动力厂4.16事故_4·16_火灾_调查报告

title: 2016_动力厂4.16事故_4·16_火灾_调查报告

updated: 2026-08-04

2014年4月16日，8：25二热电车间组织8#锅炉开炉。8:52煤气救护站罗X电话汇报调度室贺X抽板工作已完成，得到调度贺X可以开焦炉煤气总阀回复，带人到现场开总阀。9：01煤气救护站罗X汇报煤调成XX8#锅炉焦炉煤气管道阀门已打开，成XX要求其在8号锅炉做煤气爆发实验准备。

8:53调度室贺X告诉8#锅炉岗位邓XX站长："板已经抽完，准备开阀，开阀后8#锅炉就带煤气了。"邓XX将信息转告二热电运行乙班班长朱XX，焦炉煤气总阀已经抽板，准备开阀。

9:05朱XX带领班员彭XX和段XX去操作混合煤气眼镜阀。（在8号炉作业平台通道上朱XX、彭XX、段XX遇到罗X，罗问了一句"可以做爆发实验不？" 朱XX回答"还要20分钟"）9:08分左右，经段XX（电工）确认操作电源已经送上后，彭XX（锅炉工）点动混合煤气眼镜阀的松紧装置，松开后，发现有煤气泄漏，朱XX准备在现场进行应急处置时煤气爆燃，朱XX被火焰烧伤，监护人员段XX、彭XX立即拨打120通知医院抢救，并通知车间，岗位人员黄新拨打119火警电话，通知消防队过来灭火，随后车2014 年度冶金企业事故统计与案例汇编 95

间汇报动力厂调度，通知公司相关部门，现场组织班员将伤者转移至安全地带，随后与赶到的医护人员一起伤者送到医院救治。经医院诊断，伤者朱XX大面积烧伤，目前生命体征基本稳定，正在治疗中。

生产部、安全部、保卫处协同处置，采用降压、切断焦炉煤气及打水冷却等方案进行全力扑救，14:48处置完毕。

事故原因：

1、直接原因

1）焦炉煤气总阀打开后，开眼镜阀过程中，松紧装置打开后，涌出的焦炉煤气遇火源（开阀过程中产生的火花）后被引燃是造成事故的直接原因。

2）岗位人员朱XX、彭XX违反《二热电运行岗位作业制度》1.2.3.2及《8#锅炉开炉送点火煤气规定》，未现场确认眼镜阀开阀条件，并未按要求先充氮后再开眼镜阀是造成事故的直接原因。

2、间接原因

1）朱XX作业组织不合理，在安排彭XX开眼镜阀时未详细交代开阀前的作业要求及步骤，既未告知应先开眼镜阀再通知调度开焦炉煤气总阀也未要求彭XX开阀前按《8#锅炉开炉送点火煤气规定》充氮五分钟。

2）员工培训结果未能有效运用于实际操作，《二热电运行岗位作业制度》及《8#锅炉开炉送点火煤气规定》制度，明确要求眼镜阀和总阀的开启顺序及先充氮后开眼镜阀的规定，也进行了培训，但朱XX在安排彭XX开眼镜阀时未进行强调，彭XX也未落实制度要求。调查过程中岗位人员都表示知道有此制度，反映出培训培训结果未能有效运用于实际操作。 2014 年度冶金企业事故统计与案例汇编 96

3）生产调度信息系统交流不畅，当班调度在向煤气救护站罗X下达抽焦炉煤气盲板指令并得到罗X抽板完成及开阀的信息后未及时向岗位人员传递。虽在下达指令后，告知岗位注意8号炉即将送煤气的信息但在开阀完成后未按《调度管理制度》6.1.8的要求将信息反馈给岗位人员。

责任分析：

5、二热电8#炉开炉过程监管不到位，培训效果不理想，负管理责任。

6、生产室、安环室负连带监管责任。

预防措施：