山东济矿阳城煤矿1·28一般火灾事故调查报告

8 山东济矿鲁能煤电股份有限公司阳城煤矿

“1.28”一般火灾事故调查报告

2017 年 1 月 28 日 8 时 30 分许，山东济矿鲁能煤电股份有限公司阳城煤矿（以下简称阳城煤矿）生产办公楼西侧连体综合楼男职工浴室，发生一起火灾生产安全事故，导致阳城煤矿男职工浴室更衣室及生产调度指挥中心设备等物品被完全烧毁，造成 1 人死亡，直接经济损失约 536万元。

事故发生后，济宁市委、市政府高度重视，市政府傅明先市长作出重要批示，要求全力做好事故救援工作，妥善处理善后事宜，尽快查清原因，严肃问责，同时要吸取教训，举一反三，排查各类事故隐患，防范类似事故再次发生。市公安局、市安监局、市国资委、市煤炭局、汶上县委县政府等单位主要负责人在第一时间赶赴事故现场，指导事故抢险救援，妥善处理善后工作。

按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第 236 号）、《济宁市人民政府关于授权组织生产安全事故调查的通知》（济政字„2011‟124 号）等法律法规及重要时段发生事故进行提级调查处理的有关要求，济宁市人民政府成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市总工会、市国资委、市煤炭局、汶上县政府等成员单位组成的山东济矿鲁能煤电股份有限公司阳城煤矿“1.28”一般火灾生产安全

事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请济宁市人民检察院派员参加。

事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位概况

（一）阳城煤矿基本情况

山东济矿鲁能煤电股份有限公司阳城煤矿成立于 2006 年 7月 17 日，统一社会信用代码 913700007915315445，注册登记地址为济宁市汶上县郭楼镇张坝口村东，矿长为薄某某，由济宁能源发展集团下属企业济宁矿业集团有限公司（以下简称济矿集团）与山东鲁能集团有限公司合资开发建设，主要经营范围为：煤炭开采、销售。

阳城煤矿 2004 年 4 月 1 日开工建设，矿井设计生产能力为 180 万吨/年，核定生产能力为 202 万吨/年，证照齐全且均在有效期内。该矿于 2006 年 6 月 21 日取得了采矿许可证，发证机关为国土资源部，采矿证号为 c1000002012011110122736，有效期至 2036年 1 月 20 日； 2016 年 11 月 13 日该矿换发了安全生产许可证，发证机关为山东煤矿安全监察局，证件编号为（鲁）MK

安许可证„（2007）2-347‟，有效期至 2019 年 11月 12 日。该矿矿长薄某某于 2015 年 2 月 10日取得矿长安全资格证书，发证机关为山东省煤炭工业局，证书编号为 15037010610019，有效期至 2018年 2 月 10 日。

（二）阳城煤矿男职工浴室情况

阳城煤矿男职工浴室于 2004 年开工建设，由阳城煤矿后勤服务中心管理，位于生产办公楼西侧，与副井口相连，为砖混结构，建筑面积 2150 ㎡。分为一、二楼两个楼层，每层分别设有两个出口（南北两侧），二楼北侧进出口设单独楼梯，南侧与采掘办公楼二楼走廊相通。一、二楼东侧有内楼梯相连通。职工浴室更衣室与浴池由中间天井隔断分为东西两部分，中间及北侧设有通道。2009 年 3 月男职工浴室实施改造，在一、二层更衣室安装 2000 余个吊篮，吊篮采用 48V 直流供电，吊篮供电线路与照明供电线路（220V 交流电）共同敷设在吊篮上层。

（三）阳城煤矿调度室建设情况

阳城煤矿调度室于 2009 年 9 月开工建设，建于男职工浴室上方，为整体一层、局部二层钢构架结构，建筑面积 1450 ㎡，该建设项目由曲阜远大工程有限公司设计承包，工程内容为土建、钢结构、轻质外墙，墙体为：外墙 4mm 厚铝塑板+100mm 厚保温+内 4mm 厚铝塑板，耐火等级为三级。

该调度室无汶上县规划、建设和公安消防等部门审批手续。

二、事故发生经过、救援及报告情况

（一）事故发生经过及救援情况

2017 年 1 月 28 日上午 8 时 30 分许，阳城煤矿一层男职工浴室更衣室东南方吊篮处出现烟雾。8 时 34 分许，洗衣房职工刘某闻到有烧焦的异味，立即向后勤服务中心副经理陆某电话报告，陆某从办公室看到采掘楼上方升起烟雾随即通知采掘楼人员撤离，并与维修工张某某迅速赶赴现场，途中 8 时 36 分张某某拨打了 119火警电话。

8 时 36 分汶上县公安消防大队接到报警后，立即出动 5 部消防车、30 名官兵赶赴现场处臵，8 时 46 分许到达现场，采取南北夹击的方式控制火势。由于火势较大难以控制，汶上县公安消防大队立即向市公安消防支队指挥中心请求增援，济宁市公安消防支队先后调集任城、兖州、梁山等地 10部消防车 50 余名指战员抵达现场，经过消防官兵的紧张扑救，至 1月 28 日 13时许将火扑灭，救援工作随即转入现场勘查及现场清理。在现场清理过程中，发现男职工浴室清扫工仲计友失联，消防队员对现场进行了多次搜寻，未发现失联人员。随后，汶上县公安局组织有关警力继续对事故现场开展后续搜救勘查清理工作。1 月 29 日 13时许，在男职工浴室一楼中部西侧现场发现疑似失联人员仲某某的尸体，后经汶上县公安局尸体检验鉴定，确认系失联人员仲某某。

死者基本信息：仲某某，男，63岁，住址：略，身份证号：略。

（二）事故报告情况

事故发生后，阳城煤矿矿长薄某某及时向济矿集团进行了汇报，济矿集团向济宁市安监局进行了电话报告，济宁市安监局接阳城煤矿事故报告后，立即向济宁市政府进行了报告，并及时向汶上县政府及市直有关部门通报了事故情况。

三、事故发生的原因

（一）直接原因

经消防部门现场勘查，事故调查组综合分析，认定火灾生产安全事故发生的直接原因是：阳城煤矿男职工浴室供电线路老化，发生短路，引燃了周围的可燃物。大火从男职工浴室一楼更衣室吊篮内蹿出后，火势迅速蔓延至一、二楼男职工浴室更衣室、洗衣房，并引燃了三楼调度室。造成火势迅速蔓延和人员伤亡的主要原因：

一是男职工浴室可燃物集中，火势发展猛烈。火灾现场职工衣物众多，大量衣物存放于顶部吊篮内，且均为棉质衣物，火灾发生后，蔓延速度极快，无任何阻挡和间隔措施。

二是起火建筑物格局混乱。阳城煤矿男职工浴室内部两个中庭将一、二层贯通，内部空间较大，形成烟囱效应，火势及浓烟蔓延迅速。三层为钢结构搭建的矿井调度中心，耐火等级不足，过火易造成坍塌。

三是初起火灾扑救不及时。通过监控录像证明，在发现起火后，因春节停产放假，未能第一时间有效组织人员进行扑救，延

误最佳扑救时机。

四是消防设施未保持完好有效。经过调查了解，该建筑物室内消火栓和消防喷淋无水，烟感报警器失效，不能及时利用技防措施发现、预防和扑救火灾，更衣室内未安装烟感报警器。

五是火灾发生时，在男职工浴室一楼值班的清扫工仲计友个人逃生能力不足，对火灾现场分析判断能力差，根据汶上县公安部门尸检报告，死者死因为在火灾现场被烧死。

（二）间接原因

1. 阳城煤矿安全生产主体责任不落实

（1）阳城煤矿存在严重消防安全隐患。职工浴室内消防栓长期缺乏维护，烟感报警器失效，未按照国家标准、行业标准配臵、保养维护消防设施及器材，未能确保建筑消防设施完好有效。

以上行为违反了《消防法》第十六条第（二）、（三）项之规定。

（2）阳城煤矿调度室违法建设导致事故的扩大。违规将调度室设计在男职工浴室二层上方，未采用不燃性材料，未报汶上县规划、建设、公安消防等相关部门审批、备案。以上行为分别违反了《消防法》第二十六条第一款、《城乡规划法》第四十条第一款、《建筑工程施工许可管理办法》第二条第一款和《煤矿安全规程》第三编第六章第二百四十八条之规定。

（3）阳城煤矿隐患排查治理不到位。“冬季四防”工作开展不深入，地面防火工作检查落实不到位，未将职工浴室纳入“冬季四防”专项检查范围。男职工浴室供电设施安全检查、维护管

理不到位，安全隐患长期存在未能及时发现和排除，以上行为分别违反了《安全生产法》第三十八条第一款和《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令第 16 号令）第八条、第十条之规定。

（4）阳城煤矿地面安全管理混乱。男职工浴室自 2009 年 3月改造以来，未组织过吊篮电路、照明电路的检修更换，隐患排查治理工作浮于表面，阳城煤矿后勤服务中心安全管理制度落实不严格，安全风险防控措施不细致，安全措施执行不力。后勤服务中心水电维修班维修工从事对煤矿地面场所的供电线路和电器设备（矿井生活供电）进行安装、运行操作、维护、检修、改造施工和试验作业，未取得特种作业资格证，以上行为分别违反了《安全生产法》第二十七条第一款和《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（国家安全生产监督管理总局令第 30号令）第六条之规定。

（5）阳城煤矿未认真组织安全教育培训。阳城煤矿不重视井上员工安全教育培训工作，后勤服务中心员工未系统参加阳城煤矿组织的安全教育培训，缺乏消防安全知识，不了解安全生产相关法律法规，以上行为分别违反了《安全生产法》第二十五条第一款和《生产经营单位安全培训规定》（国家安全生产监督管理总局令第 3号令）第四条、第十六条之规定。

（6）阳城煤矿地面应急演练开展不到位。应急演练针对性、实效性差，未依据《生产经营单位安全生产事故应急预案编制导

则》，全面分析本单位危险因素，确定事故危险源，进行风险评估并制定相应的防范措施；应急预案有缺项，未制定专项消防预案并进行演练，未组织后勤服务中心员工开展疏散和逃生演练，员工缺乏逃生自救能力。以上行为分别违反了《安全生产法》第四十一条和《生产安全事故应急预案管理办法》（国家安全生产监督管理总局令第 88 号令）第三十一条之规定。

（1）对阳城煤矿消防安全隐患失察，未认真落实相应防火措施。阳城煤矿男职工浴室内消防管路长期无水、烟感报警器缺乏、失效等问题长期存在，济矿集团未及时发现并督促阳城煤矿落实整改；济矿集团开展消防安全宣传教育不力，指导阳城煤矿开展消防应急演练不到位。

（2）对阳城煤矿调度室改建工程审查把关不严。2009 年 9月阳城煤矿违规改建调度室时，济矿集团在建设项目的设计、建设、审批过程中未认真履行管理职责，对阳城煤矿建设项目的审查把关工作不严。

（3）对阳城煤矿地面安全生产管理不到位。济矿集团对阳城煤矿地面安全生产重视程度不够，一直存在“轻地面，重井下”的现象，对阳城煤矿地面安全生产事故隐患排查治理不深入、不细致。

不到位。

（三）事故性质

该事故是一起一般火灾生产安全责任事故。

四、责任认定及处罚建议

（一）对责任单位的处理建议

（二）对有关责任人的处理建议

矿使用一年处分。

察科科长，履行安全技术管理职责，是煤矿生产、建设过程中安全技术管理的具体负责人，落实生产安全事故隐患排查治理不力，组织特种作业人员安全培训工作不力，检查人员持证上岗不细致，开展地面应急演练、安全教育培训工作不力，对事故的发生负有重要监管责任，建议由阳城煤矿给予其行政记过、党内警告处分，调离岗位。

对事故的发生负有重要领导责任，建议由济矿集团给予其行政记过，党内警告处分，调离岗位，建议由汶上县安监局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，对其处上一年年收入

30%的罚款。

任人，未经过相关部门审批在职工浴室二层上加盖调度室，且调度室耐火等级不足，建议由济矿集团给予其行政记过、党内警告处分。

五、事故整改和防范措施

强化消防设施设备及器材维护保养并确保完好有效，按照国家标准合理配备消防设施及器材。定期检查消防设施、器材，发现损坏失效的，立即组织进行维修或更换，在维修更换期间要配足配

齐应急备用器材。要切实加强用火、用电、用气安全管理，由主要负责人牵头，全面排查单位内部所有的场所，安排专人及技术人员对存在的安全隐患开展全面整治，规范用火、用电、用气和消防安全通道管理。加强对职工的安全教育培训，确保所有特种作业人员均能持证上岗，切实提高从业人员安全意识和互保联保能力。要加强职工浴室的安全管理，严禁职工将易燃易爆物品带入职工浴室等人员密集场所。

总书记关于安全生产工作的一系列指示精神，坚持安全生产工作的红线意识和底线思维。尽快制定汶上县安全生产行政责任制规定，特别是应明确和细化汶上县经信局“三定”方案对煤矿的安全监管职责，并督导相关部门切实履行“三定”职责。汶上县经信局要明晰监管职责、理清工作思路，切实加强煤矿安全生产监管执法工作，配齐配强执法力量，并督促辖区内煤矿企业认真贯彻落实安全生产有关法律法规，坚决消除安全生产监管的盲区和漏洞，确保煤矿安全生产。