2017_浙江天台足馨堂足浴中心2·5重大火灾事故调查报告.md
title: 2017_浙江天台足馨堂足浴中心2·5重大火灾事故调查报告
updated: 2026-08-04
台州天台足馨堂足浴中心"2·5"重大火灾事故调查报告
2017年2月5日17时20分许，台州市天台县赤城街道春晓路60号春晓花园5幢5-1号天台县足馨堂足浴中心（以下简称足馨堂）发生火灾，事故共造成18人死亡，18人受伤。
事故发生后，中央书记处书记、国务委员杨晶，国务委员、公安部长郭声琨，国务委员王勇，时任省委书记夏宝龙，省长车俊，省委副书记袁家军等领导先后作出重要批示。台州市和天台县接到报警后，迅速启动应急响应预案，全力组织力量开展抢险救援、伤员救治和善后等工作。2月12日，国务院安委会下发《重大生产安全事故查处挂牌督办通知书》（安委督〔2017〕2号）。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等有关法律法规规定，经省政府领导同意，2月6日，省政府成立了由省安监局牵头，省公安厅、省消防总队、省总工会和台州市相关职能部门组成的事故调查组，并邀请公安部火灾调查专家、省电力公司有关专家参与。
一、基本情况
（一）事故单位概况
足馨堂系个体工商户，经营场所为租赁的一至二层商铺，营业面积约980平方米。2014年，足馨堂成为北京"韩蒸天下"品牌加盟店，经重新装修后投入营业。足馨堂有股东4人（徐挺强股份45%，厉海笑股份40%，熊守信股份10%，许玲玲股份5%）。店内有员工34人。足馨堂经2014年装修后投入营业以来，没有建立专门的消防安全规章制度，也未对员工进行必要消防安全知识技能培训和疏散逃生应急演练。
（二）消防行政许可办理情况
2016年1月13日，天台县公安消防大队受理了足馨堂竣工验收消防备案申请。经现场验收，执法人员发现有三间汗蒸房与设计图纸不一致等问题。1月31日，出具建设工程竣工验收消防备案检查不合格通知书。
2016年3月，中介人朱平宰主动联系厉海笑为其办理消防审批手续。在验收复查前，经与厉海笑商量，朱平宰叫来电工拔除了汗蒸房配电箱接线，表面上布置成足浴包厢，实际上并未拆除汗蒸设备。
2016年4月22日再次受理备案申请，5月9日出具复查意见书评定消防验收合格。2016年6月6日核发公众聚集场所投入使用营业前消防安全检查合格证。之后，厉海笑陆续支付给朱平宰共18万元报酬及消费卡。
（三）建筑结构
起火建筑为六层砖混结构商住楼，坐东朝西，建筑高度18.85米，二级耐火等级，占地面积546平方米，总建筑面积约2500平方米。一至二层为足馨堂经营场所；三至六层为住宅。
起火汗蒸房（一层2号）南北宽3.8米，东西进深2.56米。墙面及墙裙部位敷设有电热膜，从外往内敷设顺序依次是：竹帘、木龙骨、电热膜、反射膜、石膏板、防潮膜、保温层（挤塑板）、木龙骨、基础墙体。
（四）装潢设计、施工和维修情况
东方尚雅（北京）装饰装修设计有限公司未取得建筑装修装饰工程专业承包资质，违规施工。2014年8月26日，王刚以一夫尚唐名义与厉海笑签订装修施工合同，工程总造价1863160元。
浩成尔科贸有限公司销售的大部分电热膜均未委托有关质量检验机构进行检验取得产品质量检验合格证明，而是通过伪造检验报告。2014年购买的这批电热膜存在严重质量问题，2015至2016年期间在全国范围内使用该批电热膜的多家门店汗蒸房出现起火现象，与足馨堂使用的为同一批电热膜。
海南泓景建筑设计有限公司、上海石化消防工程有限公司通过出借资质证书复印件、印章、图签等方式，为足馨堂申报消防审批手续提供便利，实际上2家单位并未参与足馨堂装修设计与施工。
二、事故发生经过及救援情况
（一）事故发生经过及救援情况
2017年2月5日下午，足馨堂正常营业中，场所内共有78人（工作人员30人、顾客48人）。17时24分许，在一层休闲大厅休息的一位顾客发现汗蒸房部位冒烟起火，便立即呼喊救火。经理熊守信使用灭火器扑救见火势无法控制，便逃至店外呼喊二层人员逃生。17时26分，第一报警人拨打报警电话。店内顾客与员工分别从一层正门、西侧、北侧出口以及从二层窗口跳楼逃生自救。18人因逃生不及时不幸遇难，18人逃生时受伤。
17时26分消防接警，调派天台、平桥公安消防中队8车35名官兵及白鹤、坦头专职队2车10名消防员赶赴现场。17时46分火势得到控制，19时05分火势基本扑灭，20时45分火灾现场清理完毕，过火面积约500平方米。
（二）善后处理
2月6日晚18名遇难者身份全部确认；2月8日下午18名遇难者家属全部签订调解协议；2月19日18名遇难者遗体全部火化。
三、事故原因和性质
（一）直接原因
足馨堂2号汗蒸房西北角墙面的电热膜导电部分出现故障，产生局部过热，电热膜被聚苯乙烯保温层、铝箔反射膜及木质装修材料包敷，导致散热不良，热量积聚，温度持续升高，引燃周围可燃物蔓延成灾。
造成火势迅速蔓延和重大人员伤亡的主要原因：汗蒸房密封良好，热量极易积聚；2号汗蒸房无人使用，起火后未被及时发现；汗蒸房内壁敷设竹帘、木龙骨等可燃材料，经长期烘烤的各构件材料十分干燥，燃烧迅速，短时间形成轰燃。电热膜和保温材料XPS为高分子材料，燃烧时产生高温有毒烟气。加之现场人员普遍缺乏逃生自救知识和技能，选择逃生路线、方法不当。
（二）间接原因
- 足馨堂安全生产主体责任不落实：以弄虚作假方式通过消防审批许可；擅自将汗蒸房恢复功能投入使用。
- 东方尚雅安全生产主体责任不落实：未取得建筑装修装饰工程专业承包资质，违法承揽装修工程；使用存在严重质量缺陷的电热膜。
- 浩成尔公司安全生产主体责任不落实：伪造检验报告，冒用HOT-FILM品牌，将存在严重质量缺陷的电热膜销售给客户。
- 海南泓景违规出借资质。
- 上海石化消防工程有限公司违规出借资质。
- 天台县公安消防大队对足馨堂消防安全监管不到位。
- 天台县公安局对消防安全工作督促不力。
- 天台县委、县政府组织领导不够到位。
（三）事故性质
台州天台足馨堂足浴中心"2·5"火灾是一起重大生产安全责任事故。
四、对事故相关责任单位和人员的处理意见
（一）追究刑事责任人员（9人）
厉海笑（足馨堂法定代表人）、熊守信（足馨堂股东/经理）、徐挺强（足馨堂最大股东）、朱平宰（中介人）、王刚（东方尚雅实际控制人）、倪庆云（东方尚雅工程部负责人）、关荣林（东方尚雅工长）、张俊敏（东方尚雅财务）、郑浩哲（浩成尔公司法人代表）。
（二）给予党纪或政纪处理人员（6人）
应正南（台州市政府副秘书长）行政记过、吴凌（温岭市委常委/公安局长）行政记过、庞华辉（天台县公安局副局长）行政记大过、李华（天台县公安消防大队原大队长）行政撤职、马灵光（缙云县公安消防大队大队长）行政降级、高云鹏（台州市消防支队干事）行政降衔。
（三）给予诫勉谈话人员（7人）
李志坚、杨胜杰、管文新、潘军明、崔波、陈益军、梅东晓。
（四）其他建议
足馨堂责令关闭并依法吊销营业执照；东方尚雅和浩成尔公司依法予以取缔；海南泓景和上海石化消防列入"黑名单"；责成天台县政府向台州市政府、台州市政府向省政府作出深刻检查。
五、事故主要教训
（一）经营主体无视相关法律法规。 （二）汗蒸领域管理缺少标准规范。 （三）政府相关部门监管存在漏洞。 （四）顾客和员工消防安全意识不强。
六、有关整改措施建议
（一）严格落实企业安全生产主体责任。 （二）严格履行政府部门监管职责。 （三）高度重视新业态的安全风险分析辨识。 （四）建立完善安全风险管控长效机制。 （五）加强消防安全宣传教育，提高安全防范能力。