管理不到位，工作中失职失察，致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失。其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第三百九十七条第一款规定，涉嫌玩忽职守罪。2018 年 9月 23 日被检察机关批准逮捕。

1. 杨丹，女，中共党员，哈尔滨市消防支队松北区大队大队长。任职期间玩忽职守，组织开展区域消防安全监督检查工作不力，工作部署不到位，对防火监督参谋管理不到位，致使火灾隐患长期未消除，处罚卷宗弄虚作假，工作中失职失察，致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失。其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第三百九十七条第一款规定，涉嫌玩忽职守罪。建议移送司法机

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关追究刑事责任。

1. 赵越，男，中共党员，哈尔滨市太阳岛风景区资产经营有限公司党委书记、董事长。未认真履行工作职责，未按规定对哈尔滨市太阳岛风景区资产经营有限公司位于太阳岛风景区平原街 42栋（无街牌号）的房产进行评估就租赁给燕达宾馆，给国家造成重大损失。其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第三百八十五条第一款、第一百六十八条第一款规定，涉嫌受贿罪，国有公司、企业人员滥用职权罪。已移送司法机关追究刑事责任。

1. 黄敬国，男，中共党员，哈尔滨市太阳岛风景区管理局党组书记、局长。

未认真履行职责，未对哈尔滨市太阳岛风景区资产经营有限公司将未进行评估的太阳岛风景区平原街 42栋（无街牌号）的房产租赁给燕达宾馆的行为进行监管，给国家造成重大损失。其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第三百八十五条第一款、第三百九十七条第一款规定，涉嫌受贿罪、玩忽职守罪。已移送司法机关追究刑事责任。

以上人员党纪政务处分依据相关规定进行处理。

（二）给予党纪、政务处分和组织处理人员

1. 给予党纪、政务处分人员

（1）张晓雨，男，中共党员，哈尔滨市公安局松北分局刑侦大队民警。2012年 9月至 2016 年 6 月任哈尔滨市公安局松北分局太阳岛派出所管片民警，违规办理特种行业许可证，负有直接责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条第一款、第三十八条和《行政机关公务员处分条例》第二十条第（一）项、第二十一条第（一）项规定，建议给予其留党察看一年、行政降级处分。

（2）刘帅彤，女，中共党员，哈尔滨市消防支队松北区大队防火监督参谋。

协助负责太阳岛辖区防火监督工作，未按法定职责对北龙汤泉酒店进行监督检查。

建议由黑龙江省消防总队纪委依据《中国人民解放军纪律条令（试行）》第一百三十七条规定，给予其严重警告处分。

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（3）辛旭东，男，中共党员，哈尔滨市消防支队松北区大队防火监督参谋兼任法制员。2017 年 5 月至 2018 年 7月兼任大队法制员，对北龙汤泉酒店行政处罚卷宗审核不认真，未正确履职，执法不规范。建议由黑龙江省消防总队纪委依据《中国人民解放军纪律条令（试行）》第一百三十七条规定，给予其严重警告处分。

（4）孙海涛，男，中共党员，哈尔滨市消防支队双城消防大队。2017 年 3月借调到哈尔滨市消防支队防火监督处法制科工作，对北龙汤泉酒店行政处罚卷宗审核不认真，未正确履职。建议由黑龙江省消防总队纪委依据《中国人民解放军纪律条令（试行）》第一百三十七条规定，给予其警告处分。

（5）胡丽丽，女，中国民主促进会会员，哈尔滨市太阳岛风景区管理局科员。负责安全管理工作，没有发现和排除北龙汤泉酒店存在的消防安全隐患，对安全工作监管不力，负有直接责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十八条规定，建议给予其行政警告处分。

（6）钟立伟，男，中共党员，哈尔滨市太阳岛风景区管理局副主任科员。

负责安全管理工作，没有发现和排除北龙汤泉酒店存在的消防安全隐患，对安全工作监管不力，负有直接责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十八条规定，建议给予其行政警告处分。

（7）丁继洪，男，中共党员，哈尔滨市太阳岛风景区管理局协调科负责人。

负责安全管理工作，没有发现和排除北龙汤泉酒店存在的消防安全隐患，对安全工作监管不力，负有直接责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十八条规定，建议给予其行政警告处分。

（8）梁辉，女，中共党员，哈尔滨市太阳岛风景区管理局副主任科员。负责安全管理工作，没有发现和排除北龙汤泉酒店存在的消防安全隐患，对安全工作监管不力，负有直接责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第（四）项的规定，建议给予其行政记过处分。

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（9）孙显声，男，中共党员，哈尔滨市太阳岛风景区管理局副局长。未正确履行安全监管职责，没有发现和排除北龙汤泉酒店存在的消防安全隐患，对安全工作监管不力，负有直接责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第（四）项规定，建议给予其行政记大过处分。

（10）靳久峰，男，中共党员，哈尔滨市松北区安监局

安全监管科科长。对城市安全风险管控工作落实不到位，未对太阳岛风景区安全生产网格化管理工作进行相应调整，负有直接责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第（四）项规定，建议给予其行政记过处分。

（11）房军，男，中共党员，哈尔滨市城市管理局（城市管理行政执法局）执法调度处处长。不了解松北区城市管理和行政综合执法局查处燕达宾馆违法建设工作情况，对松北区行政执法局查处燕达宾馆违法建设工作指导、监督不力，负有直接责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第（四）项规定，建议给予其行政记过处分。

（12）张喜楠，男，中共党员，哈尔滨市松北区城市管理和行政综合执法局松祥执法大队执法协管员，2011 年 6 月至 2017 年 6月任哈尔滨市松北区城市管理和行政综合执法局太阳岛执法大队执法协管员，对燕达宾馆违法建设情况不了解，协助督促整改违法建设不力，负有直接责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条第一款、第三十八条规定，建议给予其党内警告处分。

（13）刘洋，男，中共党员，哈尔滨市松北区城市管理和行政综合执法局万宝街道办事处执法大队负责人。2014 年 2月至 2017 年 5月任哈尔滨市松北区城市管理和行政综合执法局指挥督查科科长，未发现太阳岛执法大队执法问题，对太阳岛执法大队执法工作督查、指导不力负有直接责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第（四）项规定，建议给予其行政记大过处分。

（14）徐湛，男，中共党员，哈尔滨市松北区城市管理和行政综合执法局机动大队负责人（正科级）。2015 年 12 月至 2017 年 6 月任哈尔滨市松北区城市管

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理和行政综合执法局太阳岛执法大队负责人，未对燕达宾馆违法建设情况深入调查，工作不认真，未正确履行巡查、监管责任，未有效制止违法建设行为，未按照规定提出拆除意见，负有直接责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条第一款、第三十八条和《行政机关公务员处分条例》第二十条第（四）项规定，建议给予其党内严重警告、行政撤职处分，按照副主任科员安排工作。

（15）曲学岷，男，中国民主同盟会会员，哈尔滨市松北区城市管理和行政综合执法局副局长（副处级），分管太阳岛执法大队。未正确履行管理职责，未对太阳岛执法大队查处燕达宾馆违法建设情况深入了解，督促依法查处违法建设工作不力，负有主要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第（四）项规定，建议给予其行政撤职处分，按主任科员安排工作。

（16）刘继祥，男，中共党员，哈尔滨市松北区总工会主席（正处级），2016年 7月至 2017 年 5 月任松北区城市管理和行政综合执法局局长期间，对太阳岛执法大队查处燕达宾馆违法建设工作，未正确履行管理职责，负有主要领导责任。

依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条第一款、第三十八条和《行政机关公务员处分条例》第二十条第（四）项规定，建议给予其党内严重警告、行政撤职处分，按照副处级非领导职务安排工作。

（17）李威，男，中共党员，哈尔滨市平房区委常委、纪委书记、监委主任。

2011 年 9 月至 2016 年 11 月任哈尔滨市松北区委常委，2013 年 8 月至 2016 年 8月分管松北区行政执法局，对燕达宾馆违法建设情况不了解，对松北区行政执法局查处燕达宾馆违法建设工作疏于监督、管理，负有主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条第一款、第三十八条规定，建议给予其党内严重警告处分。

（18）李洪铭，男，中共党员，哈尔滨市双城区委书记。2013 年 4 月至 2016年 9月任哈尔滨市松北区委副书记、政府区长，对松北区行政执法局查处燕达宾馆违法建设工作疏于监督、管理，负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处

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分条例》第二十九条第一款、第三十八条规定，建议给予其党内严重警告处分。

（19）王沿民，男，中共党员，2017 年 1 月至今任哈尔滨市政府副市长、党组成员。2017 年 5月兼任太阳岛风景区管委会主任。其在分管太阳岛风景区管理局期间，对太阳岛风景区安全生产工作领导不力，对太阳岛风景区管理局工作人员有效履职情况缺乏监管，对事故发生负有主要领导责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条第一款、第三十八条规定，建议给予其党内严重警告处分。

（20）高大伟，男，中共党员，2018 年 1 月至今任哈尔滨市委常委、松北区区委书记。2016 年 9 月至 2017 年 5月其在任松北区政府区长期间，对辖区内违法建筑查处、消防安全隐患排除工作领导不力，对事故发生负有重要领导责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条第一款、第三十八条规定，建议给予其党内警告处分。

1. 给予组织处理人员

（1）杨忻璐，男，中共党员，哈尔滨市公安局松北分局户政科民警。2015年 7月至 2017 年 3 月任哈尔滨市公安局松北分局太阳岛派出所管片民警，未按规定将北龙汤泉酒店未通过消防验收的情况书面移交消防机构，未正确履职，鉴于情节轻微，建议给予其诫勉谈话处理。

（2）程磊，男，中共党员，哈尔滨市公安局松北分局太阳岛派出所代理副所长。未按规定将北龙汤泉休闲酒店未通过消防验收的情况书面移交消防机构，未正确履职，鉴于情节轻微，建议给予其诫勉谈话处理。

（3）于洋，男，中共党员，哈尔滨市城市管理局（城市管理行政执法局）环境综合整治处处长。2014 年 11 月至 2015 年 6月任哈尔滨市城市管理行政执法局基层工作处处长期间，对松北区行政执法局查处燕达宾馆违法建设工作指导不力，负有直接责任，鉴于其负责指导工作时间较短，建议给予其诫勉谈话处理。

（4）唐红斌，男，中共党员，哈尔滨市松北区安监局局长、松北区安委办

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主任。对城市安全风险管控工作落实不到位，对安全生产网格化管理工作落实不到位，负有主要领导责任，鉴于情节轻微，建议给予其诫勉谈话处理。

（5）孙钊，男，中共党员，哈尔滨市松北区委常委、政府副区长。2016 年 11 月至 2017 年 6月分管松北区城市管理和行政综合执法局，对松北区城市管理和行政综合执法局查处燕达宾馆违法建设工作疏于监督、管理，负有主要领导责任，鉴于其分管时间较短，建议给予其诫勉谈话处理。

（三）给予行政处罚的单位

1. 北龙汤泉酒店

（1）违法停用消防设施、未定期对消防设施进行检测、维护，未及时消除火灾隐患。事故发生时，酒店 E区三层常闭式防火门处于开启状态，导致浓烟迅速渗入室内。酒店未定期对消防设施进行检测维护，消防水挪作他用，消防增压装置停用，消防管网无压力水，报警系统存在总线故障，自动灭火系统瘫痪。以上行为违反了《中华人民共和国消防法》第十六条第二项、第三项、第二十八条规定。

（2）未落实消防安全责任制，未制定消防安全制度和操作规程，未制定灭火和应急疏散预案、未组织进行有针对性的消防演练。北龙汤泉酒店消防安全责任人及工作人员未履行消防安全职责，消防安全管理制度不健全，仅有的制度不落实。日常巡检频次达不到国家规定要求。消防控制室值班人员不足，有空岗现象。未制定灭火和应急疏散预案、未开展有针对性的消防演练。以上行为违反了《中华人民共和国消防法》第十六条第一项、第六项规定。

（3）消防工程不符合国家工程建设消防技术标准。北龙汤泉酒店建筑结构不符合人员密集场所的安全要求，内部格局复杂，疏散通道混乱，各功能区之间无有效防火分隔措施。大量使用易燃可燃装饰材料。电气线路敷设、电气设备选型不符合标准规范要求。以上行为违反了《中华人民共和国消防法》第九条、《安全生产法》第十条第二款规定。

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综上违法行为，北龙汤泉酒店对事故发生负有直接责任。依据《安全生产法》第一百零九条第三项的规定，建议由省应急管理厅给予其 499 万元罚款。北龙汤泉酒店无视公安机关消防监督管理机构整改指令，长期存在重大火灾隐患，不具备安全生产条件长期带病经营。建议由消防部门责令其停产停业整顿，如仍不具备安全生产条件，由哈尔滨市松北区人民政府依据《安全生产法》第一百零八条予以关闭；有关部门依法吊销其有关证照。

1. 燕达宾馆

（1）未经批准违法组织改扩建和装修施工。2014 年 9月，燕达宾馆在未取得规划许可证和建设工程施工许可的情况下，违法组织房屋改扩建和装修施工，其行为违反了《城乡规划法》第四十条和《建筑工程施工许可管理办法》第二条第一款规定。其改扩建和装修工程消防设计未报公安机关消防机构审核，工程安全和质量标准不能满足国家规定要求，违反了《中华人民共和国消防法》第十一条、第十二条。

（2）违法发包建设工程。燕达宾馆将改扩建和装修工程分解，发包给不具备施工资质的个人。以上行为违反了《建设工程质量管理条例》第七条、《建筑工程施工许可管理办法》第三条规定。

建议哈尔滨市人民政府责成相关部门依据《城乡规划法》第六十四条规定，责令限期拆除违法建筑，并处建设工程造价百分之十以下的罚款。

1. 吉林建银实业有限责任公司。吉林建银实业有限责任公司受建银置业有限责任公司委托管理其位于哈尔滨市太阳岛风景区房产。2014 年 8 月 14 日，建银置业有限责任公司将其位于哈尔滨市松北区太阳岛风景区游览街 17号四处房产出租给燕达宾馆。房产受托管理方吉林建银实业有限责任公司履行出租单位安全管理职责不到位，发现承租方改扩建房屋，并于 2015 年 4月 14 日发函要求其提供设计图纸，但直至事故发生仍未取得相关图纸资料。未对承租单位房屋使用情况定期进行安全检查，对发现的问题督促整改不到位，也未报告相关部门进行查

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处。以上行为违反了《安全生产法》第四十六条规定，依据《安全生产法》第一百条第二款，建议由省应急管理厅给予其 4.9 万元罚款。

1. 太阳岛风景区资产经营有限公司。将位于哈尔滨市太阳岛平原街一处房产出租给燕达宾馆，未与承租单位签订专门的安全生产管理协议明确消防安全责任；未对承租单位房屋使用情况定期进行安全检查。发现承租方违法建设行为，未要求整改，也未报告监管部门进行查处，且违反规定为承租方违法建设放行运料车辆提供便利。以上行为违反了《安全生产法》第四十六条规定，依据《安全生产法》第一百条第二款，建议由省应急管理厅给予其 4.9 万元罚款。

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达州市通川区塔沱市场“2018·6·1”重大火灾事故

2018 年 6 月 1 日 17 时 52 分许，达州市通川区西外镇塔沱市场好一新商贸城发生一起火灾事故，过火面积约 51000ｍ2，造成 1 人死亡、直接经济损失 9210余万元。

一、基本情况

（一）事故相关企业情况

1．四川好一新集团有限公司

四川好一新集团有限公司（以下简称好一新集团）成立于 1994 年 11 月，法定代表人：郝成棋，为民营企业，注册资本：13700 万元，统一社会信用代码 915117022714460375H，公司注册地为达州市通川区塔石路农副产品综合市场。

企业前身为达川地区大巴山企业文化有限公司，1999 年 7月更名为郝成棋控股集团，2005 年 7月更名为四川一新投资实业有限公司，2018 年 3月更名为四川好一新集团有限公司。该集团下辖四川好一新商贸城有限公司、达州市复兴市场开发有限公司、达州市好一新电商物流园有限责任公司、四川好一新电子商务有限公司、四川普光能源投资有限责任公司等 5个子公司。企业经营范围：房地产开发、自有房屋出租、食用农产品销售；批发、销售日用百货、日用杂品（不含危化品）、服装、鞋、针织品、文化用品、工艺品、化妆品、玩具、布艺品、塑料制品、家用电器、体育用品、灯具、家俱、建筑材料（不含危化品）、农用机械设备、机电设备、农用机具、装饰装潢材料（不含危化品）、五金交电、鲜花、盆景；国内户外广告策划、设计、发布，商务咨询服务；从事货物和技术进出品业务（国家法律、法规规定应经审批方可经营或禁止进出口货物和技术除外）。

好一新集团管理机构设置为：党委办公室、行政办公室、安保部等。

2．四川好一新商贸城有限公司

四川好一新商贸城有限公司（以下简称好一新商贸城公司）成立于 2006 年 4月，注册资本 380 万元，法定代表人：李均。统一社会信用代码

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好一新商贸城负一楼冷库（以下简称好一新商贸城冷库），处于好一新商贸城地下 1 层鲜果交易区邻东面部分区域（系“6·1”火灾事故起火点），由好一新集团副总经理王静分管，配备有总经理、收费人员、库房管理员、机操工等。

好一新商贸城编制了管理手册，明确了“用电管理制度”“冷库安全生产管理规定”等。

3．好一新商贸城的设计单位

成都鸿圣建筑设计有限公司，法人代表：朱洪胜，统一社会信用代码

915101062019463533，工程设计资质证书号：A255006274，建筑行业（建筑工程）乙级资质。

4．好一新商贸城的施工单位

四川华隆建设集团有限公司，法人代表：唐忠剑，统一社会信用代码

9151170077169213X4，建筑工程总承包二级。

5．好一新商贸城的监理单位

四川国正建设管理有限公司，法人代表：郑玉祥，统一社会信用代码

915106002051097473，房屋建筑工程监理甲级。

6．好一新商贸城冷库设计和设备安装单位

好一新商贸城冷库工艺设计和设备安装单位为：达州市杰欣安装有限公司，《营业执照》注册号：511700000007710；法人代表：王新利；营业期限：2007年 04 月 23 日至 2017 年 12 月 31 日；经营范围：机械设备安装、民用水电安装、

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家电产品安装、销售：五金交电产品、建筑材料、家电产品、机电产品及配件（以上经营范围涉及前置许可或审批的需在取得前置许可或审批后，并在有限期内经营），无制冷工艺设计和安装资质，该公司已于 2015 年注销。

（二）好一新商贸城的建设经营情况

1．项目建设情况

2003 年 11 月，中共达州市委办公室印发《关于全力抓好八项重点工作奋力加快达州跨越式发展的通知》（达市委办发〔2003〕73 号），将塔沱农副产品综合批发市场建设列为重点工作内容之一。一期工程已于 2004 年 3 月投入使用（一期Ｎ、Ｐ两栋未建）；同年 10月 22 日，原达州市规建局批复《塔沱农副产品交易市场二期工程选址意见》（2004 建规字 47 号）；同年 12月 24 日，原达州市规建局发放塔沱农副产品综合批发市场（二期）《建设用地规划许可证》（2004-45）。

2005 年 3 月，四川好一新集团以挂牌出让方式取得塔石路 14820.9 ㎡土地，用于塔沱农副产品综合批发市场二期建设，并与一期未建的Ｎ、Ｐ两栋（一期未建的Ｎ、Ｐ两栋剩余用地 7822.6 ㎡）合并规划建设，规划设计总建筑面积 79464㎡，以塔沱市场二期工程名义报批。同年 4 月 20 日，原达州市规建局下发《达州市规建局建设工程项目总平面审查批准书》（未编号）。同年 6月 27 日，原达州市国土资源局发放《建设用地批准书》（达州市〔2005〕国土建字第 13号）。

同年 7 月 20 日，达州市环境保护局下发了《塔沱农副产品综合批发市场二期工程环境影响报告的审批意见》（达市环建函〔2005〕55 号）。同年 8 月 3 日，原达州市规建局批准塔沱农副产品综合批发市场二期工程规划设计，面积45760㎡，并核发该项目《建设工程规划许可证》（编号：2005—34）。同年 10 月 13 日，四川达州市致力建设工程咨询服务部出具《四川省建设工程施工图设计文件审查合格书》（DX05—00）。同年 11 月 8 日，原达州市规建局核发塔沱市场一期Ｎ、Ｐ栋工程《建设工程施工许可证》（编号：513001200511080101），面积 33703.5㎡。同年 11 月 20 日，达州市发展和改革委员会印发了《关于核准<达州市塔沱

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农副产品综合批发市场二期扩建项目可行性研究报告>的通知》（达市发改经贸〔2005〕379 号）。同年 12月 8日，原达州市规建局核发塔沱市场二期工程《建设工程施工许可证》，面积 45760 ㎡（编号：513001200512080101）。

2．好一新商贸城冷库建设及验收情况

2007 年下半年，好一新集团未报原达州市规建局、达州市消防支队等部门批准，将好一新商贸城负一楼鲜果交易区临东面部分区域（面积约 4000 余㎡）改建为冷库。该冷库于 2007 年 6月取得原达州市规建局《建筑工程规划许可证》，同年 7 月取得原达州市规建局《建筑工程施工许可证》，同年 9月与商贸城同步竣工验收。2008 年初，该冷库建成并投入使用。2014 年 12 月，为完善手续，好一新集团出资 7—8 万元，委托大连雪山冷冻设备制造有限公司补充了设备安装、竣工图纸等资料。

3．违法建设情况

2007 年 6 月，好一新集团为解决好一新商贸城违法超面积建设的问题，以塔沱市场二期扩建保鲜库（新增地下冷库）工程名义，向原达州市规建局申请补办了《建设工程规划许可证》和《建筑工程施工许可证》，规划建设面积为 10622㎡。

4．竣工验收情况

2007 年 7 月，好一新商贸城工程竣工，原达州市规建局通过好一新商贸城竣工规划验收，并发放《竣工规划验收合格证》。同年 9月，原达州市规建局对好一新商贸城竣工验收合格并备案。同月，好一新商贸城投入使用。

5．经营场所租赁情况

好一新商贸城总建筑面积 91000 ㎡，对外销售 28313 ㎡，剩余为好一新商贸城公司自己持有，主体为钢混结构。共有 958 户业主、784 户商户（其中 125 户也是业主），16个经营品类，总从业人员 2600 余人，年交易额 40亿元。

（三）好一新商贸城消防审批情况

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2005 年 7 月，达州市消防支队首次办理了塔沱农副产品综合批发市场二期（以下简称塔沱市场二期）建筑工程消防设计审核（申报建筑情况：地上 7 层、地下 1 层，高度为 21.8m，建筑面积为 23500 ㎡），同月 29日出具同意其消防设计的《建筑工程防火设计审核意见书》（达市公消审〔2005〕第 31 号）。2007年 1月，达州市消防支队办理了塔沱市场二期建筑工程消防设计审核变更（申报建筑情况：地上 5 层、地下 1层，高度为 34m，建筑面积为 79352 ㎡），同月 11日出具同意其变更消防设计的《建筑工程防火设计审核意见书》（达市公消审〔2007〕第 2 号）。

2007 年 6 月，达州市消防支队办理了塔沱市场二期工程室内装饰装修消防设计审核（申报建筑情况：地上 5 层、地下 1 层，装修层数为 3层，装修标准层层高为 4.8m，装修面积未填写），同月 4日出具同意其室内装饰装修消防设计的《建筑内部装修防火审核意见书》（达市公消装审〔2007〕第 39 号）。

2007 年 6 月，达州市消防支队办理了塔沱市场二期建筑工程消防验收（申报建筑情况：地上 5 层、地下 1层，高度为 33.6m，建筑面积为 90458 ㎡），同月 29日出具其消防验收合格的《建筑工程消防验收意见书》（达市公消验〔2007〕第 43 号）。消防验收时负一楼还未改建成冷库，且冷库改建成后，也一直没有向消防支队申报过消防设计审核和消防验收。

2007 年 9 月，达州市消防支队进行了四川好一新商贸城（局部）开业前消防安全检查（申报场所情况：建筑面积 17000 ㎡，3 层），同月 20日办理出具了同意开业的《消防安全检查意见书》（达市公检字〔2007〕第 3 号）。

（四）起火建筑基本情况

起火建筑（好一新商贸城）东面长 149.8m，南面长 120.0m，西面长 141.8m，北面长 115.3m，分地下 1 层（负一楼）、地上 5 层，负一楼为仓库和冷库（水果类用），地上 1 层为服装批发市场和小商品门市，2层为日用百货，3层为家用电器商场，4 层为库房，5 层为 KTV，总建筑面积 91000 ㎡，主体为钢混结构。

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起火点（冷库）位于好一新商贸城负一楼南侧出入口东北 30m 处，南北长

1. 76m，东西宽 38.1 米，自南向北依次分割为 1到 7 号库，冷库前方为卸货台，卸货台东西宽 4m，南北长 56.4m。冷库的照明电敷设情况为线路从地上 1 层氨气制冷系统机房内设置的总配电房接入，负1楼电缆桥架在3号冷库内配电房分路，向 7个冷库配电；冷库的动力线敷设情况为线路从地上 1层氨气制冷系统机房内设置的总配电房接入负 1楼 1 号冷库的电缆桥架，电线桥架在 1号冷库向西北侧分路，电线接入 4号冷库和 5 号冷库之间的配电器，并从配电器将线路分配给 7个冷库的制冷机。3 号冷库配电线路敷设情况为，3 号冷库照明配电箱内有两级保护，主电 380V 经漏电断路器（型号为：DZ151LE-100、4901，额定电流 100A，额定剩余动作电流 75mA）引出三相，然后经过空气开关（型号为 DZ47-C40，额定电流 40A）进入库内，其中一相空置、一相（型号为 4mm2）用于库内门口墙插用电、一相（型号为 2.5mm2）用于门口风幕电器、门口照明及库内照明。

（五）行政监管情况

1．政府组织安全检查情况

2017 年 1 月 23 日至 2018 年 6 月 1 日（火灾事故发生时），达州市委副书记、市长郭亨孝，副市长何政、王景弘先后带领市商务局、食品药品监管局、原安全监管局、消防支队等相关部门对塔沱农副产品综合批发市场、好一新商贸城进行过节日供应和食品、消防安全检查。

2017 年 11 月 14 日至 2018 年 6 月 1日，达州市政府副市长、通川区委书记杜海洋，通川区人大主任梅辉太、副主任杨志红，时任通川区常务副区长朱挺、副区长刘翘楚、罗琳先后带领相关部门人员对好一新塔沱批发市场进行安全检查。

2018 年 1 月 18 日至 2018 年 6 月 1 日，时任通川区朝阳办事处塔沱社区党委委员、居委会委员黄光剑到好一新商贸城进行安全检查。

据调查了解，2017 年以来除达州市消防支队和原通川区安全监管局到好一新商贸城负一楼冷库进行过安全检查外，其他部门均没有到好一新商贸城负一楼

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冷库进行过安全检查。

2．政府落实隐患整改情况

2016 年 10 月，省政府办公厅印发的《全省重大火灾隐患和区域性火灾隐患未整改情况通报》（政府工作通报第 85期，以下简称省政府第 85期工作通报）中将好一新商贸片区物流仓储集中区域火灾隐患情况进行了通报。

2017 年 8 月 4 日，时任达州市委常委、常务副市长李天满组织召开会议，专题研究了老城区安全隐患整治工作并形成了达州市人民政府会议纪要（第 75号），明确了整改内容，资金保障和完成时限，明确由市政府副秘书长谭政治牵头督导，通川区、达川区人民政府具体实施，市财政局、市公安局、市消防支队等积极配合，确保 2017 年 10 月底前完成老城区消防安全隐患整改工作，但整改内容未具体涉及到好一新区域火灾隐患整治问题。

2017 年 11 月 13 日，原省政府消安委对达州市人民政府下达《关于进一步加强重大火灾隐患和区域性火灾隐患整治工作的通知》（川消安〔2017〕20 号）；同年 11月 21 日，通川区副区长、公安分局局长何刚组织召开会议，专题研究老城区消防安全隐患整治工作并形成通川区人民政府纪要（第 43期），但整改内容也未具体涉及到好一新区域火灾隐患整治问题；同年 12月 28 日，原省政府消安委针对重大火灾隐患和区域性火灾隐患整改工作对达州市进行了约谈。2018年 1月2日，达州市政府召开了全市重大火灾隐患和区域性火灾隐患整改约谈会；同年 1 月 25 日，通川区政府召开了全区重大火灾隐患及区域性火灾隐患整改工作约谈会，区委副书记、区长张杰，副区长朱挺、何刚，区公安分局副局长李达章以及区监察局、区政府督查室等负责人参加了会议，会议组织传达学习了原省政府消安委“2017·12·28”约谈会议精神、市政府“1·2”火灾约谈会和市政府“1·15”加强消防安全工作紧急会议精神。同日，通川区召开了今冬明春火灾形势分析会及消防安全宣传教育培训工作动员会；同年 2月 6日，原通川区消安委下发《关于印发通川区重大火灾隐患及区域性火灾隐患整治方案的通知》并

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附“好一新商贸城片区区域性火灾隐患整改专项方案”，成立了工作专班，明确督办人员；同年 4月 3日，通川区区长张杰组织召开全区区域性火灾隐患整治工作会议，对全区区域性火灾隐患整治工作提出了工作要求。

经调查了解，各级虽召开过专题会议进行研究部署和工作安排，但始终没有把工作具体落实到省政府第 85期工作通报中涉及的好一新商贸片区物流仓储集中区域火灾隐患整改工作上来，工作专班和督办人员均未开展火灾隐患整改专项工作，致使好一新商贸片区物流仓储区域火灾隐患长期存在。

3．消防部门监督执法情况

2008 年以来，达州市消防支队和通川区消防大队分别将四川一新投资实业有限责任公司（含好一新商贸城和塔沱农副产品综合批发市场）列为消防安全重点单位。好一新商贸城投入使用以来，达州市消防支队、通川区消防大队共对四川一新投资实业有限责任公司（含好一新商贸城）进行了 8次消防监督抽查。在好一新商贸城建设过程中和经营期间，达州市消防支队、通川区消防大队依据《中华人民共和国消防法》，共对其实施过 4 次消防行政处罚，对企业和有关责任人员共处罚款 3.6 万元。自 2016 年 10 月省政府办公厅印发《全省重大火灾隐患和区域性火灾隐患未整改情况通报》后，达州市消防支队、通川区消防大队先后多次向达州市政府、通川区政府提交报告，提出了整治措施和工作建议，明确好一新区域性火灾隐患整改专项方案，推动隐患整改。

4．商务部门安全检查情况

2017 年 9 月 20 日，通川区商务局到好一新商贸城开展安全检查（但没有到负一楼冷库进行安全检查），针对检查发现的问题，下发了安全隐患限期整改通知书（区商安〔2017〕2号），整改后下发了安全隐患撤销回执单。

5．安全监管部门检查情况

2016 年 8 月 4 日，原通川区安全监管局对好一新冷库进行了检查，针对检查中发现的问题，进行了立案调查，对塔沱农副产品综合批发市场处罚 0.5 万元，

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并对该企业进行了安全生产约谈。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2018 年 6 月 1 日下午 17 时 49 分许，朱雪东（好一新商贸城负一楼冷库 3号库租户）到 3号库取货，打开 3 号库门后，朱雪东看到库内有明火并有大量的烟气，于是跑到起火部位（离门口三分之二左右的位置），对该部位香蕉堆垛顶部正在燃烧的香蕉包装纸箱进行处置，先后两次在库外接水进入3号库提水灭火，其间，大约 17时 52 分 17 秒，3号库门口开始有烟气喷出；17时 52 分 21 秒，朱雪东跑离 3 号库；17 时 52 分 28 秒，3 号库门口冒出大量浓烟，随后喷出火焰。

现场工作人员陈娟在办公室看到 3 号库有烟雾冒出，有火窜出，随后开始报警。

（二）救援情况

1．自救互救情况

2018 年 6 月 1 日 17 时 30 分许，好一新商贸城负一楼冷库 3号库内通道北侧香蕉堆垛中部起火，17时 49 分左右，朱雪东将 3号库门打开后，发现库内有大量浓烟且在通道北侧香蕉堆垛中部有明火，于是在 3号库内拿起一个塑料桶先后在门口南侧值班室处和门口北侧消火栓处接水进入库内灭火，第二次进入库内时，内部发生爆燃，朱雪东仓皇逃出，向外呼救；17时 53 分左右，库管员陈娟在办公室发现 3 号库有浓烟和火光冒出，立即拨打了 119 报警电话，库管员马成平立即拨打电话通知冷藏部经理彭军着火情况；彭军让马成平用消火栓进行灭火，但因当时浓烟较大，马成平告诉彭军已无法靠近灭火。随后，彭军立即拨打冷库机房工作人员杨小江电话，告知起火情况；冷库机房工作人员杨小江和彭兴川得知火情后，随即切断了冷库制冷设备和液氨设备电源，并赶赴事发冷库进行灭火；消防控制室值班员曹正波、万正东、杨枭燊通过监控发现 3号库有浓烟冒出，立即携带灭火器材前往处置，但因火势较大，三人未能靠近起火冷库；保安陈仕明和蒲德华在巡逻时发现火情，也试图去灭火，同样因火势发展迅猛未能靠近。

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2．应急救援情况

2018 年 6 月 1 日 17 时 53 分至 18 时 04 分，达州市“119”消防指挥中心先后接到 74通报警电话。达州市消防支队按照四级火警力量调派程序立即调派 9个消防中队、1个小型消防站、1 个企业专职消防队、42辆消防车、168 名消防官兵到场处置。同时报请达州市政府启动重大灾害事故应急处置预案，调动公安、安监、环卫、医疗及矿山、普光、达竹等救援队伍到现场协助开展灭火救援。救援力量到达事故现场后，组织 5个内攻搜救组深入现场内部逐层、逐间搜救疏散被困人员；组织 10余个灭火攻坚组，攻入高温浓烟下的负一楼开展内攻灭火、控制蔓延。

四川省消防总队接报后立即启动跨区域增援机制，先后调集 17个支队、182辆消防车、839 名官兵赶赴现场处置，应急管理部消防局调集重庆市消防救援总队 29辆消防车、254 名官兵赶赴现场支援。增援力量到场后，现场指挥部组织 80余个灭火攻坚组深入建筑内部强攻灭火，通过强攻近战、冷却降温等战术手段阻止火势向建筑周边蔓延。

此次火灾救援工作难度大、持续时间长，主要因好一新商贸城负 1楼火灾荷载大、房间分隔不完全、用户私设夹层为火势蔓延提供了条件。负 1楼为仓库和冷库，层高约 6ｍ，其中冷库建筑面积约 4200ｍ2，仓库和商铺 11000ｍ2，仓库部分被 4ｍ高实体墙和 2ｍ高的铁丝网分隔为 305 个小隔间，所有隔间加装了防盗卷帘门，大部分隔间架设了木制夹层存储货物，且均是易可燃的服装、纺织品等货物。1—7号冷库每一个小库之间的隔墙与梁之间有 0.3ｍ的缝隙，用保温材料填充，其楼板、屋梁及内柱表面铺有保温材料，保温材料由聚苯乙烯泡沫、聚氨酯泡沫以及丙纶等高分子易燃材料组成，其裸露在外参与燃烧的总体量达到了约 500ｍ3。同时，整个商贸大厦的配电线缆架设在铁质桥架上横穿了整个冷库。

3号库发生爆燃后，高温烟气通过隔墙与梁之间的缝隙和电缆桥架向南北两侧突破，引燃整个冷库裸露在外的保温材料，产生了大量可燃的高温烟气，并致

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位于冷库 5号库的魏奎因吸入高温有毒烟气窒息抢救无效死亡。高温烟气从 3号库西墙门洞处突破，通过正对的 149 号商铺东墙上方铁丝网引燃阁楼上的货物。

149 号商铺阁楼内起火后，以热传导、对流、辐射等方式，并通过高温烟气沿地下商铺顶部的铁丝网向负一楼其他区域蔓延，致使整个负一楼迅速大面积燃烧。

负 1楼库房因每个隔间均被卷帘门锁闭，消防救援人员只能逐间进行破拆灭火，耗费了大量时间。长时间的燃烧使整个负 1 楼充满了高温烟气，且不能有效排除室外，烟气沿着建筑内部的竖向井道、电梯（含货梯）、排水管道、伸缩缝等向地上建筑内部蔓延，长时间集聚，直接引燃了地上建筑内部货物，最终导致整栋建筑形成立体全面燃烧，加重了灭火救援的难度，致使火灾持续时间较长。

由于建筑体量大，商铺呈多重“回”字型，结构复杂，内部通道复杂，加之可燃物多、间隔多，必须逐间破拆、翻垛灭火，拉锯式灭火战斗时间长，火灾扑救环境异常恶劣，纵深灭火任务异常艰巨，救援工作艰难推进。由于负一楼火场面积大，内部高温浓烟长时间大量蓄积，通过楼梯走道、出入口等开口部位自然和人工排烟效果十分有限，高温烟气导致冷库和东北方向火势呈现向西边区域快速蔓延的态势。烟气导致火场能见度极差、含氧量极低，消防人员内攻受到极大阻力。现场指挥部根据火情紧急需要，审时度势，充分论证会商后确定破拆楼板和穹顶。由于建筑燃烧时间较长，其内部局部隔墙已出现倒塌、部分楼板变形、钢筋裸露，建筑内局部温度已到 700℃以上，局部出现立体燃烧情况，存在重大安全威胁。6 月 2日深夜，为保证救援人员人身安全，现场救援指挥部及时调整作战部署，灭火行动由内攻转为内攻加外攻，在外围设置水枪阵地和车炮阵地，阻止火势向周围建筑蔓延。6月 4 日 5时许，经现场多次勘察评估，已具备总攻条件，现场指挥部部署各救援队伍于 6时许发起总攻，采取“穿插分割、逐片消灭、上下联动、精准打击、梯次掩护、整体推进”战术，分 8个内攻区域在建筑结构专家的全程指导下，逐间、逐片、逐层消灭火势。6 月 4日 11 时许，明火被扑灭，现场转入清理余火及监护阶段，救援队伍实行分片包干地毯式清理，不间

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断对每个楼层进行全面清理监护，直至余火被彻底扑灭。6 月 6 日 10 时，经多批次余火清理，灭火工作彻底结束。此次灭火行动共疏散群众 1157 人，抢救出 1名被困人员，保护了约 11000ｍ2建筑面积，520 间商铺和毗邻批发市场，最大限度减少了火灾损失和社会影响。

3．伤员救治情况

此次火灾事故共造成 1人受伤，经通川区红十字医院抢救无效死亡（死者：魏奎，男，50岁，5 号冷库租户）。后经通川区公安分局刑侦部门鉴定，魏奎死亡原因系全身广泛性烧伤合并吸入高温气体、烟尘，继而引起急性呼吸道热综合症，导致喉头水肿、气管及双侧支气管堵塞并发窒息死亡。

4．善后处置情况

事故发生后，达州市委、市政府按照国家和省有关工作要求，积极开展善后处置工作。事发当日成立了善后处置工作组，工作组尽最大努力，调集各方资源，组织医疗专家组对受伤人员进行全面救治。涉事企业及时与遇难者家属签订赔偿协议，善后处置工作结束。

三、事故原因及性质

事故调查组依法通过询问了解、资料查阅、现场勘查、视频调阅、专家论证、取样分析、技术鉴定、模拟试验等工作，查明了事故原因，认定了事故性质。

（一）直接原因

1．火灾发生原因

好一新商贸城负1楼冷库3号库内租户朱雪东自行拉接的自西向东第三根铁丝上的照明电源线短路引燃下方的香蕉外包装纸箱。

2．火灾蔓延扩大原因

（1）建筑体量大，商品种类繁多。好一新商贸城建筑面积 9.1 万平方米，分为地下 1层、地上 5 层，建筑内呈“回”字型结构。建筑内储存大量的服装、塑料、电器、家具、摩丝、发胶、杀虫剂、化妆品等易可燃物。

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（2）火灾荷载大，内部结构复杂。负一楼建筑面积约 19000ｍ2，隔间多、内部通道杂乱，且每个隔间均设置了夹层存储货物，货物成垛堆积、种类繁多，使隔间长时间处于阴燃状态，且每个隔间都设置了防盗卷帘门，部分火点隐蔽不易被发现，由阴燃变成明火后向四周蔓延，呈焖窑式燃烧。高温烟气严重影响救援人员视线，水枪射流难以进入货物堆垛内部，加之负一楼地下排水管网较多，射入的水流通过负一楼排水设施排出，无法集水阻燃。

（3）火势发展多变，形成多点蔓延。监控录像显示，17时 52 分许，3号冷库发生猛烈燃烧时，高温烟气及火焰呈“喷射状”迅速向外扩散并引燃周边商铺，在高温和浓烟作用下，火势呈跳跃式发展蔓延，高温烟火快速通过连通的吊顶、内设排水塑料管、伸缩缝等途径横向、竖向蔓延，并相继引发负一楼和楼上多个店铺、仓库着火，呈多点燃烧发展之势，形成立体燃烧，同时产生大量高温、有毒烟气逐渐充满整个建筑物。

（4）消防通道、疏散通道堵塞，未设置防火分隔装置。部分消防通道建规改建为商铺，地面 1 层部分疏散通道违规改建为商铺，负 1 楼冷库与地上商铺未进行防火分隔。

（二）间接原因

1．好一新集团违法建设问题突出，事故隐患长期存在，主体责任不落实，安全管理混乱。

（1）好一新集团超规划红线建设。在建设过程中，未按照原达州市规建局批准的规划和相关设计文件施工。将好一新商贸城东侧向东延伸 10.5 米进行施工。

（2）好一新集团超规模建设。违法超建筑红线建设，增加建筑面积 7445㎡，并增加中庭面积 3177 ㎡（规划时未计算面积），合计增加面积 10622ｍ2。

（3）好一新集团随意更改设计，违法违规占用消防通道改建商铺。将地面一层部分疏散通道违规改建为商铺，共 242 间，面积 2480 余㎡。擅自占用消防

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通道，取消东侧消防车道。

（4）好一新集团违法先建后批。在没有取得相关许可的情况下开工建设，后违法补办手续。以塔沱市场二期扩建保鲜库工程（新增地下冷库）名义，向原达州市规建局申请补办有关手续，增加建筑面积 10622 ㎡。

（5）好一新集团违法将改建地下冷库工程的工艺设计、安装承包给无制冷工艺设计和安装资质的达州市杰欣安装有限公司实施。

（6）好一新集团在市场功能变更后（由农副产品批发变更为小商品批发市场），未对建筑设计、消防设计作相应变更。改建地下冷库工程一直未进行建筑工程防火设计审核和验收，也未办理施工图审查、工程质量安全监督备案和竣工验收。负 1楼东侧原设计为水果交易区（现为冷库）的位置，新增 1489ｍ2，没有重新核算防火分区（原防火分区为 1953ｍ2和 1900ｍ2，均为设计上限）、疏散宽度。竣工图中在相同区域的消防防排烟图、消防报警图、消火栓布置图均为空白图纸。地下室在每个防火分区都应有直通室外的楼梯，东侧建筑沿外墙没有直通室外的疏散楼梯，消防人员难以进入东侧地下室进行灭火。防火设计的缺失成为该区域的事故隐患。

（7）好一新集团安全生产主体责任落实不到位。集团有员工 400 多人，外包服务人员 200 多人，共计超过 600 人，没有设立专业的安全管理机构。好一新商贸城公司（包含商贸城、塔沱市场）从业人员众多，含租户等超过 3000 人，也没有设立专门的安全管理机构；无安全生产责任制、事故隐患排查整改制度等规章制度；安全教育培训、应急演练等工作不到位；安全检查流于形式，对长期存在的事故隐患排查整治不力。

（8）好一新集团安全管理混乱，隐患排查治理不到位。该集团对省政府第 85期工作通报中涉及的好一新商贸片区物流仓储集中区域火灾隐患置若罔闻，致使通报的隐患长期未得到整改。商贸城租户朱雪东安全意识淡薄，违规在冷库内私拉乱接电线，安全检查人员虽有发现但没有采取有效措施进行制止，未从根本

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上彻底消除长期存在的火灾隐患。

2．政府相关部门对违法建设、消防安全等监管责任落实不到位。

（1）规划建设部门：原达州市规建局未认真履行工作职责，违规办理相关手续。好一新集团为解决好一新商贸城违法超面积建设的问题，以塔沱市场二期扩建保鲜库（新增地下冷库）工程名义，向原达州市规建局申请补办《建设工程规划许可证》和《建筑工程施工许可证》，原达州市规建局没有严格按照相关规定予以审核、没有到施工现场进行查勘便补办了《建设工程规划许可证》和《建筑工程施工许可证》；明知好一新商贸城存在违规超面积建设、虚构扩建保鲜库项目、违规改建消防（疏散）通道为商铺等违法行为，未经审核便同意并发放《竣工规划验收合格证》；对好一新商贸城进行现场综合性验收时，未认真对该商贸城建设工程现场逐项检查验收，便同意通过验收并备案。

原达州市城市规划建设管理监察支队履职尽责不到位，巡查不到位，未及时发现并纠正好一新商贸城在建设过程中的违法行为。在好一新商贸城建设过程中，原达州市城市规划建设管理监察支队未发现好一新集团违规超面积建设、违规将消防通道、疏散通道等改建为商铺、违规将负一楼改建冷库等问题。

（2）消防部门：达州市消防支队对好一新商贸城消防安全失管失察，处罚卷宗弄虚作假，审核把关不严。在消防设计审核时对消防设计图纸等资料未认真进行资料审查，在申报资料不齐全的情况下受理了消防验收申请，验收时未发现并指出建筑申报验收面积 90458ｍ2与审核 79352ｍ2面积不一致，未对好一新商贸城申报消防设计与验收面积不一致和将部分消防通道、疏散通道违规改建为商铺等问题提出质疑并予以纠正，违规通过消防验收。没有按照有关规定对好一新商贸城进行开业前消防安全检查，经办人员未到现场检查；对好一新商贸城消防监督执法不到位，指导隐患整改不力。在消防监督检查中没有对该冷库进行认真检查，没有对违规改建冷库的问题提出质疑并纠正，没有及时发现冷库租户私拉乱接电线的重大消防安全隐患并督促整治。

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通川区消防大队对好一新商贸城消防监督执法不到位，督促隐患整改不力，日常监督抽查流于形式，对该商城及冷库存在的重大消防安全隐患没有及时发现；未对消防违法行为依法予以查处，致使该商贸城消防安全隐患长期存在，未得到整改。

（3）商务部门：达州市及通川区商务部门未按照“三个必须”的原则认真履行安全生产行业监管职责，安全监管工作流于形式，发文件多、检查督查少，对辖区内商贸企业存在的火灾隐患整治工作督促指导、检查落实不力。

（4）公安部门：通川区公安分局朝阳派出所未认真履行消防安全监督管理职责，对好一新商贸城消防安全检查不到位，检查流于形式，对好一新商贸城存在的区域性火灾隐患督促整改不力。

通川区公安分局对辖区内消防安全工作领导不力，对好一新商贸城存在的区域性火灾隐患督促整改不到位。

达州市公安局对辖区内存在的区域性火灾隐患整治重视不够，督促检查不力。

（5）安全监管部门：原通川区安全监管局未严格履行属地综合监管职责，对辖区内相关部门和企业消防安全综合监管督促指导不力。

3．属地政府监管责任落实不到位。

（1）通川区朝阳街道办事处履行安全生产“属地管理”责任落实不到位，对辖区内存在的区域性火灾隐患重视不够，督促整改不力；对辖区安全网格员履职情况监督不到位，没有定期开展安全检查，安全检查流于形式，不深入、不细致。

（2）通川区政府履行安全生产领导责任和“属地管理”责任不到位，对辖区内存在的区域性火灾隐患重视不够、督促整改不力；开展消防安全宣传教育广度、深度不够，对政府相关部门消防安全工作履职情况督促不到位。

（3）达州市政府落实安全生产领导责任和属地管理责任不到位，对好一新商贸城长期存在的区域性火灾隐患整治重视不够，安排部署不及时，督促整改不

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力。

（三）事故性质

经调查认定：达州市通川区塔沱市场“6·1”事故是一起重大火灾责任事故。

四、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国消防法》《中华人民共和国建筑法》《中华人民共和国特种设备安全法》《中国共产党纪律处分条例》《中国共产党纪律检查机关案件检查工作条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《消防安全责任制实施办法》等有关法律法规，对达州市通川区塔沱市场“6·1”火灾事故有关责任人和责任单位作出如下处理建议：

（一）追究刑事责任人员

１．朱雪东，好一新商贸城公司塔沱市场冷库租户。在冷库内违规私拉乱接电线，导致火灾事故发生。对本次事故的发生，负有直接责任，涉嫌失火罪。建议移交司法机关依法处理。

2．彭军，好一新商贸城公司塔沱市场冷库经理，负责冷库的建设、经营管理和消防安全工作。未认真履行安全生产管理职责，对从业人员的培训教育不到位，对冷库长期存在的火灾隐患排查整改不到位。对本次事故的发生，负有直接管理责任，涉嫌失火罪。建议移交司法机关依法处理。

3．郝成棋，好一新集团法定代表人、董事长，好一新商贸城公司出资人，实际管理者。未认真履行生产经营单位主要负责人安全生产职责，擅自改变规划，占用消防通道违法建设，违规将冷库的工艺设计、设备安装等交由无制冷工艺设计和设备安装资质的公司实施；未组织进行冷库建筑工程防火设计审核和验收申报；对好一新商贸城长期存在的区域性火灾隐患未进行整改。对本次事故的发生，负有直接领导责任，涉嫌重大事故责任罪。建议移交司法机关依法处理。

4．王静，好一新集团副总经理，分管冷库。未认真履行安全生产管理职责，对冷库长期存在的火灾隐患排查整改不力，对从业人员的培训教育不到位。对本

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次事故的发生，负有重要领导责任，涉嫌重大责任事故罪，现已被达州市公安局通川区分局取保候审。建议移交司法机关依法处理。

5．李忠伟，好一新集团副总经理，具体负责好一新商贸城工程项目建设。

在商贸城项目建设期间，未按照原达州市规建局批准的设计图施工，将好一新商贸城东侧整体向东延伸，超规划红线 10.5 米，违规改变消防通道用途，导致“6·1”火灾过火面积扩大，灾情不能得到有效遏制。对本次事故的发生，负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，现已被达州市公安局通川区分局取保候审。建议移交司法机关依法处理。

6．谯朝辉，好一新商贸城公司塔沱市场部总经理，分管冷库。未认真履行安全生产管理职责，对从业人员的培训教育不到位，对冷库长期存在的火灾隐患排查整改不力，整改不到位。对本次事故的发生，负有领导责任，涉嫌重大责任事故罪，现已被达州市公安局通川区分局取保候审。建议移交司法机关依法处理。

7．吴万彪，好一新商贸城公司塔沱市场经管中心经理，负责安全保卫工作。

未认真履行安全生产管理职责，对从业人员的培训教育不到位，安全检查流于形式，对冷库长期存在的火灾隐患排查整改不力。对本次事故的发生，负有主要管理责任，涉嫌重大责任事故罪，现已被达州市公安局通川区分局取保候审。建议移交司法机关依法处理。

8．吴胜勇，男，中共党员，2014 年 1月在乐山市干休所退休。作为市消防支队时任支队长，对好一新商贸城消防设计审核和验收把关不严，违规审批好一新商贸城《消防验收合格意见书》，对工作人员不正确履行工作职责的情况失察，应负主要领导责任，其行为已涉嫌职务违法犯罪。建议移交司法机关依法处理。

9．罗泽，男，中共党员，2014 年退役（自主择业）。作为市消防支队防火处法制科时任科长，对好一新商贸城消防验收审查流于形式，未发现并纠正该商贸城消防工程与原设计不相符的问题，对好一新商贸城将部分消防（疏散）通道改建为商铺的违法行为予以认可并签字验收合格，应负直接责任，其行为已涉嫌

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职务违法犯罪。建议移交司法机关依法处理。

10．许宏伟，男，中共党员，眉山市公安局工作（现借调在乐山市公安局战训支队工作）。作为市消防支队防火处时任参谋，对好一新商贸城消防验收审查流于形式，未发现并纠正该商贸城消防工程与原设计不相符的问题，对好一新商贸城将部分消防（疏散）通道改建为商铺的违法行为予以认可并签字验收合格，指使并参与伪造虚假消防监督检查记录、笔录，应负直接责任，其行为已涉嫌职务违法犯罪。建议移交司法机关依法处理。

11．王德银，男，中共党员，2018 年 4月退役（自主择业）。作为市消防支队防火处时任参谋，违规审核好一新商贸城消防设计，对好一新商贸城消防验收审查流于形式，未发现并纠正该商贸城消防工程与原设计不相符的问题，对好一新商贸城将部分消防（疏散）通道改建为商铺的违法行为予以认可并签字验收合格，未按规定对好一新商贸城进行开业前消防检查并签字同意其开业，应负直接责任，其行为已涉嫌职务违法犯罪。建议移交司法机关依法处理。

12．林朗，男，2011 年 4月，因受贿罪被判处无期徒刑。作为原市规建局时任局长，明知塔沱市场二期扩建保鲜库工程系好一新集团为解决商贸城违法超建面积而虚构的项目，违法审批并安排和授意原市规建局工作人员违规办理好一新集团塔沱市场二期扩建保鲜库工程《建设工程规划许可证》和《建筑工程施工许可证》，违规审批该项目竣工规划验收，帮助好一新集团取得商贸城《竣工规划验收合格证》，应负主要领导责任，其行为已涉嫌职务违法犯罪。因 2011 年 4月已被判无期徒刑，建议不再追究。

13．史万奎，男，2014 年 2 月退休（享受副县级待遇）。作为原市规建局规划科时任科长（2000 年至 2007 年 9月），明知塔沱市场二期扩建保鲜库工程系好一新集团为解决商贸城违法超建面积而虚构的项目，违规审核该项目规划手续，签字补办《建设工程规划许可证》，并违规办理该项目规划验收，帮助好一新集团取得商贸城《竣工规划验收合格证》，应负直接责任，其行为已涉嫌职务

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违法犯罪。建议移交司法机关依法处理。

14．邓有国，男，2015 年 7 月，因受贿罪被判处 4 年缓刑。作为原市规建局规划科时任副科长，违规审核好一新集团塔沱市场二期扩建保鲜库工程规划手续，签字补办《建设工程规划许可证》，并违规办理该项目规划验收，帮助好一新集团取得商贸城《竣工规划验收合格证》，应负直接责任，其行为已涉嫌职务违法犯罪。建议移交司法机关依法处理。

15．王群，男，2012 年 3月至今，在达州市城市管理行政执法局工作。作为原市规建局规划科工作人员，明知塔沱市场二期扩建保鲜库工程系好一新集团为解决商贸城违法超建面积而虚构的项目，篡改该项目总平面图审核时间，违规审核该项目规划手续，签字补办《建设工程规划许可证》，并违规办理该项目规划验收，帮助好一新集团取得商贸城《竣工规划验收合格证》，应负直接责任，其行为已涉嫌职务违法犯罪。建议移交司法机关依法处理。

以上人员党纪政务处分依据相关规定进行处理。

（二）给予党纪、政务和组织处理人员

1．王景弘，男，中共党员，2016 年 10 月至今，任达州市政府副市长、市公安局局长。作为市公安局局长、原市消防安全委员会主任，落实上级部门关于消防工作的安排部署不到位，督促市级相关单位监管本行业消防安全，以及下级公安机关和消防部门履行消防安全监督管理职责不力，应负主要领导责任。建议给予谈话诫勉。

2．杜海洋，男，中共党员，2016 年 10 月至今，任达州市政府副市长、通川区委书记。对通川区重点安全隐患存在失察问题，督促政府及消防部门对重大火灾隐患的整改不力，应负主要领导责任。建议给予谈话诫勉。

3．张杰，男，中共党员，2016 年 8月至今，任通川区委副书记、区长。对辖区内消防安全工作领导不力，督促开展消防安全监督检查和消防安全隐患整改力度不够，应负主要领导责任。建议给予谈话诫勉。

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4．刘江，男，中共党员，2016 年 8 月至今，任通川区委常委、区总工会主席（联系商贸、物流工作）。对消防安全重视不够、督促所联系行业部门履行消防安全监管职责不到位，应负重要领导责任。建议给予书面诫勉。

5．何刚，男，中共党员，2017 年 9 月至今，任通川区政府副区长、区公安局局长。作为区公安局局长、原区消安委主任，对辖区内消防安全工作领导不力，对消防安全工作宣传教育不够，对区内消防机构履行消防安全工作职责督促、监管不到位，对所辖派出所履行消防安全监督检查职责监管督促不到位，应负主要领导责任。建议给予书面诫勉。

6．罗琳，女，中共党员，2016 年 8 月至今，任通川区政府副区长（分管商务局）、好一新商贸城片区区域性火灾隐患整改专项行动挂包领导。对相关部门消防安全履职情况督促、监管不到位，督促好一新商贸城消防安全隐患排查整改不力，应负直接责任。建议给予政务警告。

7．苟凤林，男，中共党员，2017 年 7月至今，任市消防支队支队长。对辖区消防安全工作领导不力，组织对好一新商贸城消防安全监督检查不到位，未及时发现冷库租户私拉乱接电线等重大消防安全隐患并督促整改，应负主要领导责任。建议给予政务警告。

8．郑生权，男，中共党员，2017 年 7月至今，任市消防支队副支队长。未按规定组织到好一新商贸城开展消防安全监督检查，未及时发现冷库租户私拉乱接电线等重大消防安全隐患并督促整改，对事发建筑的消防管理人员不正确履行职责的情况失察，应负直接责任。建议给予政务记过。

9．杨栩，男，中共党员，2016 年 7 月至今，任市消防支队防火处处长。对辖区内消防安全监督、指导不力，未按规定组织到好一新商贸城开展消防安全监督检查，未及时发现冷库租户私拉乱接电线等重大消防安全隐患并督促整改，对事发建筑的消防管理人员不正确履行职责的情况失察，应负直接责任。建议给予政务记过。

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10．邓文强，男，中共党员，2013 年 12 月退役（自主择业）。作为市消防支队防火处时任处长（2006 年 4月至 2008 年 4 月），未按规定对好一新商贸城消防设计申报审核把关，对好一新商贸城违法将部分消防（疏散）通道改建为商铺监管不到位，未发现并纠正将地下层部分区域改建冷库且未提请防火设计审核和消防验收的行为，对防火处工作人员违规经办好一新商贸城消防设计审核、验收和伪造消防监督检查记录、笔录等不正确履职行为失察，应负直接责任。建议给予党内警告。

11．吴胜才，男，中共党员，2009 年 2月退役（自主择业）。作为市消防支队防火处时任处长（2008 年 4月至 2009 年 2 月），未按规定对好一新商贸城开展消防安全监督检查，未发现并纠正好一新商贸城违法将部分消防（疏散）通道改建为商铺、将地下 1 层部分区域改建为冷库且未提请防火设计审核和消防验收等问题，应负直接责任。建议给予党内警告。

12．陈发剑，男，中共党员，2012 年 6月至今，任通川区消防大队参谋。

作为市消防支队防火处时任参谋，未到好一新商贸城开展消防监督检查，伪造消防监督检查记录、笔录，应负直接责任。建议给予政务记过。

13．冉丹，男，中共党员，2014 年 5 月至今，任市消防支队后勤处长。作为市消防支队防火处时任参谋，违规受理好一新商贸城消防验收申请，未按规定对好一新商贸城进行开业前消防检查并签字同意其开业，应负直接责任。建议给予政务记大过。

14．殷凤麒，男，中共党员，2017 年 7月至今，任市消防支队防火处审核验收科科长（好一新商贸城片区消防安全责任人）。对辖区内消防安全监督检查不力，于 2017 年 10 月未对检查发现好一新商贸城存在的安全隐患要求限期责令改正、未对该消防违法行为予以查处、未对存在的安全隐患进行复查并督促整改，对事发建筑的消防管理人员不正确履行职责的情况失察，应负直接责任。建议给予政务记大过。

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15．潘潇，男，中共党员，2014 年 6 月至今，任市消防支队防火处参谋。

2017 年 10 月，未对检查发现好一新商贸城存在的安全隐患要求限期责令改正、未对该消防违法行为予以查处、未对存在的安全隐患进行复查并督促整改，应负直接责任。建议给予政务警告。

16．邓一明，男，中共党员，2019 年 1月至今，任市委副秘书长。作为市商务局时任党组书记、局长，对市商务局履行消防安全管理工作职责领导不力，对商务厅关于督促好一新商贸城片区消防安全隐患整改工作落实不到位，督促通川区商务局落实消防安全监督检查和安全隐患整改工作不力，应负重要领导责任。

建议给予谈话诫勉。

17．李达章，男，中共党员，2016 年 5月至今，任通川区公安局副局长。

作为区公安局副局长、原区消安委副主任，对辖区内消防安全指导不力，对辖区内消防安全隐患排查整改工作督促、监管不到位，未到好一新塔沱市场开展过消防安全监督检查，应负直接责任。建议给予政务警告。

18．张禹，男，中共党员，2017 年 4 月至今，任通川区公安分局朝阳派出所副所长（分管消防安全）。对辖区内消防安全工作履职不到位，检查流于形式，对好一新片区民警履职情况监管不力，应负直接责任。建议给予政务警告。

19．何怀良，男，中共党员，2015 年 2月至今，任达州市城乡规划局党组书记、局长。作为原市规建局时任副局长，在好一新集团以虚构“保鲜库”名义申请补办超建面积手续时，未做全面了解，便签字同意报局长审批，应负领导责任。建议批评教育。

20．熊仁建，男，中共党员，2013 年 8月退休。作为原市规建局建管科时任副科长，牵头组织对好一新商贸城进行综合性竣工验收时，未认真进行现场检查复验，签字同意通过该项目竣工验收并备案，应负直接责任。建议留党察看。

21．王和勇，男，中共党员，达州市城管执法直属二大队支部副书记、达州市扬尘治理办公室副主任。作为原市规建监察支队三大队时任队长（2005 年底至

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2006 年 10 月），对好一新商贸城建设施工现场检查不认真，未及时发现并纠正好一新集团违法超面积建设、违法将消防（疏散）通道改建为商铺等问题，应负直接责任。建议政务记过。

22．孙再华，男，中共党员，2014 年 4月至今，在达州市规划建设监察支队工作。作为原市规建监察支队三大队时任队长（2006 年 10 月至 2008 年 12 月），未对好一新商贸城建设施工现场进行检查，未发现并纠正好一新集团违法超面积建设、违法将消防（疏散）通道改建为商铺、违法将地下 1 层部分区域改建冷库等问题，应负直接责任。建议政务记大过。

23．谯立，男，中共党员，2017 年 9 月至今，任通川区商务局党委书记、局长。对通川区商务局消防安全工作领导不力，对好一新商贸城消防安全管理工作指导、督促不力，对市商务局关于督促好一新商贸城片区消防安全隐患整改工作落实不到位，督促好一新商贸城安全隐患整改工作不力，对本部门及其工作人员履行消防安全职责监管不力，应负直接责任。建议政务记过。

24．杨冬，男，中共党员，2014 年 10 月至今，任通川区商务局党委委员、工会主席（分管安全）。对辖区内商贸企业消防安全管理工作指导、督促不力，督促好一新商贸城安全隐患整改工作不力，安排临聘人员开展安全检查工作，对好一新商贸城消防安全检查流于形式，未及时发现并纠正冷库存在的消防安全隐患，应负直接责任。建议政务记大过。

25．向松，男，2012 年 9月至今，任通川区商务局办公室主任（负责安全工作）。对辖区内商贸企业消防安全宣传和管理不到位，对好一新商贸城消防安全管理工作指导、督促不力，督促好一新商贸城安全隐患整改工作不力，安排临聘人员开展安全检查工作，未按规定组织开展安全隐患排查整治工作，对好一新商贸城消防安全检查流于形式，未及时发现并纠正冷库存在的消防安全隐患，应负直接责任。建议政务记大过。

26．王中明，男，中共党员，2015 年 3月至今，任原通川区安全监管局党

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组书记、局长。对原通川区安全监管局履行安全生产综合监督管理职责领导不力，组织实施安全生产综合和专项督查不力，对好一新商贸城安全检查中发现的问题处理不当并督促整改不力，对工作人员履职情况监管不力，应负直接责任。建议政务警告。

27．邓勇春，男，中共党员，2016 年 7月至今，任通川区消防大队大队长。

对通川区消防大队履行消防安全监督管理职责领导不力，对好一新商贸城存在的消防安全隐患督促整改不到位，应负直接责任。建议政务记过。

28．段庆年，男，中共党员，2015 年 7月至今，任通川区消防大队参谋。

对好一新商贸城开展消防安全监督检查流于形式，对事发地长期存在的消防安全隐患检查不到位，对好一新商贸城消防管理人员未认真履职的情况失察，应负直接责任。建议政务记大过。

29．罗浩仁，男，中共党员，2018 年 12 月，转业到市残联，任机关支部书记。作为通川区消防大队时任参谋，对好一新商贸城开展消防安全监督检查流于形式，对事发地长期存在的消防安全隐患检查不到位，对好一新商贸城消防管理人员未认真履职的情况失察，应负直接责任。建议党内警告。

30．任龙，男，中共党员，2019 年 3月至今，任宣汉县委常委、组织部长。

作为通川区朝办党工委时任书记，对辖区内消防安全工作领导不力，督促履行消防安全监督管理职责不到位，应负直接责任。建议党内警告。

31．周其奎，男，中共党员，2016 年 9月至今，任通川区朝办党工委副书记、主任、安委会主任。对辖区内消防安全工作领导不力，对辖区内消防安全监督管理职责落实不力，召开安全会议流于形式，对辖区消防安全网格化管理不到位，督促开展消防安全监督检查和隐患排查整改不力，应负直接责任。建议政务记过。

32．李洪平，男，中共党员，2016 年 5月至今，任通川区朝办党工委委员、组织委员（分管安全工作）。对辖区内消防安全隐患排查不彻底，对好一新商贸

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城消防隐患整治不到位，指使安办主任杨全向火灾事故调查组提供虚假安全检查记录，应负直接责任。建议政务记大过。

33．杨全，男，中共党员，2002 年 12 月至今，任通川区朝办纪工委委员、安办主任。未按照规定开展消防安全监督检查，对辖区内消防安全隐患排查工作不到位，未及时发现该商贸城冷库租房私拉乱接电线等重大消防安全隐患并督促整改，向火灾事故调查组提供虚假安全检查记录，应负直接责任。建议政务记大过并免职。

（三）给予行政处罚的人员

1．李光田，好一新商贸城公司总经理，负责好一新商贸城的日常安全管理工作。未认真履行安全生产管理职责，对从业人员的培训教育不到位；未按照国家相关规定建立健全安全管理机构和安全生产管理相关制度；对商贸城长期存在的区域性火灾隐患整改不力。对本次事故的发生，负有重要管理责任，依据《安全生产法》有关规定，建议由应急监管部门给予行政处罚。

2．魏俊，好一新商贸城公司经管中心经理，负责商贸城日常安全管理工作。

未认真履行安全生产管理职责，对从业人员的培训教育不到位，对商贸城长期存在的区域性火灾隐患整改不力。对本次事故的发生，负有管理责任，依据《安全生产法》有关规定，建议由应急管理部门给予行政处罚。

3．万正东，好一新商贸城公司安保部保安兼消防主管。未认真履行安全生产管理职责，对商贸城长期存在的火灾隐患排查不到位，整治不力。对本次事故的发生，负有管理责任。依据《安全生产法》有关规定，建议由应急管理部门给予行政处罚。

4．王新利，原达州市杰欣安装有限公司法人代表。非法承包冷库设计和安装工程，建议由市场监管部门依照《特种设备法》给予行政处罚。

（四）给予行政处罚的单位

1．好一新集团。未按照国家法律法规的规定建立健全安全管理机构和安全

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生产规章制度；擅自改变规划，违法建设，未按照原市规建局批准的设计图组织施工，将消防通道、疏散通道违法改建为商铺；未经原市规建局和市消防支队审批，将好一新商贸城负一楼鲜果交易区临东面部分区域改建为冷库，将冷冻工艺设计、设备安装等交由无相关资质的单位实施；未按照有关规定对负一楼冷库防火设计办理审批和验收手续；对商贸城存在的区域性火灾隐患整治不力。依据《安全生产法》第一百零九条的规定，建议由应急管理部门给予行政处罚。同时，对好一新集团存在的未批先建、擅自修改施工图纸、超规划红线和超规模建设等违法行为建议由住房和城乡建设部门另案查处。

2．好一新商贸城公司。未按照国家有关法律法规的规定建立健全安全管理机构和安全生产管理相关制度；对市场内经营从业人员安全培训教育不到位；规章制度执行不严格，安全管理混乱，安全检查流于形式，对朱雪东等租户违规在冷库私拉乱接电线违规行为处置措施不力，导致本次事故发生。依据《安全生产法》第一百零九条的规定，建议由应急管理部门给予行政处罚。

3．达州市杰欣安装有限公司。不具备制冷工艺设计和设备安装资质，违规承接好一新商贸城公司冷库冷冻工艺设计及设备安装工程，鉴于公司已于 2015年 7月注销，建议不予处罚。

【2017年】

——年度火灾警示档案——

〔图〕2017\n

警钟长鸣

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天津市河西区君谊大厦 1 号楼“12·1”重大火灾事故

2017 年 12 月 1日 3 时 53 分，位于河西区友谊路 35号的君谊大厦 1 号楼泰禾“金尊府”项目发生一起重大火灾事故。共造成 10人死亡，5人受伤，过火面积约 300 平方米，直接经济损失（不含事故罚款）约 2516.6 万元。

一、基本情况

（一）起火建筑基本情况

起火建筑君谊大厦 1 号楼泰禾“金尊府”，位于天津市河西区友谊路 35号，总计 38 层，含地下 3层、地上 35层，建筑高度 137.65 米，总建筑面积 39925.2平方米。

君谊大厦由 1 号楼（B座）和 2 号楼（A座）组成，由天津市建工集团房地产发展有限公司开发建设，2006 年 1月 27 日初次办理《建设工程规划许可证》，建设项目名称为“君谊公寓”；2007 年 1月，盛捷友谊（天津）置业有限公司整体购买 1 号楼地上 5 至 35 层的 297 套房产等资产，建筑面积 31030.97 平方米，其他楼层房产仍由天津市建工集团房地产发展有限公司自持。2007 年 12 月，天津隆榕置业有限公司购买了 2 号楼，并将其命名为“城市大厦”，一直沿用至今。

天津市建工集团房地产发展有限公司以“君谊大厦”工程的名义进行建筑工程消防验收申报，并通过天津市公安消防局整体验收合格，于 2009 年 2月 24 日取得《关于君谊大厦消防验收合格的意见》（津公消验字〔2009〕0013-1 号）。

2009 年 3 月 10 日，君谊公寓完成建设工程整体竣工验收备案，2009 年 7 月，《建设工程规划许可证》中建设项目名称变更为“君谊大厦”。盛捷友谊（天津）置业有限公司在开业前，申报其拥有部分开业前消防安全检查，经河西区公安消防支队检查合格，并于 2009 年 12 月 16 日下达《公共聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》（西公消安检许字〔2009〕第 046 号）。

2017 年 8 月 22 日，天津泰禾锦辉置业有限公司从盛捷友谊（天津）置业有

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限公司购买了君谊大厦 1号楼地上 5 至 35 层的 297 套房产等资产，并将楼盘项目命名为泰禾“金尊府”，楼层标称调整为 39层（无 13、14、24、34 层）。

（二）对起火建筑物（盛捷友谊（天津）置业有限公司所持部分）的消防监督检查情况

盛捷友谊（天津）置业有限公司所持的君谊大厦开业后称为天津盛捷友谊服务公寓，2017 年已签订《消防安全工作承诺书》《消防安全责任书》，上交“落实主体责任自查清单”等。

2017 年 6 月 29 日、9月 4日和 10 月 16 日，河西区公安消防支队对天津盛捷友谊服务公寓进行执法检查 3次，每次下发《责令限期改正通知书》和《责令立即改正通知书》各 1 份。

2017 年 7 月，河西区公安消防支队在天津盛捷友谊服务公寓五层对全运会火炬传递沿线各高层建筑负责人开展消防安全培训并针对高层建筑消防安全管理工作进行了部署，同时进行了演练观摩。

2017 年 8 月 29 日，河西区公安消防支队约谈了天津盛捷友谊服务公寓等高危单位，对全运会、党的十九大期间消防安全工作提出要求。

2017 年 10 月初，河西区公安消防支队在天津盛捷友谊服务公寓五楼会议室针对两座大厦的消防安全管理工作，对该公寓、君谊大厦 2 号楼负责人及天津泰禾锦辉置业有限公司项目现场负责人提出要求。

（三）项目施工基本情况

从 2017 年 9月 17 日开始，天津泰禾锦辉置业有限公司先后将泰禾“金尊府”1层大堂及门头，5 层会所，21层一套 A 户型样板间，38层售楼处，39层 B、C户型各一套样板间等部位原精装修拆除和重装、共享空间拆除及加固、消防工程及空调工程改造、室外园林景观等施工作业发包给北京核新伟鸿建设工程股份有限公司等施工单位进行施工。开工前天津泰禾锦辉置业有限公司未依照《建筑工程施工许可管理办法》的规定，申请领取施工许可证。

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该工程属于进行消防设计备案的建设工程。9 月 30 日，天津泰禾锦辉置业有限公司向河西区公安消防支队申报了第 34层局部、35 层局部（34 层和 35 层即标称的 38层和 39 层）装修工程消防设计文件备案，取得《建设工程消防设计备案凭证》（西公消设备字〔2017〕第 0229 号）。

按照《建设工程消防监督管理规定》（公安部第 119 号令）“公安机关消防机构应当在已经备案的消防设计、竣工验收工程中，随机确定检查对象并向社会公告。对确定为检查对象的，公安机关消防机构应当在二十日内按照消防法规和国家工程建设消防技术标准完成图纸检查”的相关规定，该工程被随机确定为检查对象，并由河西区公安消防支队按照规定完成图纸检查。

经图纸检查，10月 20 日，河西区公安消防支队向天津泰禾锦辉置业有限公司下达《建设工程消防设计备案检查不合格通知书》（西公消设查〔2017〕0052号），该通知书载明：该工程的消防设计不合格，主要存在以下问题：安全出口未分散布置，应明确防排烟系统、消防救援窗的设计符合《建筑设计防火规范》（GB50016-2014）的规定，应明确各部位装修材料的燃烧性能等级设计符合《建筑内部装修防火规范》（GB50222-95，2001 年版）的规定。

10月 24 日，天津泰禾锦辉置业有限公司补齐相关材料后重新申报，并取得《建设工程消防设计备案凭证》（西公消设备字〔2017〕第 0242 号）。经复查，11月 3日，河西区公安消防支队向天津泰禾锦辉置业有限公司下达《建设工程消防设计备案复查意见书》（西公消设复字〔2017〕0062 号），该复查意见书载明：存在问题均予以整改，该工程消防设计复查合格。

（四）相关单位基本情况

1. 建设单位

天津泰禾锦辉置业有限公司（以下简称：泰禾锦辉公司），成立于 2017 年 5月 3 日，为天津泰禾鸿运有限公司（北京泰禾置业有限公司全资子公司，2017年 6月 8 日工商登记变更为天津泰禾鸿运集团有限公司）全资子公司，法定代表

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人：余敦成，注册资本：3000 万元人民币，注册地址：天津市河西区大沽南路恒华大厦 1-1909-2，经营范围：房地产开发项目筹建等。隶属于天津泰禾鸿运集团有限公司。

1. 主要施工单位

（1）北京百合建业建筑工程有限公司（以下简称：百合公司）：承接楼盘样板间精装修工程，9月 25 日进场施工。

（2）陆国春秋（北京）家具有限公司：承包百合公司承接楼盘样板间精装修工程中的木制品制造和安装部分的施工，11月 10 日进场施工。

（3）北京星河园林景观工程有限公司（以下简称：星河公司）：承接样板间园林景观工程，9 月 30 日进场施工。

（4）中际三立装饰集团有限公司北京第五分公司（以下简称：三立公司）：承包星河公司承接的样板间园林景观工程中铁艺工程部分，10月 26 日进场施工。

（5）北京核新伟鸿建设工程股份有限公司：承接拆除分包工程（负责拆除君谊大厦 1号楼泰禾“金尊府”38与 39 层之间楼板），9 月 17 日进场施工，10月 13 日施工人员离场。

（6）天津市祥捷机电工程有限公司：承接样板间消防分包工程，10月 3 日进场施工，10月 14 日施工人员离场。

以上施工人员均由泰禾锦辉公司安排入住君谊大厦 1号楼内。

（五）起火建筑物住宿情况和伤亡人员情况

事发当晚，君谊大厦 1号楼共有 12层（不包括地下 3层）存在人员住宿情况，总计 139 人。其中 38 层 7 人，均为星河公司人员；

39层 19 人，分别是百合公司 8人、星河公司 2 人、三立公司 8 人、另 1人为三立公司人员之友。其他人员分别居住在 5至 37 层。

二、事故经过及灭火救援情况

2017 年 9 月 17 日开始，泰禾锦辉公司先后安排北京核新伟鸿建设工程股份

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有限公司等施工单位在君谊大厦 1 号楼住宿。10月 14 日消防设施施工完成后，天津市祥捷机电工程有限公司提示泰禾锦辉公司加压试水，但泰禾锦辉公司未予理睬。楼内消防水箱始终没有注水。

11月 30 日，位于大厦 38、39 层的售楼处、样板间进入开盘前准备阶段，泰禾锦辉公司安排有关人员进行家具安装摆放和楼内清理保洁。18时 31 分至 19时 38 分，负责该项目销售案场日常清理保洁服务工作的上海至诚环境服务有限公司北京分公司保洁员万良萍、隗三保等 2 人多次将木板、木条、瓦楞纸、聚苯乙烯泡沫板、珍珠棉等可燃物质放到 38层消防电梯前室内。根据位于 38层电梯间监控探头的监控视频显示，22时 29 分售楼处玻璃门关闭前后，百合公司员工邵凤根，陆国春秋（北京）家具有限公司员工张永照、陈聚友等 3人先后到 38层消防电梯前室内吸烟。

12月 1 日 3时 55 分，38 层消防电梯前室感烟探测器首次报警；3时 56 分，38 层北楼梯间、南侧走道、楼梯前室，39层南楼梯间、电梯前室、楼梯前室、南侧走道等部位烟感探测器火警后续报警；3 时 57 分，38 层电梯前室、弱电井，39层布草间、消防电梯前室、南强电井，顶层南楼梯间等部位烟感探测器火警后续报警；3时 58 分，

38 层南楼梯间烟感探测器火警后续报警；4时 1 分，37 层弱电井烟感探测器火警后续报警。

4时许，居住在起火建筑 3907 室的星河公司技术员刘银起床后闻到烟味，便打开房间入户门，发现外面烟很大，便用手机拨打“119”火警电话报警。4时 01 分 40 秒，市消防总队 119 作战指挥中心接到报警电话后，立即调派辖区中队、增援中队等 12个中队，34 辆消防车以及 170 余名消防官兵赶赴现场。经全体参战官兵的顽强奋战，从君谊大厦 1号楼泰禾“金尊府”38、39 层搜救被困人员 26人，6时 40 分大火全部扑灭。

三、人员伤亡情况

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此次重大火灾事故共造成 10人死亡（其中三立公司员工 8 人、百合公司员工 1人、另 1 人系本次身故三立公司员工的朋友），5 人受伤（均系百合公司人员）。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

事故调查组根据有关专家现场勘验、视频分析、现场实验、技术鉴定结果，经综合分析认定：烟蒂等遗留火源引燃君谊大厦 1号楼的泰禾“金尊府”项目 38层消防电梯前室内存放的可燃物是造成事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1. 泰禾锦辉公司

未认真履行建设工程施工管理和消防安全主体责任。一是违反《建筑工程施工许可管理办法》的规定，开工建设前，未取得施工许可证擅自组织施工；二是违反《天津市消防条例》等规定，在未竣工的建筑物内安排施工人员集体住宿；三是违反《天津市房屋安全使用管理条例》的规定，未办理房屋安全鉴定手续，擅自委托施工单位拆除 38层至 39 层之间楼板，形成共享空间；四是违反《中华人民共和国消防法》的规定，擅自要求消防施工单位拆改楼内消防设施、排放楼内消防水箱内的消防用水，致使消防设施失效。

1. 河西区人民政府

贯彻落实市委市政府部署要求不到位，对消防安全隐患排查工作督促指导不到位，组织开展安全检查、督促整改事故隐患不到位，组织开展消防安全隐患排查工作不严不细，未能有效排查、整改事故隐患，对辖区消防安全隐患失察、失管；未组织开展对辖区内在施建设工程合同备案即“未取得施工许可证擅自进行施工”的检查，使企业“无证施工”情况持续存在；履行房屋安全使用行政管理职责不到位，对君谊大厦 1号楼作为已建成交付使用房屋在实施装修过程中拆除 38与 39 层之间楼板并破坏公用设施、设备等违法行为未采取责令立即停止施工

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等措施。

1. 友谊路街办事处

贯彻落实区委区政府部署要求不到位，在消防安全大排查工作中存在履职不到位、火灾隐患排查整治不力问题；对事故单位排查零隐患上报；对市民反映的消防安全隐患整改情况监管及后续跟进、督察检查不到位，也未按相关要求向有关职能部门反映和转办；对泰禾锦辉公司未按规定委托房屋安全鉴定机构进行鉴定的违法行为失察。

1. 公安消防部门

对完成设计检查备案项目的后期施工情况失察失管，致使事故单位施工过程中电梯间堆放杂物、施工现场人员住宿、消防自动喷淋设施损坏等违法行为持续存在；未严格按照公安部《消防监督检查规定》的有关规定实行双人执法。

1. 市建设行政主管部门

没有落实新建、改建、扩建工程项目报建备案和项目施工许可管理责任，未组织开展相关检查，对未报建备案和无证施工行为失管；未对该外地进津建筑业企业施工经营资质进行审验及专项检查，未履行外地施工企业安全生产监督管理职责；落实《天津市建设工程文明施工管理规定》不到位，未及时排除君谊大厦 1号楼装修施工人员在施工地住宿的隐患。

1. 市国土房管部门

未按规定部署开展房屋安全管理工作，导致河西区房管局对本职工作职责认识不到位，对建设单位违规拆改房屋结构的违法行为查处不力；指导、监督河西区房管局配合街道开展房屋安全管理工作不到位。

（三）事故性质

经调查认定，天津市河西区君谊大厦 1号楼“12·1”重大火灾事故是一起责任事故。

五、对事故有关责任单位及人员的处理建议

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（一）司法机关处理的有关责任人

1. 林暾，泰禾锦辉公司总经理，涉嫌重大责任事故罪，于 2017 年 12 月 16日被公安机关执行逮捕。

1. 王琛，泰禾锦辉公司机电经理，涉嫌重大责任事故罪，于 2017 年 12 月 16 日被公安机关执行逮捕。

1. 白金玉，泰禾锦辉公司君谊大厦项目工程部水暖工程师，涉嫌重大责任事故罪，于 2017 年 12 月 16 日被公安机关执行逮捕。

1. 张兵，泰禾锦辉公司工程总监，涉嫌重大责任事故罪，于 2017 年 12 月 16 日被公安机关执行逮捕。

1. 张玖，星河公司天津分公司项目经理，涉嫌重大责任事故罪，于 2017 年 12 月 16 日被公安机关执行逮捕。

1. 左凌，北京中际三立装饰公司现场施工负责人，涉嫌重大责任事故罪，于 2017 年 12 月 16 日被公安机关执行逮捕。

1. 王付成，百合公司君谊大厦项目工程施工队负责人，涉嫌重大责任事故罪，于 2017 年 12 月 16 日被公安机关执行逮捕。

1. 李志民，天津市祥捷机电工程有限公司天津市河西区君谊大厦消防管道改造施工工人，涉嫌重大责任事故罪，于 2017 年 12 月 16 日被公安机关执行逮捕。

1. 于扬，泰禾锦辉公司副总经理，涉嫌重大责任事故罪，于 2017 年 12 月 17 日被公安机关取保候审。

1. 王旭东，泰禾锦辉公司君谊大厦项目精装工程师，涉嫌重大责任事故罪，于 2017 年 12 月 17 日被公安机关取保候审。

1. 步贺源，泰禾锦辉公司君谊大厦项目室外装修负责人，涉嫌重大责任事故罪，于 2017 年 12 月 17 日被公安机关取保候审。

1. 李阳春，星河公司天津分公司负责人，涉嫌重大责任事故罪，于 2017年 12 月 17 日被公安机关取保候审。

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1. 万良萍，上海至诚环境服务有限公司北京分公司保洁员，涉嫌重大责任事故罪，于 2017 年 12 月 17 日被公安机关取保候审。

1. 隗三保，上海至诚环境服务有限公司北京分公司保洁员，涉嫌重大责任事故罪，于 2017 年 12 月 17 日被公安机关取保候审。

1. 邵凤根，百合公司员工，涉嫌失火罪，于 2017 年 12 月 17 日被公安机关取保候审。

1. 张永照，陆国春秋（北京）家具有限公司员工，涉嫌失火罪，于 2017年 12 月 17 日被公安机关取保候审。

1. 陈聚友，陆国春秋（北京）家具有限公司员工，涉嫌失火罪，于 2017年 12 月 17 日被公安机关取保候审。

（二）建议给予党政纪处理的责任人员

1. 高鹏，河西区政府副区长，分管建委、房管、街道工作。组织开展安全检查、督促整改事故隐患不到位，组织开展消防安全隐患排查工作不严不细，未能有效排查、整改事故隐患，致使“12·1”重大火灾事故损失严重，影响恶劣，对事故发生负有领导责任，建议给予党内严重警告处分，免去现职。

1. 郭寅，河西区友谊路街道党工委书记，负责街党工委全面工作。作为友谊路街道党工委书记，贯彻落实区委区政府部署要求不到位，未严格落实“党政同责、一岗双责”，在消防安全大排查工作中履职不力，对事故发生负有领导责任，建议给予撤销党内职务处分。

1. 郑从贵，河西区友谊路街道工委副书记、办事处主任，主持街办事处全面工作。在消防安全大排查工作中，履行本辖区消防工作第一责任人职责不力，对事故发生负有领导责任，建议给予撤销党内职务，行政撤职处分。

1. 刘金玲，河西区友谊路街道办事处副主任，分管消防安全工作。在消防安全大排查工作中，存在履职不到位、火灾隐患排查整治不力问题；对 2017 年 9月收到关于君谊大厦消防隐患信访举报的整改情况监管及后续跟进、督察检查不

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到位，未能及时将消防隐患上报公安消防部门，对事故发生负有领导责任，建议给予行政撤职处分。

1. 毛怀志，河西区友谊路街道武装部部长，代管综合执法大队。具体负责街道综合执法大队组织人事和内部管理工作，不具体分管业务。因其接到过隐患报告，但未及时向上级汇报，对事故发生负有责任，建议给予行政记大过处分。

1. 陈旭，河西区友谊路街社会事务管理科副科长，负责消防安全等工作。在消防安全大排查工作中履职不到位，在消防安全重点场所排查工作中对盛捷友谊服务酒店（即君谊大厦 1 号楼）“零隐患”上报；在群众信访举报君谊大厦 1号楼消防安全隐患进行现场核查、督促整改工作中，存在整改情况监管及后续跟进、督察检查不到位，未能及时将消防隐患上报公安消防部门，对事故发生负有责任，建议给予行政撤职处分。

1. 徐国棨，河西区友谊路街道综合执法大队大队长，负责综合执法大队全面工作。街道综合执法大队对火灾涉及大楼装饰装修非住宅房屋拆改房屋结构未按规定进行鉴定的行为未及时查处，对事故发生负有责任，建议给予行政撤职处分。

1. 王宝玉，河西区建设工程质量安全支队支队长。未组织开展对

辖区内在施建设工程合同备案即“未取得施工许可证擅自进行施工”的检查，使企业“无证施工”情况持续存在，对事故发生负有责任，

建议给予行政记大过处分。

1. 李喆，河西区房管局房产管理科科长，负责房产管理科全面工作。履行区域内房屋安全使用行政管理职责不到位，对君谊大厦 1号楼作为已建成交付使用房屋在实施装修过程中拆除 38与 39 层之间楼板并破坏公用设施、设备等违法行为未采取责令立即停止施工等措施，对事故发生负有责任，建议给予行政记大过处分。

1. 张宇轩，2014年8月任河西区公安消防支队防火监督处工程审核科科长，负责友谊路街消防监督工作。2017 年以来，对其管片消防安全重点单位君谊大厦

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依法实施了消防监督检查，且就落实消防安全主体责任、加强施工现场消防安全防护约谈了单位负责人，但其未能深刻吸取北京大兴火灾教训，没有及时再次进行消防安全检查，对事故的发生在消防安全监管上负有失察责任，建议给予其行政降职（级）处分。

1. 赵雅娟，2015 年 11 月至 2017 年 11 月任河西区公安消防支队防火监督处处长，工作中不认真履行职责，对下属人员履行消防监督检查工作督促、检查、指导不力，对火灾事故的发生在消防安全监管上负有主要领导责任，建议给予其行政记大过处分。

1. 李权，2014 年 8 月任河西区公安消防支队防火监督处工程验收科科长，负责天塔街消防监督工作，协助张宇轩负责友谊路街消防监督工作。2017 年以来，对其管片消防安全重点单位君谊大厦依法实施了消防监督检查，但其未能深刻吸取北京大兴火灾教训，没有及时再次进行消防安全检查，对事故的发生在消防安全监管上负有失察责任，建议给予其行政严重警告处分。

1. 陈维西，市建委工程建设处副处长、调研员（主持工作），负责新建、改建、扩建工程项目报建备案和施工许可管理。未组织开展相关检查，对未报建备案和无证施工行为失管，没有落实报建备案和项目施工许可管理责任，对事故发生负有责任，建议给予行政记大过处分。

1. 翟国利，天津市施工队伍管理站站长，负责承担对外埠建筑施工企业进津从事施工经营的资质审验工作；对核准进津施工企业的施工质量、安全生产等实施监督管理。未对该外地进津建筑业企业施工经营资质进行审验及专项检查，未履行外地施工企业安全生产监督管理职责，对事故发生负有责任，建议给予行政记大过处分。

1. 李金华，天津市质量安全监督管理总队区县指导处副处长（主持工作）。

落实《天津市建设工程文明施工管理规定》不到位，对君谊大厦 1 号楼装修施工人员在施工地住宿的隐患，存在指导督查不利、不到位，未及时排除安全隐患的

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问题，对事故发生负有责任，建议给予行政记大过处分。

1. 孙超，市国土房管局既有房屋管理处处长，负责全市房屋使用、修缮、拆除和安全鉴定管理工作。未按规定部署开展房屋安全管理工作，导致河西区房管局对本职工作职责认识不到位，对建设单位违规拆改房屋结构的违法行为查处不力；指导、监督河西区房管局配合街道开展房屋安全管理工作不到位，对事故发生负有责任，建议给予行政记大过处分。

（三）对相关责任人员和单位给予处理的其他建议

1. 赵年伏，河西区政府副区长、区公安分局局长，分管区消防、信访、司法等工作。督促指导公安河西消防支队履行消防监管职责不力，对辖区消防安全隐患失察、失管，对事故发生负有领导责任，建议诫勉谈话，个人在班子民主生活会作出深刻检查。

1. 张海青，河西区房管局副调研员，分管房产管理科。对房产管理科履行区域内房屋安全使用行政管理职责不到位问题负有责任，对事故发生负有责任，建议诫勉谈话，并作出深刻检查。

1. 夏洁，河西区友谊路街谊景村社区居委会书记、主任，分管社区居委会全面工作。其街道群众信访举报君谊大厦 1 号楼消防隐患后，虽及时到现场进行核查，责令施工单位进行整改，并上报整改结果，但由于施工仍在进行中，谊景村社区居委会对整改结果跟进、督促检查不到位，对事故发生负有责任，建议警示提醒。

1. 杜国信，2015 年 11 月至 2017 年 11 月任河西区公安消防支队副支队长，分管消防监督工作，对火灾事故发生负有一定的领导责任，建议对其实施诫勉谈话。

1. 么达，2016 年 8月至 2017 年 10 月任河西区公安消防支队支队长，负责支队全面工作，对火灾事故发生负有一定的领导责任，建议对其进行批评教育，并在消防总队范围内做出深刻检查。

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1. 李学义，河西区政府区长，主持区政府全面工作，区消防工作第一责任人。

贯彻落实市委市政府部署要求不到位，履行消防工作第一责任人不力，对消防安全隐患排查工作督促指导不到位，对事故发生负有领导责任，建议批评教育，个人在班子民主生活会作出深刻检查。

1. 河西区委、区政府落实主体责任不力，特别是在北京“11·18”重大火灾事故发生后仍未能引以为鉴，避免火灾发生，责成河西区委书记贾凤山代表河西区委、区政府作出深刻检查。

1. 泰禾锦辉公司存在开工建设前，未取得施工许可证擅自组织施工；在未竣工的建筑物内，安排施工人员集体住宿；未办理房屋安全鉴定手续，擅自委托施工单位拆除 38层至 39 层之间楼板，形成共享空间；擅自要求消防施工单位拆改楼内消防设施、排放楼内消防水箱内的消防用水，致使消防设施失效等行为，对事故的发生负有责任。泰禾锦辉公司法定代表人余敦成作为该单位主要负责人，未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，未及时消除在未竣工的建筑物内安排施工人员集体住宿和消防设施失效等事故隐患，导致发生生产安全事故。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，建议由市安全监管局对泰禾锦辉公司处以 100 万元人民币的行政处罚，对泰禾锦辉公司主要负责人余敦成处以 2016 年度年收入 60%的罚款，共计人民币 42.118491 万元。

北京市大兴区“11·18”重大火灾事故

2017年11月18日18时09分左右，北京市大兴区西红门镇新建二村一幢建筑发生火灾，事故造成19人死亡、8人受伤。

一、基本情况

(一) 事发建筑基本情况

1. 事发建筑位臵事发建筑位于大兴区西红门镇新康东路南段东侧，鼎业路以南约230米、西红门镇新建一村村委会西北方向约60米处。事发建筑未取得公安机关依有关规定编制的门楼牌地址。

2. 事发建筑布局

事发建筑为砖混结构（彩钢板顶），东西长 82 米、南北宽 75 米，占地面积 6150 平方米，建筑总面积为 19558.58 平方米。事发建筑分为地上和地下两部分，地上部分二层、局部三层，整体呈“回字形”结构。外围建筑一层为底商，二层西侧和北侧为聚福缘公寓（共 103 个房间）。事发建筑内共有单位 26 家（4 家取得营业执照、22 家无营业执照）。地下部分共一层，为在建中型冷库。事发建筑系集生产、经营、储存、住宿于一体的“多合一”建筑（见图 1）。

〔图〕西工北南东聚福缘公寓一层底商地下冷库\n

图1 事发建筑布局示意图

地下冷库共有6个冷间,位于东、南、西、北、东北以及中间区域,调查中依次标注为2、6、5、4、1、3号冷间,库容约1.7万立方米。地下冷库设有4个出入口,分别为:东北角出入口经敞开楼梯通往地上一层东侧出口,再经敞开楼梯通往二层的聚福缘公寓;东南角出入口经楼梯通往地上一层建筑内;西南部紧邻冷库设备间出入口经楼梯通往事发建筑天井;西侧行车坡道直通地面走道,走道上部为聚福缘公寓,聚福缘公寓西南侧通往地上一层的楼梯出口位于该走道南侧,走道向东进入事发建筑天井,向西直通西红门镇新康东路(见图2)。

〔图〕N北楼梯1m坡道②楼梯楼梯6\n

图2 事发建筑地下冷库平面示意图

(二)事故相关单位情况

1. 北京康特木业有限公司(以下简称“康特木业公司”): 法定代表人为张朝芳; 实际控制人为樊兆田; 统一社会信用代码为91110115767503375W; 类型: 有限责任公司(自然人投资或控股); 住所: 北京市大兴区西红门镇新建二村新康路东1号; 经营范围: 加工木制品, 销售家具、五金交电、家用电器、服装服饰、

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鞋帽、日用品、建筑材料。

1. 北京工美建筑装饰有限责任公司（以下简称“工美装饰公司”）：法定代表人为王进忠；统一社会信用代码为 91110115735128363C；类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；住所：北京市大兴区西红门镇新建二村新康路东 1号；经营范围：专业承包，租赁、修理建筑、机械杆板，销售苗木、花卉、通讯器材、钢材、五金交电、化工产品（不含危险化学品及易制毒品），设计园林环境景观照明，设计、安装空调设备（不含中央空调），技术开发、转让、咨询、服务，家居装饰。

1. 北京科辰装饰工程有限公司（以下简称“科辰公司”）：法定代表人为范振坪；统一社会信用代码为 91110108569452378L；类型：其他有限责任公司；住所：北京市海淀区板井路 69号世纪金源国际公寓东区 4层 5E(住宅)；经营范围：专业承包，技术开发、技术转让、技术服务，工程项目管理。

1. 北京众义乐商贸有限公司（以下简称“众义乐公司”）：法定代表人为杨武昌；统一社会信用代码为 911101170695750053；类型：有限责任公司(自然人独资)；住所：北京市平谷区平谷镇东寺渠村水簸箕街 26号；经营范围：销售制冷设备、建筑材料、金属材料、五金交电、仪器仪表、化工产品、家用电器，货物进出口、技术进出口、代理进出口，技术开发及转让、技术服务，仓储服务，维修机械设备，普通货运。

（三）事发建筑建设和出租情况

1. 事发建筑建设情况

2001 年 12 月 10 日，新建二村村委会与樊兆田个人签订土地租赁合同，土地面积共 9亩，租期 30年。

2002 年 3 月，樊兆田以北京康特建筑装修材料厂（法定代表人为樊兆田，2008 年转让给潘华）名义签订施工合同，开始在租赁土地上建设地下一层部分结构及地上两层部分外围建筑。

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2004 年，樊兆田在注册康特木业公司过程中，新建二村村委会协助其开具虚假的产权和地址证明；大兴区工商部门依据该证明为康特木业公司办理了营业执照，注册地址为北京市大兴区西红门镇新建二村新康路东 1 号。

2004 年 10 月至 2009 年间，樊兆田以康特木业公司名义，陆续对事发建筑实施了改建和扩建，形成了现有建筑结构布局；2017 年 5月，拆除建筑物东南侧的锅炉房，并在事发建筑东南角加建了第三层，面积约 1000 平方米。

事发建筑所在地块为集体土地，规划用地性质为一类工业用地。根据《中华人民共和国城乡规划法》《北京市城乡规划条例》《北京市禁止违法建设若干规定》等法律法规规章规定，事发建筑属于违法建设。

1. 事发建筑内消防设施建设情况

2010 年 7 月至 9 月，樊兆田对地上三层和地下一层部分建筑（不含聚福缘公寓区域）进行了消防工程改造。12月，樊兆田以康特木业公司名义向大兴区公安消防支队申报投入使用营业前消防安全检查（申报名称为康特木业生活广场，使用性质为市场），并取得了《公众聚集场所投入使用营业前消防安全检查合格证》（第 3921 号）。由于市场经营不善，地下一层长期处于闲臵状态。事故发生时，事发建筑内原用于市场的消防设施处于废弃状态。聚福缘公寓内配备有常用灭火器、疏散指示标志等消防设施，但未设臵喷淋、烟感等固定消防设施。樊兆田在冷库施工过程中，冷库设计不符合消防有关规定,未对穿过库房隔热层的电气线路采取可靠的防火措施；未在通向穿堂处设臵乙级防火门；未在冷间外的固定式室内消火栓内配备相关消防器材。

1. 事发建筑冷库电气线路敷设情况

事发建筑冷库电缆由事发建筑外东北侧变压器接入，通过一 400 安培断路器，引出一根 4芯的旧铝芯电缆（标注规格为 3×120+1×70 平方毫米），经电线杆敷设至建筑东侧屋顶；更换连接另一根 5芯铝芯电缆（标注规格为 4×120+1×70平方毫米，地线做断路处理），辗转向西进入二层南侧配电室内；再次连接另一

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根 5芯铝芯电缆（标注规格为 4×120+1×70 平方毫米），未连接任何电源控制器和设备，从二层配电室东墙穿出；沿东墙向下穿入地下 3 号冷间内南墙顶部（距东墙 15.55 米），在距地面 2.4 米处，第三次更换连接一根 4 芯铝芯电缆（无规格标识）；同时连接一根铜芯电缆作为地线，与铝芯电缆并行向西，平行于地面敷设至东墙 32.6 米处，穿南墙进入冷库南侧压缩冷凝机组总配电箱内；经过一 630 安培断路器，引出两根 5 芯铝芯电缆（标注规格为 3×95+2×50 平方毫米），分别为两台压缩冷凝机组供电。

1. 事发建筑出租情况

2005 年开始，樊兆田以康特木业公司名义将事发建筑地上部分陆续出租给 20余家商户。2014 年 12 月 18 日，工美装饰公司从樊兆田处承租了外围建筑二层的西侧和北侧区域（约 2200 平方米）。王进忠个人出资将承租区域改建为 103个房间后，以聚福缘公寓名号招揽租户，并以工美装饰公司或其个人名义与租户签订转租协议。王进忠委托冯吉宝负责聚福缘公寓日常管理。

（四）冷库建设情况

在未委托具有资质的设计单位进行冷库设计的情况下，2016 年 3 月，樊兆田安排其工人李波等在地下一层修建隔断墙，将地下一层分为 6 个冷间。

2017 年 2 月 19 日，樊兆田以康特木业公司名义、王华以众义乐公司名义签订了制冷设备购销合同，订购 2套制冷设备（来福康牌螺杆并联机 ZYL-/160HP、来福康牌螺杆并联机 ZYL-/80HP）、3 套冷藏库蒸发器铝排、16套保鲜库专用蒸发器（型号 DL140）、10 套推拉冷库门、5套配电箱，用于 5 个冷间制冷（1号冷间除外）。合同约定由康特木业公司将合格的电源 380V、220V 三相五线接到冷库配电箱处，并负责冷库保温、冷库所需地基、冷库内土建、房屋防水的建设；众义乐公司负责制冷设备的运输、安装和调试，正常使用保修 12个月。

2017 年 3 月 16 日，樊兆田以康特木业公司名义与科辰公司签订了《康特木业生活广场地下冷库防水保温工程施工合同》，合同约定由科辰公司提供全水基

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发泡聚氨酯保温材料，并负责保温施工。

2017 年 4 月，樊兆田安排李波带领工人拆除地下室冷库内原有照明线路（不含通道照明）和 3号冷间南墙原有电闸箱后，将一根无标识铝制四芯旧电缆与原有五芯电缆相连接，穿过 3 号冷间南墙后与配电箱相连，用于地下室照明和制冷设备供电。

2017 年 4 月，众义乐公司工人也同时进入事发建筑地下室，陆续进行照明线路穿管、铝排挂钩吊装等工作。此后，科辰公司范振坪安排叶佐浩等人进行了铲墙、挂网、喷涂聚氨酯保温材料等工作。在喷涂过程中，3 号冷间内新增、更换和原有的电气线路未采取安全保护措施，被聚氨酯保温材料直接覆盖。2017年 7月，在明知康特木业公司没有正式冷库设计图纸的情况下,众义乐公司杨武昌安排无资格工人，根据供货商提供的图纸进场安装了两套制冷设备，其所选空气断路器与制冷机组动力配电箱引进引出电缆（电线）不匹配，制冷系统（含电器装臵）不符合规范要求。此后至事发当日，众义乐公司工人先后到地下冷库进行制冷设备调试。事故发生时，冷库尚处于调试阶段，未正式交付使用。

二、事故经过及抢险救援情况

（一）事故发生经过

2017 年 11 月 13 日，王华派众义乐公司工人杨玉昌等人进行压缩机调试，由于容量不足导致原有变压器保险烧断。当日，樊兆田租用了事发建筑外东北侧变压器，并安排李波等人将配电室内连通地下冷库的电缆拆下，用铝芯旧电缆接到该变压器并装上电表。

11月 16 日，王华安排工人继续调试设备，期间变压器处电表烧坏。杨武昌建议樊兆田更换一 400 安培的断路器和电表，随后双方工人购买并由樊兆田安排李波更换了电表和断路器。

11月 18 日，李波让王震将变压器处电缆穿过电表互感器，发现电表反转，即将电表处两根电源线调换位臵以使电表正常运行，后发现制冷压缩机出现反转

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情况，随即又将压缩冷凝机组总配电箱处的两根电源线调换位臵，以使压缩冷凝机组正常运行。当日 9时，众义乐公司作业人员张勇、韩彪到 3号冷间内更换铝排管过滤器，期间进行了焊接作业和机组供电调试，10时 42 分关门离开，离开时冷库设备间内西侧压缩冷凝机组（ZYL-/160HP 型,控制 1、2、3号冷间）处于运行状态。至 3 号冷间爆燃，期间无人进入冷库。

通过查证监控录像显示，11月 18 日 17 时 01 分 49 秒至 18 时 09 分 18 秒，3号冷间制冷机组控制箱运行灯、电源灯频繁闪烁、熄灭；18时 09 分 16 秒，3号冷间东门下方有烟冒出；18时 09 分 18 秒至 10 分 04 秒，3号冷间控制箱运行灯熄灭、运行灯微弱闪烁熄灭 11次；18 时 10 分 08 秒，3 号冷间东门被爆燃冲击波冲开，烟气冲出后现场发生多次爆燃；18时 11 分 17 秒，聚福缘公寓东北侧楼梯处有大量烟气出现；18时 11 分 28 秒，地下冷库西侧通往地面的坡道出口卷帘门外冒出大量烟气，随后 8 秒内出口门廊内出现不少于 2次的爆闪强光；18时 11 分 42 秒，聚福缘公寓西南侧楼梯间涌入大量烟气。视频显示,事故产生的烟气从聚福缘公寓东北侧、西南侧出入口大量涌入，期间可见有人逃生。

（二）应急抢险救援情况

2017 年 11 月 18 日 18 时 15 分至 18 时 49 分，“110”接警中心、“119”消防指挥中心先后接到 11名群众的报警电话，消防部门立即调派孙村、西红门等 14个消防中队、34部消防车、188 名消防官兵到场处臵，27部急救车、2部挖掘机、5部洒水车到场协助。

消防力量到达事故现场后，组织 6个内攻搜救组深入现场内部逐层、逐间搜救被困人员；组成 3个灭火攻坚组，强行攻入烟气浓重的地下冷库。后续增援力量到场后，从东、西两个方向展开总攻，21时 06 分，地下冷库烟气浓度降低，现场无明火。其间，共疏散救出被困人员 73名，其中 19 人死亡。此次火灾伤亡人员均系聚福缘公寓住户或访客。经核实，死亡人员所处救援位臵均位于聚福缘公寓二层。其中，东北侧楼梯间附近 3人，西北侧疏散通道附近 3人，西南侧疏

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散通道附近 3 人，北侧多个房间内 6 人，西侧一房间内 4 人。

（三）伤亡人员基本情况

经北京市公安司法鉴定中心鉴定，19名死者均系一氧化碳中毒死亡。

三、事故原因及性质

事故调查组依法调取了有关资质文件、现场监控视频，对事发现场进行了勘验，对事故涉及的相关人员进行了调查询问，并委托技术鉴定机构对事故现场相关物证、设备设施开展取样分析和技术鉴定，查明了事故原因，认定了事故性质。

（一）直接原因

冷库制冷设备调试过程中，被覆盖在聚氨酯保温材料内为冷库压缩冷凝机组供电的铝芯电缆电气故障造成短路，引燃周围可燃物；可燃物燃烧产生的一氧化碳等有毒有害烟气蔓延导致人员伤亡。

1. 火灾发生原因

经查，事故发生前后现场未发现可疑人员；物证鉴定未检出常见助燃剂成分；现场勘验未发现任何爆炸装臵和爆炸装臵遗留物，亦未发现集中炸点；现场符合气体爆燃特性；未发现相关人员具有放火动机，综合排除放火嫌疑。此外，综合排除 3 号冷间内焊接作业、遗留火种和自燃因素引发事故的可能。

综合相关调查技术鉴定结论，认定本起火灾发生原因是：因 3 号冷间敷设的铝芯电缆无标识，连接和敷设不规范；电缆未采取可靠的防火措施，被覆盖在聚氨酯材料内，安全载流量不能满足负载功率的要求；电缆与断路器不匹配，发生电气故障时断路器未有效动作，综合因素引发 3号冷间内南墙中部电缆电气故障造成短路，高温引燃周围可燃物，形成的燃烧不断扩大并向上蔓延，导致上方并行敷设的铜芯电缆相继发生电气故障短路。

1. 火灾蔓延扩大原因

（1）在冷库建设过程中，采用不符合标准的聚氨酯材料（B3级，易燃材料）作为内绝热层。

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（2）冷库内可燃物燃烧产生的一氧化碳，聚氨酯材料释放出的五甲基二乙烯三胺、N,N-二环己基甲胺等，制冷剂含有的 1,1-二氟乙烷等，均可能参与 3号冷间内的燃烧和爆燃。爆燃产生的动能将 3号冷间东门冲开，烟气在蔓延过程中又多次爆燃，加速了烟气从敞开楼梯等途径蔓延至地上建筑内，燃烧产生的一氧化碳等有毒有害烟气导致人员死伤。

（3）未按照建筑防火设计和冷库建设相关标准要求在民用建筑内建设冷库；冷库楼梯间与穿堂之间未设臵乙级防火门；地下冷库与地上建筑之间未采取防火分隔措施，未分别独立设臵安全出口和疏散楼梯，导致有毒有害烟气由地下冷库向地上建筑迅速蔓延；地上二层的聚福缘公寓窗外设臵有影响逃生和灭火救援的障碍物。

（二）间接原因

1. 违法建设、违规施工、违规出租，安全隐患长期存在。

（1）樊兆田在未取得有关部门审批许可的情况下，持续多年实施违法建设。

康特木业公司在无设计的情况下，在违法建筑内违规建造冷库；将违法建筑用于出租，且未与承租单位签订专门的安全生产管理协议；未按照消防技术标准对事发建筑进行防火防烟分区，未对住宅部分与非住宅部分分别设臵独立的安全出口和疏散楼梯；未按照国家标准、行业标准在事发建筑内设臵消防控制室、室内消火栓系统、自动喷水灭火系统和排烟设施；未落实消防安全责任制，未制定消防安全操作规程、灭火和应急疏散预案；未对承租单位定期进行安全检查；冷库建设过程中违规使用不合标准的旧铝芯电缆,安装不匹配的断路器;未对3号冷间南墙上电缆采取可靠的防火措施。

（2）科辰公司在冷库保温材料喷涂过程中，违反冷库安全规程相关要求，违规施工作业，将未穿管保护的电气线路直接喷涂于聚氨酯保温材料内部，未采取可靠的防火措施；擅自降低施工标准，使用不符合标准的建筑保温材料。

（3）工美装饰公司将违法建筑用于出租；未落实消防安全责任制，未制定

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消防安全操作规程以及灭火和应急疏散预案；从事房屋集中出租经营，未建立相应的管理制度，日常消防管理和人口流动登记管理缺失；未对公寓管理员进行安全教育和培训。

1. 镇政府落实属地安全监管责任不力，对违法建设、消防安全、流动人口、出租房屋管理等问题监管不力。

（1）新建二村党支部、村委会对拆违控违、消防安全、流动人口和出租房屋管理不到位。

西红门镇新建二村党支部、村委会未能及时制止樊兆田在该村的违法建设行为，并向西红门镇政府相关部门上报，致使违法建设一直延续，安全隐患长期存在；作为西红门镇安全生产委员会成员单位，新建二村未按要求对本村内企业进行安全检查，未对事发建筑进行安全检查，检查记录及管理台账不健全，工作流于形式；在对本村工业大院内樊兆田所建出租房屋安全隐患排查治理和流动人口登记管理工作中，未形成安全检查记录，未建立管理台账，管理失职；多次为樊兆田及其违法建设提供虚假证明，致使相关违法建设实施单位取得了工商注册地址和用电资格。

（2）西红门镇党委、镇政府履行消防安全监督检查职责不到位，对辖区内违法建设、流动人口、出租房屋管理等问题监管不力。

西红门镇政府查处乡村违法建设不力，党政一把手对下属工作监督管理不严。

镇规划科对违法建设管控工作缺失，未履行违法建设查处职责。镇规划科检查中发现事发建筑冷库违法建设后，虽然下发了《停止违法建设行为通知书》，但后续未跟踪落实并有效制止违法建设；在多次接到群众举报事发建筑地下空间存在违规施工后，虽对冷库施工现场进行检查，但未采取有效措施制止施工行为，且未对已施工的部分进行拆除；为违法建设报装用电提供证明。

镇安全科履行消防安全检查职责不到位。检查发现聚福缘公寓等存在消防安全隐患，后期未采取有效措施进行监管。

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镇流管办制度执行不到位。未将镇域内公寓式出租房屋纳入管理范围，致使其对镇域内公寓式出租房屋未实施有效管理。

（3）大兴区政府落实属地安全监管责任不力，对消防安全工作、出租房屋和流动人口管理不到位，对全区大量存在的违法建设问题失管失察。

1. 属地派出所、区公安消防支队和区公安分局针对事发建筑的消防安全监督检查不到位。

（1）市公安局大兴分局金星派出所未认真履行辖区内消防工作监督管理职责，长期以来对事发建筑消防安全监督检查不到位；对新建二村消防安全监管不力，日常监督检查不到位，致使辖区内消防安全隐患大量存在。

（2）大兴区公安消防支队作为大兴区防火委日常工作机构，对辖区内消防安全和消防安全隐患排查工作监督、指导不力，对市公安局大兴分局金星派出所消防安全监督工作督查、指导不到位，致使新建二村所在地区大量消防安全隐患长期存在；未将事发建筑列入重点监督单位台账。

（3）市公安局大兴分局对事故发生地消防安全工作领导不力，对所辖派出所履行消防安全管理职责的情况监管不到位。

1. 工商部门对辖区内非法经营行为查处不力。

市工商局大兴分局西红门工商所对事发建筑内二十余家单位的无照经营活动未认真检查，致使事发建筑内非法经营问题长期存在，履行职责不到位。

（三）事故性质

鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，大兴区“11〃18”火灾是一起重大生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）建议追究刑事责任的人员

1. 樊兆田，康特木业公司实际控制人。因涉嫌重大责任事故罪，11月 29 日被批准逮捕。

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1. 李波，康特木业公司工人。因涉嫌重大责任事故罪，11月 29 日被批准逮

捕。

1. 李振，康特木业公司工人。因涉嫌重大责任事故罪，11月 29 日被批准逮

捕。

1. 王进忠，工美装饰公司主要负责人。因涉嫌重大责任事故罪，11月 29 日被批准逮捕。

1. 王震，康特木业公司工人。因涉嫌重大责任事故罪，11月 29 日被批准逮捕。

1. 李永岩，康特木业公司工人。因涉嫌重大责任事故罪，11月 29 日被批准逮捕。

1. 冯吉宝，聚福缘公寓管理员。因涉嫌重大责任事故罪，11月 29 日被批准逮捕。

1. 单敬富，康特木业公司工人。因涉嫌重大责任事故罪，11月 29 日被批准逮捕。

1. 杨武昌，众义乐公司主要负责人。因涉嫌重大责任事故罪，12月 26 日被批准逮捕。

1. 杨玉昌，众义乐公司工人。因涉嫌重大责任事故罪，12月 26 日被批准逮捕。

1. 王华，众义乐公司合作伙伴。因涉嫌重大责任事故罪，12月 26 日被批准逮捕。

1. 张勇，众义乐公司工人。因涉嫌重大责任事故罪，12月 26 日被批准逮捕。

1. 韩彪，众义乐公司工人。因涉嫌重大责任事故罪，12月 26 日被批准逮捕。

1. 范振坪，科辰公司主要负责人。因涉嫌重大责任事故罪，

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12 月 26 日被批准逮捕。

1. 叶佐浩，科辰公司工人。因涉嫌重大责任事故罪，12月 26 日被批准逮

捕。

同时，市纪委市监察委对该起事故涉嫌渎职犯罪人员正在调查；对该起事故中发现的涉嫌非法收受钱款问题线索，市纪委市监察委将督导大兴区纪委区监察委全力核查，对违法违纪行为严肃处理。

（二）建议给予党纪、政务处分的人员

1. 由市、区两级纪检监察机关给予纪律处分人员

（1）杜志勇，男，中共党员，2016 年 12 月至今任大兴区政府党组成员、副区长、区防火委主任，联系消防工作，分管区流动人口和出租房屋管理、安全生产等工作。未对消防安全隐患排查工作进行有效监督，对消防安全隐患排查工作落实整改不到位；对分管的责任部门及其工作人员的有效履职情况缺乏监管，致使消防安全隐患未得到有效治理。对事故发生负有主要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第（一）项的规定，建议给予其行政记大过处分。

（2）李强，男，中共党员，2016 年 12 月至今任大兴区政府党组成员、副区长。其在2010年 1月至 2016年 7月分别担任西红门镇镇长和镇党委书记期间，对辖区内的违法建设、违规出租、“多合一”等问题的查处工作组织领导不力，治理措施不到位，消防安全隐患未及时排除，对事故发生负有主要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第（一）项的规定，建议给予其行政记大过处分。

（3）郑亚君，男，中共党员，2016 年 8月至今任大兴区西红门镇党委书记、西红门地区党工委书记，负责镇党委全面工作。对辖区内消防安全隐患的查处工作组织领导不力，治理措施不到位，消防安全隐患未及时排除，对事故发生负有主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条第一款、第三十八条的规定，建议给予其党内严重警告处分并调离现岗位。

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（4）司文韬，男，中共党员，2016 年 9 月至今任大兴区西红门镇党委副书记、镇长，负责镇政府全面工作。对镇规划科、安全科、流管办等责任部门及其工作人员有效履职监督检查不到位，致使辖区内消防安全隐患问题长期存在，对事故发生负有主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条第一款、第三十八条的规定，建议给予其党内严重警告处分；依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第（四）项的规定，建议给予其行政降级处分并调离现岗位。

（5）杨学叡，男，中共党员，2016 年 9月至今任大兴区西红门镇党委委员、武装部部长，2016 年 10 月至 2017 年 10 月主管西红门镇安全科工作。执行区、镇政府安全工作部署不到位，排查整改消防安全隐患不彻底，对分管部门及其工作人员有效履职监督不力，对事故发生负有主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条第一款、第三十八条的规定，建议给予其撤销党内职务处分；依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第（四）项的规定，建议给予其行政撤职处分。

（6）李建华，男，中共党员，2013 年 4 月至今任大兴区西红门镇安全管理科科长。执行区、镇政府安全工作部署不到位，对本部门及其工作人员有效履职监督不力，排查消防安全隐患不彻底，发现重大消防安全隐患未进行有效整改，对事故发生负有直接责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条第一款、第三十八条的规定，建议给予其留党察看二年处分；依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第（一）项的规定，建议给予其行政撤职处分。

（7）马庆立，男，中共党员，2016 年 10 月至今任大兴区西红门镇安全生产检查队副队长兼第六组组长。未安排本组人员到事发建筑进行安全检查，致使重大消防安全隐患长期存在，存在履职不到位问题，对事故发生负有直接责任。

依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条第一款、第三十八条、第十条第二款的规定，建议给予其党内严重警告处分。

（8）马连义，男，中共党员，事业编制，2013 年 2月至今任大兴区西红门

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镇镇长助理，分管综治办、流管办、社区执法队等工作。未认真执行区、镇政府工作部署，对分管部门及其工作人员履职情况失管失察，对流动人口和出租房屋管理工作监管不到位，对事故发生负有主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条第一款、第三十八条的规定，建议给予其党内严重警告处分；依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第一款第（九）项的规定，建议给予其记过处分。

（9）田洪庆，男，中共党员，2012 年 12 月至今任大兴区西红门镇副调研员、规划科科长。发现事发建筑地下空间后，未进行有效管控，且在多次接到该处违法建设举报后，未认真进行核查，未采取有效措施，致使违法建设长期存在,对事故发生负有直接责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十七条、第三十八条的规定，建议给予其开除党籍处分；政务处分视刑事处理结果待定。

（10）刘庆楠，男，中共党员，事业编制，2015 年 10 月至今主持西红门镇流动人口和出租房屋管理办公室工作。未认真执行镇政府工作部署，对本部门工作领导不力，对流动人口和出租房屋管理工作监管不到位，对事故发生负有直接责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条第一款、第三十八条、第十条第二款的规定，建议给予其党内严重警告处分；依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第一款第（九）项的规定，建议给予其记过处分。

（11）郑淑芝，女，中共党员，2012 年 12 月至今分别任大兴区西红门镇新建二村党支部书记、村委会主任。未执行镇政府相关工作部署，未认真履行职责，对本村存在的违法建设、违规出租、“多合一”等问题管理不到位，致使本村存在的消防安全隐患长期得不到有效治理，未发现事发建筑存在的地下施工情况，对事故发生负有直接责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条第一款、第三十八条的规定，建议给予其开除党籍处分，同时建议西红门镇党委责成相关部门依据相关规定罢免其村委会主任职务。

（12）杨占林，男，中共党员，2005 年 10 月至 2012 年 12 月任大兴区西红

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门镇新建二村党支部书记。其在任职期间未执行镇政府相关工作部署，未认真履行职责，对本村存在的违法建设、违规出租等问题管理不到位，致使本村存在的消防安全隐患长期得不到有效治理，对事故发生负有直接责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条第一款、第三十八条的规定，建议给予其留党察看一年处分。

（13）孙志远，女，中共党员，2007 年 3 月至今任大兴区西红门镇新建二村党支部副书记、村安全生产小组副组长。未认真履行职责，对事发建筑安全检查不到位，致使消防安全隐患长期存在，对事故发生负有直接责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条第一款、第三十八条的规定，建议给予其留党察看二年处分。

（14）马全新，男，中共党员，2004 年 3 月至今任大兴区西红门镇新建二村村民委员会委员，2006 年至今任新建二村流管站站长、巡防队队长。未认真履行职责，对本村的违法建设、违规出租问题监管不力，对其负责的流动人口登记管理工作履职不到位，对事故发生负有直接责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条第一款、第三十八条的规定，建议给予其留党察看一年处分。

（15）郑宝良，男，中共党员，2005 年至今任大兴区西红门镇新建二村安全生产检查员兼任电工。未认真履行职责，对事发建筑安全检查不到位，致使消防安全隐患长期存在，并存在事故发生后补录《安全生产检查记录表》的问题，对事故发生负有直接责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条第一款、第三十八条、第五十七条第（一）项的规定，建议给予其开除党籍处分。

（16）于广才，男，中共党员，2016 年 4 月至今任市公安局大兴分局金星派出所所长。未认真履行职责，对辖区内消防安全监督检查工作组织不力，未采取有效措施消除消防安全隐患，对下属民警履职情况监管不力，对事故发生负有主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条第一款、第三十八条的规定，建议给予其党内严重警告处分；政务处分移送市公安局依规依纪处理。

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（17）邱善华，男，中共党员，2011 年 3 月至今任市公安局大兴分局金星派出所主任科员，社区民警。未认真履行职责，在消防监督检查工作中履职不到位，致使消防安全隐患长期存在，对事故发生负有直接责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条第一款、第三十八条的规定，建议给予其党内严重警告处分；政务处分移送市公安局依规依纪处理，建议给予其行政降级处分。

（18）郑旭，男，中共党员，2015 年 10 月至今在市工商局大兴分局西红门工商所工作，2017 年 4 月至今负责西红门镇新建二村地区的网格巡查工作。未认真履行职责，对事发建筑内相关单位的无照经营活动未认真检查，对异地经营企业检查不到位，致使事发建筑内非法经营问题长期存在，未得到有效取缔和查处，对此负有直接责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条第一款、第三十八条的规定，建议给予其党内警告处分。

1. 拟由相关部门予以处理人员

（1）郑瑞锋，男，中共党员，2011 年 12 月至 2014 年 8月任大兴区公安消防支队防火监督处三科副科长，2014 年 8月至今任大兴区公安消防支队验收科科长。未认真履行职责，落实工作不到位，致使该地区消防安全隐患长期存在，且未按规定将事发建筑录入监管名单，致使后续监督工作缺失，存在失职行为，对事故发生负有直接责任。建议移送市公安局依规依纪处理。

（2）戴俊寿，男，中共党员，现任密云区公安消防支队支队长，2010 年 11月至 2013 年 10 月历任大兴区公安消防支队防火处副处长、处长。作为郑瑞锋的直接上级，未认真履行职责，对事发建筑的消防管理人员未有效履行职责的情况失察，对此负有主要领导责任。建议移送市公安局依规依纪处理。

（3）马峰，男，中共党员，2013 年 8 月至今任市公安局大兴分局党委委员、副局长，分管消防工作。未认真履行职责，对辖区内的消防安全工作领导不力，对事故发生地履行消防安全监督管理工作监管不到位，对事故发生负有主要领导责任。建议移送市公安局依规依纪处理。

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同时，“11〃18”重大事故的发生，暴露出大兴区委、区政府在抓安全工作、违法建设查处和流动人口、出租房屋管理等方面存在履职不力的问题。建议对大兴区委、区政府党组进行通报问责，并责令其作出书面检查。

（三）建议给予行政处罚的单位

1. 康特木业公司在无设计的情况下，在违法建设内违规建设冷库；将违法建筑用于出租，且未与承租单位签订专门的安全生产管理协议；未落实消防安全责任制，未制定消防安全操作规程、灭火和应急疏散预案；未按照消防技术标准对事发建筑进行防火防烟分区，未对住宅部分与非住宅部分分别设臵独立的安全出口和疏散楼梯；未按照国家标准、行业标准在事发建筑内设臵消防控制室、室内消火栓系统、自动喷水灭火系统和排烟设施；未对承租单位定期进行安全检查。

其行为违反了《北京市房屋租赁管理若干规定》第十七条第二款，《消防法》第十六条、第十九条第二款、第二十八条，《建筑设计防火规范》（GB50016—2014）

1. 4.2 第一款、5.4.10 第二项、8.1.7 第一款、8.2.1 第五项、8.3.4 第二项、8.5.3、8.5.4，《住宿与生产储存经营合用场所消防安全技术要求》

（GA703-2007）4.2，《安全生产法》第十条第二款、第四十六条第二款的规定，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产法》第一百零九条第三项的规定，由市安全监管局给予其 340 万元罚款的行政处罚。

1. 科辰公司在对冷库保温材料喷涂过程中，擅自降低施工标准，使用不符合标准的建筑保温材料；未采取有效的防火措施，违规施工作业。其行为违反了《冷库设计规范》（GB50072-2010）7.3.8，《冷库安全规程》（GB28009-2011）7.11，《氢氯氟烃、氢氟烃类制冷系统安装工程施工及验收规范》（SBJ14-2007）

1. 3.11，《安全生产法》第十条第二款的规定，对事故发生负有重要责任。

依据《安全生产法》第一百零九条第三项的规定，由市安全监管局给予其 310 万元罚款的行政处罚。

1. 工美装饰公司将违法建筑用于出租；未落实消防安全责任制，未制定消防

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安全操作规程、灭火和应急疏散预案；从事房屋集中出租经营，未建立相应的管理制度，日常消防管理和人口流动登记管理缺失；未对公寓管理员进行安全生产教育和培训。其行为违反了《北京市房屋租赁管理若干规定》第十七条第二款、第二十一条，《消防法》第十六条，《安全生产法》第二十五条第一款的规定，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产法》第一百零九条第三项的规定，由市安全监管局给予其 310 万元罚款的行政处罚。

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浙江台州民房“9・25”重大火灾事故

一、基础信息

事故时间：2017 年 9月 25 日 0时 12 分许

事故地点：浙江省台州市玉环市玉城街道小水埠村常兴路 21号

伤亡结果：11人死亡

建筑概况：村民自建四层半砖混“通天房”，两开间，内部仅有一部敞开式直通楼梯，无防火分隔、无防烟设施；业主违规改造为群租房，一至五层分隔 17间房间出租。火灾当晚建筑内共居住 34人。

救援情况：消防调派 13 辆消防车、50 名指战员扑救；1 时 50 分明火扑灭，过火面积 380 ㎡。

二、起火直接原因

停放在门厅内的 4 号电动自行车电气线路短路，引燃周边可燃物起火。

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南昌市“2·25”重大火灾事故

2017 年 2月 25 日，南昌市红谷滩新区唱天下量贩式休闲会所（以下简称“唱天下会所”）发生一起重大火灾事故，造成 10人死亡、13 人受伤。

经调查认定，南昌市“2·25”重大火灾事故是一起生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）起火建筑情况

起火建筑位于南昌市红谷滩新区红谷中大道 348 号，建筑名称为：海航白金花园 5号楼，系“海航白金花园”小区建筑之一。

海航白金花园 5 号楼占地 2887 平方米，于 2006 年 5 月开工建设，2008年 8月整体竣工验收备案。该建筑为框剪结构，总建筑面积 44770.53 平方米。

地下 1 层，地上裙楼 4 层，有 A、B 两座塔楼，A 塔楼为 24 层、B 塔楼为 16层，房屋用途性质为综合楼。各楼层主要功能（楼层功能见图 1.2）为：

1 层：唱天下会所、南昌白金汇海航酒店大堂、公寓大堂及经营商户；

2 层：唱天下会所；

3 层：办公用房，共有 17家单位办公室；

4 层：办公用房，共有 18家单位办公室，另有南昌白金汇海航酒店海韵厅会议室；

F 层：设备层，南昌白金汇海航酒店在此楼设有办公室、员工餐厅等。

A 塔楼：5－12 层为南昌白金汇海航酒店经营区，13－24 层为公寓；

B 塔楼：5－16 层为公寓。

〔图〕13-24层，公寓A5-16层，公寓5-12层，南昌白金汇海航酒店BF层，设备层3-4层，写字楼自wL1层部分及2层全部区域，为唱天下量贩式休闲会所经营场所。房屋产权为江西金兰德投资有限公司。\n

图1.2海航白金花园5号楼楼层功能区示意图

大楼安装有消防给水管路、机械排烟系统及消防应急照明、疏散指示标志、灭火器等消防设施。大楼消防控制室设在地下一层,消防维保单位为南昌文英消防安装工程有限公司。火灾发生前,大楼消防控制主机机械排烟系统处于“自动禁止”状态,机械排烟系统手动操作盘设置在“手动禁止”状态。

(二)事故相关单位情况

1. 唱天下会所(起火单位)。该会所系个体工商户，为丁辉辉等十余名自然人共同出资创办经营，其经营场所为租赁的1、2层商铺，营业面积约3635平方米，房屋所有权人为江西省金兰德投资有限公司。

唱天下会所设有独立的火灾自动报警系统、机械排烟系统,消防应急照明、疏散指示标志、灭火器等消防设施,其自动喷水灭火系统、室内消火栓系统接入大楼共用的消防给水管路。2014年11月,唱天下会所与江西三星气龙消防安全有限公司签订了为期三年的消防设施维护保养合同,维护保养内

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容为唱天下会所火灾自动报警系统、自动喷淋灭火系统、室内消防栓系统和防排烟系统。

经查，唱天下会所于 2010 年 8 月开始首次装修施工，同年 12 月装修完毕，首次装修施工未申办施工许可证。事故发生时，该会所处于停业拆除原有装修状态。

相关证照办理情况：

（1）工商营业执照。2011 年 1 月 5日，南昌市红谷滩新区工商行政管理局核发工商营业执照（注册号：360125600039988）。经营者为丁辉辉，经营范围为音乐厅服务，卡拉 OK，百货零售。

（2）消防检查合格证。唱天下会所于 2010 年 9 月通过消防设计审核，于 2010 年 11 月 29 日向南昌市消防支队申请竣工验收。经现场检查，南昌市公安消防支队于 2010 年 12 月 22 日，核发公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证（公消安检许字[2010]第 37 号）。

（3）娱乐经营许可证。2011 年 4月 22 日，南昌市文化新闻出版局核发娱乐经营许可证（洪红文娱 002），类型为：歌舞娱乐场所，经营范围：卡拉 OK。2016 年 9月 30 日，南昌市红谷滩新区文化产业发展局换发娱乐经营许可证（360196160007），类别为：内资歌舞娱乐场所，经营范围：歌舞娱乐场所。

（4）卫生许可证。2011 年 3 月 3日，南昌市卫生局核发卫生许可证（洪卫公许字[2011]第 3282 号），有效期至 2013 年 3 月 2 日。2013 年 3 月 15日，南昌市卫生和计划生育委员会核发卫生许可证（洪卫公许字[2013]第 3028），有效期至 2017 年 3月 14 日。

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（5）污染排放许可证。2016 年 2月 15 日，南昌市红谷滩新区城市管理与环境保护局核发南昌市污染物排放许可证（洪污排 2016 第 01 号），有效期至 2019 年 2月 14 日。

（6）娱乐场所备案登记。唱天下会所分别于 2011 年 8 月、2016 年 12月递交相关资料，在南昌市公安局红谷滩分局备案。

2．南昌白金汇海航酒店有限公司。成立于 2007 年 7 月，统一社会信用代码为 913601006647670608，法人代表为朱燕。经营范围为公共场所（宾馆、理发店、就餐场所经营）、中型餐馆、停车服务等。具体负责酒店经营范围内区域、停车场及大楼消防控制室的管理，负责海航白金花园 5 号楼二次供水、供电、消防、通风等公共设施巡查。

3．江西省金兰德投资有限公司。成立于 2007 年 12 月，统一社会信用代码为 91360100669764109W，法人代表为戴国辉。经营范围为实业投资、土地开发、整理、复垦、旅游项目开发等。该公司在海航白金花园 5号楼 1、2、3层均购有房产，其中 1、2 层房产租赁给唱天下会所作为经营场所，3 层房产作为公司自用办公室。

4．江西三星气龙消防安全有限公司。成立于 1992 年 4 月，统一社会信用代码为 91360100158267282W，法人代表为张刚。2015 年 1 月取得“中华人民共和国消防技术服务机构资质证书”（赣公消技字〔2015〕016 号），资质等级为临时一级，服务范围为各类建筑的建筑消防设施检测、维修、保养等，有效期至 2017 年 6 月 30 日。该公司为唱天下会所提供消防维保服务。

5．南昌文英消防安装工程有限公司。成立于 2014 年 1 月，统一社会信用代码为 913601220910605772，法人代表为熊良友。2016 年 10 月与南昌白

金汇海航酒店有限公司签订了为期1年的建筑消防设施维修保养合同。经查，该公司未取得“中华人民共和国消防技术服务机构资质证书”。

（三）唱天下会所改建装修工程情况

1. 改建装修工程承包情况。2016年12月，唱天下会所决定加盟使用“唯尚（V—SONG）”品牌并进行改建装修。2017年1月5日，唱天下会所股东丁伙芝与江西聚合文化发展有限公司股东杜波分别签订“品牌许可使用合同书”、“KTV 前期筹划合同书”、“KTV 项目委托管理合同书”及“装修设计合同”，约定唱天下会所必须按“唯尚（V—SONG）”品牌的装修风格进行标准化装修，装修设计费用30万元（唱天下会所已预付10万元）。同年2月15日，唱天下会所会议确定由股东丁伙芝负责财务及改建装修工程相关协调事项，股东丁辉辉、田欢欢、涂宇亮负责改建装修工程行政审批相关事项。同时在丁光荣的极力推荐和劝说下，唱天下会所确定将改建装修工程中的拆除工程由刘毛毛、廖会荣[刘毛毛、廖会荣，无固定职业社会人员，无任何建设工程承包资质。]以15万元价格承包，并签订“KTV 拆除协议”，约定将唱天下会所拆除至原始框架结构。

刘毛毛、廖会荣在承接拆除工程后，将墙体、天花板拆除及垃圾清运工程以12.7万元的价格分包给万爱国。之后，万爱国又将墙体、天花板拆除工程以8.7万元的价格分包给张福生（工程承包情况见图1.3）。

〔图〕插图 第 495 页

图 1.3 唱天下会所拆除工程承包、分包结构图

2．拆除工程施工情况。2017 年 2月 17 日，唱天下会所自行停业，开始拆除音响、灯光、点歌系统等专用设备，并安排工作人员将会所内食杂超市使用的冰箱、冰柜、货架、置物篮等物品堆放至 2层北侧两个楼梯间前室内。

2月 19 日，会所内音响等专用设备拆除完毕。

2 月 20 日，拆除工程施工人员正式进场施工，张福生负责召集民工将唱天下会所的墙体、吊顶拆除，施工过程中，施工人员将拆除的墙体砌块散乱地堆放在包厢和走道地面，并将包厢内搬出的沙发以及拆除的废料直接从 2层平台抛堆至 1 层大堂[2 月 23 日，万爱国曾叫来垃圾清运车，清走一部分拆除废料和少量沙发。至 25日火灾发生前，1层大堂弧形楼梯下堆有沙发约 30张。]；李云中与 4 名平日一起收购废品的人员负责拆卸和回收金属装饰物、电线等废品。

3．拆除工程施工期间消防设施情况。应施工方要求，唱天下会所在停业后，将生活用水、用电及消防喷淋水阀、火灾自动报警系统控制器、灭火器分别关闭、拆除和移除。

2 月 18 日，江西三星气龙消防安全有限公司在唱天下会所要求下，指派韩平平[韩平平，江西三星气龙消防安全有限公司业务员，无消防职业资格。]前往唱天下会所，关闭了 2 处（1 层、2 层南部）消防喷淋系统阀门[唱天下会所消防喷淋系统阀门共有 3 处，分别控制 1 层、2层南部、2 层北部消防喷淋系统。]，同时拆除了火灾自动报警系统控制器；19日，唱天下会所杂工缪任金按照丁伙芝要求关闭了会所内生活用水、用电，同时将会所内所有灭火器收至室外移动板房内；24 日，2 层北部包厢内消防喷淋头被施工人员不慎

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破坏并喷水，施工人员遂将控制 2 层北部消防喷淋系统的阀门关闭。

二、事故发生情况

（一）事故发生经过

2 月 25 日 7 时 12 分起，张福生与其组织的 19名施工人员及 2 名由李云中叫来的废品收购人员陆续进入唱天下会所 2层开始施工。

7 时 47 分许，李云中驾驶面包车（高贵、彭永兵[高贵、彭永兵与李云中共同收购废品。]同车）携带 3个氧气瓶、1个液化石油气罐、1 把气割枪和 1只手持式电动切割机到达唱天下会所。李云中等 3 人在附近吃过早饭后，于 8时许进入唱天下会所，其中李云中安装好氧焊切割设备及手持式电动切割机，开始切割和拆卸会所大堂北部弧形楼梯两侧的金属扶手。至 8 时 18 分许，当李云中在会所大堂北部弧形楼梯中部切割南侧金属扶手时，其助手高贵发现位于切割点正下方堆积的废弃沙发着火。

（二）初起火灾扑救和人员逃生情况

1．初起火灾扑救情况。发现火情后，高贵大声呼救并将着火点周围的沙发移开；李云中立即停止切割，四处寻找灭火器材；正在弧形楼梯上准备去 2层查看施工进度的万爱国听到叫喊，立即返回 1 层，与高贵一起搬移沙发，大约移开四五张沙发后，发现火势变大，万爱国便离开火场；高贵在试图寻找消火栓未果后，与李云中一同将气割工具搬出火场，丢弃在唱天下会所大门外侧地面，并将带来的氧气瓶、液化石油气罐、手持式电动切割机搬运至李云中开来的面包车内。

8 时 21 分许，南昌白金汇海航酒店保安部经理发现火情，立即叫酒店保安取来 2 只灭火器进行灭火，高贵随后也从酒店取来 1 只灭火器进行灭火；

李云中与酒店保安一起从A座公寓大堂内的消火栓及消防卷盘接出水管拉至唱天下会所进行灭火，但火势已控制不住，均放弃扑救。8时22分许，路过的群众发现火情后立即拨打119报警。

2. 人员逃生自救情况。

(1) 1层。火灾发生时，唱天下会所1层大堂及通往2层的弧形楼梯上共有4人，均直接看到火情，在扑救无效的情况下从1层大堂大门逃生。

(2) 2层。火灾发生时，唱天下会所2层正在作业的施工人员共22人。听到呼喊后，6人从1号楼梯间逃生，5人从4号楼梯间逃生，1人从弧形楼梯逃生，1人通过西北侧外窗挑檐逃生，2人击破东侧外窗玻璃跳楼逃生，其余7人死亡（人员位置见图2.1，死亡位置见图2.2）。

〔图〕西成功逃生人员北8未成功逃生人员南3#东4#2#1#\n

图2.12 层施工人员位置分布