广饶大王镇瀚森化工“4.25”一般爆燃事故调查报告!
title: 2017_广饶县大王镇东营市瀚森化工有限公司4.25一般爆燃事故调查报告
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广饶大王镇瀚森化工“4.25”一般爆燃事故调查报告!
2017-10-31 20:00:56
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2017年4月25日20时14分33秒左右，位于广饶县大王镇的东营市瀚森化工有限公司（以下简称瀚森公司）发生爆燃事故，造成2人死亡，直接经济损失821万元。
事故发生后，广饶县委、县政府高度重视，县委主要领导及县公安、安监、质监、环保等部门主要负责同志相继到达现场，成立现场救援指挥部，组织实施救援。
依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号），广饶县政府成立了县委常委、常务副县长任组长，县安监、公安、监察、总工会、消防、交通运输、质监、物价等负责同志和有关人员组成的“4.25”事故调查组，并邀请县检察院派员参加。事故调查组下设技术组、管理组、责任追究组、综合组四个小组，同时聘请5位相关专家组成专家组，开展事故调查工作。
事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、事发现场人员和相关人员问询取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生经过、事故原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事发前设施设备运行状态。2015年10月起许凯租赁瀚森公司储罐区油罐从事柴油调制销售业务。2017年4月25日20时9分，事故车辆皖SA4473/皖SS035挂在大门西侧过完地磅进入装车区。车辆驾乘人员一人带手电走到罐车前舱口处将鹤管插入前舱并固定好，装油工兰俊才（男，带班长，负责装油工作）开泵开始装车。驾乘人员另一人也从车辆后部走到前舱口，两人共同观察装车情况。
（二）涉事车辆情况。皖SA4473牵引专用运输车，所有人为亳州市永大物流有限责任公司。核准经营范围为危险货物运输三类，道路运输证号为“危341603400975”。运输证登记日期为2016年6月3日，发证机关为安徽省亳州市公路运输管理处。该车道路运输证经亳州市公路运输管理处于2017年2月27日注销，不再具有危险货物道路运输资质。
挂车为皖SS035挂，所有人为亳州市永大物流有限责任公司。经营范围为危险货物运输三类，道路运输证号为“危341603400976”。该罐车分为前后两个舱，核定吨位33吨。运输证登记日期为2016年6月3日，该车道路运输证经亳州市公路运输管理处于2017年2月27日注销，不再具有危险货物道路运输资质。
（三）事故发生单位情况。瀚森公司成立日期为2011年2月11日，住所为大王镇胜利路3号，注册资本壹仟万元，经营期限为2011年2月11日至2031年2月11日。核准经营范围：生产、销售化工产品；普通货物仓储服务（以上各项不含易制毒、剧毒易燃易爆危险化学品）。2016年6月30日营业执照法定代表人李振海变更为刘铸磊。刘铸磊不参与公司运营，实际控制人仍为李振海。
（四）事故发生相关单位情况。承租人许凯，男，31岁，垦利区垦利镇人。2015年10月5日，许凯与瀚森公司签订厂区租赁合同。许凯租赁瀚森公司部分厂区使用权，以瀚森公司的名义从事柴油储存、销售业务。2015年11月，许凯在罐区北侧原有板房内建设调制油设备，非法调制油。2017年1月，许凯与瀚森公司重新签订租赁合同。
（五）涉事车主情况。亳州市永大物流有限责任公司，地址为亳州市工业园区淮河路南侧天运物流园6栋110铺，法定代表人黄化坤，成立日期为2016年1月13日。公司道路运输经营许可证号为：危341600400004，发证日期2016年2月23日，资质等级二类。该公司于2017年2月24日由亳州市公路运输管理处注销行政许可，并于2月28日、3月1日分别在《亳州晚报》《中国交通报》予以公告。
涉事车辆实际车主赵爱敏，女，51岁，安徽省阜阳市临泉县白果树村人，身份证号：34212219660304002X。在所属车辆道路运输证被亳州市公路运输管理处于2017年2月27日注销，不再具有危险货物道路运输资质的情况下，仍从事危险货物道路运输。
（六）评价单位情况。山东吉祥和盛安全评价有限公司，住所潍坊市。安全评价资质级别：乙级，证书编号：APJ-（鲁）-330。2017年3月对东营市瀚森化工有限公司进行安全现状评价，未依法与委托方签订安全评价技术服务合同，并于2017年3月20日出具现状评价报告。
二、事故发生经过及应急处置工作情况
（一）事故经过
2017年4月25日20时9分，事故车辆皖SA4473/皖SS035挂在大门西侧过完地磅进入装车区。车辆驾乘人员一人带手电走到罐车前舱口处将鹤管插入前舱并固定好，装油工兰俊才开泵开始装车。驾乘人员另一人也从车辆后部走到前舱口，两人共同观察装车情况。20时14分33秒左右，皖SS035挂罐体前舱口发生闪爆起火，并在地面形成流淌火，引燃防火堤内3号罐，继而引起其它储罐着火或轰燃。
（二）应急处置情况
2017年4月25日20时15分56秒，县公安消防大队接到瀚森公司发生火灾的报警后，迅速组织人员赶赴现场进行救援。20时25分左右，华星集团专职消防队两辆消防车首先到达现场实施救援。20时42分，广饶消防中队三辆消防车到达事故现场。20时54分，县政府值班室接事故报告后，迅速启动应急救援预案，成立现场救援指挥部，设立了警戒保卫、抢险救灾、技术保障、医疗救护、新闻宣传、后勤保障六个专项工作小组，及时疏散周围群众人员，实施交通管制、现场警戒。市政府副市长李俊峰带领市安监、公安等部门负责人连夜赶赴事故现场，指导事故救援工作。由于火势猛烈，形成流淌火增加了救援难度，省消防总队先后调集淄博、滨州、潍坊三市消防力量跨区域增援。4月26日上午11时，残火全部扑灭。之后调集化工、环保、质监等专业技术人员，进行现场搜寻，于4月27日上午10时许发现两名人体残骸。经组织公安刑警、法医等人员进行甄别鉴定和DNA比对，确定遇难者为刘敬乡、程煜。死者刘敬乡，男，53岁；死者程煜，男，35岁，两人均为安徽省阜阳市临泉县城关镇人、涉事车辆驾乘人员。
三、事故原因和性质
涉事车皖SA4473/皖SS035挂于2017年4月22日凌晨在山东中油胜利石油销售有限公司（博兴县）灌装汽油。前舱装14.020吨95号车用汽油，后舱装17.720吨92号车用汽油，后在贵州卸车后空车来到大王瀚森公司装柴油。
（一）直接原因
在静电接地等安全设施不到位的情况下，装油工违章指挥、车辆驾乘人员违章作业，导致装车舱口与鹤管间隙产生放电引发油气闪爆。
（二）间接原因
1、瀚森公司非法建设，违规出租，安全生产主体责任不落实。
（1）非法建设。2012年该公司在未取得土地、规划、住建、安全、消防、环保等相关部门审批手续的情况下，擅自开工建设。
（2）违规出租。2015年该公司将罐区等设施出租给不具备安全生产条件的自然人许凯进行经营，出租时未与许凯签订专门的安全生产管理协议，未对许凯的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查，安全管理不到位。
（3）安全生产主体责任不落实。该公司成立后虽建立了安全生产会议、安全生产教育培训、应急救援等制度，但未制定涵盖本公司生产经营全过程和全体从业人员的安全生产管理制度和安全操作规程，也未定期进行修订和完善；未对从业人员开展安全生产教育培训；未组织开展有效的隐患排查治理工作，导致罐区安全间距不足、消防设施不完善等安全隐患长期得不到消除。
4、监督管理不到位。
(1) 大王镇环境保护和安全生产监督管理局。贯彻落实国家安全生产法律法规不到位，在对瀚森公司检查中发现的违法行为下达处理文书后，跟踪落实整改情况不力；未及时发现瀚森公司违法出租行为和承租方擅自变更经营范围等违法行为；落实上级安排部署的《关于进一步加大对安全生产领域非法违法行为打击力度的通知》（东办字[2015]51号）和《广饶县安全生产监督管理局关于印发全县非法调制油品及油品仓储、批发（生产）企业打非治违集中行动实施方案的通知》（广安监发〔2017〕1号）等文件要求不到位，在“全市安全生产领域违规建设项目统计表”和《广饶县调制油品及油品仓储、批发（生产）企业摸底调查表》中均未统计上报；督促企业落实安全生产主体责任不力。
（2）广饶县安全生产监察大队二中队。二中队作为大王镇片区安全生产执法监察主体，落实上级安排部署的《关于进一步加大对安全生产领域非法违法行为打击力度的通知》（东办字[2015]51号）和《广饶县安全生产监督管理局关于印发全县非法调制油品及油品仓储、批发（生产）企业打非治违集中行动实施方案的通知》（广安监发〔2017〕1号）等文件要求不到位，“打非治违”力度不够。
(3)大王镇政府。重视安全生产程度不够，贯彻落实相关法律法规和上级安排部署不到位。对东营市委、市政府《关于进一步加大对安全生产领域非法违法行为打击力度的通知》（东办字[2015]51号）和广饶县人民政府《关于在全县开展安全生产隐患大排查快整治严执法集中行动的通知》（广政办字[2015]70号）要求执行不认真、不扎实，履行安全生产属地管理责任不力，落实广饶县政府办公室《关于推行安全生产网格化管理的实施意见》（广政办发〔2014〕23 号）不到位，督促企业落实安全生产主体责任不到位；对辖区企业安全生产工作组织领导不力，未按照要求全面、细致开展安全生产隐患排查整治工作；事故单位周边水源不足，虽完成消防站建设，但迟迟未投入运行，消防设施配套不到位；主动开展安全生产监管工作力度不够；对企业未批先建、违法生产等问题未予处置。
（三）事故性质
经调查认定，大王镇东营市瀚森化工有限公司“4.25”一般爆燃事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）免予追究责任人员
（二）司法机关立案侦查人员
（三）建议给予党纪政纪处分人员
（四）组织处理建议
1、责成大王镇政府向县政府作出深刻检查。
2、对大王镇党委书记刘法光，党委副书记、镇长赵军元予以约谈并全县通报批评。
（五）行政处罚建议
2、瀚森公司现场不具备安全生产条件，由大王镇政府依法予以取缔。
五、事故防范和整改措施
针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步加强化工行业安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：
（一）深入开展安全生产领域“打非治违”。各镇街、开发区和滨海新区（以下简称各镇街）要深刻吸取大王“4.25”事故教训，深入开展安全生产领域“打非治违”行动，进一步摸排处理辖区内的非法生产经营行为，坚决取缔不具备安全生产条件的生产经营单位；要把“打非治违”作为安全生产工作的一项常态化重要内容，建立“打非治违”工作制度和责任追究制度，充分发挥村、社区等基层单位在“打非治违”中的作用，做好非法违法生产经营行为信息的收集上报。
（二）进一步提升安全监管工作水平。各镇街要严格落实“党政同责、一岗双责、失职追责”责任制，进一步明确辖区内化工企业网格责任人。对不认真履行网格责任，巡查排查不细致、隐患和非法违法行为发现上报不及时甚至导致安全事故发生的，严肃追究有关网格责任人员责任。进一步加强安全监管执法队伍建设，配强执法人员和执法设备，强化监管执法人员责任心，强化监管执法人员业务培训，不断提升安全监管执法工作水平。
（三）进一步加大对小微企业的安全监管力度。各镇街要在做好大中型企业安全监管的基础上，强化对小微企业安全生产工作的监管力度，真正将安全生产监管工作做到全覆盖、无缝隙。要监督指导小微企业主要负责人切实落实安全生产职责，建立和不断完善并严格履行全员安全生产责任制、建立和不断完善并严格执行各项安全生产规章制度，配齐配全安全设施，强化隐患排查治理，加强安全教育与培训，推动企业切实履行安全生产主体责任。
（四）强化化工企业安全生产主体责任的落实。化工企业要按照“五落实五到位”要求和《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》（省政府令第260号）等规章的规定，建立完善“横向到边、纵向到底”安全生产责任体系，切实把安全生产责任落实到生产经营的每个环节、每个岗位和每名员工，真正做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。企业主要负责人要对落实本单位安全生产主体责任全面负责。
（五）切实加强事故案例警示教育。各镇街要通过普法活动、农民学校、电视报纸、网络微信等多种渠道，加强对安全生产法律法规和知识技能的宣传教育，加强事故案例警示教育，“一厂出事故，万厂受警示”，让群众了解掌握和遵守基本的安全法律和知识，尤其是非法违法生产经营活动带来的严重危害，杜绝盲目的非法生产经营活动。
广饶县政府东营市瀚森化工有限公司
“4.25”一般爆燃事故调查组
2017年9月7日
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