2017_牡丹江电力安装检修有限违章作业电火烧_11·14_火灾_调查报告.md

title: 2017_牡丹江电力安装检修有限违章作业电火烧_11·14_火灾_调查报告

updated: 2026-08-04

牡丹江电力安装检修有限责任公司违章作业电火烧身死亡

【事故经过】

11月14日，牡丹江电力安装检修有限责任公司在处理牡二电厂7主变压器油质不好过程中，为了达到过滤效果，决定采用蒸汽加热方案，并在＃7主变附近梧设了临时苫布棚，将滤油设备罩在棚内，由于室内外温度低，最后决定采用电加热器与压力式滤油机串接方式加热变压器油，晚间刀时，值班人员张某去侧所，王某坐在凳上看书，待张某回来时，发现苫布棚内起火，15时零时30分左右，将火扑灭，检查现场时，发现王某的尸体已被严重烧焦。

【事故原因】

1. 经对王某死亡过程分析情况看，王某处理油加热器缺陷时，既没停电，也未停止油循环，是本次油着火及本人致死的直接原因。

2.油加热器元件根部焊接存在缺陷，导致在运行中蕊管脱落是本次着火的主要原因。

3.加热器使用前未进行认真检查，缺陷未能发现是油着火的间接原因

4.加热器接线端子没有加装防护罩措施是此次油着火的间接原因。

【经验教训】

1.处理运行设备缺陷必须停止设备的运行，在做好安全措施后方可进行。

2.对新使用的临时设备一定要掌握其性能，并做认真的检查后方可投入。

秦皇岛热电厂容器内焊接充氧气通风工作人…

“2•09”经济技术开发区八号公馆火灾事…

天津河西天津市达博永盛机电工程有限公司“4.17”一般火灾事故…

天津河西天津市津荣保盛科技有限公司“2.8”一般高处坠落事故…

天津河西天津乐的文化有限公司“8.2”一般其他伤害事故调查报告

天津瑞江菜市场有限公司“4·15”一般高处坠落事故调查报告

天津河西天津市万宝建筑工程有限公司“1.3”一般高处坠落事故…

19594河南省焦作市天堂录像厅“3．29”特…