2017_南昌唱天下会所2·25重大火灾事故调查报告.md
title: 2017_南昌唱天下会所2·25重大火灾事故调查报告
updated: 2026-08-04
2017年2月25日,南昌市红谷滩新区唱天下量贩式休闲会所(以下简称"唱天下会所")发生一起重大火灾事故,造成10人死亡、13人受伤。
经调查认定,南昌市"2·25"重大火灾事故是一起生产安全责任事故。
一、基本情况
(一)起火建筑情况
起火建筑位于南昌市红谷滩新区红谷中大道348号,建筑名称为:海航白金花园5号楼,系"海航白金花园"小区建筑之一。
海航白金花园5号楼占地2887平方米,于2006年5月开工建设,2008年8月整体竣工验收备案。该建筑为框剪结构,总建筑面积44770.53平方米。地下1层,地上裙楼4层,有A、B两座塔楼,A塔楼为24层、B塔楼为16层,房屋用途性质为综合楼。各楼层主要功能为:
1层:唱天下会所、南昌白金汇海航酒店大堂、公寓大堂及经营商户; 2层:唱天下会所; 3层:办公用房,共有17家单位办公室; 4层:办公用房,共有18家单位办公室,另有南昌白金汇海航酒店海韵厅会议室; F层:设备层,南昌白金汇海航酒店在此楼设有办公室、员工餐厅等。 A塔楼:5-12层为南昌白金汇海航酒店经营区,13-24层为公寓; B塔楼:5-16层为公寓。
大楼安装有消防给水管路、机械排烟系统及消防应急照明、疏散指示标志、灭火器等消防设施。大楼消防控制室设在地下一层,消防维保单位为南昌文英消防安装工程有限公司。火灾发生前,大楼消防控制主机机械排烟系统处于"自动禁止"状态,机械排烟系统手动操作盘设置在"手动禁止"状态。
(二)事故相关单位情况
- 唱天下会所(起火单位)。该会所系个体工商户,为丁辉辉等十余名自然人共同出资创办经营,其经营场所为租赁的1、2层商铺,营业面积约3635平方米,房屋所有权人为江西省金兰德投资有限公司。
唱天下会所设有独立的火灾自动报警系统、机械排烟系统,消防应急照明、疏散指示标志、灭火器等消防设施,其自动喷水灭火系统、室内消火栓系统接入大楼共用的消防给水管路。2014年11月,唱天下会所与江西三星气龙消防安全有限公司签订了为期三年的消防设施维护保养合同。
经查,唱天下会所于2010年8月开始首次装修施工,同年12月装修完毕,首次装修施工未申办施工许可证。事故发生时,该会所处于停业拆除原有装修状态。
南昌白金汇海航酒店有限公司。负责海航白金花园5号楼二次供水、供电、消防、通风等公共设施巡查。
江西省金兰德投资有限公司。该公司在海航白金花园5号楼1、2、3层均购有房产,其中1、2层房产租赁给唱天下会所作为经营场所,3层房产作为公司自用办公室。
江西三星气龙消防安全有限公司。该公司为唱天下会所提供消防维保服务。
南昌文英消防安装工程有限公司。2016年10月与南昌白金汇海航酒店有限公司签订了为期1年的建筑消防设施维修保养合同。经查,该公司未取得"中华人民共和国消防技术服务机构资质证书"。
(三)唱天下会所改建装修工程情况
- 改建装修工程承包情况。2016年12月,唱天下会所决定加盟使用"唯尚(V-SONG)"品牌并进行改建装修。2017年1月5日,唱天下会所股东丁伙芝与江西聚合文化发展有限公司股东杜波分别签订相关合同,约定唱天下会所必须按"唯尚(V-SONG)"品牌的装修风格进行标准化装修。同年2月15日,唱天下会所会议确定由股东丁伙芝负责财务及改建装修工程相关协调事项,股东丁辉辉、田欢欢、涂宇亮负责改建装修工程行政审批相关事项。同时在丁光荣的极力推荐和劝说下,唱天下会所确定将改建装修工程中的拆除工程由刘毛毛、廖会荣以15万元价格承包,并签订"KTV拆除协议"。
刘毛毛、廖会荣在承接拆除工程后,将墙体、天花板拆除及垃圾清运工程以12.7万元的价格分包给万爱国,另将唱天下会所内电线、金属装饰件等废品以2.2万元的价格出售给李云中。之后,万爱国又将墙体、天花板拆除工程以8.7万元的价格分包给张福生。
应施工方要求,唱天下会所在停业后,将生活用水、用电及消防喷淋水阀、火灾自动报警系统控制器、灭火器分别关闭、拆除和移除。2月18日,江西三星气龙消防安全有限公司在唱天下会所要求下,指派韩平平前往唱天下会所,关闭了2处消防喷淋系统阀门,同时拆除了火灾自动报警系统控制器;19日,唱天下会所杂工缪任金按照丁伙芝要求关闭了会所内生活用水、用电,同时将会所内所有灭火器收至室外移动板房内;24日,2层北部包厢内消防喷淋头被施工人员不慎破坏并喷水,施工人员遂将控制2层北部消防喷淋系统的阀门关闭。
二、事故发生情况
(一)事故发生经过
2月25日7时12分起,张福生与其组织的19名施工人员及2名由李云中叫来的废品收购人员陆续进入唱天下会所2层开始施工。
7时47分许,李云中驾驶面包车(高贵、彭永兵同车)携带3个氧气瓶、1个液化石油气罐、1把气割枪和1只手持式电动切割机到达唱天下会所。李云中等3人在附近吃过早饭后,于8时许进入唱天下会所,其中李云中安装好氧焊切割设备及手持式电动切割机,开始切割和拆卸会所大堂北部弧形楼梯两侧的金属扶手。至8时18分许,当李云中在会所大堂北部弧形楼梯中部切割南侧金属扶手时,其助手高贵发现位于切割点正下方堆积的废弃沙发着火。
(二)初起火灾扑救和人员逃生情况
- 初起火灾扑救情况。
发现火情后,高贵大声呼救并将着火点周围的沙发移开;李云中立即停止切割,四处寻找灭火器材;正在弧形楼梯上准备去2层查看施工进度的万爱国听到叫喊,立即返回1层,与高贵一起搬移沙发,大约移开四五张沙发后,发现火势变大,万爱国便离开火场;高贵在试图寻找消火栓未果后,与李云中一同将气割工具搬出火场,丢弃在唱天下会所大门外侧地面,并将带来的氧气瓶、液化石油气罐、手持式电动切割机搬运至李云中开来的面包车内。
8时21分许,南昌白金汇海航酒店保安部经理发现火情,立即叫酒店保安取来2只灭火器进行灭火,高贵随后也从酒店取来1只灭火器进行灭火;李云中与酒店保安一起从A座公寓大堂内的消火栓及消防卷盘接出水管拉至唱天下会所进行灭火,但火势已控制不住,均放弃扑救。8时22分许,路过的群众发现火情后立即拨打119报警。
- 人员逃生自救情况。
(1)1层。火灾发生时,唱天下会所1层大堂及通往2层的弧形楼梯上共有4人,均直接看到火情,在扑救无效的情况下从1层大堂大门逃生。
(2)2层。火灾发生时,唱天下会所2层正在作业的施工人员共22人。听到呼喊后,6人从1号楼梯间逃生,5人从4号楼梯间逃生,1人从弧形楼梯逃生,1人通过西北侧外窗挑檐逃生,2人击破东侧外窗玻璃跳楼逃生,其余7人死亡。
(3)3层。火灾发生时,3层无人员活动。
(4)4层。事发当日,4层海韵厅会议室被江西一佳智汇管理咨询有限公司租用并组织培训活动。火灾发生时培训未开始,会议室内共有8人。被电话告知1层着火后,其中7人随即由会议室北侧门离开,试图逃生,但均未成功并相继昏迷倒地。后被消防员搜救送往医院抢救,其中3人经抢救无效死亡,4人受伤。
4层会议室另1名正在调试会议设备的酒店服务员发现烟气侵入会议室后,便躲在会议室打电话给同事等待救援,被消防员救出。
(三)事故现场勘查情况
- 各楼层过火及烟熏情况。
1层中心区域地面有大量燃烧残留物,大堂南部区域未过火,地面散落的拆除废料未参与燃烧,顶部有烟熏痕迹;裙楼2层烟熏痕迹浓重,大部分可燃物未参与燃烧;裙楼3层没有燃烧痕迹,地面积聚烟尘;裙楼4层没有燃烧痕迹,地面积聚的烟尘浓于3层;其余楼层均没有燃烧痕迹,没有明显烟熏痕迹。
- 亡人楼层疏散通道情况。
事故造成的人员伤亡主要集中在2层和4层。经现场勘查: 2层共有6个疏散通道。火灾发生时,1号疏散通道楼梯间防火门处于敞开状态,且内外两侧均留有拆除废料;2号、3号疏散通前室两侧的防火门均处于敞开状态;4号疏散通道防火门处于关闭状态,防火门内侧堆有拆除废料;5号、6号疏散通道楼梯间前室内分别堆积冰箱(柜)、货架、置物篮等物品,人员无法通过,疏散功能丧失。
4层共有5个疏散通道。火灾发生时,1号疏散通道楼梯间防火门处于关闭状态,可正常开启,上方固定亮子窗的防火玻璃缺失;2号楼梯间在4层未设开口;3号疏散通道楼梯间前室两侧防火门均处于关闭状态,可正常开启;4号疏散通道楼梯间设有2扇防火门,北侧防火门处于敞开状态,南侧防火门处于关闭状态,可正常开启;5号、6号疏散通道楼梯间前室两侧防火门均处于关闭状态,可正常开启。
(四)消防设施动作情况
由于唱天下会所内自动消防设施已在火灾发生前被关闭和拆除,火灾发生后,该区域消防设施无动作和报警信号记录。又由于3、4层未起火,唱天下会所产生的烟气扩散至3、4层时,温度下降,未能触发3、4层自动喷水灭火系统动作。
8时26分,位于地下一层消防控制室的火灾自动报警系统主机最先接收到3层B座办公室点型感烟探测器火灾报警,至8时56分,主机一共接收到报警信息273条。但由于主机处于"自动禁止"状态,无法自动发出联动信号开启排烟系统。期间,消防控制室值班人员章玲玲和南昌白金汇海航酒店保安部经理陈斌在消防控制室进行了远程启动排烟风机的操作,但由于排烟系统手动操作盘设置在"手动禁止"状态,操作无效。
(五)人员伤亡和财产损失情况
人员伤亡情况。事故共造成10人遇难、13人受伤(其中1人重伤)。其中:2层7人遇难、2人受伤,4层3人遇难、4人受伤,F层1人受伤,A塔楼2303室、2402室分别有1人受伤。
财产损失情况。事故过火面积约1500平方米。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)、《火灾损失统计方法》(GA185-2014)等标准和规定统计,核定事故造成直接经济损失为2778万元(截至2017年5月2日)。
三、事故直接原因
经现场勘验取证、证人指证、调查询问及公安机关、相关司法鉴定机构出具的鉴定、调查报告等,排除了放火、电气、吸烟、周边环境等因素引起火灾的可能。
认定此次火灾事故的直接原因为:唱天下会所改建装修施工人员使用气割枪在施工现场违法进行金属切割作业,切割产生的高温金属熔渣溅落在工作平台下方,引燃废弃沙发造成火灾。
造成火势迅速蔓延和重大人员伤亡的主要原因是:施工现场堆放有大量废弃沙发且动火切割作业未采取任何消防安全措施,火势迅速蔓延并产生大量高热有毒有害烟气,在消防设施被停用、疏散通道被堵塞、消防设施管理维护不善等多种不利因素下,造成了重大人员伤亡。
四、有关责任单位和个人存在的主要问题
(一)事故相关单位和个人
唱天下量贩式休闲会所。是事故主体责任单位,安全生产主体责任不落实。 (1)未经批准非法组织改建装修施工。 (2)违规肢解、发包改建装修工程。 (3)违法拆除、停用消防设施并堵塞疏散通道。 (4)未认真履行场所内安全管理和消防安全管理责任。
工程施工承包方。是事故主要责任方,工程施工安全管理责任不落实。 (1)无资质承揽工程并违规层层分包。 (2)施工人员违法动火作业。 (3)施工现场组织混乱、安全管理缺失。
南昌白金汇海航酒店有限公司。是起火建筑公共消防设施管理责任单位。 (1)未认真履行消防设施管理、巡查职责。 (2)未按期进行消防设施检测、测试。 (3)未按要求严格消防控制室管理。 (4)聘请无资质消防技术服务机构。
江西三星气龙消防安全有限公司。未依法依规正确履行消防技术服务机构职责。 (1)指派无相应从业资格人员从事消防技术服务。 (2)违法拆除、关闭消防设施。
南昌文英消防安装工程公司。非法从事社会消防技术服务活动。
江西省金兰德投资有限公司。未依法依规履行产权方安全管理责任。
(二)政府及有关部门
文化部门。南昌市文化广电新闻出版局对娱乐场所设立审批把关不严,违规批准唱天下会所设立申请;红谷滩新区文化事业发展局落实行业安全监管责任不到位。
公安机关消防机构。红谷滩新区公安消防大队对辖区内消防安全重点单位监督检查不力;南昌市公安消防支队对红谷滩新区公安消防大队指导监督不力。
南昌市城乡建设委员会。未正确履行职责,未及时发现唱天下会所违法违规建设行为。
红谷滩新区沙井街道办事处。落实安全生产及消防安全属地管理职责不到位。
红谷滩新区管委会。对辖区内打非治违工作组织不力。
五、对事故责任人员和责任单位的处理意见
事故调查组对39名责任人、5家责任单位提出处理意见,其中:司法机关已对23人采取刑事强制措施。建议对16名公职人员给予党纪政纪处分(县处级4人)。建议对3家事故责任企业和2家消防技术服务机构的违法违规行为分别给予行政处罚。
(一)司法机关已采取强制措施人员(23人)
事故直接责任人:李云中(废品收购人员)。
唱天下会所方面:丁辉辉、丁伙芝、田欢欢、刘仁生、张宁、吕爱珍、涂宇亮、杜波、肖勇、缪任金。
工程施工队伍:刘毛毛、廖会荣、万爱国、张福生、高贵、谢件保、吴淑明、彭永兵、丁光荣。
江西三星气龙消防安全有限公司:孙亮、韩平平。
相关职能部门工作人员:薛炳成(红谷滩新区沙井街办城管执法中队队员)。
(二)给予党纪政纪处分人员(16人)
文化部门:邬国平(行政撤职)、唐文正(行政记过)、贺思敏(行政警告)、赵军(行政警告)。
公安机关消防机构:陶斐(行政记大过)、蔡燕(行政记大过)、涂永辉(行政警告)。
城乡建设部门:熊禛联(记过)、池建林(行政警告)。
产权方:戴国辉(记大过)、陶小青(记过)、邹慧腾(警告)。
红谷滩新区:周围(行政撤职)、熊经纬(行政警告)、陈挺(诫勉谈话)、邓越峰(诫勉谈话)。
六、事故整改防范措施
(一)坚守安全红线,全面加强安全生产责任体系建设。
(二)完善监管机制,全面围堵安全生产非法违法行为。进一步厘清建设管理、城市管理、公安机关消防机构等相关职能部门职责,完善部门间协同执法制度,坚决杜绝监管盲区和死角。
(三)深入排查整治,全面落实特殊作业安全监控措施。全面深入开展以落实《安全生产法》《消防法》《建设工程安全生产管理条例》等相关法规制度为主要内容的专项检查和专项治理。完善和落实动火等特殊作业管理制度,严格作业程序确认和许可审批。
(四)严格监督管理,全面落实单位消防安全主体责任。各行业主管部门和公安机关消防机构要强化底线意识,依法严格履行消防安全重点单位的行业准入、消防条件审查等职责。文化部门要强化对娱乐场所的设立审查,依法严格履行审批程序。
(五)强化消防宣传,全面提升社会公众防范自救能力。加强消防安全宣传教育力度,利用广播电视、互联网、新闻媒体等舆论工具加大消防宣传力度,提高全民消防意识和事故防范应对能力。
