大兴区"11·18"重大事故调查报告
title: 2017_北京大兴西红门11·18重大火灾事故调查报告
updated: 2026-08-04
大兴区"11·18"重大事故调查报告
2017年11月18日18时09分左右，大兴区西红门镇新建二村一幢建筑发生火灾，事故造成19人死亡、8人受伤。
事故发生后，市委、市政府主要领导第一时间赶赴事故现场，指挥部署抢险救援和事故调查处理工作。依据《安全生产法》《消防法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，市政府决定成立由分管领导任组长，市安全监管局、市公安局、市人力社保局、市民政局、市总工会、市公安局消防局和大兴区政府组成的事故调查组，并邀请市纪委市监察委同步参与，全面开展事故调查处理工作。国务院安全生产委员会对该起事故的调查处理实施挂牌督办。
事故调查组按照"四不放过"和"科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效"的原则，经过现场勘验、查阅资料、调查取证、实验测试，并委托技术鉴定机构对事故现场相关物证、设备设施开展取样分析和技术鉴定，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事发建筑基本情况
事发建筑位置：事发建筑位于大兴区西红门镇新康东路南段东侧，鼎业路以南约230米。
事发建筑布局：事发建筑为砖混结构（彩钢板顶），东西长82米、南北宽75米，占地面积6150平方米，建筑总面积19558.58平方米。地上二层、局部三层，整体呈"回字形"结构。外围建筑一层为底商，二层西侧和北侧为聚福缘公寓（共103个房间）。事发建筑内共有单位26家。地下部分共一层，为在建中型冷库。事发建筑系集生产、经营、储存、住宿于一体的"多合一"建筑。
地下冷库共有6个冷间，库容约1.7万立方米。
（二）事故相关单位情况
- 北京康特木业有限公司：实际控制人为樊兆田。
- 北京工美建筑装饰有限责任公司：法定代表人为王进忠。
- 北京科辰装饰工程有限公司：法定代表人为范振坪。
- 北京众义乐商贸有限公司：法定代表人为杨武昌。
（三）事发建筑建设和出租情况
事发建筑所在地块为集体土地，规划用地性质为一类工业用地。根据相关法律法规规定，事发建筑属于违法建设。
（四）冷库建设情况
在未委托具有资质的设计单位进行冷库设计的情况下，2016年3月，樊兆田安排工人在此建设冷库。2017年4月开始，众义乐公司和科辰公司工人先后进场施工和安装设备。事故发生时冷库尚处于调试阶段，未正式交付使用。
二、事故经过及抢险救援情况
（一）事故发生经过
2017年11月18日，众义乐公司作业人员张勇、韩彪到3号冷间内更换铝排管过滤器并进行了焊接作业和机组供电调试后离开。至3号冷间爆燃，期间无人进入。
通过监控录像显示，18时09分16秒3号冷间东门下方有烟冒出；18时10分08秒，3号冷间东门被爆燃冲击波冲开，烟气冲出后现场发生多次爆燃；18时11分烟气势涌入聚福缘公寓，可见有人逃生。
（二）应急抢险救援情况
消防部门调派14个消防中队、34部消防车、188名消防官兵到场处置。共疏散救出被困人员73名，其中19人死亡（均系一氧化碳中毒死亡）。死亡人员所处位置均位于聚福缘公寓二层。
三、事故原因及性质
（一）直接原因
冷库制冷设备调试过程中，被覆盖在聚氨酯保温材料内为冷库压缩冷凝机组供电的铝芯电缆电气故障造成短路，引燃周围可燃物；可燃物燃烧产生的一氧化碳等有毒有害烟气蔓延导致人员伤亡。
具体原因：3号冷间敷设的铝芯电缆无标识，连接和敷设不规范；电缆未采取可靠的防火措施，被覆盖在聚氨酯材料内，安全载流量不能满足负载功率的要求；电缆与断路器不匹配，发生电气故障时断路器未有效动作，综合因素引发电缆电气故障造成短路，高温引燃周围可燃物。
（二）间接原因
- 违法建设、违规施工、违规出租，安全隐患长期存在。
- 镇政府落实属地安全监管责任不力。
- 属地派出所、区公安消防支队和区公安分局消防安全监督检查不到位。
- 工商部门对辖区内非法经营行为查处不力。
（三）事故性质
大兴区"11·18"火灾是一起重大生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）追究刑事责任人员（15人）
樊兆田（康特木业实际控制人）、李波、李振、王进忠（工美装饰）、王震、李永岩、冯吉宝（聚福缘公寓管理员）、单敬富、杨武昌（众义乐）、杨玉昌、王华、张勇、韩彪、范振坪（科辰）、叶佐浩，均因涉嫌重大责任事故罪被批准逮捕。
（二）给予党纪、政务处分人员（18人）
包括杜志勇（大兴区副区长）、李强（大兴区副区长）、郑亚君（西红门镇党委书记）、司文韬（西红门镇镇长）等18人。
（三）行政处罚单位
- 康特木业公司：罚款340万元
- 科辰公司：罚款310万元
- 工美装饰公司：罚款310万元
五、事故防范和整改措施建议
（一）严格落实属地责任。 （二）坚决查处违法建设。 （三）狠抓消防安全隐患排查治理。 （四）加强流动人口和出租房屋管理。 （五）严格查处非法违法经营行为。