佛山市南海区12·10里水爆燃事故

8 “12·10”里水爆燃事故调查报告

2017 年 12 月 10 日 9 时 40 分左右，位于南海区里水大冲村桂和路南佛山市现通物流市场开发有限公司的A602仓库发生一起爆燃事故，造成一人死亡，四人受伤。为迅速查清事故经过、原因和损失，认定事故责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者依法追究责任。根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定及佛山市南海区人民政府《关于授权区安全生产监督管理局组织调查一般生产安全事故的批复》（南府复〔2014〕391 号）的文件要求，成立了“12·10”里水爆燃事故调查组，由区安监局、区监察局、市公安局南海分局、总工会、人社局、消防大队、里水镇政府等单位人员组成，并邀请区人民检察院派员参加，区安监局冯仕良副局长担任组长。经调查取证和分析研究，事故原因已查明。现将事故调查情况报告如下：

一、事故概述

（一）事故名称：“12·10”里水爆燃事故。

（二）事故发生时间：2017 年 12 月 10 日上午 9 时 40 分。

（三）事故发生地点：南海区里水大冲村桂和路南佛山市现通物流市场开发有限公司的 A601、A602、A603 仓库。

（四）事故单位（个人）：黄光国、施德禄、聂卫勇、佛山市南海畅进物流服务部、佛山市现通物流市场开发有限公司。

（五）事故伤亡人数：1 人死亡，4 人受伤。

（六）直接经济损失：约 500 万元。

调查组认定，“12·10”里水爆燃事故是一起一般生产安全责任事故。

二、事故基本情况

（一）事故单位（个人）基本情况

1. 黄光国，男，汉族，1984 年 10 月 10 日出生；公民身份号码：452427198410103357；住址：广西壮族自治区钟山县清塘镇上贡口 052 号。黄光国施工队负责 A603 仓库阁楼的拆除。

1. 施德禄，男，汉族，1960 年 11 月 19 日出生，公民身份号码：330722196011197938；住址：浙江省永康市唐先镇云路村十六间小区 73 号。（童结来，男，汉族，1979 年 4 月 6 日出生，公民身份号码：330722197904067916,；住址：浙江省永康市唐先镇横洋村上西间 178 号，缴纳 A602 仓库租金对账单显示为童结来交租金）。施德禄是 A602 仓库的实际承租人。

1. 聂卫勇，男，汉族，1985 年 11 月 25 日出生；公民身份号码：362424198511252916；住址：江西省吉安市新干县潭丘乡潭丘村潭丘自然村一片 42 号。聂卫勇是 A603 仓库的承租人。

1. 佛山市南海畅进物流服务部（以下简称畅进服务部），《营业执照》统一社会信用代码：92440605MA4WLEAXXP；经营场所：佛山市南海区里水镇桂和公路大冲路口现通物流中心 A

区 602 档（住所申报）；类型：个体工商户；经营者：徐杰；组成形式：个人经营；注册日期：2017 年 5 月 25 日；经营范围：道路货物运输，贷物运输代理，装卸搬运，其他专业咨询。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

1. 佛山市现通物流市场开发有限公司（以下简称现通公司），《营业执照》统一社会信用代码：91440605792926767A；住所：佛山市南海区里水大冲村桂和路南；类型：其他有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：陈亚娇；注册资本：人民币叁佰万元；成立日期：2006 年 8 月 25 日；营业期限：长期；经营范围：对物流市场进行投资（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。持有区交通运输局核发的《道路运输经营许可证》（粤交运管许可佛字 440600113452号）。

1. 黎帝秀，男，汉族，1957 年 1 月 1 日出生；公民身份号码：440821195701010034；住址：广东省吴川市梅录街道新塘十三巷 10 号。黎帝秀是现通公司安全生产负责人。

（二）死（伤）者的基本情况

1. 死者黄思贵，男，汉族，1994 年 4 月 14 日出生；公民身份号码：452427199404143314；住址：广西壮族自治区钟山县清塘镇上贡口 065-2 号。黄思贵是黄光国施工队的焊工。

1. 伤者施德禄，男，汉族，1960 年 11 月 19 日出生，公民

身份号码：330722196011197938；住址：浙江省永康市唐先镇云路村十六间小区 73 号。施德禄送南方医科大学南海医院住院治疗，诊断：重度烧伤（95%，Ⅱ10%Ⅲ85%）；重度吸入性损伤；多器官功能障碍综合征；高压血病（3 级 很高危），并于 12月 11 日转院至南方医科大学南方医院治疗，于 12 月 21 日经抢救无效死亡。

1. 伤者黄光伟，男，汉族，1986 年 11 月 27 日出生；公民身份号码：452427198611273352；住址：广西壮族自治区钟山县清塘镇上贡口 052 号。黄光伟送南海区第六人民医院住院治疗，入院诊断：闭合性左跟骨粉碎性骨折。黄光伟是黄光国施工队的工人。

1. 伤者张灿铭，男，汉族，1994 年 2 月 17 日出生；公民身份号码：445322199402170013；住址：广东省云浮市郁南县都城镇新生居委莲花坪下路 19 号。张灿铭送南海区第六人民医院住院治疗，入院诊断：闭合性右桡骨小头骨折；右额部、腕部挫伤；腰背部烧伤（Ⅰ度）。张灿铭是黄光国施工队的工人。

1. 伤者孙火生，男，汉族，1993 年 12 月 14 日出生；公民身份号码：445381199312140419；住址：广东省罗定市罗镜镇龙甘村委隔河口10号。孙火生送南海区第六人民医院门诊治疗，诊断：闭合性左肘损伤。孙火生是黄光国施工队的工人。

（三）事故单位（个人）的关系情况

1. A601、A602 仓库的出租方是现通公司，承租方是畅进服务部，租赁合同签约代表祝华萍（徐杰和祝华萍是夫妻关系）。

畅进服务部将 A602 仓库转租给施德禄。

1. 聂卫勇将A603仓库的钢结构隔层的拆除工程发包给黄光国。黄光国施工队共有五人，分别是黄光国、黄思贵、黄光伟、张灿铭、孙火生。

（四）事故发生地点及周边建筑物情况

事故发生地位于现通公司 A 区 6 排的建筑物内，是单层钢结构，屋顶轻质瓦，粘土砖墙体。A601、A602、A603、A605 四个仓库依次相邻。A602 仓库与办公室之间的隔墙已改建为玻璃隔墙。A603 仓库隔层为钢结构，铺纤维板，深 14 米，宽 8 米，高 3.3 米。隔层栏杆已拆除，角铁、板块等拆除物件零散放置于门口外路面。

三、事故发生经过及直接原因

（一）事故发生经过

2017 年 12 月 10 日上午 9 时左右，黄光国召集黄思贵、黄光伟、张灿铭、孙火生到南海区里水大冲村桂和路南现通公司的 A603 仓库进行钢结构隔层的拆除作业。施德禄在 A602 仓库清理货物。当天上午 9 时 40 分左右，黄思贵在钢结构隔层楼梯附近电焊熔断切割周边护栏，电焊熔断切割的熔渣飞溅至 A602仓库内装有铝刨花的编织袋表面。正在观望的施德禄发现该位

置燃烧冒烟后迅速跑过去想用手拍灭，随即发生爆燃，根据现场视频反映，整个过程用时 2 秒，飞溅的火星同时引燃了 A601铺。黄光伟、张灿铭、孙火生三人在钢结构隔层往 A605 仓库内跳下，并从 A605 仓库后门逃出，后被送至南海区第六人民医院救治。施德禄自行从 A602 前门爬出，全身衣服烧光，后被送至南方医科大学南海医院救治。

（二）事故直接原因

黄光国安排不具备焊接与热切割作业资格的黄思贵进行电焊熔断切割作业，期间电焊熔断切割的熔渣飞溅至相邻仓库的装有铝刨花的纤维袋上，致使可燃物冒烟并引发爆燃。

四、事故应急情况及善后处理

（一）事故救援过程：事故发生后，现场人员迅速拨打 119报警。现通公司员工和周边群众试图灭火，但未能控制火势。

接报后，区公安消防大队、公安分局、应急办、宣传部、安监局、卫计局及里水镇等部门迅速赶到现场处置。10 时 20 分，采用沙土覆盖灭火的方式，现通公司事故现场火势受控。10 时 40分，消防官兵在事故现场发现死者黄思贵。上午 11 时 58 分，现通公司事故现场明火完全扑灭。现场被沙土覆盖的可燃物温度过高，现场至今仍未能完全处理。

上午 10 时 30 分许，区领导黄志豪、顾耀辉、李军、蔡汉全、李尚钜、夏化冰、区志星等同志先后到达现场指挥事故处

置工作。中午 12 时 30 分，黄志豪同志召集相关部门召开事故现场会，对事故处置工作进行部署。

（二）应急处置评估结论：“12·10”里水爆燃事故发生后，区、镇党委、政府高度重视，领导靠前指挥，指示部署事故救援、家属善后、舆情引导、隐患排查等一系列工作，决策科学合理；启动应急机制及时，相关部门及单位响应迅速，处置得当。整个过程信息报送渠道通畅，信息流转及时，信息报送准确。总体而言，各级政府、相关部门和救援队伍反应迅速、响应及时，响应程序合法，善后工作合理、有效。

（三）事故善后处理情况：事故发生后，里水镇组织事故相关单位（个人）垫付善后处理资金，保证伤者医疗费用。施德禄于 12 月 13 日转院至南方医科大学附属医院进行治疗。死者家属于 12 月 12 日提出要求等待 DNA 结果再进行商讨赔偿事宜。

五、有关政府、部门和有关企业及人员存在的问题

（一）有关企业及人员存在的主要问题

1. 黄思贵作为焊接与热切割作业人员，未持证上岗，违反了《中华人民共和国消防法》第二十一条之规定。

1. 黄光国不具备建筑工程施工资质，非法承揽钢结构拆除工程，安排未持有特种作业操作证的人员从事焊接与热切割作业，未按要求组织施工人员进行安全教育培训，导致员工缺乏

必要的安全生产知识，没有对电焊熔断切割作业进行风险分析，没有识别出 A602 号仓库存在铝刨花或可燃物，以至于电焊熔断切割作业产生的熔融物导致 A602 号仓库可燃物着火燃烧，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第二十七条、《建设工程安全生产管理条例》第二十条之规定。

1. 聂卫勇将钢结构拆除工程发包给无相应资质的黄光国施工，未与黄光国签订专门的安全生产管理协议，未在现场进行安全生产工作统一协调、管理，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条之规定。

1. 施德禄在 A602 仓库储存铝刨花，并对铝刨花危险性认识不足，明知 A603 仓库有人在进行电焊熔断切割作业而未及时制止，未及时消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条之规定。

1. 畅进服务部将 A602 出租给施德禄，未与施德禄签订专门的安全生产管理协议，未依法落实管理检查责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条之规定。

1. 现通公司将 A601、A602 出租给畅进服务部，将 A603 出租给聂卫勇，但未签订专门的安全生产管理协议，未依法落实管理检查责任；虽已建立安全生产责任制，但职责不清，安全生产管理混乱，未能及时消除生产安全事故隐患，未能严格执行动火作业等安全管理制度；长期存在储存场所与居住场所设

置在同一建筑物内且不符合国家工程建设消防技术标准的情形，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条、第四十六条、《中华人民共和国消防法》第十九条第二款之规定。

（二）有关政府及部门存在的主要问题

1. 交通运输部门

交通运输部门作为货运站的行业主管部门存在未切实履行行业监管职责，未落实安全生产责任制，未能及时发现现通公司安全生产管理制度不健全等问题。主要文件及法规依据如下：《道路货物运输及站场管理规定》（交通运输部令 2016 年第 35号）、《广东省党政部门及中央驻粤有关单位安全生产工作职责》（粤机编发[2017]18 号）、《佛山市机构编制委员会关于进一步明确市有关单位安全生产工作职责的通知》（佛机编[2016]9 号）、《关于印发〈佛山市南海区进一步加强有关单位安全生产工作职责的规定〉的通知》（南机编〔2016〕13 号）、《关于印发佛山市南海区交通运输局主要职责内设机构和人员编制规定的通知》（南机编〔2015〕22 号）。

1. 大冲社区居委会

大冲社区居委会贯彻执行上级政府和有关部门关于消防安全隐患整治的工作部署不力，履行安全生产和消防安全职责不到位，未能按要求开展消防安全和安全生产的宣传教育工作，未能全面落实村居消防安全隐患排查的责任，村委两委干部及

网格员没有及时发现、上报和整治辖区内存在的火灾隐患。违反了《广东省实施〈中华人民共和国消防法〉办法》第十五条之规定。

六、对事故有关责任人员和责任单位的处理意见

根据事故原因和事故责任认定，依据有关法律法规和党纪政纪规定，对事故有关责任人和责任单位提出处理意见：公安机关对 3 名事故单位（个人）相关人员依法立案并采取刑事强制措施。1 名责任人在事故中丧生，建议免于追究其刑事责任。

事故调查组另外对 11 名责任人员提出了处理意见，建议对 3 名责任人员给予党纪政纪等处分；对 4 名责任人员建议给予诫勉谈话，对其他 4 名责任人员建议给予其他处理，并按照干部管理权限由南海区纪检监察部门负责落实。

（一）司法机关已经采取措施人员

1. 黄光国，因涉嫌重大责任事故罪被公安机关立案侦查，并采取刑事强制措施，建议追究刑事责任。

1. 聂卫勇，因涉嫌重大责任事故罪被公安机关立案侦查，并采取刑事强制措施，建议追究刑事责任。

1. 黎帝秀，因涉嫌重大责任事故罪被公安机关立案侦查，并采取刑事强制措施，建议追究刑事责任。

1. 黄思贵，其无证焊接涉嫌重大责任事故罪，本应追究其刑事责任，但因其在事故中丧生，建议免于追究刑事责任。

（二）建议给予党纪、政纪处分及其他问责措施的人员

1. 范柱良、杨贤校，大冲社区现通公司所在网格的网格员，以消防安全巡查工作为主，在日常消防安全巡查中，没有及时发现事发企业存在的消防安全隐患，对上述事情负有责任，建议扣发当年绩效奖金。

1. 欧瑞锋，中共党员,大冲社区分管安全生产、消防的委员，安全生产巡查工作督促、检查不到位，对上述事情负有责任，建议给予党内严重警告处分。

1. 梁伟流，中共党员，大冲社区书记、主任，没有按照上级组织要求开展好消防、安全生产工作，未贯彻落实好安全生产“一岗双责”制度，网格员分工管理不清，对上述事情负有责任，建议给予党内警告处分。

1. 苏宇球，中共党员，里水镇交管所分管安全生产及行业监管的副所长，贯彻落实安全监管职责不到位，日常监督检查不到位，对上述事情负有责任，建议给予党政纪处分。

1. 刘星朗，中共党员，里水镇交管所所长，未能落实“三个必须”即管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营单位必须管安全，对工作人员指导督导不到位，对事故单位巡查执法不到位问题失察，对上述事情负有责任，建议给予诫勉谈话。

1. 张浩良，中共党员，南海区交通运输局交通管理总站副站长，负责道路货物运输经营和货运站场经营等业务，未认真履行职责，督促指导货运站场开展安全生产检查及安全隐患排查治理工作不到位，对上述事情负有责任，建议给予诫勉谈话。

1. 谭耀斌，中共党员，南海区交通运输局交通运输管理科科长，负责道路运输经营及道路运输相关业务等，未认真履行职责，督促指导里水镇交通管理所做好所管辖行业的安全生产检查及安全隐患排查治理工作不到位，对上述事情负有责任，建议给予诫勉谈话。

1. 梁文成，中共党员，里水镇分管交通的党委委员，对分管交通部门及其工作人员指导督导不到位，对分管部门督促交通行业企业落实主体责任不到位，对上述事情负有责任，建议给予诫勉谈话。

1. 谭艳玲，中共党员，里水镇委副书记、镇长，主持镇政府全面工作，协调指导各相关部门履行消防安全职责力度不足，对有关单位和部门落实安全生产责任不到位等情况失察，对上述事情负有责任，建议给予谈话提醒。

1. 黄庆添，中共党员，里水镇委书记，主持镇委全面工作，对辖区安全生产“一岗双责”落实不到位、对相关部门消防安全工作督促指导不够，对上述事情负有责任，建议给予谈话提醒。

（三）建议给予行政处罚的单位（个人）

1. 黄光国，建议南海区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第 109 条之规定给予黄光国行政处罚。

1. 施德禄，因其在事故中丧生，建议免于处罚。

1. 聂卫勇，建议南海区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第 109 条之规定给予聂卫勇行政处罚。

1. 畅进服务部，建议南海区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第 109 条之规定给予畅进服务部行政处罚。

1. 现通公司，建议南海区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第 92 条和第 109 条之规定给予现通公司及其主要负责人、法人及实际经营者行政处罚。

（四）其他建议

建议交通运输部门立刻根据安全生产今冬明春大排查大整治攻坚行动的相关要求，对物流园区等货运站（场）开产安全生产专项整治行动，切实落实本部门安全生产工作的职责规定。

建议消防部门更好落实企业消防安全主体责任，开展消防安全专项检查和督促工作，督促指导有关单位排查火灾事故隐患。

建议安监部门更好发挥综合监督工作，督促“三个必须”（即管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营单位必须管安全）落实，监督重大危险源和重大事故隐患整改工作。

建议国土部门按照《关于印发〈佛山市南海区进一步加强有关单位安全生产工作职责的规定〉的通知》（南机编〔2016〕13 号）的规定，依法查处违法用地行为。

建议规划部门按照《关于印发〈佛山市南海区进一步加强有关单位安全生产工作职责的规定〉的通知》（南机编〔2016〕13 号）的规定，加强城乡规划区内各类建设项目的规划管理。

建议住建部门按照《关于印发〈佛山市南海区进一步加强有关单位安全生产工作职责的规定〉的通知》（南机编〔2016〕13 号）的规定，依法查处建筑施工安全生产违法违规行为。

建议城管部门按照《关于印发〈佛山市南海区进一步加强有关单位安全生产工作职责的规定〉的通知》（南机编〔2016〕13 号）的规定，依法对违法建筑物、构筑物进行查处。

六、事故教训和防范措施

“12·10”里水爆燃事故充分反映出我区部分生产经营单位存在安全生产主体责任不落实，动火作业等安全管理制度没有得到严格执行，员工的安全意识和安全技能不高等问题。同时，政府安全监管工作的针对性、有效性有待提高，负有安全监管职责的有关部门安全检查、巡查不到位，安全监管存在“死

角”和“盲区”，执法巡查力度需进一步加大。为加强对同类事故的监管，杜绝类似事故的发生，具体采取如下防范措施：

（一）各级各部门要认真学习领会并切实增强安全生产“红线”意识，筑牢安全发展理念，确保经济社会发展的同时安全生产形势稳定。按照“党政同责、一岗双责”以及“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营管安全”的原则明确安全生产责任，科学分工，齐抓共管，有效防范各类事故的发生，确保人民群众生命财产安全。各镇人民政府、街道办事处要落实属地监管责任，负有安全监管职责的部门应履行本行业、领域安全监管职责，对涉动火作业违法行为的企业，依法从严从重处理。南海区交通局要牵头制定所主管行业整治提升工作方案，并将工作落实情况及时函报区安委办。

（二）各类企业必须遵守国家法律法规，把保护职工的生命安全与职业健康放在首位，坚决不能以牺牲职工的生命和健康为代价换取经济效益。必须坚决贯彻执行《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国消防法》、《广东省安全生产条例》等法律法规，加强对动火作业危险性的辨识和对职工安全知识的教育培训。要建立健全规章制度，严格执行落实安全操作规程和劳动防护制度。

（三）要提升监管队伍的业务素质，负有安全监管职责的部门要把安全监管业务纳入日常学习培训计划，各级监管人员

要做到“四会”即：会检查、会查处、会整治、会宣传。健全网格化监管机制，做实做精“网格化”，发挥网格员在安全生产和消防巡查、信息上报等工作的积极作用。

（四）负有安全监管职责的部门应根据本行业、领域特点，通过报纸、微博、微信等宣传手段，加大关于电焊、气焊等动火作业的宣传教育力度，及时曝光针对动火作业违法行为的处罚信息，同时，积极参与、配合针对电焊、气焊等特种作业人员的教育和培训工作，合力营造良好的安全生产宣传氛围。

“12·10”里水爆燃事故调查组 2017 年 12 月 21 日