2017_福建莆田仙游枫亭冷冻厂5·10火灾事故调查报告.md
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仙游县人民政府关于仙游县枫亭镇XX冷冻厂“5·10”火灾事故调查报告的批复
时间：2017-09-12 16:46
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【反向关联】 -->
仙政文〔2017〕208号
仙游县人民政府关于仙游县枫亭镇
华成冷冻厂“5·10”火灾事故调查报告的批复
仙游县安全生产监督管理局：
你局《关于请求批准“5.10”仙游县枫亭镇XX冷冻厂发生火灾事故调查报告的请示》（仙安监〔2017〕48号）收悉，经县政府第14次常务会议研究，现批复如下：
一、原则同意“5·10”事故调查组作出的事故责任及处理意见，由县安监局牵头，县市场监督管理局、枫亭镇配合，督促仙游县枫亭镇XX冷冻厂限期落实相关事故防范和整改措施，并加强跟踪，确保各项整改措施落到实处。
二、同意县安监局依照有关规定，依法对该冷冻厂进行立案查处，并给予36万元的经济处罚，相关责任人依照刑法有关规定移送司法机关追究刑事责任。
三、根据《中国共产党问责条例》、《中共福建省委关于贯彻＜中国共产党问责条例＞的实施办法》（闽委发［2016］22号）和《安全生产法》有关规定，由县监察局、安监局负责，按照事故调查组处理意见抓紧对相关责任单位和相关责任人予以处理，并将处理结果汇总县安监局备案。
四、全县各级各有关部门要牢固树立安全发展理念，牢牢守住安全红线和底线，深刻吸取事故教训，举一反三，建章立制，采取切实有效措施，抓紧抓实安全生产各项工作，防止类似事故发生，确保人民群众生命财产安全和社会稳定。
附：仙游县枫亭镇XX冷冻厂“5·10”火灾事故调查报告
仙游县人民政府
2017年9月12日
仙游县枫亭镇XX冷冻库“5·10”
火灾事故调查报告
2017年5月10日13时5分左右，仙游县枫亭镇XX冷冻库发生火灾事故，造成2人死亡、2人受伤，过火面积约 600平方米，直接经济损失8360元。
依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》和省纪委监察厅《关于进一步规范监察机关参加生产安全事故调查处理工作意见》等有关法律法规，经县政府批准，5月11日，成立由县安监局局长陆进贵为组长，县纪委常委李晨曦、县公安局副局长郭恩达为副组长，县纪委、监察局、县公安局、公安消防大队、总工会、安监局有关同志等参加的仙游县枫亭镇XX冷冻库“5·10”火灾事故联合调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查工作，并邀请县人民检察院派员参加。下设责任追究组、管理组、技术组等三个组。2017年7月13日，县纪委监察局组织责任追究组派员参加调查和取证，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料和调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位情况。
1.单位概况。
仙游县枫亭镇XX冷冻库，于2008年12月1日由仙游县枫亭工商所注册成立，法人代表郭XX，厂房租用仙游县XX塑料制品有限公司场地，租用期限为2008年11月11日至2023年11月11日。股权分配情况，大股东朱XX控股80%，郭XX占20%。冷冻库的管理情况，朱XX为仙游县枫亭镇XX冷冻库总经理，冷冻库建立了安全生产管理机构，朱XX是主要负责人，郭XX是冷冻库安全员，持有企业安全管理从业人员资格证(证收编号为第13035169400XXX)，张X为公司安技工兼任现场安全员，公司有员工10人，日常经营管理由朱XX负责。企业制定了设备维修、受限空间作业管理、动火作业安全管理、临时用电作业安全管理等安全管理制度，以及制冷作业安全管理制度、岗位职责，隐患排查制度等安全生产规章制度。企业建立了安全生产事故隐患排查治理台帐并每月记录表，也建立了冷冻库消防器材维护检查记录表，并每月例行检查记录。因XX冷冻库B库制冷系统管道老化，朱XX和郭XX决定停止使用B库冷冻库。
2.资质情况。
仙游县枫亭镇XX冷冻库持有工商营业执照(法人代表郭XX，经营类型是个体工商户，注册地址是仙游县枫亭镇工业路，注册号35032260026XXXX)、税务登记证，机构代码证。
朱XX通过蔡XX雇佣的蔡XX、胡XX、程X和郑XX等人组成的拆卸队未提供有效的施工拆卸资质，胡XX未持有电气焊工特种作业资格证。
3.伤亡情况。
死者蔡XX，男，汉族，已婚，身份证号：35030119920615XXXX，莆田市城厢区东海镇东海村人。在华成冷冻库拆卸开叉车搬运工，在事故中经抢救无效死亡。
死者程X，男，汉族，身份证号：4208119770801XXXX，湖北省京山县石龙镇人，搬运工，在事故中经抢救无效死亡。
伤者胡XX，男，汉族，身份证号52242219741018XXXX，贵州省毕节市大方县文阁乡人，电气焊工，在事故中身受重伤，目前仍在九五医院治疗中。
伤者郑XX，男，汉族，湖北省京山县石龙镇人，身份证号：42082119630403XXXX，搬运工，在事故中受轻伤，已出院。
（二）主要建筑情况。
1.冷冻库整体布局。
XX冷冻库位于国道324（福州至厦门）右侧，成东西分布共有2幢、东侧为A库、西侧为B库。
2.起火建筑。
（1）建筑结构。起火建筑为XX冷冻库西侧的B库，2000年建设，面积约2400平方米，为4层钢筋混凝土结构，层高约6米，共24米，后该冷冻库又将这4层通过铁架和木板间隔成8层，其中1、3、5、7为水泥浇筑的地板，2、4、6、8为铁架木板铺设。
（2）建设施工。起火建筑的制冷系统管道和制冷风机（冷凝器）的拆卸施工是由福建省莆田市城厢区东海镇东海村上二房XX号的蔡XX及另外3名工人负责拆卸。经查，这些拆卸人员未提供培训材料、特种作业资格。
二、事故发生经过及应急救援情况
（一）事故发生经过。
2017年4月24日仙游县枫亭镇XX冷冻库因为技术改造（准备使用氟利昂制冷剂的一整套安全设备），决定停止使用B库，将B库内的货物转移到A库，并于5月7日将B库外墙制冷管道拆除。之后，公司负责人朱XX与其朋友蔡志勇协商，叫蔡XX介绍拆卸工人前来切割旧风机及制冷系统管道（由XX冷冻库直接雇佣这批拆卸工人进行切割，蔡XX无收取费用）。2017年5月9日上午，蔡XX带着儿子蔡宇航及3名拆卸工人到仙游县枫亭镇XX冷冻库8层切割旧风机（冷凝器）及制冷系统管道。当天朱XX也在场帮忙，现场准备了几桶水及几台灭火器，在8层拆下了8台旧风机及制冷系统管道，胡XX在切割中曾出现泡沫着火问题，他及时用切割枪气体吹灭火源，未酿成火灾事故。
5月10日下午1:00左右，蔡XX(叉车操作工)、胡XX(气焊工)、郑XX(搬运工)和程X(搬运工)等4人继续在B库6层拆卸制冷风机（冷凝器）和制冷系统管道。在制冷系统管道上的保温泡沫（硬质聚氨酯泡沫塑料，聚氨酯泡沫塑料是异氰酸酯和羟基化合物经聚合发泡制成，可燃物，燃烧会产生大量的有毒烟雾）未剔除干净的情况下，胡XX就用液化气氧切割枪对管道进行切割，切割时带明火且温度高直接导致保温泡沫燃烧约直径为40厘米大的圆面积，胡XX等4人试图灭火，但终因保温泡沫燃烧太快，且释放大量有毒烟雾，使火灾无法得到控制，现场四人就各自逃生。在第1层前场地的XX冷冻库安全员张成看到B库第6层发生火灾时，一边向上叫：“快下来，快撤离”，一边向“119”报警电话求救，场上其他人也立即拨打“110、120”报警电话，并拨打电话给公司负责人朱XX（当天出差，不在现场）述说火灾事故。约6分钟，消防车来了，张X立即告诉消防员说B库第6层还有2名工人被困，要求紧急施救。消防队员立即组织喷水灭火，因火势太猛无法及时扑灭，且因现场烟雾过大，消防队员组织几次上楼施救，仍无法找到人，直至16：10分左右大火扑灭后才找到2名被困者（分别在B库6层电梯旁找到程静、在7层找到蔡XX），两人抬下楼后经在场医务人员紧急施救，并送往县医院抢救无效死亡。
（二）消防队接警出动、灭火救援及搜救情况。
2017年5月10日13：12左右县消防大队接到报警电话后，13：18左右到达火灾现场，共调集23辆消防车，87位消防队员参与灭火救援行动。期间组织4次进入火场施救被困人员， 16：10明火得到扑灭，随后从火灾现场中搜救到2名被困人员，与报警人提供现场被困人数相吻合，至此结束现场救援。
（三）事故应急处置情况。
事故发生后，仙游县和枫亭镇立即启动应急救援响应，县委书记郑亚木、县长吴国顺、县人大常委会主任黄一敏、县委副书记吴海端，副县长兼公安局长林建伟及市、县安监局领导第一时间到达现场组织指挥火灾救援，全力搜索被困人员，市、县消防支队现场灭火，枫亭公安派出所、镇联防队现场拉起警戒线，疏导交通，120医院急救车现场待命，镇领导干部现场做好家属安抚，受伤人员看护，企业主要负责人等人由县公安局依法临时控制。火灾扑灭救援后，郑亚木书记、吴国顺县长、黄一敏、吴海端、林建伟等县领导立即召开现场会，强调不惜一切代价，抢救受伤人员，做好家属安抚工作，善后赔偿工作。
（四）医疗救治和善后处理情况。
县政府派出事故善后处理小组与枫亭镇党委、政府认真稳妥做好医疗救治、事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作。按照医疗救治、善后安抚两个“一对一”的要求，对遇难者家属、受伤人员及其家属分步骤进行心理疏导，全力开展善后工作，保持社会稳定。
三、事故原因和性质
（一）直接原因。
胡XX未持有电气焊特种作业操作证上岗作业，没有预先准备好相应地安全防范措施，在制冷系统管道上可燃泡沫未刨除干净的情况下，用液化气氧焰进行切割，冒险作业，泡沫着火时用喷枪气体灭火，现场处置不当，麻痹大意，存有侥幸心理，致使火灾初期无法得到控制。蔡XX平日也无组织相应地应急演练，导致蔡XX和程X逃生路径选择错误，直接使该两人在此次火灾中死亡。
（二）间接原因。
（三）事故性质。
经调查认定，仙游县枫亭镇华成冷冻库“5？10”火灾事故造成2人死亡、2人受伤的严重后果，属一般生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）对事故有关责任人员追究责任的建议
（二）对事故发生单位及相关责任人处理建议
- 仙游县枫亭镇XX冷冻库制定的相关安全生产制度不落实，在现场管理及安全防范措施不到位前提下，雇佣未持证电气焊工胡光喜，冒险作业切割带保温泡沫制冷系统管道起火，因第一时间扑灭火不当，引发火灾最终导致2死、2伤的生产安全一般事故，其行为已违反了《安全生产法》第二十二条、第二十五条、第二十七条、第四十一条、第四十六条的规定，建议按照《安全生产法》第一百零九条第一款规定由县安监局对该单位进行36万元人民币的罚款。
- 朱XX作为仙游县枫亭镇XX冷冻库总经理及主要负责人，未对作业现场危险因素进行辩识，随意将冷库内制冷系统管道和制冷风机（冷凝器）雇用未持特种作业证的人员切割，现场安全防范措施不到位，导致事故发生，其行为已违反《安全生产法》第五条、第十八条的规定，建议对其按照《安全生产法》第九十一条规定，移送司法机关追究其刑事责任。
- 郭XX作为仙游县枫亭镇XX冷冻库经营者，也是冷冻库安全员，事故发生时不在现场，未能履行安全员职责，其行为违反了《安全生产法》第二十二条、第四十三条的规定，依据《安全生产法》第九十三条的规定，建议撤销其安全管理人员资格，并依照刑法有关规定移送司法机关追究其刑事责任。
- 张X作为仙游县枫亭镇XX冷冻库拆卸现场管理人员，未能履行安全员职责，其行为违反了《安全生产法》第二十二条的规定，依据《安全生产法》第九十三条的规定，建议撤销其安全管理人员资格，并依照刑法有关规定移送司法机关追究其刑事责任。
- 胡XX对此次火灾事故的发生应负直接责任，他的冒险作业，违反了安全生产操作规程从而引燃了火灾导致人员伤亡，他对事故有着不可推卸的责任，其行为已违反《安全生产法》第二十七条、第五十五条的规定，建议对其按照《安全生产法》第一百零四条规定依照刑法有关规定移送司法机关追究其刑事责任，但目前鉴于他重伤住院，待身体康复后再追究。
（三）其他建议
按照县委县政府《仙游县安全生产“党政同责、一岗双责”规定》的规定，责成枫亭镇党委政府立即向县委县政府作书面检查报告并抄送县安委会。
五、防范和整改措施
（一）要严格落实企业主体责任和属地政府及相关部门的安全监管责任。
仙游县枫亭镇要深刻吸取事故教训，牢固树立安全发展理念，始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，落实属地监管，实现责任体系全覆盖，要督促辖区企业严格落实安全生产主体责任，建立岗位安全生产责任清单，做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。全县其他乡镇（街道办、管委会）、县直有关部门要深刻汲取事故教训，举一反三，在本辖区、本行业（系统）按照《关于印发2017年仙游县集中开展安全生产专项整治工作方案的通知》（仙安办[2017]13号）的要求，把保障2017年厦门会议和党的十九大期间安全生产作为第一位的政治任务，严格按照“细之又细、严之又严、实之又实、全之又全”“宁可有交叉，不能留缝隙”原则，坚决依法查处本辖区、本行业（系统）的安全生产隐患和安全生产违法行为。
（二）持续加大消防安全隐患的排查整治力度。
全县各乡镇（街道办、管委会）、县直有关部门要结合当前正在开展的夏季消防检查工作，全面分析本辖区、本行业（系统）火情特点，排查问题隐患，找准影响本辖区、本行业（系统）火灾形势稳定的突出问题和薄弱环节，持续开展消防安全大排查大整治工作，逐一研究制定针对性防控措施。县公安局要加强对消防大队和公安派出所的组织领导和统筹协调，切实加强日常监督检查工作要严格做到全覆盖、零容忍，确保消防安全工作无缝衔接。加强对派出所等一线民警消防法规和业务知识的培训，切实提高发现隐患、消除隐患的能力和水平。
（三）严格企业依法生产经营，确保生产安全。
全县企业要认真贯彻和落实《安全生产法》等法律法规规定，不得将生产经营项目、场所、设备发包或出租给不具备安全生产条件或相应资质的单位和个人；要提高对动火等特殊作业过程风险的认识，严格按照《消防法》、《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》等相关法规制度的要求，制定和完善动火等特殊作业管理制度，强化风险辨识和管控，严格程序确认和作业许可审批，加强现场监督，确保各项规定执行落实到位，形成靠制度管控安全的管理和行为模式；要加强安全生产风险评估、应急预案编制和培训工作，健全完善应急措施，并定期组织开展应急演练和关键岗位应急训练，提高从业人员应急意识和自救互救技能。
（四）强化宣传教育，发挥事故警示教育作用。
全县各乡镇（街道办、管委会）、县直有关部门以及各有关企业要充分利用和发挥宣传教育的作用，通过电视、报纸、微信、微博、板报、单位LED以及微信等传播平台，采取文字、图片、动漫等多种形式，加强对电气焊作业引发事故案例经验教训的宣传，进行消防等法律法规以及消防知识的专门宣传，增强全社会特别是相关企业员工对电气焊作业风险的认识，提高安全防范和安全法律意识，自觉做好安全生产工作，严防各类事故发生。
事故调查组成员（签字）：
单位
调查组成员
签 名
县纪委
监察局
李晨曦
曾庆定
陈庆清
县安监局
陆进贵
陈洪勇
兰建发
胡庆明
傅 毅
李郁苍
县公安局
郭恩达
吴铁伟
县总工会
李金宝
邱智刃
公安消防大队
江艺聪
仙游县安全生产监督管理局
2017年9月5日
抄送：县监察局、公安局、市场监督管理局，枫亭镇。
仙游县人民政府办公室 2017年9月12日印发
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