宁远县新美雅陶瓷有限公司煤气发生站风冷器检修1·17较大煤气爆炸事故调查报告doc

8 1

宁远县新美雅陶瓷有限公司煤气发生站风冷器检修“1·17”较大煤气爆炸事故调查报告

2016 年 1 月 17 日上午 9 时左右，宁远工业园区新美雅陶瓷有限公司煤气站风冷器检修时发生煤气爆炸较大事故，造成 3 人死亡，3 人受伤，直接经济损失 245 万元。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经市政府批准，1 月 19 日，成立由市安监局副局长韩俊民任组长，市安监局、公安局、监察局、经信委、总工会、宁远县人民政府有关负责同志等参加的宁远县新美雅陶瓷有限公司煤气发生站风冷器检修“1·17”较大爆炸事故调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查工作，并邀请市人民检察院派员参加。事故调查组聘请永州市潇湘安全技术服务有限公司有关专家协助调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现

2

将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）宁远县新美雅陶瓷有限公司情况

3

站交接班制度》、《煤气站培训制度》、《煤气站的日常管理》、《安全生产责任制》、《安全生产培训制》、《消防岗位责任制》、《煤气站站长安全职责》、《煤气站系长安全生产职责》、《煤气站班长的安全职责》、《煤气站员工的安全职责》等制度，以及《煤气炉操作规程》、《锅炉安全操作规程》。

董事长潘锦标、厂长罗润金分别于 2014 年 8 月 20 日取得永州市安全生产监督管理局颁发的危险化学品生产经营企业主要负责人安全资格证书（有效期 2014 年 8 月 20 日至 2017年 8 月 19 日），煤气站站长欧阳立兵及煤气站其他从业人员未能提供《安全生产法》“第二章 生产经营单位的安全生产保障”第二十五条关于对从业人员的安全生产教育培训档案台账及考核合格资料。

（二）煤气站情况

4

新美雅陶瓷公司生产陶瓷采用水煤气作燃料，有煤气站一座，采用无烟煤固定床间隙式气化方式生产水煤气，煤气站由湖南省安全生产监督管理局颁发了安全生产许可证,安全生产许可证编号为（湘）WH 安许证字[2014]0804，许可范围为一氧化碳和氢气混合物（水煤气）生产，有效期为2014年10月9日至2017年10月8日。根据2016年1月27日永州市潇湘安全技术服务有限公司出具的《宁远县新美雅陶瓷有限公司煤气站风冷器爆炸事故技术原因鉴定书》和2013年12月25日湖南省金能安全科技有限责任公司作出的《宁远县新美雅陶瓷有限公司煤气站建设项目安全验收评价报告》（编号：JNAK-WHJ（验收）-2013-0261(J)），依据《危险化学品重大危险源辨识》（GB18218-2009）对该煤气站进行的辨识，该煤气站不构成危险化学品重大危险源。煤气站建立了《煤气炉探火记录表》（记录至2016年1月15日）、《特种设备的日常使用状况记录表》（记录至2015年4月15日）、《班长交接班记录表》（记录至2016年1月14日）、《煤气炉运行记录表》（记录至2016年1月16日）和《危险废弃物管理登记》（记录至2016年1月14日）。2015年8月18日公司安委会制定了《消防演练方案》。

（三）安全监管情况

宁远县党委、政府履责情况：2014年9月3日和9月5日，宁远县政府常务会议和县委第15次常委会议研究调整宁远工业园区管理体制，决定在园区产业发展局加挂安全生产监督管理站牌子，并对园区加大放权力度，把执法权下放到园

5

区管委会，除规划权外，园区管理权等已委托授权园区独立行使。2015年3月11日，县机构编制委员会以宁编发〔2015〕4号文件正式批复县工业园区党工委、管委会在产业发展局加挂安全生产监督管理科（注，实际名称为“站”）牌子。

宁远工业园区履责情况：宁远工业园区管委会在2015年 11月29日下发《关于调整宁远工业园区安全生产委员会成员的通知》（宁工发〔2015〕32号），明确由党工委副书记、管委会主任郑运辉任安委会主任，党工委委员邓厚成任安委会副主任。园区党工委书记乐云发在2015年11月15日带队（党工委委员邓厚成、园区安监站站长周松梅和张超参加）检查了新美雅陶瓷公司安全生产工作，未发现企业任何安全隐患和问题。管委会主任郑运辉于2015年12月11日带队（园区工作人员李建锋、蒋兴、谢晓峰参加）到新美雅陶瓷公司董事长潘锦标办公室就安全生产工作提了3点要求，未发现企业任何安全隐患和问题。党工委委员邓厚成在2015年9月25日带队（党工委委员徐春旺、园区安监站站长周松梅和张超参加）检查新美雅陶瓷公司安全生产时对企业存在的安全管理人员无证书、部分从业人员未持证上岗等问题，提出了整改要求，但未跟踪督促整改落实到位。

宁远工业园区安监站履责情况：宁远工业园区安监站站长周松梅、张超在2015年9月30日对新美雅陶瓷公司开展现场检查时，发现企业安全生产管理人员无安全证书、煤气站站长的证书未看到的问题，下达了《现场检查记录》，但未及时跟踪督促落实。

6

宁远县安监局履责情况：县安监局联合宁远工业园区安监站对新美雅陶瓷公司开展了生产经营安全生产主体责任落实情况执法检查，发现企业存在安全管理人员无证书、对从业人员安全生产教育培训无计划等问题，提出了限期整改要求，并明确工业园区安监站为整改监督单位（站长周松梅签字）。

二、事故发生经过、救援及伤亡情况

（一）事故经过

2016 年 1 月 15 日上午 7 点左右煤气炉停工，准备由外聘的专业公司对设备进行检修和清洗；当天下午 4 时左右，煤气站长欧阳立兵召集煤气站全体员工开会，安排文小平、欧国富、文国柱、郭辉、胡庚付、肖碧松 6 人在 17 日上午拆风冷器上面的盲板。17 日 9 时左右，在停炉时间过短（仅 2 天）且系统内温度还有 200 多度，以及没有完全置换和吹扫风冷器内部残留的煤气并进行浓度测定的情况下，文小平、欧国富在平台上用电动风炮机和手动扳手拆开风冷器第一块盲板后，空气渗入与风冷器内部残余煤气形成爆炸性混合气体，在拆卸风冷器第二块端盖盲板螺栓的过程中，使用电动风炮机和铁制扳手敲击、摩擦、碰撞产生的火花引爆风冷器内部爆炸性混合气体，导致爆炸事故发生（发生爆炸时，欧国富、文小平用电动风炮机和手动扳手下螺丝，文国柱把下掉的螺丝取出来仍到地下，胡庚付把仍到地下的螺丝、螺帽捡起来放进塑料桶内，郭辉往风冷器其它螺丝上涂防锈

7

漆，肖碧松在远处巡视），风冷器出气箱顶盖及部分箱体开放性掀开，造成在风冷器顶盖拆卸作业人员 3 人死亡、3 人受伤。

（二）事故救援情况

17 日上午 9 时左右，正在煤气站外面水池附近维修监控线路的采购员霍伟红看见煤气站发生事故，立即打电话报告了厂办主任蒋桂茂，蒋桂茂接到电话后马上就拨打了 120 急救电话和 110 报警（约 20 分钟后 120 急救车赶到事故现场对伤亡人员进行了处理，将伤者送到县中医院进行抢救）；正在厂区办公的新美雅陶瓷公司厂长罗润金接到事故报告后，迅速赶到事故现场处置；9 时 18 分，在外地的董事长潘锦标将事故情况向工业园区管委会主任郑运辉进行了报告。

宁远县委、县政府接到事故报告后，立即启动应急预案。

市委、市政府接到事故报告后，高度重视，市委书记陈文浩、市长易佳良分别作出重要指示。市委副书记张严，市委常委、副市长蒋善生，市委副秘书长杨社顺，市政府副秘书长、市安监局长段灵利，宁远县委、县政府负责同志等分别带领市、县有关部门负责同志赶赴事故现场，组织开展应急救援和伤员救治工作。

8

县委、县政府认真稳妥做好医疗救治、事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作，与三名死者家属已全部达成赔偿协议，赔付款项已到位（分别赔付 71.8万、63.8 万、64.5 万），死者已全部火化，善后事宜已处理完毕。三名伤者得到及时救治，经有关部门鉴定，均系轻微伤。

三、事故发生原因及事故性质

（一）直接原因

新美雅陶瓷公司煤气站员工在拆卸风冷器顶部盲板过程中，严重违反《工业企业煤气安全规程》（GB6222-2005）标准规定的关于风冷器维修必须遵循的操作程序和步骤，在停炉时间过短（仅 2 天）且系统内温度还有 200 多度，以及没有完全置换和吹扫风冷器内部残留的煤气并进行浓度测定的情况下，拆开风冷器第一块盲板后，空气渗入与风冷器内部残余煤气形成爆炸性混合气体，在拆卸风冷器第二块盲板螺栓的过程中，又违反规程使用电动风炮机和铁制扳手敲击、摩擦、碰撞产生火花，引爆风冷器内部爆炸性混合气体，导致爆炸事故发生。

（二）间接原因

9

作规则，对煤气炉进行检修需要有资质的专业机构和专业人员才能操作，也知道煤气站的工人不具备煤气炉检修能力，且在未制定检维修作业方案和安全措施的情况下，违章指挥煤气站工人对煤气站风冷器进行检维修作业。

厂长罗润金（同时负责全厂安全生产工作）对聘请欧阳立兵任煤气站站长把关不严，不认真审核其是否具备煤气站安全生产管理能力和知识；对欧阳立兵停炉 2 天后就组织开盖安排没有认真组织研究；对欧阳立兵安排进行检维修的工人，明知他们年龄较大是普通的工人、缺乏检维修能力，却没有制止；对欧阳立兵提出的配备煤气炉机修工、仪表察看员和气体浓度检测员工作人员的建议，不重视、不落实。

10

检查中发现的新美雅陶瓷公司煤气站从业人员未经安全知识教育和技术操作培训并经考试合格上岗的问题，督促整改落实不力，属地监督管理不到位。

（三）事故性质认定

经调查认定，宁远县新美雅陶瓷有限公司煤气发生站风冷器检修“1·17”较大煤气爆炸事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任认定和处理建议

（一）建议追究刑事责任的人员

11

（二）建议免予追究刑事责任的人员

12

（GB6222-2005），对此次事故负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究刑事责任。

（三）建议追究政纪责任的人员

13

项之规定，建议由宁远县监察局给予其行政记大过处分。

14

项之规定，建议由宁远县监察局给予其行政警告处分。

（四）建议给予行政处罚的责任单位和责任人员

15

（五）建议责成写出书面检查的单位

16

陶瓷公司的安全生产工作监管责任落实不到位。建议责成其向宁远县人民政府写出书面检查。

五、防范措施

1. 进一步落实企业主体责任。新美雅陶瓷公司要进一步落实企业安全生产主体责任，严格落实安全生产各项管理制度，生产过程中要严格落实各项操作规程；进一步加大设备设施检修安全管理力度，确保设备设施检修安全；加强对各生产线安全生产行为的监督管理，督促全面开展安全隐患排查和治理工作；加大安全教育和培训力度，全面提高从业人员安全素质。

1. 进一步落实属地监管责任。宁远工业园区要进一步落实属地管理责任，切实加强对工业园陶瓷生产企业及其他企业的安全监管，督促各生产企业制定并严格落实安全生产各项管理制度和各项安全操作规程，确保生产安全。

1. 进一步落实部门监管责任。要规范行业管理部门的安全监管职责，特别是涉及多个部门监管的行业领域，按照“管行业必须管安全”的要求，明确、细化安全监管职责分工，消除责任死角和盲区。县经信委、安监局等有关部门要切实加强对全县陶瓷生产企业等工贸行业的安全监管，督促企业制定并严格落实安全生产各项管理制度和安全操作规程，确保生产安全。

1. 进一步强化工作措施。宁远县委、县政府、工业园区

17

和有关部门牢固树立安全发展理念，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，落实属地监管，实现责任体系“五级五覆盖”。要举一反三，深刻吸取事故教训，要督促企业落实安全生产主体责任，做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位，坚决杜绝此类事故发生。

附件：1、宁远县新美雅陶瓷有限公司煤气发生站风冷器检修“1·17”较大煤气爆炸事故直接经济损失表

宁远县新美雅陶瓷有限公司煤气发生站风冷器检修“1·17”较大煤气爆炸事故调查组

2016年 3月 1日

附件1

宁远县新美雅陶瓷有限公司煤气发生站风冷器检修“1·17”较大煤气爆炸事故直接经济损失表

附件 2

宁远县新美雅陶瓷有限公司煤气发生站风冷器检修

“1·17”较大煤气爆炸事故调查组人员签字

特邀单位

附件 3

宁远县新美雅陶瓷有限公司煤气发生站风冷器检修

“1·17”较大煤气爆炸事故伤亡人员名单